Antidepressiva, tri-/tetrazyklische - MAO-Hemmer
Antidepressiva und MAO-Hemmer wirken synergistisch auf die Serotonin-Konzentration im ZNS und führen so wahrscheinlich zu einer Überstimulation von zentralen und peripheren Serotonin-Rezeptoren. Antidepressiva hemmen in unterschiedlichem Ausmass die Serotonin-Wiederaufnahme, MAO-Hemmer den Serotonin-Abbau durch die Monoaminoxidase A.
Auslösung eines Serotonin-Syndroms
Bei Kombination von tri-/tetrazyklischen Antidepressiva und den MAO-Hemmern Phenelzin, Tranylcypromin bzw. dem Zytostatikum Procarbazin, das ebenfalls ein schwacher, nicht-selektiver MAO-Hemmer ist, können nach kurzer Zeit (0,5 bis 48 h) die toxischen Symptome eines Serotonin-Syndroms auftreten.
Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
MAO-Hemmer dürfen nicht mit tri-/tetrazyklischen Antidepressiva kombiniert werden. Aus Sicherheitsgründen sollen Antidepressiva erst 2 Wochen nach Absetzen von MAO-Hemmern angewandt werden. Bei der Umstellung von serotoninergen Antidepressiva auf MAO-Hemmer wird eine Auswaschphase empfohlen, deren Dauer von der Halbwertszeit des zuvor gegebenen Antidepressivums abhängt (z. B. Clomipramin, Nortriptylin: 14 Tage).
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Levodopa - MAO-Hemmer, nicht-selektive
Levodopa wird zum ZNS-Neurotransmitter und Noradrenalin-Vorläufer Dopamin umgebaut. Die MAO-Hemmer hemmen den Abbau des Dopamins, wodurch die peripheren Dopamin- und Noradrenalin-Plasmakonzentrationen sowie der Blutdruck steigen.
Die Kombination mit einem peripheren Decarboxylase-Hemmer (Carbidopa, Benserazid) hemmt den Abbau von Levodopa zu Dopamin in der Peripherie und vermindert dadurch periphere Nebenwirkungen; dabei ist die Interaktion weniger wahrscheinlich.
Blutdruckanstieg - Risiko einer hypertensiven Krise
Die peripheren Wirkungen von Levodopa und dessen Metaboliten Dopamin können durch nicht-selektive MAO-Hemmer verstärkt werden. Schwerer Blutdruckanstieg und hypertensive Krisen sind aufgetreten.
Die gleichzeitige Behandlung mit Levodopa und nicht-selektiven MAO-Hemmern ist kontraindiziert, auch bei Kombinationen mit Decarboxylase-Hemmern.
Ein Abstand von mindestens zwei Wochen zwischen den beiden Medikationen ist einzuhalten.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Tryptophan - MAO-Hemmer
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation postsynaptischer Serotonin-Rezeptoren im ZNS. Tryptophan und MAO-Hemmer wirken synergistisch auf die Serotonin-Konzentration im ZNS; Tryptophan wird im ZNS zu Serotonin metabolisiert. Der Abbau von Serotonin durch die Monoaminoxidase A wird durch MAO-A-Hemmer und nicht-selektive MAO-Hemmer vermindert. Für MAO-B-Hemmer ist diese Wechselwirkung nicht auszuschliessen. Die Kombination von Tryptophan mit MAO-Hemmern wurde in älteren Studien bei therapieresistenten Depressionen eingesetzt. Symptome eines Serotonin-Syndroms wurden bei etwa 10-20 % der Patienten beobachtet.
Provokation eines Serotonin-Syndroms
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Tryptophan und MAO-Hemmern kann ein Serotonin-Syndrom auftreten. Die Symptome können innerhalb weniger Minuten bis Stunden nach Beginn der gleichzeitigen Anwendung beginnen. Das Serotonin-Syndrom ist gekennzeichnet durch autonome (Hyperthermie, Schwitzen, Diarrhoe, Übelkeit, Tachykardie, Blutdruckanstieg oder -schwankungen), neuromuskuläre (Tremor, Hyperreflexie, Myoklonie) und mentale Störungen (Verwirrtheit, Erregung, Hypomanie, Angst); häufig fallen nur einzelne Symptome auf. Bei lebensbedrohlichen Verläufen kommt es zum starken Anstieg der Körpertemperatur, Krämpfen, Delirium, Koma, Azidose, Gerinnungsstörungen, Rhabdomyolyse und Nierenversagen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Tryptophan und MAO-Hemmern ist kontraindiziert. Wenn bei therapieresistenter Depression eine Kombinationstherapie von MAO-Hemmern mit Tryptophan versucht werden soll, ist mit niedrigen Tryptophan-Dosen von etwa 0,5 g/d zu beginnen und schrittweise zu steigern. Dabei sollen die Patienten sorgfältig auch auf diskrete Symptome eines Serotonin-Syndroms hin beobachtet werden. Treten Symptome des Serotonin-Syndroms auf, sollen die Arzneimittel abgesetzt werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Lebend-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunantwort beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunantwort durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunantwort kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten. In einigen Fällen können anstelle der Lebend-Impfstoffe auch Tot- bzw. Toxoid-Impfstoffe (Typhus) oder geeignete Immunglobuline eingesetzt werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Atomoxetin - MAO-Hemmer
Da MAO-Hemmer den Noradrenalin-Abbau und Atomoxetin die Noradrenalin-Wiederaufnahme hemmen, können diese Mechanismen die Noradrenalin-Wirkung theoretisch verstärken.
Risiko von verstärkten Noradrenalin-Wirkungen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Atomoxetin und MAO-Hemmern werden verstärkte kardiovaskuläre Noradrenalin-Wirkungen befürchtet, vor allem starker Blutdruckanstieg und tachykarde Herzrhythmusstörungen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Atomoxetin und einem MAO-Hemmer ist kontraindiziert. MAO-Hemmer müssen mindestens 2 Wochen vor Beginn einer Atomoxetin-Behandlung abgesetzt werden. Atomoxetin muss mindestens 2 Wochen lang abgesetzt sein, bevor die Behandlung mit einem MAO-Hemmer begonnen wird.
Auch Linezolid und Procarbazin hemmen die Monoaminoxidase, so dass auch diese nicht gleichzeitig mit Atomoxetin eingesetzt werden sollen.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Natalizumab, Ocrelizumab - Immunsuppressiva und Immunmodulatoren
Additive immunsuppressive Effekte. Das Risiko, unter der Therapie mit Natalizumab eine PML zu erleiden, lag in einer schwedischen Untersuchung von etwa 100 000 Patienten in der Grössenordnung von 1 bis 5 Promille und stieg mit der Dauer der Behandlung. Bei Vorbehandlung mit Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mitoxantron oder Methotrexat war das Risiko zwei- bis dreimal höher.
Schwere, anhaltende Immunsuppression möglich
Bei Patienten, die vor oder während der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren (Interferon) erhalten, kann eine starke, anhaltende Immunsuppression auftreten, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, auch für opportunistische, teils lebensbedrohliche Infektionen verbunden ist. Eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), eine Virusinfektion des ZNS, kann sich entwickeln. Eine PML führt in der Regel zu schwerer Behinderung oder zum Tod.
Bei gleichzeitiger Langzeit-Therapie mit hochdosierten systemischen Glukokortikoiden ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht.
Bei Patienten, die zuvor mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren behandelt wurden, soll vor der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab sicher gestellt sein, dass sie nicht mehr immungeschwächt sind. Die gleichzeitige Behandlung mit Immunsuppressiva ist kontraindiziert. Nach dem Absetzen von Natalizumab bleiben immunsuppressive Wirkungen noch etwa 12 Wochen bestehen.
Eine akute Kurzzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikoiden während der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab ist möglich. Als Vorbehandlung gegen infusionsbedingte Reaktionen von Ocrelizumab wird Methylprednisolon empfohlen.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Linezolid - MAO-Hemmer
Linezolid ist ein reversibler, nicht-selektiver Monoaminoxidase-Hemmer. Daten aus Studien zu Interaktionen von Linezolid liegen nur wenige vor.
Möglicherweise übermässige Hemmung der Monoaminoxidasen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Linezolid und einem MAO-Hemmer (Moclobemid, Phenelzin, Procarbazin, Rasagilin, Safinamid, Selegilin, Tranylcypromin) wird eine übermässige Hemmung der Monoaminoxidasen befürchtet: Infolge Hemmung der MAO-A kann es besonders in Verbindung mit Tyramin-reichen Nahrungsmitteln zu Kopfschmerzattacken und Blutdruckkrisen kommen. Starke Hemmung der MAO-B führt in erster Linie zu Erbrechen.
Patienten, die einen MAO-Hemmer einnehmen oder innerhalb der letzten zwei Wochen eingenommen haben, dürfen nicht mit Linezolid behandelt werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Clozapin - Zytostatika
Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.
Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren myelosuppressiven Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).
Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf dieses nicht gleichzeitig mit anderen Stoffen angewandt werden, die Agranulozytosen induzieren können (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Cladribin - Immunsuppressiva und Immunmodulatoren
Additive immunsuppressive Effekte.
Schwere, anhaltende Immunsuppression möglich
Bei Patienten, die vor oder während der Behandlung mit Cladribin Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren (Interferon) erhalten, kann eine schwerwiegende hämatologische Toxizität bzw. eine starke, anhaltende Immunsuppression auftreten, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, auch für opportunistische, teils lebensbedrohliche Infektionen verbunden ist.
Bei gleichzeitiger Langzeit-Therapie mit hochdosierten systemischen Glukokortikoiden ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht.
Die gleichzeitige Behandlung mit Immunsuppressiva ist kontraindiziert. Bei Patienten, die zuvor mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren behandelt wurden, soll vor der Behandlung mit Cladribin sicher gestellt sein, dass sie nicht mehr immungeschwächt sind.
Eine akute Kurzzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikoiden während der Behandlung mit Cladribin ist möglich.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Serotonin-Reuptake-Hemmer - Procarbazin
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS, hauptsächlich 5-HT-1A- und 5-HT-2A-Rezeptoren; meist tritt es wenige Stunden oder Tage nach Beginn der gleichzeitigen Anwendung mehrerer serotoninerger Arzneimittel auf. Nach Absetzen der Arzneimittel bildet es sich in der Regel innerhalb von 24 h zurück. Serotonin-Reuptake-Hemmer verstärken die serotoninerge Übertragung durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. MAO-Hemmer erhöhen die Verfügbarkeit von Serotonin, indem sie den Abbau von Serotonin durch die Monoaminooxidasen (MAO), vorwiegend durch MAO-A und in geringem Ausmass auch MAO-B, hemmen.
Auslösung eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Procarbazin, einem reversiblen, unselektiven MAO-Hemmer, und serotoninergen Antidepressiva können Symptome eines Serotonin-Syndroms auftreten.
Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
In einer retrospektiven klinischen Studie erhielten 26 von 65 Patienten unter Procarbazin ebenfalls ein Antidepressivum, vor allem Serotonin-Reuptake-Hemmer. In diesen Fällen trat kein Serotonin-Syndrom auf.
Die gleichzeitige Behandlung mit dem Zytostatikum Procarbazin und Serotonin-Reuptake-Hemmern ist kontraindiziert.
Zwischen dem Absetzen von Procarbazin und dem Therapiebeginn mit einem serotoninergen Antidepressivum sowie umgekehrt müssen zeitliche Abstände von einem Tag bis zu 5 Wochen eingehalten werden; die jeweiligen Fachinformationen sind zu beachten. Die Dosierungen sollen langsam erhöht werden, bis unter Überwachung eine optimale Einstellung erreicht ist.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Dapoxetin - MAO-Hemmer
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS, hauptsächlich 5-HT-1A- und 5-HT-2A-Rezeptoren; meist tritt es wenige Stunden oder Tage nach Beginn der gleichzeitigen Anwendung mehrerer serotoninerger Arzneimittel auf. Nach Absetzen der Arzneimittel bildet es sich in der Regel innerhalb von 24 h zurück. Serotonin-Reuptake-Hemmer, wie Dapoxetin, verstärken die serotoninerge Übertragung durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. MAO-Hemmer erhöhen die Verfügbarkeit von Serotonin, indem sie den Abbau von Serotonin durch die Monoaminooxidasen (MAO), vorwiegend durch MAO-A und in geringem Ausmass auch MAO-B, hemmen.
Auslösung eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern, einschliesslich des Antibiotikums Linezolid und des Zytostatikums Procarbazin, und Dapoxetin können Symptome eines Serotonin-Syndroms auftreten.
Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Dapoxetin und MAO-Hemmern ist kontraindiziert.
Dapoxetin darf nicht angewendet werden, wenn die Beendigung der Therapie mit MAO-Hemmern nicht mindestens 14 Tage zurück liegt; umgekehrt soll ein Abstand von 7 Tagen eingehalten werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Varizellen-Lebend-Impfstoff - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunantowort beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunantwort durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunantwort kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten. In einigen Fällen können anstelle der Lebend-Impfstoffe auch Tot-Impfstoffe oder geeignete Immunglobuline eingesetzt werden.Seronegative Leukämie-Patienten sollen nur in der vollständigen hämatologischen Remission und nach Abschluss der immunsuppressiven Therapie geimpft werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
BCG bei Blasenkarzinom - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunreaktion beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunreaktion durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunreaktion kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten.Die BCG-Therapie des Blasenkarzinoms darf nicht während einer Immunsuppression vorgenommen werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Alkoholhaltige Arzneimittel - Procarbazin
Bei geringer Zufuhr wird Alkohol vor allem durch die Alkoholdehydrogenase zu Acetaldehyd metabolisiert, der durch die Aldehyddehydrogenase weiter zu Essigsäure oxidiert wird. Vermutlich hemmt Procarbazin wie Disulfiram die Aldehyddehydrogenase. Erhöhte Plasmakonzentrationen an Acetaldehyd wären demnach für die Symptome verantwortlich.
Erhöhte Alkoholunverträglichkeit
Alkoholhaltige Arzneimitteln können während einer Therapie mit Procarbazin Unverträglichkeitsreaktionen ähnlich wie beim Disulfiram-Effekt (Flush, Kopfschmerzen, Übelkeit und Blutdruckabfall) auslösen; beobachtet wurde in erster Linie ein ausgprägter Flush.
Während einer Chemotherapie mit Procarbazin soll auf alkoholhaltige Arzneimittel verzichtet werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Opioide - MAO-Hemmer
Möglicherweise beruht die Wechselwirkung auf einer Erhöhung der Serotonin-Konzentration im ZNS: Die Symptome ähneln dem Serotonin-Syndrom. Einige Opioide blockieren die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin; MAO-Hemmer hemmen den Serotonin-Abbau durch die Monoaminoxidase A.
Beeinträchtigung der Atem- und Kreislauffunktionen sowie serotoninerge Reaktionen möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern (Moclobemid, Phenelzin, Procarbazin, Rasagilin, Selegilin, Tranylcypromin) und Opioiden (Buprenorphin, Codein, Dextromethorphan, Dihydrocodein, Heroin, Hydromorphon, Levomethadon, Methadon, Morphin, Opium, Oxycodon, Pentazocin, Pethidin, Pholcodin, Piritramid, Tapentadol, Tramadol) sind depressive oder exzitatorische Wirkungen auf ZNS und Atem- bzw. Kreislauffunktion nicht auszuschliessen. In Einzelfällen sind bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern und einigen Opioiden (Pethidin, Dextromethorphan, Tramadol) nach kurzer Zeit (20 min bis wenige Tage) Erregung, Kopfschmerzen, Krämpfe, instabiler Blutdruck, Koma und Atemdepression aufgetreten, zum Teil mit tödlichem Ausgang.
Mehrere Hersteller von Opioiden nennen vorsichtshalber die gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern als Kontraindikation bzw. raten zu besonders strenger Nutzen/Risiko-Abwägung; Vorsicht ist besonders bei Pethidin, Dextromethorphan und Tramadol angebracht. Zwischen der Anwendung von MAO-Hemmern und Opioiden sollen mindestens 14 Tage liegen. Als Antitussiva sollen nicht-opioide Hustenblocker eingesetzt werden. Auch der selektive reversible MAO-A-Hemmer Moclobemid sowie der selektive MAO-B-Hemmer Selegilin, der in der Therapie des Morbus Parkinson eingesetzt wird, sollen vorsichtshalber nicht zusammen mit Opioiden angewandt werden, vor allem nicht mit Pethidin und Dextromethorphan. Procarbazin (Zytostatikum) hemmt ebenfalls die Monoaminoxidase; deshalb muss die Wechselwirkung auch hier erwartet werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
MAO-Hemmer - Beta-Blocker
Unter MAO-Hemmern kommt es zu einem intraneuralen Anstieg der Noradrenalin-Konzentration. Die Blockade der Beta1- und Beta2-Rezeptoren durch Beta-Blocker könnte die Stimulation von Alpha-Rezeptoren durch Noradrenalin stärker hervortreten lassen und so einen Blutdruckanstieg und eine Bradykardie auslösen. Allerdings wurden bisher nur 2 Fälle von Bradykardien bei gleichzeitiger Behandlung mit Phenelzin und Nadolol bzw. Metoprolol berichtet. Besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol und Nadolol ist dies zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann.
Da sowohl MAO-Hemmer als auch Beta-Blocker den Blutdruck senken, ist auch eine additive Blutdrucksenkung denkbar. In einer kleinen Studie senkte die zusätzliche Anwendung von Moclobemid den Blutdruck von 5 Patienten unter Metoprolol-Therapie systolisch um 10-15 mmHg und diastolisch um 5-10 mmHg.
Bradykardie, überschiessender Blutdruckanstieg oder Blutdruckabfall nicht auszuschliessen
Unter gleichzeitiger Behandlung mit einigen Beta-Blockern (Celiprolol, Carvedilol, Metoprolol, Labetalol, Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol, Betaxolol, Propranolol, Pindolol, Timolol, Sotalol, Oxprenolol) und einem MAO-Hemmer wird ein überschiessender Blutdruckanstieg befürchtet. Bisher wurden allerdings nur Bradykardien in 2 Fällen berichtet. Auch eine verstärkte Blutdrucksenkung ist theoretisch möglich.
Die meisten Hersteller von Beta-Blockern führen die gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern (ausgenommen MAO-B-Hemmer) als Kontraindikation an. Die Datenlage stützt diese Angabe allerdings nicht. In den Herstellerinformationen zu MAO-Hemmern findet sich kein Hinweis auf diese Wechselwirkung. Die Bedeutung der Wechselwirkung kann derzeit nicht eingeschätzt werden; wenn MAO-Hemmer und Beta-Blocker trotz haftungsrechtlicher Bedenken gleichzeitig eingesetzt werden, sollen die Patienten sehr sorgfältig überwacht werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Carbamazepin - MAO-Hemmer
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS. MAO-Hemmer hemmen den Serotonin-Abbau im ZNS. Für Carbamazepin wird auf Grund der Strukturähnlichkeit mit den trizyklischen Antidepressiva eine Hemmung des Serotonin-Reuptakes nicht ausgeschlossen.
Auslösung eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern und Carbamazepin kann theoretisch ein Serotonin-Syndrom auftreten. Die Symptome des Serotonin-Syndroms sind Verwirrtheit, Hypomanie, Hyperthermie, starkes Schwitzen, Tremor, Hyperreflexie, Myoklonie, Diarrhoe und Blutdruckanstieg.
Nach Angaben der Hersteller von Carbamazepin soll dieses nicht gleichzeitig oder vor Ablauf von mindestens 14 Tagen nach einer Behandlung mit MAO-Hemmern eingenommen werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Brivudin - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit von Brivudin in der Dosierung von 125 mg einmal täglich über sieben Tage wurde nur bei immunkompetenten Patienten untersucht. Für die Wirksamkeit bei immunsupprimierten Patienten gibt es keine klinischen Belege.
Möglicherweise verminderte virustatische Wirksamkeit von Brivudin
Bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie ist die virustatische Wirksamkeit von Brivudin gegen Herpes zoster unsicher. Ausserdem sind Patienten mit Immunschwäche durch eine Infektion mit Herpes zoster besonders gefährdet.
Eine Infektion mit Herpes zoster bei immungeschwächten Patienten soll nicht mit Brivudin behandelt werden. Da diese Patienten durch eine Herpes-zoster-Infektion besonders gefährdet sind, sollen sie umgehend ein Virustatikum erhalten, dessen Wirksamkeit auch bei immungeschwächten Patienten belegt ist, z. B. Aciclovir.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunreaktion beim Kontakt mit Krankheitserregern. Saccharomyces-Infektionen werden dadurch begünstigt. Saccharomyces ist ein lebender Mikroorganismus, der bei abwehrgeschwächten Patienten durch Migration aus dem Magen-Darm-Trakt in den Blutkreislauf oder durch äussere Verunreinigung von Zentralvenenkathetern generalisierte Hefeinfektionen hervorrufen kann.
In Einzelfällen: Fungämien und generalisierte Hefeinfektionen
Patienten, die während einer immunsuppressiven Behandlung Hefepräparate (Saccharomyces cerevisiae bzw. boulardii) erhielten, erkrankten in Einzelfällen an Fungämien und Hefeinfektionen innerer Organe. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, viele monoklonale Antikörper, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Patienten mit geschwächter Immunabwehr infolge immunsuppressiver Behandlung dürfen keine Arzneimittel mit Trockenhefe aus Saccharomyces cerevisiae (boulardii) erhalten.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
H1-Blocker - MAO-Hemmer
Ein plausibler Mechanismus für diese angenommene Wechselwirkung ist nicht bekannt.
Additive anticholinerge Effekte, Kreislauf- und Atemdepression
Nach Angaben der Hersteller einiger älterer, sedierender H1-Blocker (Diphenhydramin, Dimenhydrinat, Doxylamin, Hydroxyzin) können deren anticholinerge Wirkungen durch MAO-Hemmer verstärkt werden. Dies kann sich z. B. durch paralytischen Ileus, Harnretention oder Glaukomanfall äussern. Ausserdem soll eine verstärkte Depression von ZNS und Atemfunktion möglich sein.
Die gleichzeitige Behandlung mit H1-Blockern und MAO-Hemmern ist kontraindiziert.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Allergenextrakte - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie setzt vermutlich ein funktionierendes Immunsystem voraus. Untersuchungen zum Einfluss einer immunsuppressiven Therapie auf die Effektivität einer Hyposensibilisierung liegen aber nicht vor.
Verminderte Wirksamkeit der Hyposensibilisierung möglich
Es wird erwartet, dass die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie durch die Behandlung mit Immunsuppressiva beeinträchtigt wird.
Solange eine Immunsuppression durch immunsuppressiv wirkende Arzneimittel anhält, soll keine Hyposensibilisierung begonnen werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Sympathomimetika, indirekte - Procarbazin
Procarbazin ist ein schwacher Hemmstoff der Monoaminooxidase (MAO). Wird der Abbau von Monoaminen (Norepinephrin, Epinephrin, Dopamin) intraneuronal durch MAO-Hemmer gehemmt, können diese nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden; die gespeicherte Menge steigt. Indirekt wirkende Sympathomimetika setzen dann grosse Mengen an Norepinephrin frei, was überschiessende sympathomimetische Wirkungen zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins wird erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Auch Phenylephrin-Augen- oder Nasentropfen können daher den Blutdruck erhöhen. Die Interaktion wurde auch mit der Szene-Droge Ecstasy (Methylendioxymethamphetamin, MDMA) beschrieben.
Starker Blutdruckanstieg, hypertensive Krisen
Indirekt wirkende Sympathomimetika und Phenylephrin können bei Patienten, die Procarbazin einnehmen, Blutdruckanstieg und hypertensive Krisen mit Kopfschmerzen und Sehstörungen sowie der Gefahr von Hirnblutungen und Organschäden auslösen.
Die gleichzeitige Anwendung von indirekt wirkenden Sympathomimetika mit Procarbazin wird nicht empfohlen. Die Interaktion kann bis zu zwei Wochen nach Absetzen von Procarbazin auftreten.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Sympathomimetika, direkte - MAO-Hemmer
Direkte Sympathomimetika agieren direkt am Nervenende an den arteriellen Blutgefässen. MAO-Hemmer verhindern den Abbau von Noradrenalin in den Nervenenden. Da direkte Sympathomimetika aber keinen Einfluss auf die Freisetzung des durch MAO-Hemmer vermindert abgebauten Noradrenalins haben, liegt theoretisch keine direkte Interaktion vor. Die beobachteten Effekte werden daher eher auf eine unter MAO-Hemmern veränderte Sensibilität der sympathischen Rezeptoren zurückgeführt.
In Einzelfällen Blutdruckanstieg möglich
Bei Anwendung direkt wirkender Sympathomimetika kann bei Patienten, die nicht-selektive, irreversible MAO-Hemmer (Phenelzin, Tranylcypromin) einnehmen, der Blutdruck ansteigen. Reversible und selektive MAO-Hemmer (Moclobemid) sind von dieser Interaktion in geringerem Ausmass betroffen.
Direkte Sympathomimetika, auch an Auge oder Nase angewendet, sind unter MAO-Hemmern mit Vorsicht und unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung einzusetzen und bei Befindlichkeitsstörungen zu meiden. Die Anfangsdosis des Schocktherapeutikums Dopamin muss während einer Therapie mit nicht-selektiven, irreversiblen MAO-Hemmern auf ein Zehntel der Normaldosis reduziert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Tot- und Toxoid-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Die Studienlage ist sehr diskrepant. Studien zur Gabe von Influenza-Impfstoffen bei Patienten, die nach einer Organtransplantation mit Immunsuppressiva behandelt werden, zeigten entweder eine effektive Immunantwort oder deutlich verringerte Antikörperspiegel. So verringerte Ciclosporin (Antikörper-Titer ca. 57 % im Vergleich zu gesunden Probanden), aber nicht Azathioprin (ca. 81 %), in einer Studie das Ansprechen auf eine Influenza (H3N2)-Impfung. In einer weiteren Studie entwickelten 66 % der Patienten, die eine Triple-Therapie (Ciclosporin, Steroide, Azathioprin), 84 % Patienten mit einer Doppel-Therapie (Ciclosporin, Steroide) und 100 % Patienten mit einer Ciclosporin-Monotherapie eine positive Immunantwort auf eine Hepatitis-B-Impfung. Methotrexat verringerte die Immunantwort auf eine Pneumokokken-Impfung signifikant, während die Antikörper-Spiegel auch in Patienten, die TNFalpha-Blocker erhielten, verringert waren, dabei aber keine Signifikanz erreicht wurde. Die Immunantwort auf eine Influenza-Impfung wurde weder durch Methotrexat noch durch TNFalpha-Blocker verändert.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf Impfungen mit Tot- oder Toxoid-Impfstoffen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, viele monoklonale Antikörper, die in der Onkologie eingesetzt werden, sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung wie Ciclosporin.
Wenn möglich, soll vor Beginn der immunsuppressiven Behandlung oder in einem behandlungsfreien Intervall geimpft werden. Impfungen mit Tot- bzw. Toxoid-Impfstoffen, z. B. die parenterale Polio-Impfung, Hepatitis-Impfungen, die Grippe-Impfung und die Pneumokokken-Impfung können indiziert sein, weil die immunsupprimierten Patienten durch eine Infektion stärker gefährdert sind. Die Immunreaktion kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Antidiabetika - MAO-Hemmer, nicht-selektive
Der Mechanismus ist nicht geklärt. Tranylcypromin scheint die Ausschüttung von Insulin zu stimulieren. Ausserdem wird angenommen, dass die MAO-Hemmer die gegenregulatorischen Mechanismen antagonisieren, die normalerweise einer Hypoglykämie entgegenwirken.
Verstärkte blutzuckersenkende Wirkung - Gefahr einer Hypoglykämie
Die hypoglykämische Wirkung von oralen Antidiabetika und Insulin können durch gleichzeitige Behandlung mit einigen nicht-selektiven MAO-Hemmern (Phenelzin, Procarbazin, Tranylcypromin) verstärkt werden. Hypoglykämien sind möglich.
Bei der Behandlung von Diabetikern mit den genannten nicht-selektiven MAO-Hemmern sollen die Blutglucose-Konzentrationen sorgfältiger überwacht und die Dosierung der Antidiabetika nach Bedarf angepasst werden.
Vorsichtshalber überwachen
Tilidin - Stoffe, die serotoninerg wirken
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS. Die serotoninergen Wirkungen der Arzneistoffe wie Hemmung des Serotonin-Abbaus, Hemmung der Wiederaufnahme, Serotonin-Freisetzung bzw. Serotonin-Agonismus addieren bzw. potenzieren sich. Allerdings wurden bislang für Tilidin keinen serotoninergen Effekte beschrieben.
Verstärkte serotoninerge Wirkung möglich - Gefahr eines Serotonin-Syndroms
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Tilidin und anderen serotoninerg wirkenden Arzneistoffen (MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva, Setrone) ist nach Herstellerangaben das Risiko für ein Serotonin-Syndrom erhöht. Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit serotoninergen Arzneimitteln ist nach Angaben der Tilidin/Naloxon-Fachinformationen Vorsicht geboten. Wird ein Serotonin-Syndrom vermutet, soll das Absetzen von Tilidin/Naloxon in Betracht gezogen werden.
Vorsichtshalber überwachen
