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Anticholinergika - Antidepressiva, trizyklische, und Analoge

Die verstärkten anticholinergen Wirkungen beruhen auf additiven peripheren und zentralen Wirkungen der Arzneistoffe. Wenige derartige Fälle wurden in der pharmakologischen Literatur berichtet. Unter den trizyklischen Antidepressiva wirken besonders Amitriptylin, Imipramin, Trimipramin und Nortriptylin stark anticholinerg.

Verstärkte anticholinerge Effekte

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Anticholinergika und tri-/tetrazyklischen Antidepressiva können anticholinerge Effekte vermehrt und verstärkt auftreten: Akkommodationsstörungen, Mydriasis, Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie, Miktionsstörungen, Schweissminderung. Vor allem bei älteren Patienten können delirante Syndrome mit Verwirrtheit, Halluzinationen und Erregungszuständen sowie kognitive Störungen vorkommen und das Sturzrisiko ist erhöht. In Einzelfällen kann ein paralytischer Ileus, bei feuchtheissem Wetter durch die behinderte Regulation der Körpertemperatur ein Hitzschlag auftreten.

Bei gegebener Indikation kann gleichzeitig mit tri-/tetrazyklischen Antidepressiva und Anticholinergika behandelt werden, jeweils in möglichst niedriger Dosis. Die Patienten sollen besonders sorgfältig im Hinblick auf periphere und zentrale anticholinerge Effekte überwacht und die Notwendigkeit der gleichzeitigen Behandlung regelmässig überprüft werden; dies gilt besonders für ältere Patienten. Die Patienten sollen bei feuchtheissem Wetter übermässige Anstrengungen meiden.Solifenacin: Zwischen dem Ende einer Behandlung mit dem Inkontinenzmittel und der Anwendung anderer anticholinerg wirkender Arzneistoffe soll etwa eine Woche liegen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Anticholinergika - H1-Blocker, anticholinerg wirkende

Die verstärkten anticholinergen Wirkungen beruhen auf additiven peripheren und zentralen Wirkungen der Arzneistoffe.

Verstärkte anticholinerge Effekte

Die gleichzeitige Behandlung mit Anticholinergika und anticholinerg wirkenden Antihistaminika (Chlorphenamin, Clemastin, Cyproheptadin, Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Doxylamin, Hydroxyzin) kann anticholinerge Effekte vermehren und verstärken: Akkommodationsstörungen, Mydriasis, Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie, Miktionsstörungen, Schweissminderung. Vor allem bei älteren Patienten können delirante Syndrome mit Verwirrtheit, Halluzinationen und Erregungszuständen sowie kognitive Störungen vorkommen. Das Sturzrisiko ist erhöht. In Einzelfällen kann ein paralytischer Ileus, bei feuchtheissem Wetter durch die behinderte Regulation der Körpertemperatur ein Hitzschlag auftreten.

Auf die betroffenen anticholinerg wirkenden Antihistaminika kann in der Regel verzichtet werden: Je nach Indikation sollen alternative Arzneimittel erwogen werden. Ist die gleichzeitige Behandlung nicht zu vermeiden, sollen die Patienten besonders sorgfältig im Hinblick auf periphere und zentrale anticholinerge Effekte überwacht und die Notwendigkeit der gleichzeitigen Behandlung regelmässig überprüft werden; dies gilt besonders für ältere Patienten. Die Patienten sollen bei feuchtheissem Wetter übermässige Anstrengungen meiden.Solifenacin: Zwischen dem Ende einer Behandlung mit dem Inkontinenzmittel und der Anwendung anderer anticholinerg wirkender Arzneistoffe soll etwa eine Woche liegen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Parasympatholytika - Neuroleptika

Die Wechselwirkung beruht wohl auf additiven peripheren anticholinergen Wirkungen der beiden Arzneistoffgruppen. In Einzelfällen wurden unter Neuroleptika und Anticholinergika schwere Obstipation bis hin zum paralytischen Ileus sowie bei feuchtheissem Wetter Hitzschlag berichtet. Unter den Neuroleptika haben die Phenothiazine sowie Clozapin und Olanzapin die stärkste anticholinerge Wirkung. Bei den Butyrophenonen, bei Pimozid und Fluspirilen sowie bei Risperidon sind anticholinerge Effekte schwächer und seltener.

Verstärkte anticholinerge Effekte

Bei gleichzeitiger Therapie mit Neuroleptika und Parasympatholytika (Butylscopolaminiumbromid, Glycopyrronium bromid, Methanthelinium bromid, Trospium chlorid) können anticholinerge Effekte vermehrt bzw. verstärkt auftreten: Akkommodationsstörungen, Mydriasis, Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie, Miktionsstörungen, Schweissminderung. In Einzelfällen kann ein paralytischer Ileus, bei feuchtheissem Wetter durch die behinderte Regulation der Körpertemperatur ein Hitzschlag auftreten. Vor allem bei älteren Patienten können delirante Syndrome mit Verwirrtheit, Halluzinationen und Erregungszuständen sowie kognitive Störungen vorkommen.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Neuroleptika und Parasympatholytika erforderlich, sollen die Patienten besonders sorgfältig überwacht und die Notwendigkeit der gleichzeitigen Behandlung regelmässig überprüft werden. Die Patienten sollen bei feuchtheissem Wetter Anstrengungen im Freien meiden und bei andauernder Obstipation ihren Arzt informieren.

Vorsichtshalber überwachen

Chinidin - Anticholinergika

Additive anticholinerge Effekte werden erwartet.

Verstärkte anticholinerge Wirkungen/Tachykardie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Chinidin und Anticholinergika sind vermehrt bzw. verstärkt unerwünschte anticholinerge Wirkungen zu erwarten, darunter Akkommodationsstörungen, Mydriasis, Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie, Miktionsstörungen, Schweissminderung. Vor allem bei älteren Patienten können delirante Syndrome mit Verwirrtheit, Halluzinationen und Erregungszuständen sowie kognitive Störungen vorkommen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Chinidin und Anticholinergika soll - wie auch bei alleiniger Behandlung mit Chinidin - besonders die Herzfunktion sorgfältig überwacht werden.

Vorsichtshalber überwachen

Amantadin - Anticholinergika

Die anticholinergen (antimuscarinergen) Effekte von Amantadin und Anticholinergika können sich gegenseitig verstärken.

Vermehrt bzw. verstärkt anticholinerge Effekte

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amantadin und Anticholinergika können vermehrt bzw. verstärkt anticholinerge Effekte auftreten, darunter Akkommodationsstörungen, Mydriasis, Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie, Miktionsstörungen, Schweissminderung. Vor allem bei älteren Patienten können delirante Syndrome mit Verwirrtheit, Halluzinationen und Erregungszuständen sowie kognitive Störungen auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amantadin und Anticholinergika sollen die Patienten besonders auf verstärkte anticholinerge Effekte beobachtet werden. Dies gilt besonders für kognitive Störungen bei alten Patienten.

Vorsichtshalber überwachen

Aluminiumsalze - Komplex-bildende Säuren

Mit Komplex-bildenden Säuren wie Zitronensäure, Weinsäure und Ascorbinsäure (zur Azidosebehandlung oder Urinalkalisierung, in Brausetabletten) bilden sich vermutlich wasserlösliche Aluminium-Komplexe, die leicht absorbiert werden. Aluminium-Serumkonzentrationen von unter 10 µg/l gelten als normal; bei Dialyse-Patienten sind bis zu 50 µg/l akzeptabel. Werte über 60–100 µg/l erfordern eine Überwachung; ab 200 µg/l können niedrige Parathormon-Werte mit vermindertem Knochenumsatz, Anämie und psychische Störungen auftreten. Tödliche Aluminiumkonzentrationen (380–2267 µg/l) fanden sich bei Patienten mit Nierenversagen, die über mehrere Wochen Aluminiumhydroxid als Phosphatbinder und zur Azidose-Therapie Citrat-Lösungen ("Shohlsche Lösung") erhalten hatten.

Vermehrte Absorption von Aluminium - Aluminium-Überladung möglich

Bei Einnahme von Aluminium-haltigen Antazida bzw. Phosphatbindern zusammen mit Komplex-bildenden Säuren über mehrere Wochen kann die Aluminiumkonzentration im Plasma ansteigen. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz sind als Zeichen einer chronischen Aluminium-Intoxikation Aluminium-Enzephalopathien mit Demenz, psychischen Störungen, Myoklonien, Krampfanfällen, Koma und Tod aufgetreten. Symptome einer Aluminiumbelastung können auch Knochenschmerzen und Frakturen, Müdigkeit, Schwäche sowie Sprach- und Konzentrationsstörungen sein.

Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz dürfen Aluminiumsalze nicht zusammen mit Komplex-bildenden Säuren in Arzneimitteln einnehmen. Auch nierengesunde Patienten sollen die gleichzeitige Einnahme möglichst meiden. Eine um 2–3 Stunden zeitversetzte Einnahme ist ratsam. Dialyse-Patienten sollen als Phosphatbinder Calciumcarbonat, -acetat oder -citrat bzw. Sevelamer anstelle von Aluminiumhydroxid erhalten. Als alternative Antazida kommen basische Calcium- und Magnesiumsalze in Frage.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Clozapin - Agranulozytose-induzierende Stoffe

Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.

Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).

Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren. Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Methotrexat - Metamizol

Es wird befürchtet, dass sich die hämatotoxischen Eigenschaften beider Arzneistoffe additiv verstärken. Von 77 Fallberichten über hämatologische Ereignisse bei Metamizol-Anwendung in der Schweiz zwischen 2006 und 2012 waren 4 mit Methotrexat assoziiert, die alle tödlich waren. Ein Fallbericht weist zudem darauf hin, dass Metamizol die Bioverfügbarkeit von Methotrexat erhöhen könnte.

Einzelfälle: Verstärkte Hämatotoxizität möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Methotrexat und Metamizol kann eine verstärkte Hämatotoxizität bewirken, besonders bei älteren Patienten.

Die gleichzeitige Behandlung mit Methotrexat und Metamizol soll vermieden werden. Als alternatives Analgetikum kann Paracetamol in Frage kommen. Nicht-steroidale Antiphlogistika und Salicylate können die Toxizität von Methotrexat ebenfalls verstärken.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Ciclosporin - Metamizol

Der pharmakokinetische Mechanismus ist unbekannt. 8 Patienten erhielten nach einer Transplantation dreimal täglich 500 mg Metamizol über 4 Tage. Die Ciclosporin-Talkonzentrationen wurden dadurch nicht signifikant verändert; die Zeit bis zum Erreichen der maximalen Vollblutkonzentration verlängerte sich von ca. 2,1 h auf durchschnittlich 3,8 h. Die Vollblutkonzentrationen von Ciclosporin waren 2, 4, 5 und 10 Stunden nach der Applikation signifikant verringert.

Verminderte Ciclosporin-Wirksamkeit nicht auszuschliessen

Die gleichzeitige Behandlung mit Metamizol kann möglicherweise die systemische Wirksamkeit von Ciclosporin beeinträchtigen.

Bei gelegentlicher oder kurz dauernder Behandlung mit Metamizol sind keine Massnahmen erforderlich. Bei länger dauernder Metamizol-Behandlung empfiehlt es sich, die Ciclosporin-Vollblutkonzentrationen sorgfältig zu überwachen und die Ciclosporin-Dosierung nach Bedarf anzupassen.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Acetylsalicylsäure (niedrig dosiert) - Metamizol

Metamizol bzw. seine aktiven Metaboliten können vermutlich durch sterische Abschirmung die irreversible Bindung der ASS an die Cyclooxygenase-1 kompetitiv hemmen. In vitro verhinderte Metamizol konzentrationsabhängig die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS. Beobachtungsstudien weisen ebenfalls auf eine verminderte Kardioprotektion durch ASS bei gleichzeitiger Dauerbehandlung mit Metamizol hin.

Verminderte kardioprotektive Wirksamkeit von ASS möglich

Die gleichzeitige Dauerbehandlung mit Metamizol kann die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) zur Kardioprotektion beeinträchtigen. Die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität könnten dadurch steigen.

Bei gelegentlicher Anwendung von Metamizol ist auf Grund der langen Dauer der thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung von ASS keine Interaktion zu erwarten. Ist eine analgetische Dauertherapie über mehrere Tage oder Wochen nötig, kann das Ausweichen auf alternative Analgetika erwogen werden: für Paracetamol und Diclofenac fanden sich in mehreren Untersuchungen bisher keine Hinweise auf eine entsprechende Wechselwirkung mit ASS. Alternativ wurde empfohlen, Metamizol mindestens 30 min nach niedrig dosierter ASS anzuwenden. Ausserdem kommt der Wechsel auf einen anderen Thrombozytenaggregationshemmer in Frage.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Bupropion - Enzyminduktoren (CYP2B6)

Bupropion wird vor allem über CYP2B6 zu seinem aktiven Hauptmetaboliten Hydroxybupropion metabolisiert. Seine therapeutische Wirksamkeit wird sowohl von Bupropion als auch von seinen aktiven Metaboliten Hydroxybupropion und den Aminoalkohol-Isomeren Threohydrobupropion und Erythrohydrobupropion getragen. Wird der oxidative Metabolismus von Bupropion induziert, so verändert sich das Metabolitenmuster und der resultierende Effekt ist nicht vorhersehbar. Isavuconazol, 200 mg, verringerte die Bioverfügbarkeit von Bupropion, 100 mg, um ca. 42 %.

Verminderte Wirksamkeit bzw. verstärkte unerwünschte Wirkungen von Bupropion möglich

CYP2B6-Induktoren (Carbamazepin, Efavirenz, Isavuconazol, Lumacaftor, Metamizol, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Rifampicin, Ritonavir, Telotristat) können die Wirksamkeit von Bupropion beeinträchtigen und dessen unerwünschte Effekte (Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Krampfanfälle) verstärken.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Bupropion und CYP2B6-Induktoren ist Vorsicht geboten, da nicht vorhersehbar ist, wie diese die Wirkungen von Bupropion verändern; eine verminderte therapeutische Wirksamkeit und schwere unerwünschte Effekte sind nicht auszuschliessen. Wird dennoch gleichzeitig mit einem CYP2B6-Induktor therapiert, können höhere Bupropion-Dosen erforderlich sein. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ritonavir sollen die empfohlenen Bupropion-Höchstdosen aber nicht überschritten werden.

Vorsichtshalber überwachen