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Opioide - Enzyminduktoren (CYP3A4)

Opioide werden schneller abgebaut, wenn die Aktivität von CYP3A4, CYP2E1 bzw. CYP2C9 durch gleichzeitige Behandlung mit Enzyminduktoren erhöht ist. Verminderte Opioid-Plasma- und Urinkonzentrationen sowie ein vermehrter Gehalt von Opioid-Metaboliten im Urin wurden gefunden. Rifampicin, 600 mg, verminderte die AUC von peroralem Oxycodon im Mittel um etwa 86 %, von Tramadol um 59 %, von Morphin um 28 % und von Burprenorphin um 70 %. Rifabutin induziert die Cytochrom-P-450-abhängigen Enzyme in geringerem Ausmass als Rifampicin. Dennoch muss die Interaktion auch für Rifabutin erwartet werden. In einer Studie an 24 Patienten unter Methadon-Substitution zeigte sich allerdings keine Interaktion mit Rifabutin.

Verminderte Wirksamkeit der Opioide/Entzugssyndrom

Wirksamkeit und Wirkdauer von Opioiden können durch CYP3A4-Induktoren (Carbamazepin, Efavirenz, Enzalutamid, Johanniskraut, Mitotan, Nevirapin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Rifabutin, Rifampicin) vermindert werden.

Wenn Patienten unter Opioiden zusätzlich die genannten Enzyminduktoren erhalten, soll auf eventuell verminderte Wirksamkeit geachtet und bei Bedarf die Opioid-Dosis erhöht werden. Beim Absetzen des Enzyminduktors muss die Opioid-Dosis wieder gesenkt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Methadon, Levomethadon - Enzyminduktoren (CYP3A4)

Opioide, wie (Levo-)Methadon, werden schneller abgebaut, wenn die Aktivität von CYP3A4, CYP2E1 bzw. CYP2C9 durch gleichzeitige Behandlung mit Enzyminduktoren erhöht ist. Rifampicin reduzierte die Methadon-Plasmaspiegel um 33-68 %. Rifabutin induziert die Cytochrom-P-450-abhängigen Enzyme in geringerem Ausmass als Rifampicin. Dennoch muss die Interaktion auch für Rifabutin erwartet werden. In einer Studie an 24 Patienten unter Methadon-Substitution zeigte sich allerdings keine Interaktion mit Rifabutin.

Verminderte Wirksamkeit/Entzugssyndrom

Die Wirksamkeit und die Wirkdauer von (Levo-)Methadon können durch CYP3A4-Induktoren vermindert werden. Bei Betäubungsmittel-Abhängigen (Methadon-Substitution) können Entzugserscheinungen ausgelöst werden (Rhinorrhoe, Tränenfluss, Gähnen, Übelkeit, Erbrechen, Muskelkrämpfe, Tachykardie, Schmerzen, Erregung, Angstzustände). Diese Symptome entwickeln sich einige Tage nach Beginn der Behandlung mit einem Enzyminduktor.

Wenn Patienten unter (Levo-)Methadon zusätzlich Enzyminduktoren erhalten, soll auf auf Zeichen eines Entzugssyndroms geachtet und bei Bedarf die (Levo-)Methadon-Dosis erhöht werden. Beim Absetzen des Enzyminduktors muss die (Levo-)Methadon-Dosis wieder gesenkt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Tapentadol - Enzyminduktoren, starke

Tapentadol wird in erster Linie über die Glucuronidierung und zu einem kleinen Teil über oxidative Stoffwechselwege metabolisiert. Dennoch werden Interaktionen mit starken Induktoren der CYP-Enzyme erwartet.

Verminderte analgetische Wirksamkeit von Tapentadol möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit starken Enzyminduktoren (Johanniskraut, Phenobarbital, Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon) kann die analgetische Wirksamkeit von Tapentadol möglicherweise beeinträchtigen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit starken Enzyminduktoren sollen die Patienten sorgfältig auf ausreichende Wirksamkeit von Tapentadol beobachtet werden; bei Bedarf ist die Tapentadol-Dosis zu erhöhen. Beim Absetzen des Enzyminduktors muss die Tapentadol-Dosis allmählich wieder gesenkt werden.

Vorsichtshalber überwachen

Alkoholhaltige Arzneimittel - Disulfiram

Alkohol wird zu 90–98% durch die Alkoholdehydrogenase zu Acetaldehyd metabolisiert, der durch die Aldehyddehydrogenase weiter zu Essigsäure oxidiert wird. Disulfiram hemmt die Aldehyddehydrogenase, so dass erhöhte Acetaldehyd-Plasmakonzentrationen resultieren, die für die genannten Symptome verantwortlich sind. Intensität und Dauer der Unverträglichkeitsreaktionen sind individell unterschiedlich und hängen von der Disulfiram- und der Alkohol-Dosis ab. Wahrscheinlich spielen noch weitere Mechanismen eine Rolle.

Schwere Reaktionen der Alkoholunverträglichkeit

Schon geringe Mengen Alkohol können während einer Disulfiram-Therapie zu einem Acetaldehydsyndrom führen. Die Symptome sind individuell nach Art und Schwere unterschiedlich und umfassen Flush, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel, Konfusion, Atemnot, Bronchospasmus, Herzklopfen, Tachykardie, Blutdruckabfall oder Blutdruckanstieg; sie können mehrere Stunden anhalten. Todesfälle sind vorgekommen. Ein Acetaldehyd-Syndrom kann bis zu 14 Tage nach Absetzen von Disulfiram auftreten.

Die Patienten müssen eindringlich auf das potentiell lebensbedrohliche Risiko jeglicher Alkoholzufuhr unter Disulfiram hingewiesen werden. Auch während 14 Tagen nach Beendigung einer Disulfiram-Therapie dürfen keine alkoholhaltigen Arzneimittel angewendet werden. Auf die äusserliche Anwendung von alkoholhaltigen Arzneimitteln und Kosmetika soll ebenfalls verzichtet werden.

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

Alkoholhaltige Arzneimittel - Procarbazin

Bei geringer Zufuhr wird Alkohol vor allem durch die Alkoholdehydrogenase zu Acetaldehyd metabolisiert, der durch die Aldehyddehydrogenase weiter zu Essigsäure oxidiert wird. Vermutlich hemmt Procarbazin wie Disulfiram die Aldehyddehydrogenase. Erhöhte Plasmakonzentrationen an Acetaldehyd wären demnach für die Symptome verantwortlich.

Erhöhte Alkoholunverträglichkeit

Alkoholhaltige Arzneimitteln können während einer Therapie mit Procarbazin Unverträglichkeitsreaktionen ähnlich wie beim Disulfiram-Effekt (Flush, Kopfschmerzen, Übelkeit und  Blutdruckabfall) auslösen; beobachtet wurde in erster Linie ein ausgprägter Flush.

Während einer Chemotherapie mit Procarbazin soll auf alkoholhaltige Arzneimittel verzichtet werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Alkoholhaltige Arzneimittel - Griseofulvin

Möglicherweise hemmt Griseofulvin ähnlich wie Disulfiram die Aldehyddehydrogenase, so dass erhöhte Acetaldehyd-Plasmakonzentrationen für die genannten Symptome verantwortlich wären. Die Interaktion ist nur in einem Fall beschrieben, der allerdings ungewöhnlich schwer verlief: ein Patient, der 2 Wochen lang täglich 500 mg Griseofulvin eingenommen hatte, entwickelte nach Genuss einer Dose Bier Symptome einer schweren Alkoholunverträglichkeit.

Erhöhte Alkoholunverträglichkeit möglich

Griseofulvin hat in einem Fall innerhalb von 30–60 Minuten Symptome der Alkoholunverträglichkeit (Flush, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Tachykardie, Blutdruckabfall, Parästhesien) hervorgerufen.

Ist der Einsatz von Griseofulvin nötig, sollen die Patienten auf die mögliche Alkoholunverträglichkeit aufmerksam gemacht werden und alkoholhaltige Arzneimittel möglichst meiden. Griseofulvin ist heute Mittel der zweiten Wahl bei Pilzinfektionen durch Dermatomykosen; andere Antimykotika werden bevorzugt.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Acitretin - Alkoholhaltige Arzneimittel

Der zugrunde liegende metabolische Mechanismus ist nicht geklärt. Die Etretinat-Plasmakonzentrationen scheinen mit der eingenommenen Alkoholmenge bzw. der Alkoholplasmakonzentration zu steigen.

Verlängerte teratogene Wirkung über 3 Jahre möglich

Während einer Behandlung mit Acitretin kann die Einnahme von alkoholhaltigen Arzneimitteln zur Bildung von Etretinat führen. Beide Retinoide wirken potenziell teratogen; Etretinat wird aber auf Grund seiner höheren Lipophilie im Fettgewebe gespeichert und daraus sehr langsam freigesetzt. 

Frauen im gebärfähigen Alter dürfen während und bis 2 Monate nach Beendigung der Behandlung mit Acitretin keine alkoholhaltigen Arzneimittel zu sich nehmen. Eine alkoholfreie Alternative soll angewendet werden.  Aufgrund der langen Eliminationshalbwertszeit von Etretinat (84–168 Tage) müssen zuverlässig wirksame empfängnisverhütende Massnahmen während 3 Jahren nach Beendigung der Acitretin-Behandlung durchgeführt werden. Bei anderen Patienten sind keine besonderen Massnahmen zu beachten.

Überwachung bzw. Anpassung nötig