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Esomep i.v. Trockensubstanz 40mg Ampullen 10 Stück buy online
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Esomep i.v. Trockensub 40 mg Amp 10 Stk

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Description

Wirkstoffe

Esomeprazol als Esomeprazol-Natrium.

Hilfsstoffe

Natrium-EDTA (E386), Natriumhydroxid (E524).

Gesamtgehalt an Natrium: 3,2 mg pro Dosis.

Pulver zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung.

Trockenampulle (Durchstechflasche) zu 42,5 mg Esomeprazol-Natrium (äquivalent zu 40 mg Esomeprazol).

Erwachsene

Esomep i.v. ist indiziert, wenn eine orale Behandlung nicht möglich ist für:

  • die Behandlung der erosiven Refluxösophagitis;
  • die Rezidivprophylaxe der erosiven Refluxösophagitis;
  • die Behandlung schwerer Symptome des gastroösophagealen Reflux (GERD);
  • die Heilung von Ulcera ventriculi, die durch NSAR (inkl. COX-2 selektiven NSAR) verursacht worden sind;
  • die Vorbeugung von Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni bei Risikopatienten, die NSAR (inkl. COX-2 selektiven NSAR) einnehmen.

Vorbeugung von erneuter Blutung bei blutendem Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni nach endoskopischer Blutstillung.

Wirksamkeit und Sicherheit von Esomep i.v. wurden in anderen Indikationen nicht untersucht.

Kinder und Jugendliche (Alter 1-18 Jahre)

Esomep i.v. ist indiziert zur Behandlung einer erosiven Refluxösophagitis, wenn eine orale Therapie nicht möglich ist.

Patienten, die keine Tabletten schlucken können, können bis zu 10 Tagen mit Esomep i.v. behandelt werden. Die Umstellung auf die orale Behandlung sollte jedoch so schnell wie möglich erfolgen.

Erwachsene

Behandlung der erosiven Refluxösophagitis: 1× tägl. 40 mg.

Rezidivprophylaxe der erosiven Refluxösophagitis: 1× tägl. 20 mg.

Behandlung schwerer Symptome des gastroösophagealen Reflux: 1× tägl. 20 mg.

Heilung von Ulcera ventriculi im Zusammenhang mit einer NSAR-Therapie: 1x tägl. 40 mg.

Vorbeugung von Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni im Zusammenhang mit einer NSAR-Therapie bei Risikopatienten: 1× tägl. 20 mg.

Vorbeugung von erneuter Blutung bei blutendem Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni: Im Anschluss an eine therapeutische Endoskopie eines akuten blutenden Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni wird 40-80 mg Esomep i.v. als Kurzinfusion über einen Zeitraum von 30 Minuten verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 8 mg/h während 3 Tagen (72 Stunden). Nach der parenteralen Therapie soll eine orale säurehemmende Therapie mit Esomeprazol Tabletten, 1× tägl. 40 mg während 4 Wochen, folgen.

Die Sicherheit von intravenösen Dosen >40 mg, in anderen Indikationen als akutes Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni und über einen Zeitraum von mehr als 3 Tagen, ist nicht untersucht und dokumentiert.

Kinder und Jugendliche

Patienten, die keine Tabletten schlucken können, können einmal täglich mit Esomep i.v. behandelt werden.

Die intravenöse Behandlung ist kurz und es sollte so schnell wie möglich auf die orale Behandlung umgestellt werden, üblicherweise nach zwei Tagen.

Altersgruppe

Behandlung der erosiven Refluxösophagitis

1-11 Jahre

Gewicht <20 kg: 10 mg 1× tägl.

Gewicht ≥20 kg: 10 mg oder 20 mg 1× tägl.

12-18 Jahre

40 mg 1× tägl.

Art der Anwendung

Injektion

40 mg Dosis: 5 ml der zubereiteten Injektionslösung (8 mg/ml) soll über einen Zeitraum von mindestens 3 Minuten intravenös injiziert werden.

20 mg Dosis: 2,5 ml resp. die Hälfte der zubereiteten Injektionslösung (8 mg/ml) soll über einen Zeitraum von mindestens 3 Minuten intravenös injiziert werden.

10 mg Dosis: 1,25 ml der zubereiteten Injektionslösung (8 mg/ml) soll über einen Zeitraum von mindestens 3 Minuten intravenös injiziert werden.

Infusion

40 mg Dosis: Die zubereitete Infusionslösung soll über einen Zeitraum von 10 bis 30 Minuten intravenös verabreicht werden.

20 mg Dosis: Die Hälfte der zubereiteten Infusionslösung soll über einen Zeitraum von 10 bis 30 Minuten intravenös verabreicht werden.

10 mg Dosis: Ein Viertel der zubereiteten Infusionslösung soll über einen Zeitraum von 10 bis 30 Minuten intravenös verabreicht werden.

80 mg Bolus-Dosis: Die zubereitete Infusionslösung soll über einen Zeitraum von 30 Minuten kontinuierlich intravenös verabreicht werden.

8 mg/h Dosis: Die zubereitete Infusionslösung soll über einen Zeitraum von 71,5 Stunden kontinuierlich intravenös verabreicht werden (berechnete Infusionsrate: 8 mg/h).

Patienten mit Nierenfunktionsstörungen

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung notwendig. Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz sollten mangels Erfahrungen mit Vorsicht behandelt werden (siehe auch «Pharmakokinetik»).

Patienten mit Leberfunktionsstörungen

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Bei Patienten mit leichter bis mässiger Leberinsuffizienz ist es nicht nötig die Dosis anzupassen. Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz sollte eine tägliche Maximaldosis von 20 mg Esomep i.v. nicht überschritten werden (siehe auch «Pharmakokinetik»).

Blutende Ulcera

Es existierten keine Daten und keine klinischen Erfahrungen mit den empfohlenen Dosen in dieser Indikation. Patienten mit Leberinsuffizienz sind deshalb mit besonderer Vorsicht zu behandeln. Bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung sollte die Dosis der Infusion auf 4 mg/h halbiert werden.

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten ist keine Dosisanpassung notwendig.

Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Esomeprazol, substituierten Benzimidazolen oder anderen Bestandteilen der Zubereitung.

Treten beunruhigende Anzeichen wie z.B. signifikanter, unbeabsichtigter Gewichtsverlust, anhaltendes Erbrechen, Dysphagie, Hämatemesis oder Melaena auf und besteht Verdacht auf ein Magengeschwür, sollte dessen Malignität vor Beginn einer Behandlung mit Esomep i.v. ausgeschlossen werden. Ohne vorherige Abklärung der Malignität, können durch eine Behandlung Symptome kaschiert und die Diagnose verzögert werden.

Die Sicherheit von intravenösen Dosen >40 mg, in anderen Indikationen als akutes Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni und über einen Zeitraum von mehr als 3 Tagen, ist nicht untersucht und dokumentiert.

Patienten mit Leberinsuffizienz und blutendem Ulcus

Es existierten keine Daten und keine klinischen Erfahrungen mit den empfohlenen Dosen in dieser Indikation. Patienten mit Leberinsuffizienz sind deshalb mit besonderer Vorsicht zu behandeln. Bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung sollte die Dosis der Infusion auf 4 mg/h halbiert werden.

Während der Behandlung mit säurehemmenden Arzneimitteln steigt das Serumgastrin als Reaktion auf die verminderte Säuresekretion an. Ebenso steigt das Chromogranin A (CgA) als Reaktion auf die verminderte Säuresekretion an. Der erhöhte CgA-Spiegel kann mit Untersuchungen bei neuroendokrinen Tumoren interferieren. In der Literatur wird erwähnt, dass eine Behandlung mit einem PPI 5 bis 14 Tage vor der CgA-Bestimmung, die im Rahmen einer Abklärung oder einer Verlaufskontrolle bei neuroendokrinen Tumoren durchgeführt wird, unterbrochen werden sollte, da sich die iatrogen erhöhten CgA-Spiegel innerhalb von 5 bis 14 Tagen – selten auch länger – normalisieren. Die Bestimmung sollte wiederholt werden, wenn die CgA-Spiegel nach diesem Intervall noch zu hoch sind.

Verminderte Azidität im Magen kann allgemein die intragastrische Bakterienzahl erhöhen. Eine Behandlung mit säurehemmenden Substanzen kann zu einer leichten Erhöhung des Risikos gastrointestinaler Infektionen z.B. durch Salmonellen und Campylobacter führen, bei hospitalisierten Patienten möglicherweise auch durch Clostridium difficile. Die gleichzeitige Verabreichung von Esomeprazol mit Arzneimitteln wie Atazanavir und Nelfinavir wird nicht empfohlen (siehe «Interaktionen»). Von der gleichzeitigen Verabreichung von Esomeprazol und Clopidogrel wird abgeraten (siehe «Interaktionen»).

Knochenfrakturen

Protonenpumpeninhibitoren, besonders wenn sie in einer hohen Dosierung und über eine längere Zeit (>1 Jahr) angewendet werden, können das Risiko von Hüft-, Handgelenks- und Wirbelsäulenfrakturen, insbesondere bei älteren Patienten oder bei Vorliegen anderer bekannter Risikofaktoren, mässig erhöhen. Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass Protonenpumpeninhibitoren das Risiko von Frakturen möglicherweise um 10 - 40% erhöhen, wobei dieses erhöhte Risiko teilweise auch durch andere Risikofaktoren bedingt sein kann. Patienten mit Osteoporoserisiko sollen entsprechend der gültigen klinischen Richtlinien behandelt werden und Vitamin D und Kalzium in ausreichendem Masse erhalten.

Hypomagnesiämie

Schwere Hypomagnesiämie wurde bei Patienten berichtet, die für mindestens drei Monate, jedoch in den meisten Fällen für ein Jahr mit Protonpumpeninhibitoren (PPIs) wie Esomeprazol behandelt wurden. Schwerwiegende Manifestationen von Hypomagnesiämie mit Erschöpfungszuständen, Tetanie, Delir, Krämpfen, Schwindelgefühl und ventrikulären Arrhythmien können auftreten, aber sie können sich schleichend entwickeln und dann übersehen werden. Bei den meisten betroffenen Patienten verbesserte sich die Hypomagnesiämie nach Gabe von Magnesium und Absetzen des PPIs. Bei Patienten, für die eine längere Behandlungsdauer vorgesehen ist oder die PPIs mit Digoxin oder anderen Arzneistoffen einnehmen, welche Hypomagnesiämie hervorrufen können (z.B. Diuretika), sollte der Arzt vor und periodisch während der Behandlung mit PPI eine Überwachung der Magnesiumwerte in Betracht ziehen.

Subakuter kutaner Lupus Erythematodes

Protonenpumpenhemmer sind in sehr seltenen Fällen mit dem Auftreten eines subakuten kutanen Lupus Erythematodes (SCLE) assoziiert. Falls Läsionen, insbesondere an den der Sonne ausgesetzten Hautbereichen, auftreten, und falls dies von einer Arthralgie begleitet ist, sollte der Patient umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, und das medizinische Fachpersonal sollte erwägen, Esomep i.v. abzusetzen. SCLE nach vorheriger Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer kann das Risiko eines SCLE unter der Einnahme anderer Protonenpumpen-Inhibitoren erhöhen.

Hilfsstoffe von besonderem Interesse

Natrium

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) Dosis d.h. es ist nahezu «natriumfrei».

Die Studien zu den Interaktionen wurden nur bei Erwachsenen durchgeführt.

Wirkungen von Esomeprazol auf andere Arzneimittel

Die Hemmung der Magensäure während der Behandlung mit Esomeprazol oder mit einem anderen PPI kann die Absorption von Arzneimitteln, deren Absorption vom pH im Magen abhängig ist, erhöhen oder vermindern. Wie bei der Anwendung mit Arzneimitteln, die die intragastrische Azidität vermindern, kann auch unter der Behandlung mit Esomeprazol die Absorption von Arzneimitteln wie Ketoconazol, Itraconazol und Erlotinib vermindert und die Absorption von Arzneimitteln wie Digoxin erhöht sein. Bei gesunden Probanden erhöhte die gleichzeitige Behandlung mit Omeprazol (20 mg täglich) und Digoxin die Bioverfügbarkeit von Digoxin um 10% (bei 2 Probanden bis zu 30%). Esomeprazol hemmt CYP2C19, das Hauptmetabolisierungsenzym von Esomeprazol. Folglich kann die Plasmakonzentration von Substanzen, die durch CYP2C19 metabolisiert werden, wie z.B. Diazepam, Citalopram, Imipramin, Clomipramin, Phenytoin etc. ansteigen und eine Dosisreduktion erforderlich machen. Bei gleichzeitiger oraler Verabreichung von 30 mg Esomeprazol und dem CYP2C19-Substrat Diazepam wurde eine Reduktion der Diazepam-Clearance um 45% beobachtet. Es ist unwahrscheinlich, dass diese Interaktion klinisch relevant ist. Bei gleichzeitiger oraler Verabreichung von 40 mg Esomeprazol und Phenytoin stiegen die «trough» Phenytoin-Plasmaspiegel bei Epilepsiepatienten um 13% an. Deshalb wird empfohlen, die Phenytoin-Plasmaspiegel zu überwachen, wenn eine Behandlung mit Esomeprazol begonnen oder beendet wird. Die gleichzeitige Verabreichung von 40 mg Esomeprazol an Warfarin behandelte Patienten zeigte, dass trotz eines geringen Anstiegs der «trough» Plasmakonzentration des weniger wirksamen R-Isomers von Warfarin, die Koagulationszeiten innerhalb des akzeptierten Bereichs waren. Seit der Markteinführung wurde jedoch bei gleichzeitiger Therapie mit Warfarin über Fälle mit klinisch bedeutsam erhöhter INR berichtet. Es wird zu Beginn und am Ende einer Warfarintherapie oder einer Therapie mit andern Cumarinderivaten eine engmaschige Überwachung empfohlen. Omeprazol wirkt ebenso wie Esomeprazol als CYP2C19-Inhibitor. In einer Cross-over-Studie führte die Gabe von 40 mg Omeprazol bei gesunden Probanden zu einer Erhöhung der Cmax und AUC von Cilostazol um 18% bzw. 26% sowie eines aktiven Metaboliten von Cilostazol um 29% bzw. 69%. Die gleichzeitige orale Verabreichung von 40 mg Esomeprazol und Cisaprid bei gesunden Probanden bewirkte bei Cisaprid einen 32%igen Anstieg der AUC und eine um 31% verlängerte Eliminationshalbwertszeit, jedoch keine signifikante Erhöhung der Plasmahöchstwerte. Das leicht verlängerte QTc-Intervall, welches nach der Verabreichung von Cisaprid alleine beobachtet wurde, verlängert sich nicht zusätzlich bei der gleichzeitigen Einnahme von Cisaprid und Esomeprazol. Bei gleichzeitiger Verabreichung von Esomeprazol und Tacrolimus wurden erhöhte Tacrolimus-Serumspiegel gemeldet. Zu Beginn oder am Ende der Behandlung mit Esomeprazol sollten die Tacrolimus-Serumspiegel kontrolliert werden. Bei einigen Patienten wurde bei gleichzeitiger Therapie mit Protonenpumpen-Blockern über erhöhte Methotrexat-Spiegel berichtet. Bei Verabreichung von hohen Methotrexat-Dosen wird empfohlen, Esomeprazol vorübergehend abzusetzen. Wechselwirkungen zwischen Omeprazol und antiretroviralen Arzneimitteln wurden berichtet. Die klinische Bedeutung und die Mechanismen hinter diesen berichteten Interaktionen sind nicht immer bekannt. Ein erhöhter pH-Wert im Magen während einer Omeprazolbehandlung kann die Absorption des antiretroviralen Arzneimittels möglicherweise verändern. Andere mögliche Interaktionsmechanismen laufen über CYP2C19. Für einige antiretrovirale Arzneimittel wie Atazanavir und Nelfinavir wurde von verminderten Serumspiegeln berichtet, als sie gleichzeitig mit Omeprazol verabreicht worden waren. Daher ist diese gleichzeitige Arzneimitteltherapie nicht empfohlen. Die gleichzeitige Verabreichung von Omeprazol (40 mg, 1× täglich) mit Atazanavir 300 mg/Ritonavir 100 mg bei gesunden Probanden führte zu einer wesentlichen Reduktion der Atazanavir Exposition (Verminderung der AUC, Cmax und Cmin um ca. 75%). Die Erhöhung der Atazanavir Dosis auf 400 mg, kompensierte den Omeprazol-Einfluss auf die Atazanavir-Exposition nicht. Für andere antiretrovirale Arzneimittel wie Saquinavir wurde von erhöhten Serumspiegeln berichtet. Es gibt auch einige antiretrovirale Arzneimittel, die bei gleichzeitiger Verabreichung mit Omeprazol einen unveränderten Serumspiegel aufwiesen. Aufgrund ähnlicher pharmakodynamischer Wirkungen und pharmakokinetischen Eigenschaften von Omeprazol und Esomeprazol wird die gleichzeitige Gabe von Esomeprazol mit antiretroviralen Arzneimitteln wie Atazanavir und Nelfinavir nicht empfohlen. Es konnte gezeigt werden, dass Esomeprazol keine klinisch relevanten Wirkungen auf die Pharmakokinetik von Amoxicillin oder Chinidin hat.

In Studien mit gesunden Probanden konnte eine pharmakokinetische/pharmakodynamische Interaktion zwischen Clopidogrel und Esomeprazol gezeigt werden. In einer dieser Studien wurde Clopidogrel in einer Anfangsdosis von 300 mg, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 75 mg täglich zusammen mit täglich 40 mg Esomeprazol gegeben. Die Plasmakonzentrationen des aktiven Metaboliten von Clopidogrel sanken um durchschnittlich 40%, gemessen an den Tagen 5, 14 und 29 der Studie. Die maximale Plättchenaggregationshemmung nach ADP-Stimulation nahm um durchschnittlich 14% ab. Die Interaktion kann nicht verhindert werden durch zeitlich versetzte Verabreichung von Clopidogrel und Esomeprazol. Bezüglich der klinischen Relevanz dieser PK/PD-Interaktion in Bezug auf schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse gibt es widersprüchliche Daten aus Beobachtungs- und klinischen Studien. Unter diesen Umständen sollte eine gleichzeitige Behandlung mit Clopidogrel und mit Esomeprazol vermieden werden.

Wirkung anderer Arzneimittel auf Esomeprazol

Esomeprazol wird durch CYP2C19 und CYP3A4 metabolisiert. Die gleichzeitige Verabreichung von Esomeprazol und dem CYP3A4-Hemmer Clarithromycin (2× tägl. 500 mg) bewirkte eine Verdoppelung der AUC von Esomeprazol. Die gleichzeitige Verabreichung von Esomeprazol und einem kombinierten CYP2C19- und CYP3A4-Hemmer, wie z.B. Voriconazol kann mehr als eine Verdoppelung der Cmax und der AUC von Esomeprazol bewirken. Eine Dosisanpassung von Esomeprazol bei üblicher Dosierung ist jedoch in keiner der beiden Situationen nötig. Arzneimittel, die CYP2C19 oder CYP3A4 oder beide induzieren (wie z.B. Rifampicin und Hypericum [Johanniskraut]), können zu einem tieferen Esomeprazol-Serumspiegel führen, indem sie den Metabolismus von Esomeprazol erhöhen.

Mit der hohen Dosis (80 mg i.v., gefolgt von 8 mg/h i.v.) wurden keine Interaktionsstudien gemacht. Der Effekt von Esomeprazol auf Substanzen, die via CYP2C19 metabolisiert werden, könnte unter diesen hohen Esomeprazoldosen stärker ausfallen, als unter den üblichen Dosen. Deshalb sollten Patienten während der Behandlung mit diesen Dosen speziell bezüglich Nebenwirkungen allfälliger Begleitbehandlungen überwacht werden.

Schwangerschaft

Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten. Reproduktionsstudien bei Tieren haben keine Risiken für die Feten gezeigt, aber man verfügt über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen. Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Esomeprazol in die Muttermilch ausgeschieden wird. Es wurden keine Studien an stillenden Müttern durchgeführt. Deshalb soll Esomep i.v. während der Stillzeit nicht angewendet werden.

Esomep i.v. hat keinen Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit oder die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen.

Die nachfolgenden unerwünschten Wirkungen wurden in klinischen Studien mit Esomeprazol und/oder seit der Markteinführung beobachtet oder vermutet. Keine davon war dosisabhängig.

Die folgenden Häufigkeitsdefinitionen werden verwendet:

Häufig: ≥1/100, <1/10.

Gelegentlich: ≥1/1000, <1/100.

Selten: ≥1/10'000, <1/1000.

Sehr selten: <1/10'000.

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Selten: Leukopenie, Thrombopenie.

Sehr selten: Agranulozytose, Panzytopenie.

Erkrankungen des Immunsystems

Selten: Hypersensitivitätsreaktionen (z.B. Angioödem, anaphylaktische Reaktion/Schock).

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Gelegentlich: periphere Ödeme.

Selten: Hyponatriämie.

Sehr selten: Hypomagnesiämie (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»); eine schwerwiegende Hypomagnesiämie kann zu einer Hypokalzämie führen. Eine Hypomagnesiämie kann zu einer Hypokaliämie führen.

Psychiatrische Erkrankungen

Gelegentlich: Schlafstörungen.

Selten: Agitation, Konfusion, Depression.

Sehr selten: Aggression, Halluzination.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Kopfschmerzen.

Gelegentlich: Benommenheit, Schwindel, Parästhesie, Schläfrigkeit.

Selten: Geschmacksveränderungen.

Augenerkrankungen

Selten: Schleiersehen.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Selten: Verengung der Atemwege.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Bauchschmerzen, Obstipation, Diarrhö, Flatulenz, Nausea, Erbrechen, Drüsenpolypen des Fundus (gutartig).

Gelegentlich: Mundtrockenheit.

Selten: Stomatitis, gastrointestinale Candidiasis.

Sehr selten: mikroskopische Colitis.

Leber- und Gallenerkrankungen

Gelegentlich: erhöhte Leberenzyme.

Selten: Hepatitis mit oder ohne Ikterus.

Sehr selten: Leberversagen, hepatische Encephalopatie.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes

Häufig: Reaktionen im Bereich der Einstichstelle. Diese wurden hauptsächlich in einer Studie mit hohen Dosierungen über 3 Tage (72 Stunden) beobachtet.

Gelegentlich: Dermatitis, Pruritus, Urticaria, Rash.

Selten: Alopezie, Photosensibilität.

Sehr selten: Erythema exsudativum multiforme, Stevens Johnson Syndrom, toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), subakuter kutaner Lupus Erythematodes (SCLE).

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Gelegentlich: Fraktur der Hüfte, des Handgelenks oder der Wirbelsäule.

Selten: Arthralgie, Myalgie.

Sehr selten: Muskelschwäche.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Sehr selten: interstitielle Nephritis.

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

Sehr selten: Gynäkomastie.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Selten: Unwohlsein, vermehrtes Schwitzen.

Pädiatrische Population

In einer randomisierten, offenen, multinationalen Studie wurde die Sicherheit und Pharmakokinetik bei 57 pädiatrischen Patienten zwischen 0 und 18 Jahren untersucht. Pharmakokinetische Daten lagen von 50 Patienten vor. In dieser mehrere Tage dauernden Studie wurde Esomeprazol einmal täglich verabreicht. Esomeprazol war gut verträglich (siehe «Pharmakokinetik»). Die Resultate bezüglich Verträglichkeit stimmen mit dem von Esomeprazol bekannten Sicherheitsprofil überein. Es wurden keine neuen Sicherheitssignale entdeckt.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Die Erfahrungen mit absichtlicher Überdosierung sind bis jetzt sehr beschränkt.

Anzeichen und Symptome

Die Symptome, die im Zusammenhang mit einer oralen Dosis von 280 mg auftraten, waren gastrointestinale Beschwerden und Schwäche. Orale Einzeldosen von 80 mg resp. intravenösen Dosen von 308 mg Esomeprazol über einen Zeitraum von 24 Stunden waren ohne Zwischenfälle verlaufen.

Behandlung

Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt. Esomeprazol liegt grösstenteils proteingebunden vor und ist daher nicht rasch dialysierbar. Wie in jedem Fall von Überdosierung sollte eine symptomatische Behandlung erfolgen und allgemein unterstützende Massnahmen ergriffen werden.

ATC-Code

A02BC05

Wirkungsmechanismus

Esomeprazol ist das S-Enantiomer des Racemates Omeprazol. Esomeprazol vermindert die Magensäuresekretion durch einen zielgerichteten, spezifischen Wirkungsmechanismus. Esomeprazol ist ein spezifischer Inhibitor der Protonenpumpe der Parietalzelle. Das R-Isomer und das S-Isomer haben gleichartige pharmakodynamische Eigenschaften.

Esomeprazol ist eine schwache Base und wird in der stark sauren Umgebung der sekretorischen Canaliculi der Parietalzelle konzentriert und in die aktive Form umgewandelt. In der Parietalzelle bewirkt Esomeprazol eine Blockade des Enzyms H+/K+-ATPase, der Protonenpumpe, und sorgt somit für eine hochwirksame Hemmung der basalen wie auch der stimulierten Säuresekretion.

Pharmakodynamik

Siehe auch unter «Wirkungsmechanismus».

Klinische Wirksamkeit

Wirkung auf die Magensäuresekretion

Nach fünftägiger, oraler Verabreichung von 20 mg resp. 40 mg Esomeprazol konnte ein intragastrischer pH über 4 während durchschnittlich 13 resp. 17 Stunden aufrecht erhalten werden; bei Patienten mit symptomatischer Refluxkrankheit (GERD) während mehr als 24 Stunden. Dieser Effekt ist unabhängig davon, ob Esomeprazol oral oder intravenös angewendet wird. Wird die Fläche unter der Plasmakonzentrations-Zeitkurve (AUC) als stellvertretender Parameter für die Plasmakonzentration verwendet, kann bei oraler Anwendung eine Beziehung zwischen der Säurehemmung und der AUC gezeigt werden.

Bei gesunden Probanden bewirkte die Verabreichung von 80 mg Esomeprazol als Kurzinfusion über 30 Minuten gefolgt von einer kontinuierlichen intravenösen Infusion von 8 mg/h während 23,5 Stunden einen intragastrischen pH grösser als 4 für durchschnittlich 21 Stunden im Zeitraum von 24 Stunden, bzw. einen pH grösser als 6 für durchschnittlich 11-13 Stunden.

Therapeutische Wirkungen der Säurehemmung

Mit täglich 40 mg Esomeprazol erfolgte bei ca. 78% der Patienten eine Abheilung der Refluxösophagitis innerhalb von 4 Wochen, bei ca. 93% der Patienten innerhalb von 8 Wochen.

In einer randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten klinischen Studie wurden 764 Patienten mit einem endoskopisch bestätigten blutenden peptischen Ulcus, entweder zu Esomep i.v. (n= 375) oder zu Placebo (n= 389) randomisiert. Nach der endoskopischen Blutstillung erhielten die Patienten entweder 80 mg Esomeprazol oder Placebo als i.v. Infusion über 30 Minuten gefolgt von einer konstanten Infusion von 8 mg/h während insgesamt 72 Stunden. Nach diesen ersten 72 Stunden erhielten alle Patienten während 27 Tagen 40 mg Esomep oral zur Säurehemmung. In der Esomep i.v. Gruppe trat innerhalb der ersten 3 Tage bei 5,9% der Patienten eine erneute Blutung auf, verglichen mit 10,3% bei der Placebogruppe (p= 0,0256). Innerhalb der ersten 7 Tage trat bei 7,2% der Patienten in der Esomep i.v. Gruppe eine erneute Blutung auf, verglichen mit 12,9% unter Placebo (p= 0,0096), innerhalb der ersten 30 Tage waren es 7,7% unter Esomep i.v. bzw. 13,6% unter Placebo (p= 0,0092). In der dritten und vierten Woche traten keine Blutungen mehr auf.

Kaplan-Meier-Kurve des kumulativen Anteils (%) an Patienten mit erneuter Blutung innerhalb von 30 Tagen

Sicherheit und Wirksamkeit bei pädiatrischen Patienten

Nach wiederholter oraler Verabreichung von 0,5 mg/kg bzw. 1,0 mg/kg Esomeprazol an Kinder <1 Monat und Kinder zwischen 1 und 11 Monaten ist die Wirkung auf den intragastrischen pH-Wert – ausgedrückt als Änderung des prozentualen Zeitanteils mit intragastrischem pH-Wert >4 gegenüber Baseline – vergleichbar mit derjenigen Wirkung nach Verabreichung von 20 mg Esomeprazol bei Erwachsenen. Darüber hinaus führen 0,5 mg/kg und 1,0 mg/kg Esomeprazol bei Kindern <1 Monat bzw. Kindern zwischen 1 und 11 Monaten zu einem signifikanten Rückgang der ösophagealen Säureexposition. Die Wirkung auf den intragastrischen pH-Wert wurde nach intravenöser Verabreichung von Esomeprazol in der pädiatrischen Population nicht untersucht.

Andere Wirkungen in Verbindung mit der Säurehemmung

Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen wurde während der oralen Langzeitbehandlung mit Esomeprazol eine erhöhte Anzahl von ECL-Zellen (Enterochromaffin-ähnliche Zellen) beobachtet. Dies kann möglicherweise mit dem erhöhten Serumgastrin-Spiegel zusammenhängen. Unter oraler Langzeittherapie mit säurehemmenden Arzneimitteln treten «Drüsenkörperzysten» mit einer etwas erhöhten Häufigkeit auf. Diese Veränderungen sind eine physiologische Folge der ausgeprägten Säurehemmung. Sie sind gutartig und scheinbar reversibel.

Verminderte Azidität im Magen kann allgemein die intragastrische Bakterienzahl erhöhen. Eine Behandlung mit säurehemmenden Substanzen kann zu einer leichten Erhöhung des Risikos gastrointestinaler Infektionen z.B. durch Salmonellen und Campylobacter führen, bei hospitalisierten Patienten möglicherweise auch durch Clostridium difficile.

Absorption

Die maximale Plasmakonzentration nach wiederholter Verabreichung von 40 mg Esomeprazol als 30-minütige Infusion beträgt 7,5 μmol/l und die AUC 16,2 μmol/l × h. Nach wiederholter oraler Verabreichung von 40 mg Esomeprazol liegt Cmax bei 4,6 μmol/l und die AUC bei 12,6 μmol/l × h. Die Plasmakonzentrationen sind 2 bis 3 Stunden nach wiederholter i.v. resp. oraler Verabreichung ähnlich.

Distribution

Das scheinbare Verteilungsvolumen im Steady state beträgt bei gesunden Probanden ungefähr 0,22 l/kg Körpergewicht. Esomeprazol ist zu 97% an Plasmaproteine gebunden.

Metabolismus

Esomeprazol wird vollständig durch das Cytochrom P450-System metabolisiert. Der grössere Teil von Esomeprazol wird über das polymorphe CYP2C19 abgebaut, welches für die Bildung der Hydroxy- und Desmethyl-Metaboliten verantwortlich ist. Der restliche Teil des Metabolismus ist abhängig vom spezifischen Isoenzym CYP3A4, welches für die Bildung von Esomeprazolsulfon, dem Hauptmetaboliten im Plasma, verantwortlich ist. Die Parameter widerspiegeln hauptsächlich die Pharmakokinetik bei Personen mit einem funktionsfähigen CYP2C19 Enzym, den sogenannten schnellen Metabolisierern.

Elimination

Die totale Plasmaclearance beträgt ca. 17 l/h nach einer Einmaldosis und ca. 9 l/h nach wiederholter Anwendung. Die Plasmaeliminationshalbwertszeit beträgt ca. 1,3 h nach wiederholter, einmal täglicher intravenöser oder oraler Verabreichung von 40 mg Esomeprazol. Die Fläche unter der Plasmakonzentrations-Zeitkurve (AUC) nimmt nach wiederholter Verabreichung von Esomeprazol zu, wobei die Zunahme nach oraler Verabreichung grösser ist als nach i.v. Verabreichung. Diese Erhöhung ist dosisabhängig und resultiert nach wiederholter Verabreichung in einem nichtlinearen Dosis-AUC Verhältnis. Diese Zeit- und Dosisabhängigkeit ist auf einen verminderten First-Pass-Metabolisums (nur orale Verabreichung) und eine verminderte systemische Clearance (i.v. und orale Verabreichung) zurückzuführen, welche wahrscheinlich aufgrund einer Hemmung des CYP2C19 Enzyms durch Esomeprazol und/oder dessen Sulfonmetaboliten verursacht werden. Esomeprazol wird vollständig aus dem Plasma eliminiert, und führt bei normaler i.v. oder oraler Anwendung zu keiner Kumulation. Die Hauptmetaboliten von Esomeprazol haben keine Wirkung auf die Magensäuresekretion. Ca. 80% einer oral verabreichten Dosis von Esomeprazol werden als Metaboliten via Urin ausgeschieden, der Rest via Fäzes. Weniger als 1% der unveränderten Substanz werden im Urin gefunden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Genetische Polymorphismen

Ca. 3% der Bevölkerung besitzen ein nicht funktionsfähiges CYP2C19 Enzym und werden daher langsame Metabolisierer genannt. Bei dieser Patientengruppe wird der Metabolismus von Esomeprazol hauptsächlich durch CYP3A4 katalysiert. Nach wiederholter, einmal täglicher oralen Verabreichung von 40 mg Esomeprazol war die durchschnittliche AUC bei den langsamen Metabolisierern im Vergleich zu den schnellen Metabolisierern um ca. 100% erhöht. Die durchschnittlichen maximalen Plasmakonzentrationen waren ca. 60% höher. Vergleichbare Unterschiede wurden bei der intravenösen Verabreichung von Esomeprazol festgestellt. Dieser Befund hat keine Konsequenz auf die Dosierung von Esomeprazol.

Ältere Patienten

Der Metabolismus von Esomeprazol ist bei älteren Patienten (71-80 Jahre) nicht signifikant verändert.

Kinder und Jugendliche

In einer randomisierten, offenen, multinationalen Studie wurde die Pharmakokinetik von wiederholten Dosen Esomeprazol untersucht. Esomeprazol wurde jeweils einmal täglich als 3-minütige Injektion an insgesamt 50 pädiatrische Patienten zwischen 0 und 18 Jahren verabreicht.

Die nachstehende Tabelle zeigt die AUC-Werte für Esomeprazol bei Kindern zwischen 0 und 18 Jahren sowie die entsprechenden Werte für 40 mg i.v. Esomeprazol, verabreicht als 3-minütige Injektion einmal täglich, bei Erwachsenen.

Kinder und Jugendliche

Erwachsene

Altersgruppe

0-1 Monate*

1-11 Monate*

1-5 Jahre

6-11 Jahre

12-18 Jahre

Dosierung

0,5 mg/kg

1,0 mg/kg

10 mg

10 mg

20 mg

20 mg

40 mg

40 mg

Geometrisches Mittel (Bereich)
AUC (µmol*h/L)

7,5
(4,5-20,5)

10,5
(4,5-22,2)

7,9
(2,9-16,6)

6,9
(3,5-10,9)

14,4
(7,2-42,3)

8,1
(4,7-15,9)

17,6
(13,1-19,8)

12,6
(4,8-21,7)

* Ein Patient wurde definitionsgemäss der Altersgruppe zwischen 0 und 1 Monat zugeordnet, wenn sein korrigiertes Alter zwischen ≥32 und <44 vollendeten Wochen lag, wobei das korrigierte Alter der Summe aus Gestations- und postnatalem Alter entsprach. Ein Patient der Altersgruppe zwischen 1 und 11 Monaten wies ein korrigiertes Alter von >44 vollendeten Wochen auf.

Geschlecht

Nach einer einmaligen oralen Dosis von 40 mg Esomeprazol ist die durchschnittliche Fläche unter der Plasmakonzentrations-Zeit-Kurve bei Frauen ca. 30% höher als bei Männern. Nach mehrmaliger, einmal täglicher Anwendung wurden jedoch keine Unterschiede mehr beobachtet. Vergleichbare Unterschiede wurden bei der intravenösen Verabreichung von Esomeprazol festgestellt. Diese Befunde haben keine Konsequenzen auf die Dosierung von Esomeprazol.

Leberfunktionsstörungen

Bei Patienten mit milder bis mässiger Leberinsuffizienz kann der Esomeprazol-Metabolismus beeinträchtigt sein. Die Metabolisierungsrate ist vermindert bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz, was eine Verdoppelung der AUC von Esomeprazol zur Folge hat. Deshalb sollte bei GERD Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz eine Maximaldosis von 20 mg nicht überschritten werden. Bei Patienten mit blutenden Ulcera und schwerer Leberinsuffizienz gibt es keine Daten. Esomeprazol und seine Hauptmetaboliten zeigen bei einmal täglicher Verabreichung keine Tendenz zur Kumulation.

Nierenfunktionsstörungen

Es liegen keine Studien bei Patienten mit verminderter Nierenfunktion vor. Da nur die Ausscheidung der Esomeprazolmetaboliten, nicht aber der unveränderten Substanz, über die Nieren erfolgt, wird bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion keine Veränderung des Esomeprazol-Metabolismus erwartet.

Die präklinischen Studien, basierend auf herkömmlichen Studien zur Toxizität bei einmaliger resp. wiederholter Verabreichung, zur Genotoxizität und Reproduktionstoxizität, ergaben keine besonderen Gefahren für den Menschen. In den oralen Studien sowie auch bei der mehrmaligen intravenösen Verabreichung von Esomeprazol an Tiere wurden wenige und weitgehend milde Effekte beobachtet. Sehr hohe intravenöse Dosen verursachten jedoch eine akut toxische Reaktion bestehend aus vereinzelten, unspezifischen ZNS-Zeichen von kurzer Dauer. Dieser Effekt scheint eher mit Cmax als mit der AUC von Esomeprazol zusammenzuhängen. Werden die Cmax-Werte nach Injektion einer 40 mg Dosis beim Menschen mit denjenigen verglichen, die bei Tieren eine akut toxische Reaktion hervorriefen, zeigte sich eine breite Sicherheitsbandbreite (mindestens 6fach für die totale und 20fach für die ungebundene Plasmakonzentration). Gastrische ECL-Zell-Hyperplasie und Karzinoide wurden in Karzinogenitäts-Studien an mit der racemischen Mischung behandelten Ratten beobachtet. Diese Veränderungen bei Ratten sind das Ergebnis andauernder ausgeprägter Hypergastrinämie infolge der verringerten Produktion von Magensäure und werden bei Ratten nach der Langzeitbehandlung mit Säuresekretionshemmern beobachtet.

Im nicht-klinischen Programm der Esomeprazol i.v. Formulierung konnte kein Hinweis auf Gefässirritation festgestellt werden. Es wurde jedoch eine leichte entzündliche Gewebereaktion an der Injektionsstelle nach subkutaner (paravenöser) Injektion festgestellt. Die nicht-klinischen Erkenntnisse deuteten etwas darauf hin, dass die klinische Gewebeirritation konzentrationsabhängig war.

Inkompatibilitäten

Die Stabilität der zubereiteten Lösung ist stark vom pH-Wert abhängig. Das Pulver in der Trockenampulle von Esomep i.v. darf deshalb nur mit Natriumchlorid 0,9% für den intravenösen Gebrauch aufgelöst werden (siehe auch «Hinweise zur Handhabung»). Die gebrauchsfertige Lösung darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt oder zusammen mit anderen Arzneimitteln in der selben Infusion verabreicht werden.

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Haltbarkeit nach Anbruch

Rekonstituierte Infusionslösung (0,4 mg/ml)

Die rekonstituierte Infusionslösung ist nicht selbstkonservierend und enthält auch kein Konservierungsmittel. Die chemische und physikalische in-use Stabilität wurde über 12 Stunden gezeigt. Die zubereitete Infusionslösung kann bei künstlichem Licht bei bis zu 30 °C aufbewahrt werden. Aus mikrobiologischen Gründen ist die gebrauchsfertige Infusionslösung unmittelbar nach der Rekonstitution zu verwenden. Verbleibende Restlösung ist zu verwerfen.

Rekonstituierte Injektionslösung (8 mg/ml)

Die gebrauchsfertige Injektionslösung ist selbst konservierend. Die chemische und physikalische in-use Stabilität wurde über 12 Stunden gezeigt. Die zubereitete Lösung kann bei künstlichem Licht bei bis zu 30 °C aufbewahrt werden. Verbleibende Restlösung ist zu verwerfen.

Besondere Lagerungshinweise

Bei Raumtemperatur (15-25 °C) lagern.

Den Behälter im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Die Trockenampullen (Durchstechflaschen) können bei künstlichem Licht bis zu 24 Stunden ausserhalb der Originalverpackung aufbewahrt werden.

Hinweise für die Handhabung

Injektion

Eine Injektionslösung wird zubereitet, indem man der Trockenampulle 5 ml Natriumchlorid 0,9% für den intravenösen Gebrauch hinzufügt. Die zubereitete Injektionslösung ist klar und farblos bis leicht gelblich.

Infusion

Eine Infusionslösung wird zubereitet, indem man den Inhalt einer Trockenampulle in bis zu 100 ml Natriumchlorid 0,9% löst. Die zubereitete Infusionslösung ist klar und farblos bis leicht gelblich.

Infusion 80 mg

Eine Infusionslösung wird zubereitet, indem man den Inhalt von zwei Trockenampullen Esomep i.v. 40 mg in bis zu 100 ml Natriumchlorid 0,9% löst.

60576 (Swissmedic).

Grünenthal Pharma AG, Glarus Süd.

März 2020.

Principi attivi

Esomeprazolo come Esomeprazolo Sodio.

Sostanze ausiliarie

EDTA sodico (E386), sodio idrossido (E524).

Contenuto complessivo di sodio: 3,2 mg per dose

Polvere per soluzione per iniezione o per infusione.

Fiala a contenuto solido (flaconcino perforabile) da 42,5 mg di esomeprazolo sodico (equivalenti a 40 mg di esomeprazolo).

Adulti

Esomep e.v. è indicato quando non è possibile il trattamento orale per:

  • il trattamento dell'esofagite erosiva da reflusso
  • la profilassi delle recidive di esofagite erosiva da reflusso
  • il trattamento dei sintomi severi del reflusso gastro-esofageo (GERD)
  • la guarigione dell'ulcera ventricolare causata da FANS (tra cui i FANS COX-2 selettivi)
  • la prevenzione dell'ulcera ventricolare e dell'ulcera duodenale nei pazienti a rischio che assumono FANS (incl. FANS COX-2 selettivi)

Prevenzione di nuovi sanguinamenti nell'ulcera ventricolare o duodenale sanguinante dopo emostasi endoscopica.

L'efficacia e la sicurezza di Esomep e.v. non sono state esaminate in altre indicazioni.

Bambini e adolescenti (età 1-18 anni)

Esomep e.v. è indicato per il trattamento dell'esofagite erosiva da reflusso, quando la terapia orale non è possibile.

I pazienti che non possono deglutire le compresse possono essere trattati con Esomep e.v. per un massimo di 10 giorni. Tuttavia, il passaggio al trattamento orale deve avvenire il più presto possibile.

Adulti

Trattamento dell'esofagite erosiva da reflusso: 40 mg 1 volta/giorno.

Profilassi delle recidive di esofagite erosiva da reflusso: 20 mg 1 volta/giorno.

Trattamento dei sintomi severi del reflusso gastro-esofageo: 20 mg 1 volta/giorno.

Guarigione dell'ulcera ventricolare associata alla terapia con FANS: 40 mg 1 volta/giorno.

Prevenzione dell'ulcera ventricolare e dell'ulcera duodenale associate alla terapia con FANS nei pazienti a rischio: 20 mg 1 volta/giorno.

Prevenzione di nuovi sanguinamenti nell'ulcera ventricolare o duodenale:

Dopo un'endoscopia terapeutica per il sanguinamento acuto di un'ulcera ventricolare o duodenale, vengono somministrati 40-80 mg di Esomep e.v. sotto forma di una breve infusione per 30 minuti, seguita da un'infusione continua di 8 mg/h per 3 giorni (72 ore). Dopo la terapia parenterale, va condotta una terapia orale con antiacidi con compresse di esomeprazolo, 40 mg 1 volta/giorno per 4 settimane.

La sicurezza di dosi endovenose >40 mg, in indicazioni diverse dall'ulcera ventricolare o duodenale acuta e per un periodo superiore a 3 giorni, non è stata studiata e documentata.

Bambini e adolescenti

I pazienti che non possono deglutire le compresse possono essere trattati con Esomep e.v. una volta al giorno.

Il trattamento endovenoso è breve e si deve passare il più presto possibile al trattamento orale, di solito dopo due giorni.

Fascia di età

Trattamento dell'esofagite erosiva da reflusso

1-11 anni

Peso <20 kg: 10 mg 1 volta/giorno.

Peso ≥20 kg: 10 mg o 20 mg 1 volta/giorno.

12-18 anni

40 mg 1 volta/giorno.

Modo di somministrazione

Iniezione

Dose da 40 mg: iniettare 5 ml della soluzione iniettabile preparata (8 mg/ml) per via endovenosa in almeno 3 minuti.

Dose da 20 mg: iniettare 2,5 ml, cioè la metà della soluzione iniettabile preparata (8 mg/ml) per via endovenosa in almeno 3 minuti.

Dose da 10 mg: iniettare 1,25 ml della soluzione iniettabile preparata (8 mg/ml) per via endovenosa in almeno 3 minuti.

Infusione

Dose da 40 mg: somministrare la soluzione per infusione preparata per via endovenosa in 10-30 minuti.

Dose da 20 mg: somministrare la metà della soluzione per infusione preparata per via endovenosa in 10-30 minuti.

Dose da 10 mg: somministrare un quarto della soluzione per infusione preparata per via endovenosa in 10-30 minuti.

Bolo da 80 mg: somministrare la soluzione per infusione preparata per via endovenosa continuatamente in 30 minuti.

Dose da 8 mg/h: somministrare la soluzione per infusione preparata per via endovenosa continuatamente in 71,5 ore (velocità di infusione calcolata: 8 mg/h).

Pazienti con disturbi della funzionalità renale Nei pazienti con limitata funzione renale, non è necessari alcun aggiustamento della dose. I pazienti con insufficienza renale severa devono essere trattati con cautela, per mancanza di esperienze (vedere anche «Farmacocinetica»).

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

Non è necessario aggiustare la dose nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata. Nei pazienti con insufficienza epatica severa, non si deve superare la dose massima giornaliera di 20 mg di Esomep e.v. (vedere anche «Farmacocinetica»).

Ulcera sanguinante

Non sono disponibili dati né esperienze cliniche con le dosi raccomandate in questa indicazione. I pazienti con insufficienza epatica devono quindi essere trattati con particolare cautela. Nei pazienti con severe disfunzioni epatiche, la dose dell'infusione deve essere dimezzata a 4 mg/h. Pazienti anziani

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani, non sono necessari aggiustamenti della dose.

Ipersensibilità nota all'esomeprazolo, ai sostituti benzimidazolici o ad altri componenti della preparazione.

Se compaiono segni preoccupanti, quali una significativa perdita di peso non intenzionale, vomito persistente, disfagia, ematemesi o melena ed è presente un sospetto di ulcera gastrica, la sua malignità deve essere esclusa prima di iniziare il trattamento con Esomep e.v. Senza un precedente accertamento della malignità, il trattamento può mascherare i sintomi e ritardare la diagnosi.

La sicurezza di dosi endovenose >40 mg, in indicazioni diverse dall'ulcera ventricolare o duodenale acuta e per un periodo superiore a 3 giorni, non è stata studiata e documentata.

Pazienti con insufficienza epatica e ulcera sanguinante

Non sono disponibili dati né esperienze cliniche con le dosi raccomandate in questa indicazione. I pazienti con insufficienza epatica devono quindi essere trattati con particolare cautela. Nei pazienti con severe disfunzioni epatiche, la dose dell'infusione deve essere dimezzata a 4 mg/h.

Durante il trattamento con medicamenti antiacidi, la gastrina nel siero aumenta in risposta alla ridotta secrezione acida. Anche la cromogranina A (CgA) aumenta in risposta alla ridotta secrezione acida. L'elevato livello di CgA può interferire con gli esami diagnostici per i tumori neuroendocrini. In letteratura si menziona che il trattamento con un PPI deve essere sospeso per 5-14 giorni prima della determinazione della CgA, condotta nell'ambito di un accertamento o di un controllo nei tumori neuroendocrini, perché i livelli elevati di CgA a causa della terapia si normalizzano entro 5-14 giorni, raramente anche dopo. La misurazione va ripetuta se i livelli di CgA sono ancora troppo elevati dopo questo intervallo.

In generale, una ridotta acidità gastrica può aumentare la carica batterica all'interno dello stomaco. Il trattamento con antiacidi può aumentare lievemente il rischio di infezioni gastrointestinali, ad esempio da Salmonella e Campylobacter, nei pazienti ospedalizzati eventualmente anche da Clostridium difficile. La somministrazione concomitante di esomeprazolo con medicamenti quali atazanavir e nelfinavir non è raccomandata (vedere «Interazioni»). Non si raccomanda la somministrazione concomitante di esomeprazolo e clopidogrel (vedere «Interazioni»).

Fratture ossee

Gli inibitori della pompa protonica, soprattutto se impiegati a dosi elevate e per un lungo periodo di tempo (>1 anno), possono aumentare moderatamente il rischio di fratture dell'anca, del polso e della colonna vertebrale, soprattutto nei pazienti anziani o in presenza di altri fattori di rischio noti. Gli studi osservazionali indicano che gli inibitori della pompa protonica possono aumentare il rischio di fratture del 10-40%, anche se questo aumento del rischio può essere in parte dovuto ad altri fattori di rischio. I pazienti a rischio di osteoporosi devono essere trattati secondo le attuali linee guida cliniche e ricevere quantità sufficienti di vitamina D e calcio.

Ipomagnesiemia

Nei pazienti trattati per almeno tre mesi (ma nella maggior parte dei casi per un anno) con inibitori della pompa protonica (PPI) come l'esomeprazolo, è stata riportata una grave ipomagnesiemia. Possono comparire gravi manifestazioni di ipomagnesiemia, con stanchezza, tetania, delirio, convulsioni, vertigini e aritmie ventricolari, ma queste possono svilupparsi insidiosamente e, quindi, essere sottovalutate. Nella maggior parte dei pazienti colpiti, l'ipomagnesiemia è migliorata dopo la somministrazione di magnesio e la sospensione dell'IPP. Nei pazienti per i quali è previsto un trattamento a lungo termine o che assumono PPI con digossina o altri medicamenti che possono causare ipomagnesiemia (es. diuretici), il medico deve prendere in considerazione il monitoraggio dei livelli di magnesio prima e periodicamente durante il trattamento con PPI.

Lupus eritematoso cutaneo subacuto

Gli inibitori della pompa protonica sono molto raramente associati alla comparsa di un lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE). Se compaiono lesioni, soprattutto nelle zone cutanee esposte al sole, e se queste sono accompagnate da artralgia, il paziente deve rivolgersi immediatamente a un medico e gli operatori sanitari devono prendere in considerazione la sospensione di Esomep e.v. La comparsa di un SCLE dopo un precedente trattamento con un inibitore della pompa protonica può aumentare il rischio di SCLE in seguito all'assunzione di altri inibitori della pompa protonica.

Sostanze ausiliarie di particolare interesse

Sodio

Questo medicamento contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose cioè è praticamente «privo di sodio».

Gli studi sulle interazioni sono stati condotti solo negli adulti.

Effetto dell'esomeprazolo su altri medicamenti

L'inibizione degli acidi gastrici durante il trattamento con esomeprazolo o con un altro PPI può aumentare o diminuire l'assorbimento dei medicamenti il cui assorbimento dipende dal pH gastrico. Come con l'uso di medicamenti che riducono l'acidità gastrica, il trattamento con esomeprazolo può ridurre l'assorbimento di medicamenti, quali ketoconazolo, itraconazolo ed erlotinib, e aumentare l'assorbimento di medicamenti, quali la digossina. In volontari sani, il trattamento concomitante con omeprazolo (20 mg al giorno) e digossina ha aumentato la biodisponibilità della digossina del 10% (in 2 volontari fino al 30%). L'esomeprazolo inibisce il CYP2C19, il principale enzima metabolizzante dell'esomeprazolo. Di conseguenza, la concentrazione plasmatica delle sostanze metabolizzate dal CYP2C19, quali diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina, fenitoina ecc., può aumentare e richiedere una riduzione della dose. Nella somministrazione concomitante orale di 30 mg di esomeprazolo + il substrato del CYP2C19 diazepam, si è osservata una riduzione del 45% della clearance del diazepam. È improbabile che questa interazione sia clinicamente rilevante. Nella somministrazione concomitante orale di 40 mg di esomeprazolo + fenitoina, i livelli plasmatici di valle di fenitoina aumentano del 13% nei pazienti epilettici. Si raccomanda, pertanto, di monitorare i livelli plasmatici di fenitoina quando si inizia o si interrompe un trattamento con esomeprazolo. La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo in pazienti trattati con warfarin ha dimostrato che, nonostante un piccolo aumento della concentrazione plasmatica di valle dell'isomero R meno attivo del warfarin, i tempi di coagulazione erano all'interno dell'intervallo accettato. Dal momento dell'introduzione sul mercato, tuttavia, si sono riportati casi di aumento clinicamente significativo dell'INR nei pazienti trattati contemporaneamente con warfarin. Si raccomanda un attento monitoraggio all'inizio e alla fine di una terapia con warfarin o con altri derivati cumarinici. Come l'esomeprazolo, l'omeprazolo agisce da inibitore del CYP2C19. In uno studio cross-over, la somministrazione di 40 mg di omeprazolo in volontari sani ha prodotto un aumento della Cmax e dell'AUC del cilostazolo rispettivamente del 18% e del 26% e di un metabolita attivo del cilostazolo rispettivamente del 29% e del 69%.

La somministrazione concomitante orale di 40 mg di esomeprazolo + cisapride in volontari sani ha prodotto un aumento del 32% dell'AUC e un'emivita di eliminazione più lunga del 31% per la cisapride, ma non ha aumentato significativamente i livelli plasmatici massimi. L'intervallo QTc lievemente allungato osservato dopo la somministrazione di cisapride da sola non viene ulteriormente esteso in seguito all'assunzione concomitante di cisapride + esomeprazolo. Nella somministrazione concomitante di esomeprazolo + tacrolimus, si sono riportati aumenti dei livelli sierici di tacrolimus. All'inizio o alla fine del trattamento con esomeprazolo, vanno controllati i livelli sierici di tacrolimus. In alcuni pazienti, si è riportato un aumento dei livelli di metotrexate con una terapia concomitante con bloccanti della pompa protonica. Nella somministrazione di dosi elevate di metotrexate, si raccomanda di sospendere temporaneamente l'esomeprazolo. Si sono riportate interazioni tra omeprazolo e medicamenti antiretrovirali. Il significato clinico e i meccanismi alla base di queste interazioni riportate non sono sempre noti. Un pH gastrico elevato durante il trattamento con omeprazolo può alterare l'assorbimento del medicamento antiretrovirale. Altri possibili meccanismi di interazione si realizzano tramite il CYP2C19. Per alcuni medicamenti antiretrovirali, come l'atazanavir e il nelfinavir, si sono riportati livelli sierici ridotti, se somministrati in concomitanza con l'omeprazolo. Per questo, la terapia farmacologica concomitante non è raccomandata. La somministrazione concomitante di omeprazolo (40 mg, una volta al giorno) + atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg in volontari sani ha prodotto una significativa riduzione dell'esposizione all'atazanavir (riduzione di AUC, Cmax e Cmin di circa il 75%). L'aumento della dose di atazanavir a 400 mg non ha compensato l'influenza dell'omeprazolo sull'esposizione all'atazanavir. Sono stati riportati livelli sierici aumentati per altri farmaci antiretrovirali, come il saquinavir. Ci sono anche alcuni medicamenti antiretrovirali che hanno presentato livelli sierici invariati quando somministrati assieme all'omeprazolo. A causa degli effetti farmacodinamici e delle proprietà farmacocinetiche simili di omeprazolo ed esomeprazolo, la somministrazione concomitante di esomeprazolo con medicamenti antiretrovirali, quali atazanavir e nelfinavir, non è raccomandata. È stato dimostrato che l'esomeprazolo non presenta effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica dell'amoxicillina o della chinidina.

Negli studi con volontari sani, è stata dimostrata un'interazione farmacocinetica/farmacodinamica tra clopidogrel ed esomeprazolo. In uno di questi studi, il clopidogrel è stato somministrato alla dose iniziale di 300 mg, seguita da una dose di mantenimento di 75 mg al giorno, insieme a 40 mg di esomeprazolo al giorno. Le concentrazioni plasmatiche del metabolita attivo del clopidogrel sono diminuite in media del 40%, misurate ai giorni 5, 14 e 29 dello studio. La massima inibizione dell'aggregazione piastrinica dopo la stimolazione con ADP è diminuita in media del 14%. L'interazione non può essere impedita dalla somministrazione ritardata di clopidogrel ed esomeprazolo. Ci sono dati contrastanti provenienti da studi osservazionali e clinici riguardanti la rilevanza clinica di questa interazione FC/FD in relazione a gravi eventi cardiovascolari. In queste circostanze, il trattamento concomitante con clopidogrel + esomeprazolo va evitato.

Effetto di altri medicamenti sull'esomeprazolo

L'esomeprazolo viene metabolizzato dal CYP2C19 e dal CYP3A4. La somministrazione concomitante di esomeprazolo e dell'inibitore del CYP3A4 claritromicina (500 mg due 2 volte/giorno) ha prodotto un raddoppio dell'AUC dell'esomeprazolo. La somministrazione concomitante di esomeprazolo e di un inibitore combinato CYP2C19 e CYP3A4, come il voriconazolo, può causare più che un raddoppio della Cmax e dell'AUC dell'esomeprazolo. Tuttavia, un aggiustamento della dose dell'esomeprazolo al dosaggio abituale non è necessario in entrambe le situazioni. I medicamenti che inducono il CYP2C19 o il CYP3A4 o entrambi (quali la rifampicina e l'iperico [erba di San Giovanni]) possono produrre livelli sierici più bassi di esomeprazolo, aumentandone il metabolismo.

Non sono stati condotti studi di interazione con la dose elevata (80 mg e.v., seguiti da 8 mg/h e.v.). L'effetto dell'esomeprazolo sulle sostanze metabolizzate tramite CYP2C19 potrebbe essere più intenso a queste dosi elevate di esomeprazolo, rispetto alle dosi abituali. Pertanto, i pazienti devono essere monitorati durante il trattamento con queste dosi, soprattutto per quanto riguarda gli effetti collaterali di eventuali trattamenti concomitanti.

Gravidanza

Nell'uso in gravidanza è richiesta prudenza. Gli studi sulla riproduzione negli animali non hanno mostrato alcun rischio per il feto, ma non esistono studi controllati nelle donne in gravidanza. I rischi potenziali per l'uomo non sono noti.

Allattamento

Non è noto se l'esomeprazolo passi nel latte materno. Non sono stati condotti studi sulle donne in allattamento. Perciò non di deve usare Esomep e.v. durante l'allattamento.

Esomep e.v. non ha effetti sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.

I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati o sospettati negli studi clinici con esomeprazolo e/o dal momento della sua introduzione sul mercato. Nessuno di essi è risultato dose-dipendente.

La frequenza deve essere indicata come segue:

Comune: ≥1/100, <1/10.

Non comune: ≥1/1000, <1/100.

Rara: ≥1/10'000, <1/1000.

Molto rara: <1/10'000.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Rara: leucopenia, trombopenia.

Molto rara: agranulocitosi, pancitopenia.

Disturbi del sistema immunitario

Rara: reazioni di ipersensibilità (es. angioedema, reazione/shock anafilattico).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Non comune: edemi periferici.

Rara: iponatriemia.

Molto rara: ipomagnesiemia (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»); un'ipomagnesiemia severa può causare un'ipocalcemia. Un'ipomagnesiemia può causare un'ipokaliemia.

Disturbi psichiatrici

Non comune: disturbi del sonno.

Rara: agitazione, confusione, depressione.

Molto rara: aggressività, allucinazioni.

Patologie del sistema nervoso

Comune: mal di testa.

Non comune: stordimento, capogiri, parestesie, sonnolenza.

Rara: alterazioni gustative.

Patologie dell'occhio

Rara: visione offuscata.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Rara: costrizione delle vie respiratorie.

Patologie gastrointestinali

Comune: dolori addominali, stipsi, diarrea, flatulenza, nausea, vomito, polipi ghiandolari del fondo (benigni).

Non comune: secchezza della bocca.

Rara: stomatite, candidosi gastrointestinale.

Molto rara: colite microscopica.

Patologie epatobiliari

Non comune: aumento degli enzimi epatici.

Rara: epatite con o senza ittero.

Molto rara: insufficienza epatica, encefalopatia epatica.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: reazioni nel sito di iniezione. Queste si sono osservate principalmente in uno studio di 3 giorni (72 ore) con dosaggi elevati.

Non comune: dermatite, prurito, orticaria, eruzione cutanea.

Rara: alopecia, fotosensibilità.

Molto rara: eritema essudativo multiforme, sindrome di StevensJohnson, necrolisi epidermica tossica (TEN), lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE).

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comune: frattura dell'anca, del polso o della colonna vertebrale.

Rara: artralgia, mialgia.

Molto rara: debolezza muscolare.

Patologie renali e urinarie

Molto rara: nefrite interstiziale.

Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella

Molto rara: ginecomastia.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Rara: malessere, aumento della sudorazione.

Popolazione pediatrica

In uno studio randomizzato, in aperto, multinazionale, sono state esaminate la sicurezza e la farmacocinetica in 57 pazienti pediatrici di età compresa tra 0 e 18 anni. Erano disponibili dati farmacocinetici di 50 pazienti. In questo studio di più giorni, l'esomeprazolo è stato somministrato una volta al giorno. L'esomeprazolo è stato ben tollerato (vedere «Farmacocinetica»). I risultati della tollerabilità erano coerenti con il profilo di sicurezza noto dell'esomeprazolo. Non sono stati rilevati nuovi segnali riguardanti la sicurezza.

La segnalazione del sospetto di effetti collaterali in seguito all'omologazione è di grande importanza e permette un monitoraggio costante del rapporto rischio/beneficio del medicamento. Gli appartenenti alle professioni sanitarie sono invitati a notificare ogni sospetto di effetti collaterali nuovi o gravi attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sono disponibili su www.swissmedic.ch.

Le esperienze di sovradosaggio intenzionale sono finora molto limitate.

Segni e sintomi

I sintomi associati a una dose orale di 280 mg sono stati disturbi gastrointestinali e debolezza. Singole dosi orali di 80 mg e dosi endovenose di 308 mg di esomeprazolo per un periodo di 24 ore sono state somministrate senza incidenti.

Trattamento

Non è noto alcun antidoto specifico. L'esomeprazolo è per lo più legato alle proteine e quindi non può essere dializzato rapidamente. Come in tutti i casi di sovradosaggio, è necessario somministrare un trattamento sintomatico e adottare misure di generali di supporto.

Codice ATC

A02BC05

Meccanismo d'azione

L'esomeprazolo è l'enantiomero S del racemo omeprazolo. L'esomeprazolo riduce la secrezione degli acidi gastrici attraverso un meccanismo d'azione mirato e specifico. L'esomeprazolo è un inibitore specifico della pompa protonica della cellula parietale. L'isomero R e l'isomero S hanno proprietà farmacodinamiche simili.

L'esomeprazolo è una base debole e viene concentrato nell'ambiente fortemente acido dei canalicoli secretori della cellula parietale e convertito nella forma attiva. Nella cellula parietale, l'esomeprazolo provoca un blocco dell'enzima H+/K+-ATPase, la pompa protonica, e quindi garantisce un'inibizione altamente efficace della secrezione acida sia basale che stimolata.

Farmacodinamica

Vedere anche «Meccanismo d'azione».

Efficacia clinica

Effetti sulla secrezione acida gastrica

Dopo cinque giorni di somministrazione orale di 20 mg e 40 mg di esomeprazolo, si è mantenuto un pH intragastrico superiore a 4 per una media rispettivamente di 13 e 17 ore; nei pazienti con malattia da reflusso sintomatico (GERD), per oltre 24 ore. Questo effetto è indipendente dal fatto che l'esomeprazolo sia usato per via orale o per via endovenosa. Quando l'area sotto la curva concentrazione plasmatica/tempo (AUC) viene utilizzata come parametro sostitutivo di concentrazione plasmatica, è possibile dimostrare nell'uso orale una relazione tra inibizione acida e AUC.

Nei volontari sani, la somministrazione di 80 mg di esomeprazolo come infusione breve per 30 minuti, seguita da un'infusione endovenosa continua di 8 mg/h per 23,5 ore, ha prodotto un pH intragastrico superiore a 4 per una media di 21 ore su un periodo di 24 ore, e un pH superiore a 6 per 11-13 ore in media.

Effetti terapeutici dell'inibizione acida

Con 40 mg di esomeprazolo al giorno, l'esofagite da reflusso è guarita entro 4 settimane in circa il 78% dei pazienti ed entro 8 settimane in circa il 93% dei pazienti.

In uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, 764 pazienti con ulcera peptica emorragica confermata all'endoscopia sono stati randomizzati a Esomep e.v. (n= 375) o al placebo (n= 389). Dopo emostasi endoscopica, i pazienti hanno ricevuto 80 mg di esomeprazolo o placebo come infusione endovenosa per 30 minuti, seguita da un'infusione costante di 8 mg/h per 72 ore. Dopo queste prime 72 ore, tutti i pazienti hanno ricevuto 40 mg di Esomep per via orale per 27 giorni per l'inibizione acida. Nel gruppo Esomep e.v., nel 5,9% dei pazienti è comparso nei primi 3 giorni un nuovo sanguinamento, rispetto al 10,3% del gruppo placebo (p= 0,0256). Nei primi 7 giorni, nel 7,2% dei pazienti del gruppo Esomep e.v. è comparso un nuovo sanguinamento, rispetto al 12,9% con il placebo (p= 0,0096), entro i primi 30 giorni era il 7,7% con Esomep e.v. e il 13,6% con placebo (p= 0,0092). Nella terza e quarta settimana, non è comparso alcun sanguinamento.

Curva di Kaplan-Meier della percentuale cumulativa (%) di pazienti con nuovo sanguinamento entro 30 giorni

Sicurezza ed efficacia nei pazienti pediatrici

Dopo somministrazione orale ripetuta di 0,5 mg/kg e di 1,0 mg/kg di esomeprazolo rispettivamente in bambini <1 mese e in bambini di 1-11 mesi, l'effetto sul pH intragastrico (espresso come variazione del tempo percentuale con pH intragastrico >4 rispetto al basale) è simile a quello dopo somministrazione di 20 mg di esomeprazolo negli adulti. Inoltre, 0,5 mg/kg e 1,0 mg/kg di esomeprazolo producono una significativa riduzione dell'esposizione esofagea agli acidi rispettivamente nei bambini <1 mese e nei bambini di 1-11 mesi. L'effetto sul pH intragastrico dopo somministrazione endovenosa di esomeprazolo non è stato studiato nella popolazione pediatrica.

Altri effetti correlati all'inibizione acida

Sia nei bambini che negli adulti, si è osservato, durante il trattamento orale a lungo termine con esomeprazolo, un numero aumentato di cellule ECL (cellule enterocromaffino-simili). Ciò potrebbe essere correlato all'aumento dei livelli sierici di gastrina. In una terapia orale a lungo termine con medicamenti antiacidi, compaiono «cisti del corpo ghiandolare» con una frequenza lievemente maggiore. Queste alterazioni sono una conseguenza fisiologica della pronunciata inibizione acida. Sono benigne e apparentemente reversibili.

In generale, una ridotta acidità gastrica può aumentare la carica batterica all'interno dello stomaco. Il trattamento con antiacidi può aumentare lievemente il rischio di infezioni gastrointestinali, ad esempio da Salmonella e Campylobacter, nei pazienti ospedalizzati eventualmente anche da Clostridium difficile.

Assorbimento

La concentrazione plasmatica massima dopo somministrazione ripetuta di 40 mg di esomeprazolo come infusione di 30 minuti è di 7,5 μmol/l e la AUC di 16,2 μmol/l × h. Dopo somministrazione orale ripetuta di 40 mg di esomeprazolo, la Cmax è di 4,6 μmol/l e la AUC di 12,6 μmol/l × h. Le concentrazioni plasmatiche di 2-3 ore dopo somministrazione ripetuta e.v. sono simili a quelle dopo somministrazione orale.

Distribuzione

Il volume di distribuzione apparente allo stato stazionario è di circa 0,22 l/kg di peso corporeo in volontari sani. L'esomeprazolo è legato per il 97% alle proteine plasmatiche.

Metabolismo

L'esomeprazolo viene completamente metabolizzato dal sistema del citocromo P450. La maggior parte dell'esomeprazolo viene degradata attraverso il polimorfo CYP2C19, responsabile della formazione dei metaboliti idrossilati e demetilati. La quota rimanente del metabolismo dipende dall'isoenzima specifico CYP3A4, che è responsabile della formazione dell'esomeprazolo sulfone, il principale metabolita nel plasma. I parametri riflettono principalmente la farmacocinetica nelle persone con un enzima funzionale CYP2C19, i cosiddetti metabolizzatori rapidi.

Eliminazione

La clearance plasmatica totale è di circa 17 l/h dopo una singola dose e di circa 9 l/h dopo uso ripetuto. L'emivita di eliminazione plasmatica è di circa 1,3 ore dopo somministrazione ripetuta endovenosa o orale di 40 mg di esomeprazolo una volta al giorno. L'area sotto la curva concentrazione plasmatica/tempo (AUC) aumenta dopo somministrazione ripetuta di esomeprazolo, con un aumento maggiore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione endovenosa. Questo aumento è dose-dipendente e si traduce in un rapporto non lineare dose/AUC dopo somministrazione ripetuta. Questa dipendenza dal tempo e dalla dose è dovuta a una riduzione del metabolismo di primo passaggio (solo somministrazione orale) e della clearance sistemica (somministrazione e.v. e orale), probabilmente causata da un'inibizione dell'enzima CYP2C19 da parte dell'esomeprazolo e/o dei suoi metaboliti sulfonati. L'esomeprazolo viene completamente eliminato dal plasma e non si accumula con l'impiego normale e.v. o orale. I principali metaboliti dell'esomeprazolo non hanno alcun effetto sulla secrezione acida dello stomaco. Circa l'80% di una dose di esomeprazolo somministrata per via orale viene eliminato come metaboliti nelle urine, il resto nelle feci. Meno dell'1% della sostanza immodificata si ritrova nelle urine.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali Polimorfismi genetici

Circa il 3% della popolazione presenta un enzima non funzionale CYP2C19 (metabolizzatori lenti). In questo gruppo di pazienti, il metabolismo dell'esomeprazolo è principalmente catalizzato dal CYP3A4. Dopo somministrazione orale ripetuta una volta al giorno di 40 mg di esomeprazolo, la AUC media è aumentata di circa il 100% nei metabolizzatori lenti rispetto a quelli rapidi. Le concentrazioni plasmatiche massime medie erano di circa il 60% più elevate. Sono state riscontrate differenze simili nella somministrazione endovenosa di esomeprazolo. Questo dato non ha alcuna conseguenza sul dosaggio dell'esomeprazolo.

Pazienti anziani

Il metabolismo dell'esomeprazolo non è significativamente alterato nei pazienti anziani (71-80 anni).

Bambini e adolescenti

La farmacocinetica di dosi ripetute di esomeprazolo è stata esaminata in uno studio randomizzato, in aperto, multinazionale. L'esomeprazolo è stato somministrato una volta al giorno sotto forma di iniezione di 3 minuti in un totale di 50 pazienti pediatrici di età compresa tra 0 e 18 anni.

La seguente tabella mostra i valori AUC per l'esomeprazolo nei bambini tra 0 e 18 anni e i corrispondenti valori per 40 mg e.v. di esomeprazolo, somministrato come iniezione di 3 minuti una volta al giorno, negli adulti.

Bambini e adolescenti

Adulti

Fascia di età

0-1 mesi*

1-11 mesi*

1-5 anni

6-11 anni

12-18 anni

Posologia

0,5 mg/kg

1,0 mg/kg

10 mg

10 mg

20 mg

20 mg

40 mg

40 mg

Media geometrica (intervallo)
AUC (µmol*h/L)

7,5
(4,5-20,5)

10,5
(4,5-22,2)

7,9
(2,9-16,6)

6,9
(3,5-10,9)

14,4
(7,2-42,3)

8,1
(4,7-15,9)

17,6
(13,1-19,8)

12,6
(4,8-21,7)

* Per definizione, un paziente è stato assegnato alla fascia d'età compresa tra 0 e 1 mese se la sua età corretta era compresa tra ≥32 e <44 settimane compiute, dove l'età corretta era la somma dell'età gestazionale e postnatale. Un paziente nella fascia d'età compresa tra 1 e 11 mesi presentava un'età corretta di >44 settimane compiute.

Sesso

Dopo una singola dose orale di 40 mg di esomeprazolo, l'area media sotto la curva concentrazione plasmatica/tempo è circa il 30% più elevata nelle donne rispetto agli uomini. Tuttavia, non si sono osservate differenze dopo diverse dosi di esomeprazolo una volta al giorno. Sono state riscontrate differenze simili nella somministrazione endovenosa di esomeprazolo. Questi dati non ha alcuna conseguenza sul dosaggio dell'esomeprazolo.

Disturbi della funzionalità epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve/moderata, il metabolismo dell'esomeprazolo può essere compromesso. Il tasso di metabolismo è ridotto nei pazienti con grave insufficienza epatica, con conseguente raddoppio dell'AUC dell'esomeprazolo. Perciò, nei pazienti GERD con insufficienza epatica severa, non si deve superare una dose massima di 20 mg. Non ci sono dati disponibili nei pazienti con ulcere sanguinanti e insufficienza epatica severa. L'esomeprazolo e i suoi principali metaboliti non presentano alcuna tendenza all'accumulo se somministrato una volta al giorno.

Disturbi della funzionalità renale

Non sono disponibili studi nei pazienti con ridotta funzione renale. Siccome solo l'eliminazione dei metaboliti dell'esomeprazolo avviene attraverso i reni, ma non quella della sostanza immodificata, non si prevedono alterazioni del metabolismo dell'esomeprazolo nei pazienti con funzione renale compromessa.

Gli studi preclinici, basati su studi convenzionali sulla tossicità a dosi singole e ripetute, sulla genotossicità e sulla tossicità per la riproduzione, non hanno messo in evidenza particolari pericoli per l'uomo. Negli studi orali, così come nella somministrazione ripetuta endovenosa di esomeprazolo negli animali, si sono osservati pochi e in gran parte lievi effetti. Tuttavia, dosi endovenose molto elevate hanno causato una reazione tossica acuta costituita da segni isolati e aspecifici a carico del SNC di breve durata. Questo effetto sembra essere più legato alla Cmax che alla AUC dell'esomeprazolo. Quando i valori di Cmax dopo iniezione di una dose da 40 mg nell'uomo vengono confrontati con quelli che hanno causato una reazione tossica acuta negli animali, si è trovato un ampio margine di sicurezza (almeno 6 volte per la concentrazione plasmatica totale e 20 volte per la concentrazione plasmatica non legata). Iperplasia delle cellule ECL dello stomaco e carcinoidi sono stati osservati negli studi di cancerogenicità sul ratto trattato con la miscela racemica. Queste alterazioni osservate nel ratto sono il risultato di una pronunciata ipergastrinemia persistente, causata da una ridotta produzione di acidi gastrici e si osservano nel ratto dopo un trattamento a lungo termine con antiacidi.

Nel programma non clinico della formulazione e.v. di esomeprazolo, non si è messo in evidenza alcun segno di irritazione vasale. Tuttavia, una lieve reazione infiammatoria dei tessuti è stata osservata nel sito di iniezione dopo iniezione sottocutanea (paravenosa). I risultati non clinici hanno in qualche modo suggerito che l'irritazione tessutale clinica fosse dipendente dalla concentrazione.

Incompatibilità

La stabilità della soluzione preparata dipende fortemente dal pH. La polvere contenuta nella fiala a contenuto solido di Esomep e.v. deve quindi essere disciolta solo con cloruro di sodio allo 0,9% per uso endovenoso (vedere anche «Indicazioni per la manipolazione»). La soluzione pronta all'uso non va miscelata con altri medicamenti o somministrata assieme ad altri medicamenti nella stessa infusione.

Stabilità

Il medicamento non dev'essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Soluzione per infusione ricostituita (0,4 mg/ml)

La soluzione per infusione ricostituita non è autoconservante e non contiene conservanti. La stabilità in uso chimica e fisica è stata dimostrata per 12 ore. La soluzione per infusione ricostituita può essere conservata alla luce artificiale fino a 30 °C. Per ragioni microbiologiche, la soluzione per infusione pronta all'uso va utilizzata subito dopo la ricostituzione. La soluzione rimanente va scartata.

Soluzione iniettabile ricostituita (8 mg/ml)

La soluzione iniettabile pronta all'uso è autoconservante. La stabilità in uso chimica e fisica è stata dimostrata per 12 ore. La soluzione preparata può essere conservata alla luce artificiale fino a 30 °C. La soluzione rimanente va scartata.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C).

Conservare il contenitore nella scatola originale per proteggere il contenuto dalla luce.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Le fiale a contenuto solido (flaconcini perforabili) possono essere conservate all'esterno della confezione originale alla luce artificiale per un massimo di 24 ore.

Indicazioni per la manipolazione

Iniezione

La soluzione iniettabile viene preparata aggiungendo alla fiala a contenuto solido 5 ml di cloruro di sodio allo 0,9% per uso endovenoso. La soluzione iniettabile preparata è limpida e incolore a lievemente giallastra.

Infusione

La soluzione per infusione viene preparata sciogliendo il contenuto di una fiala a contenuto solido in un massimo di 100 ml di cloruro di sodio allo 0,9%. La soluzione per infusione preparata è limpida e incolore a lievemente giallastra.

Infusione 80 mg

La soluzione per infusione viene preparata sciogliendo il contenuto di due fiale a contenuto solido Esomep e.v. da 40 mg in un massimo di 100 ml di cloruro di sodio allo 0,9%.

60576 (Swissmedic).

Grünenthal Pharma AG, Glarus Süd.

Marzo 2020.

Principes actifs

Esoméprazole sous forme d'esoméprazole sodium.

Excipients

Sodium-EDTA (E386), hydroxyde de sodium (E524).

Teneur totale en sodium: 3,2 mg par dose.

Poudre pour préparer une solution pour injection ou perfusion.

Ampoule de poudre lyophilisée (flacon perforable), contenant 42,5 mg d'ésoméprazole sodium (ce qui équivaut à 40 mg d'ésoméprazole).

Adultes

Quand un traitement oral n'est pas possible, Esomep i.v. est indiqué pour:

  • le traitement de l'œsophagite de reflux érosive;
  • la prévention des récidives d'œsophagite de reflux érosive;
  • le traitement des symptômes sévères du reflux gastro-œsophagien (RGO);
  • le traitement curatif des ulcères gastriques induits par les AINS (y compris AINS sélectifs de la COX-2);
  • la prévention des ulcères gastriques et duodénaux chez les patients à risque qui prennent des AINS (y compris des AINS sélectifs de la COX-2).

Prévention de nouvelles hémorragies d'un ulcère gastrique ou duodénal hémorragique après hémostase endoscopique.

Ni l'efficacité ni la sécurité d'emploi de Esomep i.v. n'ont été étudiées dans d'autres indications.

Enfants et adolescents (âgés de 1 à 18 ans)

Esomep i.v. est indiqué pour le traitement de l'œsophagite de reflux érosive lorsqu'un traitement par voie orale est impossible.

Les patients qui ne peuvent pas avaler de comprimés peuvent être traités par Esomep i.v. pendant 10 jours au maximum. Il faut passer au traitement oral le plus rapidement possible.

Adultes

Traitement de l'œsophagite de reflux érosive: 40 mg 1 fois par jour.

Prévention des récidives d'œsophagite de reflux érosive: 20 mg 1 fois par jour.

Traitement des symptômes sévères du reflux gastro-œsophagien: 20 mg 1 fois par jour.

Traitement curatif des ulcères gastriques liés à un traitement par un AINS: 40 mg 1 fois par jour.

Prévention des ulcères gastriques et duodénaux liés à un traitement par un AINS chez les patients à risque: 20 mg 1 fois par jour.

Prévention de nouvelles hémorragies d'un ulcère gastrique ou duodénal hémorragique:

Après une endoscopie thérapeutique lors d'un ulcère gastrique ou duodénal avec hémorragie aiguë, Esomep i.v. 40 à 80 mg est administré sous forme de perfusion rapide de 30 minutes, puis en perfusion continue de 8 mg/h pendant 3 jours (72 heures). Après le traitement parentéral, il convient d'administrer un traitement antiacide oral sous forme de comprimés d'ésoméprazole à raison de 40 mg 1 fois par jour pendant 4 semaines.

La sécurité d'emploi des doses intraveineuses supérieures à 40 mg dans d'autres indications que l'ulcère gastrique/duodénal aigu et pour des durées dépassant 3 jours n'a été ni étudiée ni documentée.

Enfants et adolescents

Les patients incapables d'avaler des comprimés peuvent être traités une fois par jour par Esomep i.v.

Le traitement intraveineux est de courte durée et doit être remplacé dès que possible par le traitement oral (généralement au bout de deux jours).

Groupe d'âge

Traitement de l'œsophagite de reflux érosive

1 à 11 ans

Poids <20 kg: 10 mg 1 fois par jour

Poids ≥20 kg: 10 mg ou 20 mg 1 fois par jour

12 à 18 ans

40 mg 1 fois par jour

Mode d'administration

Injection

Dose de 40 mg: Il faut injecter 5 ml de la solution injectable reconstituée (8 mg/ml) en l'espace d'au moins 3 minutes, par voie intraveineuse.

Dose de 20 mg: Il faut injecter 2,5 ml ou la moitié de la solution injectable reconstituée (8 mg/ml) en l'espace d'au moins 3 minutes, par voie intraveineuse.

Dose de 10 mg: Il faut injecter 1,25 ml de la solution injectable reconstituée (8 mg/ml) en l'espace d'au moins 3 minutes, par voie intraveineuse.

Perfusion

Dose de 40 mg: Il faut administrer la solution pour perfusion reconstituée en l'espace de 10 à 30 minutes, par voie intraveineuse.

Dose de 20 mg: Il faut administrer la moitié de la solution pour perfusion reconstituée en l'espace de 10 à 30 minutes, par voie intraveineuse.

Dose de 10 mg: Il faut injecter un quart de la solution pour perfusion reconstituée en l'espace de 10 à 30 minutes, par voie intraveineuse.

Dose de 80 mg en bolus: La solution de perfusion reconstituée doit être administrée par voie intraveineuse de façon continue sur 30 minutes.

Dose de 8 mg/h: La solution de perfusion reconstituée doit être administrée par voie intraveineuse de façon continue sur 71,5 heures (débit de perfusion calculé: 8 mg/h).

Patients présentant des troubles de la fonction rénale

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire en cas d'altération de la fonction rénale. Faute d'expérience, il faut traiter avec prudence les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (voir aussi «Pharmacocinétique»).

Patients présentant des troubles de la fonction hépatique

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

En cas d'insuffisance hépatique légère à modérée, il est inutile d'ajuster la posologie. En cas d'insuffisance hépatique sévère, il ne faut pas dépasser une dose journalière maximale de 20 mg de Esomep i.v. (voir aussi «Pharmacocinétique»).

Ulcères hémorragiques

On ne dispose pas de données ou d'expériences cliniques avec les doses recommandées dans cette indication. Une prudence particulière est donc de rigueur lors du traitement de patients souffrant d'insuffisance hépatique. Chez les patients souffrant d'une insuffisance hépatique sévère, la dose de perfusion doit être diminuée de moitié, c'est-à-dire à 4 mg/h.

Patients âgés

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients âgés.

Hypersensibilité connue à l'ésoméprazole, aux benzimidazoles substitués ou aux autres constituants du médicament.

En présence de signes inquiétants, comme une perte de poids involontaire significative, des vomissements persistants, une dysphagie, une hématémèse ou un méléna et si on suspecte un ulcère gastrique, il convient d'en exclure le caractère malin avant l'instauration du traitement par Esomep i.v. Sans clarification préalable de la malignité, le traitement risque de masquer les symptômes et de retarder le diagnostic.

La sécurité d'emploi des doses intraveineuses supérieures à 40 mg dans d'autres indications que l'ulcère gastrique/duodénal aigu et pour des durées dépassant 3 jours n'a été ni étudiée ni documentée.

Patients souffrant d'insuffisance hépatique avec ulcère hémorragique

On ne dispose pas de données ou d'expériences cliniques avec les doses recommandées dans cette indication. Une prudence particulière est donc de rigueur lors du traitement de patients souffrant d'insuffisance hépatique. Chez les patients souffrant d'une insuffisance hépatique sévère, la dose de perfusion doit être diminuée de moitié, c'est-à-dire à 4 mg/h.

Pendant le traitement avec des médicaments inhibiteurs de l'acidité, le taux sérique de gastrine augmente en réaction à la sécrétion réduite d'acidité. Le taux de chromogranine A (CgA) augmente également en réaction à la sécrétion réduite d'acidité. Le taux accru de CgA peut interférer avec des analyses effectuées pour le diagnostic de tumeurs neuroendocrines. Il est mentionné dans la littérature que tout traitement avec un IPP doit être interrompu 5 à 14 jours avant le dosage de la CgA réalisé dans le cadre du diagnostic ou du contrôle de l'évolution de tumeurs neuroendocrines, étant donné que les taux de CgA accrus par le traitement se normalisent en l'espace de 5 à 14 jours (ou d'une période plus longue dans de rares cas). Ce dosage doit être répété si les taux de CgA sont encore trop élevés après cet intervalle.

La diminution de l'acidité dans l'estomac peut, de manière générale, augmenter le nombre de bactéries intragastriques. Un traitement par des substances qui inhibent l'acidité peut entraîner une légère augmentation du risque d'infections gastro-intestinales, notamment par des salmonelles ou par Campylobacter, ou éventuellement par Clostridium difficile chez des patients hospitalisés. L'administration concomitante d'ésoméprazole et de médicaments tels que l'atazanavir ou le nelfinavir n'est pas recommandée (voir «Interactions»). L'administration concomitante d'ésoméprazole et de clopidogrel est déconseillée (voir «Interactions»).

Fractures osseuses

Les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent, surtout lors d'une utilisation prolongée (>1 an) à dose élevée, accroître modérément le risque de fractures de la hanche, du poignet et de la colonne vertébrale, en particulier chez les patients âgés ou présentant d'autres facteurs de risque connus. Des études observationnelles suggèrent que les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent augmenter le risque de fractures de 10 à 40%. Ce risque accru pourrait aussi être dû partiellement à d'autres facteurs de risque. Les patients présentant un risque d'ostéoporose doivent être traités conformément aux directives cliniques applicables et recevoir un apport suffisant en vitamine D et en calcium.

Hypomagnésémie

Une hypomagnésémie sévère a été rapportée chez des patients traités pendant au moins trois mois, mais la majorité des cas pendant un an, par des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) tels que l'ésoméprazole. Des manifestations sérieuses d'hypomagnésémie associées à des états d'épuisement, une tétanie, un délire, des convulsions, des vertiges et des arythmies ventriculaires peuvent survenir, mais elles peuvent aussi se développer de façon insidieuse et passer ainsi inaperçues. Après l'administration de magnésium et l'arrêt de la prise de l'IPP, l'hypomagnésémie s'est améliorée chez la plupart des patients affectés. Chez les patients devant recevoir un traitement prolongé ou prenant un IPP en association avec de la digoxine ou d'autres médicaments susceptibles de causer une hypomagnésémie (p.ex. diurétiques), le médecin doit envisager des contrôles périodiques des taux de magnésium au cours du traitement par l'IPP.

Lupus érythémateux cutané subaigu

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont associés à des cas très peu fréquents de lupus érythémateux cutané subaigu (LECS). Si des lésions se développent, notamment sur les zones cutanées exposées au soleil, et si elles s'accompagnent d'arthralgie, le patient doit consulter un médecin immédiatement et le professionnel de santé doit envisager d'arrêter Esomep i.v. La survenue d'un LECS après traitement par un inhibiteur de la pompe à protons peut augmenter le risque de LECS avec d'autres inhibiteurs de la pompe à protons.

Excipients pharmaceutiques revêtant un intérêt particulier

Sodium

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».

Les études sur les interactions n'ont été effectuées que chez des adultes.

Effet de l'ésoméprazole sur d'autres médicaments

L'inhibition de l'acidité gastrique sous ésoméprazole ou sous un autre IPP peut provoquer une augmentation ou une réduction de l'absorption de médicaments dont l'absorption est influencée par le pH dans l'estomac. Comme en cas d'utilisation de médicaments qui réduisent l'acidité intragastrique, l'absorption de médicaments tels que le kétoconazole, l'itraconazole ou l'erlotinib peut être réduite et l'absorption de médicaments tels que la digoxine peut être accrue au cours d'un traitement par l'ésoméprazole. Chez des sujets sains, l'administration concomitante d'oméprazole (20 mg par jour) et de digoxine a conduit à une augmentation de 10% de la biodisponibilité de la digoxine (chez 2 sujets, l'augmentation a atteint jusqu'à 30%). L'ésoméprazole inhibe l'iso-enzyme CYP2C19, principale enzyme responsable de sa propre transformation métabolique. En conséquence, la concentration plasmatique de substances qui sont métabolisées par l'iso-enzyme CYP2C19, comme par exemple le diazépam, le citalopram, l'imipramine, la clomipramine, la phénytoïne etc., peut augmenter, ce qui peut exiger une réduction des doses. Lors de l'administration orale concomitante de 30 mg d'ésoméprazole et de diazépam, un substrat de l'iso-enzyme CYP2C19, on a observé une réduction de 45% de la clairance du diazépam. Il est peu vraisemblable que cette interaction soit cliniquement notable. Lors de l'administration orale concomitante de 40 mg d'ésoméprazole et de phénytoïne à des épileptiques, les concentrations plasmatiques minimales de phénytoïne ont augmenté de 13%. C'est pourquoi il est recommandé de surveiller les taux plasmatiques de phénytoïne quand un traitement par l'ésoméprazole est instauré ou arrêté. Lors de l'administration concomitante de 40 mg d'ésoméprazole à des patients traités par la warfarine, la concentration plasmatique minimale de l'isomère R de la warfarine, moins actif, a certes légèrement augmenté, mais les temps de coagulation sont néanmoins restés à l'intérieur de la fourchette acceptable. Depuis la mise sur le marché, on a néanmoins signalé des cas d'augmentation cliniquement significative de l'INR sous traitement concomitant par la warfarine. Une surveillance étroite est recommandée au début et à la fin d'un traitement par la warfarine ou d'un traitement par d'autres dérivés de la coumarine. Tout comme l'ésoméprazole, l'oméprazole est un inhibiteur du CYP2C19. Dans une étude croisée, l'administration de 40 mg d'oméprazole chez des sujets sains a augmenté la Cmax et l'AUC du cilostazol de 18 et de 26% respectivement, et celles d'un métabolite actif du cilostazol de 29 et de 69% respectivement.

Chez des sujets sains, l'administration orale concomitante de 40 mg d'ésoméprazole et de cisapride a provoqué une augmentation de 32% de l'AUC du cisapride avec un allongement de la demi-vie d'élimination de 31%, mais sans augmentation significative des concentrations plasmatiques maximales. Après l'administration de cisapride seul, on a constaté un léger allongement de l'intervalle QTc mais ce phénomène ne s'accentue pas après la prise concomitante de cisapride et d'ésoméprazole. Des taux sériques accrus de tacrolimus ont été rapportés lors d'une utilisation concomitante d'ésoméprazole et de tacrolimus. Les taux sériques de tacrolimus doivent être contrôlés au début ou à la fin du traitement à l'ésoméprazole. Chez certains patients, on a observé un taux accru de méthotrexate lors d'un traitement concomitant avec des inhibiteurs de la pompe à protons. Chez les patients recevant du méthotrexate fortement dosé, il est recommandé de suspendre l'administration d'ésoméprazole. Des interactions entre l'oméprazole et des agents antirétroviraux ont été rapportées. La signification clinique et les mécanismes de ces interactions rapportées ne sont pas toujours connus. Un pH un pH accru dans l'estomac pendant un traitement à l'oméprazole peut éventuellement modifier l'absorption du médicament antirétroviral. D'autres mécanismes d'interaction possibles dépendent du CYP2C19. Pour certains agents antirétroviraux tels que l'atazanavir et le nelfinavir, on a rapporté des taux sériques réduits lors d'une administration concomitante d'oméprazole. Par conséquent, une telle association n'est pas recommandée. L'administration d'oméprazole (40 mg, 1 fois par jour) chez des sujets sains recevant en même temps de l'atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg a entraîné une réduction considérable de l'exposition à l'atazanavir (réduction de l'AUC, de la Cmax et de la Cmin d'environ 75%). L'augmentation de la dose d'atazanavir à 400 mg n'a pas compensé l'influence de l'oméprazole sur l'exposition à l'atazanavir. Des taux sériques accrus ont été rapportés pour d'autres agents antirétroviraux, par exemple pour le saquinavir. Il existe aussi certains agents antirétroviraux dont le taux sérique reste inchangé lors d'une administration concomitante d'oméprazole. Sachant que l'oméprazole et l'ésoméprazole ont des effets pharmacodynamiques et des propriétés pharmacocinétiques similaires, une administration d'ésoméprazole en association avec un traitement aux agents antirétroviraux tels que l'atazanavir ou le nelfinavir n'est pas recommandée. Il est établi que l'ésoméprazole n'a pas d'effets cliniquement notables sur la pharmacocinétique de l'amoxicilline ou de la quinidine.

Les études auprès de sujets sains ont révélé une interaction pharmacocinétique/pharmacodynamique entre le clopidogrel et l'ésoméprazole. Dans une de ces études, le clopidogrel a été administré à une dose initiale de 300 mg, puis à une dose d'entretien de 75 mg par jour en association avec 40 mg d'ésoméprazole. Les concentrations plasmatiques du métabolite actif du clopidogrel ont baissé en moyenne de 40% d'après les tests effectués les jours 5, 14 et 29 de l'étude. L'inhibition maximale de l'agrégation plaquettaire après stimulation par ADP a baissé de 14% en moyenne. L'interaction ne peut pas être évitée par un écart temporel entre l'administration du clopidogrel et l'administration de l'ésoméprazole. Des données contradictoires concernant la pertinence clinique de cette interaction PC/PD en termes de complications cardio-vasculaires sérieuses ont été rapportées par des études observationnelles et des études cliniques. Dans ces conditions, il est recommandé d'éviter une administration concomitante de clopidogrel et d'ésoméprazole.

Effet d'autres médicaments sur l'ésoméprazole

L'ésoméprazole est métabolisé par le CYP2C19 et le CYP3A4. L'administration concomitante d'ésoméprazole et de clarithromycine (un inhibiteur du CYP3A4), à raison de 500 mg deux fois par jour, a provoqué un doublement de l'AUC de l'ésoméprazole. L'administration concomitante d'ésoméprazole et d'un inhibiteur combiné du CYP2C19 et du CYP3A4 comme par ex. le voriconazole peut provoquer plus que le doublement de la Cmax et de l'AUC de l'ésoméprazole. Toutefois, une adaptation posologique de l'ésoméprazole lors d'une posologie usuelle n'est pas nécessaire dans aucun de ces deux cas. Les médicaments inducteurs du CYP2C19 et/ou du CYP3A4 (par exemple rifampicine ou millepertuis [Hypericum perforatum]) peuvent réduire le taux sérique d'ésoméprazole en augmentant le métabolisme de l'ésoméprazole.

Aucune étude d'interaction n'a été effectuée avec la dose élevée (80 mg i.v., puis 8 mg/h i.v.). L'effet de l'ésoméprazole sur les substances métabolisées par la voie du CYP2C19 pourrait être plus puissant avec ces fortes doses d'ésoméprazole qu'avec les doses usuelles. C'est pourquoi les patients doivent être particulièrement surveillés pendant le traitement avec de telles doses, afin de détecter d'éventuels effets indésirables de traitements concomitants.

Grossesse

La prudence est de mise en cas d'emploi pendant la grossesse. Des études de reproduction chez l'animal n'ont pas démontré de risque fœtal, mais on ne dispose pas d'étude contrôlée chez la femme enceinte. Le risque potentiel pour l'être humain n'est pas connu.

Allaitement

On ignore si l'ésoméprazole passe dans le lait maternel. Aucune étude n'a été menée chez des mères qui allaitent. Esomep i.v. ne doit donc pas être utilisé pendant l'allaitement.

Esomep i.v. n'a aucune influence sur l'aptitude à la conduite ou l'utilisation de machines.

Les effets indésirables suivants ont été observés ou suspectés au cours des études cliniques portant sur l'ésoméprazole et/ou depuis sa mise sur le marché. Aucun d'entre eux n'était dose-dépendant.

Définition des fréquences de survenue:

Fréquents: ≥1/100, <1/10.

Occasionnels: ≥1/1000, <1/100.

Rares: ≥1/10'000, <1/1000.

Très rares: <1/10'000.

Affections hématologiques et du système lymphatique

Rares: Leucopénie, thrombopénie.

Très rares: Agranulocytose, pancytopénie.

Affections du système immunitaire

Rares: Réactions d'hypersensibilité (par exemple œdème angioneurotique, réaction anaphylactique/choc).

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Occasionnels: Œdèmes périphériques.

Rares: Hyponatrémie.

Très rares: Hypomagnésémie (voir «Mises en garde et précautions»); une hypomagnésémie sérieuse peut entraîner une hypocalcémie. Une hypomagnésémie peut entraîner une hypokaliémie.

Affections psychiatriques

Occasionnels: Troubles du sommeil.

Rares: Agitation, confusion, dépression.

Très rares: Agressivité, hallucination.

Affections du système nerveux

Fréquents: Céphalées.

Occasionnels: Obnubilation, vertiges, paresthésie, somnolence.

Rares: Modifications du goût.

Affections oculaires

Rares: Vision floue.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Rares: Constriction des voies respiratoires.

Affections gastro-intestinales

Fréquents: Douleurs abdominales, constipation, diarrhée, flatulences, nausées, vomissements, polypes des glandes fundiques (bénins).

Occasionnels: Sécheresse de la bouche.

Rares: Stomatite, candidose gastro-intestinale.

Très rares: Colite microscopique.

Affections hépatobiliaires

Occasionnels: Augmentation du taux des enzymes hépatiques.

Rares: Hépatite avec ou sans ictère.

Très rares: Insuffisance hépatique, encéphalopathie hépatique.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquents: Réactions au site de ponction. Celles-ci ont été observées surtout dans une étude utilisant des doses élevées pendant 3 jours (72 heures).

Occasionnels: Dermatite, prurit, urticaire, rash.

Rares: Alopécie, photosensibilité.

Très rares: Erythème polymorphe, syndrome de Stevens Johnson, nécrolyse épidermique toxique, lupus érythémateux cutané subaigu (LECS).

Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif

Occasionnels: Fracture de la hanche, du poignet ou de la colonne vertébrale.

Rares: Arthralgie, myalgie.

Très rares: Faiblesse musculaire.

Affections du rein et des voies urinaires

Très rares: Néphrite interstitielle.

Affections des organes de reproduction et du sein

Très rares: Gynécomastie.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Rares: Malaise, transpiration accrue.

Population pédiatrique

Dans une étude multinationale ouverte avec randomisation, la sécurité et la pharmacocinétique ont été examinées chez 57 patients pédiatriques âgés de 0 à 18 ans. Les données pharmacocinétiques étaient disponibles pour 50 patients. Dans cette étude de plusieurs jours, l'ésoméprazole a été administré une fois par jour. L'ésoméprazole a été bien toléré (voir «Pharmacocinétique»). Les résultats concernant la tolérance du médicament sont en accord avec le profil de sécurité connu de l'ésoméprazole. Aucun nouvel aspect de sécurité n'a été trouvé.

L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Pour l'instant, l'expérience acquise en matière de surdosage délibéré est très limitée.

Signes et symptômes

Après une prise orale de 280 mg, on a observé des troubles gastro-intestinaux et une faiblesse. Des doses unitaires orales de 80 mg et des doses intraveineuses de 308 mg d'ésoméprazole sur 24 heures n'ont provoqué aucun incident.

Traitement

On ne connaît pas d'antidote spécifique. Comme l'ésoméprazole est très fortement lié aux protéines, il n'est pas rapidement dialysable. Comme dans tous les cas de surdosage, il faut instaurer un traitement symptomatique et prendre des mesures générales de soutien.

Code ATC

A02BC05

Mécanisme d'action

L'ésoméprazole est l'énantiomère S du racémate oméprazole. L'ésoméprazole diminue la sécrétion gastrique acide par un mécanisme d'action spécifique et ciblé. L'ésoméprazole est un inhibiteur spécifique de la pompe à protons de la cellule pariétale. L'isomère R et l'isomère S ont des propriétés pharmacodynamiques identiques.

L'ésoméprazole est une base faible; il est concentré dans le milieu fortement acide des canalicules sécrétoires de la cellule pariétale où il est converti en sa forme active. Au niveau de la cellule pariétale, l'ésoméprazole provoque un blocage de l'enzyme H+/K+-ATPase, la pompe à protons; il inhibe ainsi très efficacement la sécrétion acide basale comme la sécrétion produite par un stimulus.

Pharmacodynamique

Voir aussi sous «Mécanisme d'action».

Efficacité clinique

Effet sur la sécrétion gastrique acide

Après l'administration orale de 20 mg et 40 mg d'ésoméprazole pendant 5 jours, le pH intragastrique est resté supérieur à 4 pendant en moyenne 13 ou 17 heures; chez des patients souffrant d'un reflux gastro-œsophagien (RGO) symptomatique, cet effet a persisté pendant plus de 24 heures. Cet effet est indépendant de la voie d'administration de l'ésoméprazole (voie orale ou intraveineuse). Si on utilise l'aire située sous la courbe des concentrations plasmatiques en fonction du temps (AUC) comme paramètre reflétant la concentration plasmatique, on constate, après administration orale, une relation entre l'inhibition de la sécrétion acide et l'AUC.

Chez des sujets sains, l'administration de 80 mg d'ésoméprazole sous forme de perfusion rapide de 30 minutes suivie d'une perfusion intraveineuse continue de 8 mg/h sur 23,5 h a entraîné un pH intragastrique >4 pendant 21 h en moyenne sur 24 h, et un pH >6 pendant 11 à 13 h en moyenne.

Effets thérapeutiques de l'inhibition de l'acidité

Une dose quotidienne de 40 mg d'ésoméprazole a permis d'obtenir une guérison de l'œsophagite de reflux en 4 semaines chez environ 78% des patients, et en 8 semaines chez environ 93% des patients.

Dans une étude clinique randomisée, en double aveugle, avec contrôle par placebo, 764 patients souffrant d'un ulcère gastro-duodénal hémorragique confirmé par endoscopie ont été assignés par randomisation à un traitement par Esomep i.v. (n= 375) ou à un traitement par placebo (n= 389). Après hémostase endoscopique, les patients ont reçu soit 80 mg d'ésoméprazole, soit un placebo sous forme de perfusion i.v. de 30 minutes, puis une perfusion constante de 8 mg/h pendant 72 heures au total. Après ces premières 72 heures, tous les patients ont reçu pendant 27 jours Esomep 40 mg par voie orale pour inhiber l'acidité gastrique. Dans le groupe traité par Esomep i.v., une nouvelle hémorragie au cours des 3 premiers jours s'est produite chez 5,9% des patients, par rapport à 10,3% dans le groupe sous placebo (p= 0,0256). Une nouvelle hémorragie au cours des 7 premiers jours a été observée chez 7,2% des patients ayant reçu Esomep i.v., par rapport à 12,9% des patients ayant reçu le placebo (p= 0,0096). Une nouvelle hémorragie au cours des 30 premiers jours a été observée chez 7,7% des patients ayant reçu Esomep i.v., par rapport à 13,6% des patients ayant reçu le placebo (p= 0,0092). Aucune hémorragie ne s'est produite dans la troisième ou la quatrième semaine de l'étude.

Courbe de Kaplan-Meier du pourcentage cumulé de patients ayant subi une nouvelle hémorragie au cours des 30 premiers jours

Sécurité et efficacité en pédiatrie

Après administration orale répétée de 0,5 mg/kg ou 1,0 mg/kg d'ésoméprazole à des enfants âgés de <1 mois et à des enfants âgés de 1 à 11 mois, l'effet sur le pH intragastrique – exprimé sous forme de variation du pourcentage de temps avec un pH intragastrique >4 par rapport à la valeur initiale – est comparable à l'effet obtenu après l'administration de 20 mg d'ésoméprazole chez l'adulte. En outre, la dose d'ésoméprazole de 0,5 mg/kg et 1,0 mg/kg a entraîné, chez les enfants âgés de <1 mois et les enfants âgés de 1 à 11 mois, une réduction significative de l'exposition de l'œsophage à l'acidité. L'effet sur le pH intragastrique après une administration d'ésoméprazole par voie intraveineuse n'a pas été étudié dans la population pédiatrique.

Autres effets en rapport avec l'inhibition de l'acidité

On a constaté aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, pendant un traitement oral prolongé par l'ésoméprazole, une augmentation du nombre de cellules ECL (cellules entérochromaffine-like). Il y a peut-être une relation avec l'augmentation du taux sérique de gastrine. Sous traitement oral prolongé par des médicaments qui inhibent l'acidité, la fréquence des «kystes glandulaires» augmente légèrement. Ces modifications sont une conséquence physiologique de la puissante inhibition de l'acidité. Elles sont bénignes et apparemment réversibles.

La diminution de l'acidité dans l'estomac peut, de manière générale, augmenter le nombre de bactéries intragastriques. Un traitement par des substances qui inhibent l'acidité peut entraîner une légère augmentation du risque d'infections gastro-intestinales, notamment par des salmonelles ou par Campylobacter, ou éventuellement par Clostridium difficile chez des patients hospitalisés.

Absorption

Après l'administration répétée de 40 mg d'ésoméprazole sous la forme d'une perfusion de 30 minutes, la concentration plasmatique maximale est de 7,5 μmol/l et l'AUC de 16,2 μmol/l × h. Après l'administration orale répétée de 40 mg d'ésoméprazole, la Cmax est de 4,6 μmol/l et l'AUC de 12,6 μmol/l × h. Les concentrations plasmatiques sont similaires 2 à 3 heures après administration intraveineuse ou orale répétée.

Distribution

Chez les sujets sains, le volume de distribution apparent à l'état d'équilibre est d'environ 0,22 l/kg de poids. Le taux de liaison de l'ésoméprazole aux protéines plasmatiques est de 97%.

Métabolisme

L'ésoméprazole est complètement métabolisé par le système du cytochrome P450. La majeure partie de l'ésoméprazole est dégradée par l'iso-enzyme polymorphe CYP2C19, responsable de la formation des métabolites hydroxy et déméthyl. Le reste du métabolisme est le fait de l'iso-enzyme spécifique CYP3A4, qui est responsable de la formation de sulfone ésoméprazole, principal métabolite trouvé dans le plasma. Ces paramètres reflètent essentiellement la pharmacocinétique constatée chez les sujets dont l'enzyme CYP2C19 est fonctionnelle, sujets appelés «métaboliseurs rapides».

Élimination

La clairance plasmatique totale est d'environ 17 l/h après l'administration d'une dose unique et d'environ 9 l/h après administration répétée. La demi-vie d'élimination plasmatique est d'environ 1,3 heure après l'administration intraveineuse ou orale répétée de 40 mg d'ésoméprazole une fois par jour. L'aire sous la courbe des concentrations plasmatiques en fonction du temps (AUC) augmente après l'administration répétée d'ésoméprazole et cette augmentation est plus importante après administration orale qu'après administration intraveineuse. Cette augmentation est dose-dépendante et fait que la relation entre la dose et l'AUC n'est pas linéaire après administration répétée. Cette dépendance vis-à-vis du temps et de la dose est due à une diminution du métabolisme de premier passage (seulement par voie orale) et de la clairance systémique (par voie i.v. et orale), diminution probablement provoquée par une inhibition de l'enzyme CYP2C19 par l'ésoméprazole lui-même et/ou son métabolite sulfone. L'ésoméprazole est complètement éliminé du plasma et ne s'accumule pas après administration intraveineuse ou orale aux posologies recommandées. Les principaux métabolites de l'ésoméprazole n'ont pas d'effet sur la sécrétion acide de l'estomac. Environ 80% d'une dose d'ésoméprazole administrée par voie orale sont excrétés dans les urines sous forme de métabolites, le reste étant excrété dans les selles. Dans les urines, on retrouve moins de 1% de la substance inchangée.

Cinétique pour certains groupes de patients

Polymorphismes génétiques

Chez environ 3% de la population, l'enzyme CYP2C19 n'est pas fonctionnelle et ces sujets sont donc appelés «métaboliseurs lents». Chez ces patients, c'est essentiellement l'enzyme CYP3A4 qui catalyse le métabolisme de l'ésoméprazole. Après administration orale répétée de 40 mg d'ésoméprazole une fois par jour, on a constaté que la valeur moyenne de l'AUC était augmentée d'environ 100% chez les métaboliseurs lents, comparativement aux métaboliseurs rapides. Les concentrations plasmatiques maximales moyennes étaient augmentées d'environ 60%. Des différences similaires ont été observées après l'administration intraveineuse d'ésoméprazole. Cette observation n'a pas d'incidence pour la posologie de l'ésoméprazole.

Patients âgés

Le métabolisme de l'ésoméprazole n'est pas significativement modifié chez les patients âgés (71-80 ans).

Enfants et adolescents

Une étude multinationale ouverte avec randomisation a examiné la pharmacocinétique de doses répétées d'ésoméprazole. L'ésoméprazole a été administré, toujours sous forme d'injection de 3 minutes, à une population de 50 patients pédiatriques au total, âgés de 0 à 18 ans.

Le tableau ci-dessous montre les valeurs de l'AUC de l'ésoméprazole chez les enfants de 0 à 18 ans ainsi que les valeurs correspondantes chez les adultes ayant reçu de l'ésoméprazole à raison de 40 mg une fois par jour sous forme d'injection i.v. de 3 minutes.

Enfants et adolescents

Adultes

Groupe d'âge

0-1 mois*

1-11 mois*

1-5 ans

6-11 ans

12-18 ans

Posologie

0,5 mg/kg

1,0 mg/kg

10 mg

10 mg

20 mg

20 mg

40 mg

40 mg

Moyenne géométrique (domaine)
AUC (µmol*h/l)

7,5
(4,5-20,5)

10,5
(4,5-22,2)

7,9
(2,9-16,6)

6,9
(3,5-10,9)

14,4
(7,2-42,3)

8,1
(4,7-15,9)

17,6
(13,1-19,8)

12,6
(4,8-21,7)

* Par définition, un patient était inclus au groupe d'âge de 0 à 1 mois si son âge corrigé était entre ≥32 et <44 semaines révolues, l'âge corrigé étant la somme de l'âge gestationnel et de l'âge postnatal. Un patient du groupe d'âge de 1 à 11 mois avait un âge corrigé de >44 semaines révolues.

Sexe

Après l'administration orale d'une dose unique de 40 mg d'ésoméprazole, la valeur moyenne de la surface située sous la courbe des concentrations plasmatiques en fonction du temps est plus élevée (d'environ 30%) chez la femme que chez l'homme. Toutefois, après administration répétée une fois par jour, on n'a plus constaté de différence entre les sexes. Des différences similaires ont été observées après l'administration intraveineuse d'ésoméprazole. Ces observations n'ont pas d'incidence pour la posologie de l'ésoméprazole.

Troubles de la fonction hépatique

Le métabolisme de l'ésoméprazole peut être perturbé en cas d'insuffisance hépatique légère à modérée. Le taux de métabolisation est diminué en cas d'insuffisance hépatique sévère, ce qui a pour conséquence un doublement de l'AUC de l'ésoméprazole. C'est pourquoi il ne faut pas dépasser chez les patients souffrant d'un RGO une dose maximale de 20 mg, en cas d'insuffisance hépatique sévère. On ne dispose pas de données sur le traitement de patients souffrant d'insuffisance hépatique sévère et présentant un ulcère hémorragique. En cas d'administration une fois par jour, ni l'ésoméprazole ni ses principaux métabolites n'ont tendance à s'accumuler.

Troubles de la fonction rénale

Il n'existe pas d'études portant sur les insuffisants rénaux. Comme seule l'élimination des métabolites de l'ésoméprazole - mais pas de la substance inchangée - se fait par voie rénale, on ne s'attend à aucune modification du métabolisme de l'ésoméprazole chez les insuffisants rénaux.

Les études précliniques – études classiques de toxicité après administration unique ou répétée, études de génotoxicité et études de la toxicité pour la reproduction – n'ont révélé aucun danger particulier pour l'homme. Des études menées chez l'animal après administration orale et après administration intraveineuse répétée d'ésoméprazole ont révélé quelques effets, le plus souvent légers. Toutefois, les doses intraveineuses très fortes ont induit une réaction toxique aiguë consistant en quelques anomalies brèves et non spécifiques touchant le système nerveux central. Ce phénomène semble plutôt lié à la Cmax qu'à l'AUC de l'ésoméprazole. Si on compare les valeurs de Cmax obtenues chez l'homme après l'injection d'une dose de 40 mg aux valeurs de Cmax auxquelles une réaction toxique aiguë a été constatée chez l'animal, on voit que la marge de sécurité est large (multiplication par au moins 6 pour la concentration plasmatique totale et par 20 pour la concentration plasmatique de la molécule libre). Les études de cancérogénicité menées chez des rats traités par le mélange racémique ont montré une hyperplasie des cellules ECL gastriques et des tumeurs carcinoïdes. Ces modifications constatées chez le rat sont la conséquence d'une hypergastrinémie importante et prolongée, secondaire à la diminution de la production d'acide gastrique. On les observe chez le rat après traitement prolongé par des inhibiteurs de la sécrétion acide.

Aucun indice d'irritation vasculaire n'a été trouvé dans le programme non clinique sur la formule d'ésoméprazole i.v. Après injection sous-cutanée (paraveineuse), on a toutefois constaté une légère réaction tissulaire inflammatoire au site d'injection. Les résultats non cliniques suggèrent que l'irritation tissulaire clinique était dépendante de la concentration.

Incompatibilités

La stabilité de la solution reconstituée dépend pour beaucoup du pH. C'est pourquoi la poudre contenue dans l'ampoule de Esomep i.v. ne doit être dissoute que dans du chlorure de sodium à 0,9% pour usage intraveineux (voir aussi «Remarques concernant la manipulation»). La solution prête à l'emploi ne doit pas être mélangée à d'autres médicaments ou être administrée avec d'autres médicaments dans la même perfusion.

Stabilité

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.

Stabilité après ouverture

Solution reconstituée pour perfusion (0,4 mg/ml)

Une fois reconstituée, la solution pour perfusion ne s'autoconserve pas et ne contient d'ailleurs pas de conservateur. On a démontré qu'elle gardait sa stabilité physique et chimique «in use» pendant 12 heures. La solution reconstituée pour perfusion peut être conservée à la lumière artificielle, à une température allant jusqu'à 30 °C. Pour des raisons d'ordre microbiologique, il faut utiliser la solution pour perfusion immédiatement après sa reconstitution et jeter le reste de solution inutilisé.

Solution injectable reconstituée (8 mg/ml)

La solution injectable prête à l'emploi s'autoconserve. On a démontré qu'elle conservait sa stabilité physique et chimique «in use» pendant 12 heures. La solution reconstituée peut être conservée à la lumière artificielle, à une température allant jusqu'à 30 °C. Les résidus de solution doivent être jetés.

Remarques particulières concernant le stockage

Conserver à température ambiante (15-25 °C).

Conserver le récipient dans son carton pour le protéger de la lumière.

Conserver hors de portée des enfants.

Les ampoules de poudre lyophilisée (flacons perforables) peuvent être conservées à la lumière artificielle pendant 24 heures au maximum en dehors de l'emballage d'origine.

Remarques concernant la manipulation

Injection

Pour préparer la solution injectable, ajouter à une ampoule de poudre lyophilisée 5 ml de chlorure de sodium à 0,9% à usage intraveineux. La solution injectable ainsi préparée est limpide et incolore à légèrement jaunâtre.

Perfusion

Pour préparer une solution pour perfusion, dissoudre le contenu d'une ampoule de poudre lyophilisée dans jusqu'à 100 ml de chlorure de sodium à 0,9%. La solution pour perfusion ainsi préparée est limpide et incolore à légèrement jaunâtre.

Perfusion de 80 mg

Une solution de perfusion est préparée par dissolution du contenu de deux ampoules de poudre lyophilisée Esomep i.v. 40 mg dans une quantité maximale de 100 ml de chlorure de sodium à 0,9%.

60576 (Swissmedic).

Grünenthal Pharma AG, Glarus Süd.

Mars 2020.

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Ten Soldier 42 Rezensionen

Super freundliche Angeschtelte.Sehr gute Bedienung u.hilfsbereit. Einfach die Beste Apotheke d.ganzen Stadt St.Gallen.

David Lauber 41 Rezensionen

Toller Service und sehr freundliche Angestellte! Leider etwas klein, aber ansonsten nicht zu bemängeln!

Géraldine Schmid 7 Rezensionen

Gute Leute und Ort .Sollten mehr so gute Apotheken existieren.Super!!!!!

Bootsschule L. 91 Rezensionen

Kompetente Beratung, äusserst freundlich Bedienung, übersichtliche Apotheke, nur zum Weiterempfehlen

Michael Kobler 156 Rezensionen

Trotz sehr viel Arbeit mit Corona, ausserordentlich flexibel und freundlich!

Reto kuratli 3 Rezensionen

Super kompetent und angenehme, freundliche Bedienung

Marcel Baumgartner 35 Rezensionen

Hier wird der Kunde sehr freundlich und mit viel Fachwissen beraten und bedient. Komme gerne wieder was bei euch kaufen.

Branka Simic-Zorc 1 Rezensionen

Kompetent, freundlich und wirklich service-orientiert!

D. R. 26 Rezensionen

Das Personal ist sehr freundlich und kompetent. Die Apotheke hat einen sehr heimeligen Charme. Hier geht man immer gerne hin.

Daniela Blescher 21 Rezensionen

Mir wurde diese Apotheke wärmstens empfohlen. Die Apothekerin ist sehr kompetent und extrem freundlich. Als Kunde wird man mit jeglichem Anliegen/ Sorge ernst genommen und fühlt sich wohl und in guten Händen. Kann sie nur weiter empfehlen!!!

Thomas Müller 4 Rezensionen

Sehr freundliche und kompetente Apothekerin.

Peter Müller-A. N. 20 Rezensionen

freundliche Bedienung viel Auswahl.!!

Urs Berger 416 Rezensionen

sympathisches, hilfsbereites personal

Skyfly _ 11 Rezensionen

TOP
(Übersetzt von Google)
OBEN

David Fleitas 3 Rezensionen

Gute Aufmerksamkeit und Service.

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