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Allergenextrakte (subkutan, inhalativ) - Beta-Blocker

Produktion und Freisetzung von Mediatoren der Anaphylaxie wie Histamin werden durch eine Beta-Blockade vermehrt. Gleichzeitig wird die Empfindlichkeit des kardiovaskulären Systems, der Atmungsorgane und der Haut auf diese Mediatoren erhöht. Dies gilt sowohl für Beta1- als auch für Beta2-Blocker, da die Rezeptoren, die die Mediator-Freisetzung regulieren, gleichermassen blockiert werden. Die Wirkung von Epinephrin kann unter Beta-Blockade vermindert sein oder ganz ausbleiben; trotzdem soll Epinephrin im Fall anaphylaktischer Reaktionen auch unter Beta-Blockade gegeben werden. Mehrere Fälle schwerer anaphylaktischer Reaktionen wurden mit der gleichzeitigen Beta-Blocker-Behandlung in Verbindung gebracht; in einer Studie allerdings an 142 Patienten mit Insektenstich-Allergie, die desensibilisiert wurden, war die Häufigkeit von allergischen Reaktionen (8,5 %) bei Patienten unter Beta-Blockade nicht häufiger als bei Patienten ohne Beta-Blockade (8,0 %). Schwere anaphylaktische Reaktionen wurden nicht beobachtet.

Verstärkung anaphylaktischer Reaktionen möglich

Beta-Blocker können anaphylaktische Reaktionen unter der diagnostischen oder therapeutischen Anwendung (Desensibilisierung) von Allergenextrakten verstärken und schwere anaphylaktische Reaktionen (z.B. Schwindelgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie oder Dyspnoe) hervorrufen. Diese Patienten können unter Umständen nicht auf die Epinephrin-Dosis ansprechen, die üblicherweise zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen angewendet wird. Sublingual applizierte Allergenextrakte rufen seltener anaphylaktische Reaktionen hervor als subkutan applizierte.

Die subkutane und inhalative Anwendung von Allergenextrakten zur Diagnose oder zur Desensibilisierung während einer Behandlung mit Beta-Blockern - auch am Auge - gilt als kontraindiziert. Bei kardiovaskulären Indikationen kommen alternative Arzneimittel wie Calciumantagonisten in Frage. ACE-Hemmer sind bei subkutaner Desensibilisierung gegen Insektengifte ebenfalls kontraindiziert; siehe Monographie Allergenextrakte-ACE-Hemmer. Auch aus Augenzubereitungen werden Beta-Blocker absorbiert; systemisch wirksame Plasmakonzentrationen können resultieren.

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

MAO-Hemmer - Beta-Blocker

Unter MAO-Hemmern kommt es zu einem intraneuralen Anstieg der Noradrenalin-Konzentration. Die Blockade der Beta1- und Beta2-Rezeptoren durch Beta-Blocker könnte die Stimulation von Alpha-Rezeptoren durch Noradrenalin stärker hervortreten lassen und so einen Blutdruckanstieg und eine Bradykardie auslösen. Allerdings wurden bisher nur 2 Fälle von Bradykardien bei gleichzeitiger Behandlung mit Phenelzin und Nadolol bzw. Metoprolol berichtet. Besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol und Nadolol ist dies zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann. Da sowohl MAO-Hemmer als auch Beta-Blocker den Blutdruck senken, ist auch eine additive Blutdrucksenkung denkbar. In einer kleinen Studie senkte die zusätzliche Anwendung von Moclobemid den Blutdruck von 5 Patienten unter Metoprolol-Therapie systolisch um 10-15 mmHg und diastolisch um 5-10 mmHg.

Bradykardie, überschiessender Blutdruckanstieg oder Blutdruckabfall nicht auszuschliessen

Unter gleichzeitiger Behandlung mit einigen Beta-Blockern (Celiprolol, Carvedilol, Metoprolol, Labetalol, Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol, Betaxolol, Propranolol, Pindolol, Timolol, Sotalol, Oxprenolol) und einem MAO-Hemmer wird ein überschiessender Blutdruckanstieg befürchtet. Bisher wurden allerdings nur Bradykardien in 2 Fällen berichtet. Auch eine verstärkte Blutdrucksenkung ist theoretisch möglich.

Die meisten Hersteller von Beta-Blockern führen die gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern (ausgenommen MAO-B-Hemmer) als Kontraindikation an. Die Datenlage stützt diese Angabe allerdings nicht. In den Herstellerinformationen zu MAO-Hemmern findet sich kein Hinweis auf diese Wechselwirkung. Die Bedeutung der Wechselwirkung kann derzeit nicht eingeschätzt werden; wenn MAO-Hemmer und Beta-Blocker trotz haftungsrechtlicher Bedenken gleichzeitig eingesetzt werden, sollen die Patienten sehr sorgfältig überwacht werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Substrate (CYP2D6) - Artemether/Lumefantrin

Lumefantrin und Artemether hemmen in vitro CYP2D6. Dies kann bei CYP2D6-Substraten mit geringer therapeutischer Breite von klinischer Bedeutung sein.

Verstärkte Wirkungen der betroffenen Stoffe

Die gleichzeitige Behandlung mit Lumefantrin/Artemether kann die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Carvedilol, Dextromethorphan, Eliglustat, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol, Tolterodin) möglicherweise verstärken. Je nach pharmakologischem Profil der Arzneistoffe sind dadurch vermehrt unerwünschte Effekte zu erwarten.

Nach Angaben des Herstellers von Lumefantrin/Artemether ist die gleichzeitige Behandlung mit CYP2D6-Substraten kontraindiziert.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Beta-Blocker - Pseudoephedrin

Pseudoephedrin ist ein Alpha- und Beta-Sympathomimetikum und löst Vasokonstriktion aus. In Monotherapie hat Pseudoephedrin arterielle Vasospasmen, u.a. Koronarspasmen,  ausgelöst. Man geht davon aus, dass die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin zu einer ungehinderten Alpha-Rezeptorstimulation und  verstärkter Vasokonstriktion führen kann. Dies ist besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann. Zusätzlich kann es durch einen vagalen Reflex zu einer Verstärkung der negativ chronotropen Wirkung der Beta-Blocker und damit zu einer Bradykardie kommen.

Blutdruckanstieg und Bradykardie möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin kann es zu starkem Blutdruckanstieg und einer Reflexbradykardie kommen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Beta-Blocker - Verapamil, Diltiazem

Verapamil und Diltiazem hemmen ebenso wie Beta-Blocker die AV-Überleitung und können negativ inotrop wirken. Bei einer Kombinationstherapie können sich daher die kardiodepressiven Wirkungen beider Arzneistoffe verstärken. Darüber hinaus hemmen sowohl Diltiazem als auch Verapamil den hepatischen Metabolismus von Metoprolol und Propranolol. Auch die Hemmung von P-Glycoprotein durch Verapamil kann eine Rolle spielen. In einigen Studien wurde auch ein hemmender Effekt einiger Beta-Blocker auf den Metabolismus von Diltiazem und Verapamil gefunden.

Verstärkte kardiodepressive Wirkungen - Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz

Obwohl eine Kombinationsbehandlung mit Beta-Blockern und Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ von Nutzen sein kann, kommt es in einigen Fällen zu unerwünscht starken, kardiodepressiven Effekten. Besonders mit Verapamil kann es zu Überleitungsverzögerungen mit AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz und schwerer Hypotonie kommen.

Wenn eine Kombinationsbehandlung angezeigt ist, z. B. bei Angina pectoris, müssen die Patienten besonders zu Beginn sehr sorgfältig auf verstärkte kardiodepressive Effekte überwacht werden. Die i.v.-Gabe eines oder beider Arzneistoffe ist kontraindiziert - ausser in der Intensivmedizin. Esmolol i.v. darf frühestens 48 h nach Absetzen von Verapamil angewandt werden. Die Wechselwirkung ist auch bei Beta-Blocker-Augenzubereitungen zu beachten: Bei Patienten mit eingeschränkter Herztätigkeit soll die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blocker-Augenzubereitungen und Verapamil bzw. Diltiazem vermieden werden. Dihydropyridin-Derivate wie Nifedipin können als alternative Calciumantagonisten erwogen werden, weil sie weniger kardiodepressiv wirken und den Metabolismus von Propranolol und Metoprolol weniger als Diltiazem und Verapamil beeinträchtigen, aber auch hier sind additive Effekte bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern möglich.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Insuline - Beta-Blocker, kardioselektiv bzw. vasodilatierend

Vor allem unspezifische Beta-Blocker, die sowohl beta1- als auch beta2-Rezeptoren hemmen, können die Blutzuckerregulation über verschiedene Mechanismen verändern und dadurch die Insulinresistenz verstärken. Bei einer Hypoglykämie hemmen die Beta-Blocker die durch den Sympathikus vermittelten gegenregulatorischen hyperglykämischen Effekte (Glykogenolyse, Gluconeogenese) sowie die ebenfalls durch den Sympathikus ausgelösten Warnsymptome. Bei erhöhten Serumkonzentrationen von Adrenalin und gleichzeitiger Blockade der beta1- und beta2-Rezeptoren tritt die Stimulation der Alpha-Rezeptoren als Vasokonstriktion und Blutdruckanstieg stärker in Erscheinung. Bei kardioselektiv bzw. vasodilatierend wirkenden Beta-Blockern ist diese Wirkung ebenfalls nicht ganz auszuschliessen. Die Selektivität kann in höheren Dosierungen verloren gehen. Als Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist daher auch bei Beta-Blocker-haltigen Augentropfen zu beachten.

Verstärkte und verlängerte Hypoglykämien möglich

Kardioselektiv bzw. vasodilatierend wirkende Beta-Blocker können die hypoglykämische Wirkung von Insulin in Einzelfällen verstärken und verlängern. Ausserdem können sie die typischen Warnsymptome einer Hypoglykämie (Tremor, Tachykardie, Unruhe, Hungergefühl, Kopfschmerzen) maskieren, Schwitzen als Warnsymptom dagegen verstärken.

Wenn ein Diabetiker mit einem Beta-Blocker behandelt werden soll, ist ein vasodilatierend bzw. kardioselektiv wirkender Beta-Blocker auszuwählen. Die Blutglucose-Konzentrationen sind dabei vor allem zu Beginn und bei Dosisänderungen zu überwachen. Die Patienten sollen auch auf das mögliche Fehlen bzw. die Veränderung von Hypoglykämie-Warnsymptomen hingewiesen werden. Beta-Blocker-haltige Augenzubereitungen: Die Patienten sollen besonders sorgfältig auf Hypoglykämie-Symptome achten und die Blutglucose sehr sorgsam kontrollieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker - Flecainid

Die negativ inotropen und überleitungshemmenden Wirkungen der Stoffe können sich additiv verstärken. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Propranolol und Flecainid scheint es darüber hinaus zu einer gegenseitigen Hemmung des oxidativen Metabolismus zu kommen. Die Plasmakonzentrationen von Flecainid stiegen bei gleichzeitiger Behandlung mit Propranolol um ca. 20 %, die von Propranolol um ca.30 %. In einem Einzelfall kam es bei einem Patienten mit stark eingeschränkter Herzfunktion unter Flecainid und Sotalol zu Asystolie und kardiogenem Schock mit Todesfolge. Ein weiterer Patient erlitt eine Bradykardie unter Flecainid, Verapamil und Timolol-Augentrofen.

Verstärkte kardiodepressive Wirkung möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Flecainid können verstärkte kardiodepressive Effekte (AV-Überleitungsstörungen, Bradykardie, Herzinsuffizienz) auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Flecainid sollen die Patienten sorgfältig überwacht (Blutdruck, Herzfrequenz, EKG) und die Dosierungen nach Bedarf angepasst werden. Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % systemisch absorbiert; der First-pass-Effekt wird umgangen und systemisch wirksame Plasmakonzentrationen können resultieren. Die Interaktion ist daher auch bei Beta-Blocker-Augenzubereitungen nicht auszuschliessen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Amiodaron - Beta-Blocker

Additive Effekte spielen eine Rolle. Ausserdem hemmen Amiodaron und sein Metabolit Desethylamiodaron die Isoenzyme CYP2D6 und CYP2C9, die den oxidativen Metabolismus mehrerer Beta-Blocker (z. B. Metoprolol, Carvedilol, Propranolol) katalysieren. Eine annähernde Verdopplung der Metoprolol-Plasmakonzentrationen wurde bei Patienten mit Vorhofflimmern nach 6 Tagen einer Amiodaron-Sättigungsdosis von 1,2 g/d gemessen.

Verstärkte kardiodepressive Wirkungen

Die gleichzeitige Behandlung mit Amiodaron und einem Beta-Blocker kann eine ausgeprägten Bradykardie, höhergradige atrioventrikuläre Überleitungsstörungen und additive kardiodepressive Wirkungen hervorrufen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Amiodaron und Beta-Blockern soll möglichst vermieden werden. Ist die Kombination unerlässlich, sollen Blutdruck, Herzfrequenz und EKG sorgfältig überwacht werden. Die Interaktion ist auch bei Beta-Blocker-Augenzubereitungen denkbar: Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt vermieden, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker - Bupropion

Bupropion und sein Hauptmetabolit Hydroxybupropion hemmen den oxidativen Metabolismus der betroffenen Stoffe durch CYP2D6. Die Hemmung von CYP2D6 kann mindestens 7 Tage nach der letzten Bupropion-Dosis anhalten. Die Wechselwirkung beruht auf theoretischen Überlegungen und wurde nicht weiter untersucht.

Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Bupropion kann die Wirkungen von Beta-Blockern verstärken, die durch CYP2D6 abgebaut werden (Betaxolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol, Timolol). In diesem Zusammenhang kann es zu Bradykardie und Hypotonie kommen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die überwiegend über CYP2D6 metabolisiert werden und ausserdem eine geringe therapeutische Breite haben, soll in deren unterem Dosierungsbereich begonnen werden. Wenn Patienten mit Bupropion behandelt werden, die bereits ein solches Arzneimittel erhalten, muss eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden. Ausserdem soll in diesen Fällen der zu erwartende Nutzen einer Behandlung mit Bupropion sehr sorgfältig gegen die möglichen Risiken abgewogen werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker - Cholinergika

Beide Stoffgruppen hemmen die kardiale Reizleitung und wirken verengend auf die Bronchialmuskulatur, so dass von einem additiven Effekt ausgegangen wird.

Verstärkte Bradykardie und Bronchokonstriktion möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Cholinergika verschiedener Gruppen (Parasympathomimetika, Acetylcholinesterase-Hemmer) können anhaltende Bradykardien und Synkopen auftreten. Bei Anwendung von Methacholin zur Diagnose der bronchialen Hyperreaktivität kann es unter Behandlung mit Beta-Blockern zu einer verstärkten Bronchokonstriktion kommen.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit einem Beta-Blocker und einem Cholinergikum unumgänglich, soll das Risiko der Bradykardie bedacht werden. Bei Bedarf sollen die Dosierungen angepasst oder indikationsgerechte Alternativen eingesetzt werden. Der Provokationstest mit Methacholin darf während einer Therapie mit Beta-Blockern nur nach eingehender Nutzen/Risiko-Bewertung eingesetzt werden und sollte frühestens nach einer Karenzzeit von 12 h durchgeführt werden. Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % absorbiert. Dabei wird der First-Pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist daher auch bei Ophthalmika mit Beta-Blockern nicht ganz auszuschliessen. Auch Pilocarpin-Augentropfen können systemische Wirkungen hervorrufen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker - Propafenon

Additive kardiodepressive Effekte werden angenommen. Bei Beta-Blockern, die durch CYP2D6 metabolisiert werden (Metoprolol, Propranolol) kommt eine Hemmung dieses Isoenzyms durch Propafenon hinzu. Propafenon verminderte die Clearance von Metoprolol und Propranolol. Auch psychische und zentralnervöse Effekte könnten sich addieren, wenngleich diese hauptsächlich bei prädisponierten Patienten vorkommen.

Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und dem Antiarrhythmikum Propafenon können unvermittelt oder nach kurzer Zeit verstärkte kardiodepressive Effekte auftreten (Blutdruckabfall, Bradykardie, Herzinsuffizienz). Bei einzelnen Patienten wurden sehr starke kardiodepressive Effekte oder psychische Nebenwirkungen wie Angst, Alpträume, Unruhe und Verwirrtheit berichtet.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Propafenon und Beta-Blockern sollen die Patienten sorgfältig auf unerwünscht starke kardiodepressive Wirkungen überwacht und die Dosierungen nach Bedarf angepasst werden. Die Arzneistoffe sollen nicht parenteral gegeben werden. Die Wechselwirkung kann auch mit Beta-Blocker-Augenzubereitungen nicht ausgeschlossen werden, da Beta-Blocker aus Augentropfen zu ca. 80 % systemisch absorbiert werden; der hepatische First-Pass-Effekt wird umgangen und systemisch wirksame Plasmakonzentrationen können resultieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker - COX-2-Hemmer

COX-2-Hemmer vermindern die Prostaglandin-Synthese in der Niere und wirken so vasokonstriktorisch und antinatriuretisch: der Blutdruck kann steigen. Weitere Mechanismen können an der kardiovaskulären Toxizität der COX-2-Hemmer beteiligt sein. Celecoxib und Parecoxib können darüber hinaus den oxidativen Metabolismus durch CYP2D6 der betroffenen Beta-Blocker hemmen (Carvedilol, Metoprolol, Propranolol). Die Bioverfügbarkeit von Metoprolol stieg unter gleichzeitiger Behandlung mit Celecoxib im Schnitt um 64 %.

Verstärkte/verminderte Wirksamkeit der Beta-Blocker möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem Beta-Blocker und einem COX-2-Hemmer kann der mittlere arterielle Blutdruck bei einem Teil der Patienten innerhalb von 2 Wochen um mehr als etwa 5 mmHg ansteigen, was auf längere Sicht mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko verbunden ist. Eine Herzinsuffizienz kann auch in kürzerer Zeit exazerbieren. Allerdings können Celecoxib und Parecoxib die Wirkungen von Beta-Blockern, die durch CYP2D6 abgebaut werden, auch verstärken, so dass hier auch eine verstärkte Blutdrucksenkung und Bradykardie nicht auszuschliessen sind.

Zu Beginn einer gleichzeitigen Therapie mit Celecoxib oder Parecoxib soll auf eventuell verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker (Bradykardie, Hypotonie) geachtet und die Dosierung des Beta-Blockers nach Bedarf gesenkt werden. Bei Gabe von COX-2-Hemmern über mehrere Wochen oder Monate soll der Blutdruck in den ersten Wochen besonders sorgfältig überwacht und der Beta-Blocker nach Bedarf höher dosiert werden. Patienten mit Herzinsuffizienz sollen Zeichen der Wasserretention wie Ödeme und Gewichtszunahme ihrem Arzt berichten. Als alternative Analgetika können Paracetamol oder Tramadol erwogen werden. Die Blutdrucksenkung durch Calciumantagonisten wird anscheinend weniger durch Antiphlogistka beeinträchtigt, so dass diese als alternative Antihypertonika erwogen werden können.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker - Dronedaron

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Dronedaron, 800 mg täglich, waren die Bioverfügbarkeiten von Metoprolol und Propranolol um ca. das 1,6-Fache bzw. das 1,3-Fache erhöht. Dies beruht vermutlich auf einer Hemmung von CYP2D6 durch Dronedaron, so dass hiervon nur Beta-Blocker betroffen sind, deren Metabolismus durch CYP2D6 katalysiert wird. Dazu kommen aber additive Effekte auf die Herzfrequenz und die atrioventrikuläre Überleitung.

Bradykardie und Blutdruckabfall möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Dronedaron und Beta-Blockern kann Bradykardien und Blutdruckabfälle hervorrufen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Dronedaron soll mit einer niedrigen Beta-Blocker-Dosis begonnen werden; die Dosis soll nur nach einem EKG erhöht werden. Bei Patienten, die zu Beginn der Dronedaron-Therapie bereits Beta-Blocker erhalten, soll ein EKG erstellt und die Dosis des Beta-Blockers nach Bedarf angepasst werden. Aus Ophthalmika werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Konjunktiva und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt vermieden, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Daher ist auch bei Beta-Blocker-Ophthalmika (Betaxolol, Carteolol, Levobunolol, Metipranolol, Timolol) Vorsicht geboten, besonders bei langsamen Metabolisierern von CYP2D6.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Fingolimod - Bradykard wirkende Stoffe

Additive bradykarde Effekte: Bei Therapiebeginn mit Fingolimod sinkt vorübergehend die Herzfrequenz, ausserdem kann es zu einer Verzögerung der atrioventrikulären Überleitung mit einem vorübergehenden, spontan sich zurückbildenden kompletten AV-Block kommen.

Verstärkte Bradykardie bei Behandlungsbeginn mit Fingolimod

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Fingolimod und bradykard wirkenden Arzneistoffen (Antiarrhythmika, Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil, Diltiazem) kann eine verstärkte Bradykardie auftreten; relevante QT-Zeit-Verlängerungen sind nicht auszuschliessen: Bei Gabe von Fingolimod während der Behandlung mit bradykard wirkenden Arzneimitteln kann die Herzfrequenz zusätzlich um etwa 15 % sinken.

Wenn die gleichzeitige Behandlung mit Fingolimod und einem bradykard wirkenden Arzneimittel (Beta-Blocker, Antiarrhythmika der Klassen Ia und III, Calciumantagonisten, Herzglykoside, Acetylcholinesterasehemmer, Ivabradin, Pilocarpin) vorgesehen ist, soll zuvor ein Kardiologe konsultiert werden: wenn möglich soll auf ein Arzneimittel gewechselt werden, das die Herzfrequenz nicht senkt. Ist dies nicht möglich, soll die Herzfrequenz der Patienten mindestens über Nacht überwacht werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Crizotinib - Bradykard wirkende Stoffe

Additive bradykarde Effekte: Unter der Behandlung mit Crizotinib treten sehr häufig teils symptomatische Bradykardien mit Synkope, Schwindel, Hypotonie, Sehstörungen oder Müdigkeit auf. Die volle Wirkung von Crizotinib auf die Herzfrequenz entwickelt sich möglicherweise erst mehrere Wochen nach Behandlungsbeginn.

Gefahr ausgeprägter Bradykardien

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Crizotinib und weiteren bradykard wirkenden Stoffen (Alpha-2-Rezeptoragonisten, Antiarrhythmika, Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil) können ausgeprägte Bradykardien auftreten.

Schon während der Behandlung mit Crizotinib alleine müssen Blutdruck und Herzfrequenz regelmässig kontrolliert werden. Dies gilt besonders bei gleichzeitiger Behandlung mit weiteren bradykard wirkenden Arzneistoffen. Treten symptomatische Bradykardien auf, sind je nach Schweregrad das Absetzen der beteiligten Arzneimittel bzw. Dosisreduktionen nötig.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Allergenextrakte (sublingual, Prick-Test) - Beta-Blocker

Produktion und Freisetzung von Mediatoren der Anaphylaxie wie Histamin werden durch eine Beta-Blockade vermehrt. Gleichzeitig wird die Empfindlichkeit des kardiovaskulären Systems, der Atmungsorgane und der Haut auf diese Mediatoren erhöht. Dies gilt sowohl für Beta1- als auch für Beta2-Blocker, da die Rezeptoren, die die Mediator-Freisetzung regulieren, gleichermassen blockiert werden. Die Wirkung von Epinephrin kann unter Beta-Blockade vermindert sein oder ganz ausbleiben; trotzdem soll Epinephrin im Fall anaphylaktischer Reaktionen auch unter Beta-Blockade gegeben werden.

Verstärkung anaphylaktischer Reaktionen möglich

Beta-Blocker können anaphylaktische Reaktionen unter der diagnostischen oder therapeutischen Anwendung (Desensibilisierung) von Allergenextrakten verstärken und schwere anaphylaktische Reaktionen (z.B. Schwindelgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie oder Dyspnoe) hervorrufen. Diese Patienten können unter Umständen nicht auf die Epinephrin-Dosis ansprechen, die üblicherweise zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen angewendet wird. Sublingual applizierte Allergenextrakte rufen seltener anaphylaktische Reaktionen hervor als subkutan applizierte.

Bei einer sublingualen Desensibilisierung oder Pricktestung mit Allergenextrakten während einer Behandlung mit Beta-Blockern - auch am Auge - soll verstärkt auf anaphylaktische Reaktionen geachtet werden. Eine Pricktestung unter Beta-Blockern darf nur durchgeführt werden, wenn vom Ergebnis eine wichtige therapeutische Entscheidung abhängt und systemische anaphylaktische Reaktionen nicht erwartet werden. Auch aus Augenzubereitungen werden Beta-Blocker absorbiert; systemisch wirksame Plasmakonzentrationen können resultieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Pasireotid - Bradykard wirkende Stoffe

Additive bradykarde Effekte: nach intramuskulärer Applikation von Pasireotid treten häufig Sinusbradykardien auf.

Gefahr ausgeprägter Bradykardien

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pasireotid und weiteren bradykard wirkenden Stoffen (Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil, Diltiazem) können ausgeprägte Bradykardien auftreten.

Bei Patienten, die gleichzeitig mit Pasireotid Arzneimittel erhalten, die Bradykardien auslösen können, wird eine klinische Überwachung der Herzfrequenz empfohlen, vor allem zu Behandlungsbeginn.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker (Antihypertonika) - Antiphlogistika, nicht steroidale

Nicht-steroidale Antiphlogistika vermindern die Prostaglandin-Synthese in der Niere und wirken so vasokonstriktorisch und antinatriuretisch; der Blutdruck kann steigen. Herstellerangaben zufolge haben nicht-steroidale Antiphlogistika keinen Einfluss auf die blutdrucksenkende Wirkung von Nebivolol.

Verminderte blutdrucksenkende Wirkung möglich

Der blutdrucksenkende Effekt der Beta-Blocker kann durch nicht-steroidale Antiphlogistika abgeschwächt werden. Bei einem Teil der Patienten kann der mittlere arterielle Blutdruck innerhalb von 2 Wochen um mehr als 5 mmHg ansteigen, was auf längere Sicht mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko verbunden ist.

Wenn Antiphlogistika über längere Zeit zusammen mit Beta-Blockern gegeben werden, soll der Blutdruck in den ersten Wochen besonders sorgfältig überwacht und der Beta-Blocker nach Bedarf höher dosiert werden. Bei Antiphlogistika-Gabe weniger als 2 Wochen sind keine weiteren Massnahmen bei Patienten ohne Risikofaktoren nötig. Patienten mit Herzinsuffizienz sollen Zeichen der Wasserretention wie Ödeme und Gewichtszunahme ihrem Arzt berichten. Als alternative Analgetika können Paracetamol oder Tramadol erwogen werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker - Cimetidin

Cimetidin hemmt mehrere CYP-Isoenzyme, darunter CYP2D6, und damit den oxidativen Metabolismus der betroffenen Beta-Blocker; Ranitidin und Famotidin zeigen dies nicht. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Cimetidin wurden erhöhte Plasmakonzentrationen mehrerer der betroffenen Beta-Blocker gemessen; sie waren aber nur selten mit klinisch relevanten Effekten auf Blutdruck und Herzfrequenz verbunden. Hydrophile Beta-Blocker werden hauptsächlich unverändert renal ausgeschieden; ihre Elimination wird daher vermutlich nicht durch Cimetidin beeinflusst.

Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker - Bradykardie, Hypotonie

Cimetidin kann in Einzelfällen die Wirkungen derjenigen Beta-Blocker verstärken, die überwiegend oxidativ metabolisiert werden (Acebutolol, Betaxolol, Carvedilol, Labetalol, Metoprolol, Nebivolol, Pindolol, Propranolol, Timolol); Bradykardie und Hypotonie können vorkommen.

Anstelle von Cimetidin kann Ranitidin oder Famotidin eingesetzt werden. Alternativ können - indikationsgerecht - Beta-Blocker angewandt werden, die hauptsächlich unverändert ausgeschieden werden (z. B. Atenolol oder Celiprolol). Wird dennoch Cimetidin eingesetzt, soll eine mögliche Verstärkung systemischer Beta-Blocker-Effekte bedacht werden.

Vorsichtshalber überwachen

Alpha-2-Rezeptoragonisten - Beta-Blocker

Die verstärkte hypotensive und bradykarde Wirkung beruht auf additiven Effekten. Der Entzugshochdruck nach dem Absetzen von Alpha-2-Rezeptoragonisten wird auf eine ungehinderte alpha-adrenerge Stimulation durch vermehrt zirkulierende Katecholamine zurück geführt. Dabei wird angenommen, dass Katecholamine während der Alpha-2-Stimulation in den Neuronen kumulieren und beim plötzlichen Therapieabbruch freigesetzt werden. Vor allem nicht-selektive Beta-Blocker hemmen die beta-2-vermittelte Vasodilatation, so dass eine verstärkte Vasokonstriktion resultiert. Stoffe aus Augentropfen werden über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist deshalb auch bei Ophthalmika zu erwarten.

Verstärkte hypotensive und bradykarde Effekte/Entzugshochdruck

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Alpha-2-Rezeptoragonisten können sich die hypotensiven und bradykarden Effekte verstärken. Ausserdem können Beta-Blocker den Entzugshochdruck bei Abbruch einer Therapie mit Alpha-2-Rezeptoragonisten deutlich verstärken. Der plötzliche Blutdruckanstieg kann von Agitation, Kopfschmerzen, Erbrechen und Schwindel begleitet und lebensbedrohlich sein.

Alpha-2-Rezeptoragonisten und die Kombination mit Beta-Blockern sind in der Bluthochdrucktherapie Mittel der zweiten Wahl. Werden sie kombiniert, müssen Blutdruck und Herzfunktion sorgfältig überwacht werden. Wird die Behandlung abgebrochen, muss zur Vermeidung eines lebensbedrohlichen Entzugshochdrucks z u e r s t die Dosis des Beta-Blockers über etwa eine Woche stufenweise vermindert werden. Dann kann der Alpha-2-Rezeptoragonist ausgeschlichen werden, ebenfalls über etwa eine Woche. Auch Augenzubereitungen mit Beta-Blockern bzw. Alpha-2-Rezeptoragonisten sollen mit Vorsicht zusammen angewandt werden.

Vorsichtshalber überwachen

Lidocain - Beta-Blocker

Vermutlich reduzieren die Beta-Blocker über eine Verminderung der Leberdurchblutung oder durch eine Hemmung von Cytochrom-P450-abhängigen Enzymen die Elimination von Lidocain. Bei gleichzeitiger Behandlung mit den betroffenen Beta-Blockern wurden Erhöhungen der Plasmakonzentrationen im steady state zwischen ca. 20 % und 30 % berichtet. Auch additive pharmakodynamische Effekte spielen eventuell eine Rolle. Über die meisten Beta-Blocker liegen im Hinblick auf eine Interaktion mit Lidocain keine Daten vor. Für Atenolol, Penbutolol und Pindolol wurde in je einer Studie keine Interaktion mit Lidocain gefunden.

Verstärkte Wirkungen von Lidocain möglich

Die systemischen Wirkungen von Lidocain können in Einzelfällen durch gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern verstärkt werden. In wenigen Einzelfällen wurden Überdosierungssymptome beschrieben. Schwindel, Konfusion, Lethargie, Übelkeit, Krämpfe, Blutdruckabfall, Bradykardie oder Tachykardie sowie Atemdepression könnten auftreten.

Werden die betroffenen Beta-Blocker und intravenöses Lidocain gleichzeitig eingesetzt, sollen die Patienten auf Überdosierungssymptome überwacht werden; bei Bedarf ist die Lidocain-Dosis zu reduzieren. Auch bei gleichzeitiger Anwendung von Lidocain als Lokalanästhetikum soll sorgfältig auf Überdosierungssymptome geachtet werden. Alternativ kann - indikationsgerecht - Pindolol als Beta-Blocker angewendet werden.

Vorsichtshalber überwachen

Beta-Blocker - Inhalationsanästhetika

Die kardiovaskulären Kompensationsreaktionen können durch Beta-Blocker beeinträchtigt werden, so dass sich die negativ inotrope Wirkung der Inhalationsnarkotika verstärken kann.

Verstärkte Blutdrucksenkung möglich

Die gleichzeitige Anwendung von Beta-Blockern und Inhalationsnarkotika kann die reflektorische Tachykardie während einer Narkose abschwächen und das Risiko für eine ausgeprägte Hypotonie erhöhen.

Beta-Blocker sollen weder vor noch nach einer Anästhesie abgesetzt werden. Auch eine abrupte Dosisreduktion ist zu vermeiden. Der Anästhesist soll über die Anwendung von Beta-Blockern informiert werden, auch wenn sie in Form von Augenzubereitungen appliziert werden. Das Anästhetikum der Wahl soll so wenig negativ inotrop wie möglich sein.

Vorsichtshalber überwachen

Mutterkornalkaloide - Beta-Blocker

Additive vasokonstriktorische Effekte.

Erhöhtes Risiko von peripheren Durchblutungsstörungen

Die gleichzeitige Behandlung mit vasokonstriktorisch wirkenden Mutterkornalkaloiden (Ergotamin, Dihydroergotamin, Methylergometrin, Methysergid) und Beta-Blockern kann das Risiko von peripheren Durchblutungsstörungen (Kältegefühl, Schmerzen, Parästhesien, blasse/bläuliche Verfärbung von Gliedmassen) erhöhen. In Einzelfällen wurden schwere Ischämien bzw. Nekrosen berichtet.

Die beiden Arzneistoffgruppen sollen mit Vorsicht gleichzeitig angewandt werden. Ergotamin soll nur bei therapieresistenten oder sehr langen Migräne-Anfällen eingesetzt werden. Die Patienten sollen über die Symptome von Durchblutungsstörungen informiert werden, damit rechtzeitig Massnahmen eingeleitet werden können.

Vorsichtshalber überwachen

Beta-Blocker - Rifampicin

Rifampicin induziert verschiedene Cytochrom-P-450-abhängige Enzyme, die am oxidativen Metabolismus vieler Beta-Blocker beteiligt sind, sowie das Transportprotein P-Glycoprotein und kann so die Elimination der genannten Beta-Blocker beschleunigen. In einer Studie mit 12 Probanden reduzierte die gleichzeitige Gabe von Rifampicin die AUC von Carvedilol ca. 60 %; dabei war die Wirkung auf den systolischen Blutdruck verringert. In einer Studie mit Atenolol veränderte Rifampicin die pharmakokinetischen Parameter von Atenolol nur gering (Clearance erhöht auf 109 % im Vergleich zu Placebo 86%), der systolische Blutdruck war im Schnitt minimal erhöht (108,7 mmHg zu Placebo 104,4 mmHg).

Verminderte Wirksamkeit der Beta-Blocker möglich

Rifampicin kann bei einem Teil der Patienten die Wirksamkeit der Beta-Blocker Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Celiprolol, Metoprolol, Propranolol und Timolol beeinträchtigen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Rifampicin soll vorsichtshalber auf ausreichende Wirksamkeit der betroffenen Beta-Blocker geachtet werden. Die Dosierung soll nach Bedarf erhöht bzw. nach dem Absetzen von Rifampicin wieder gesenkt werden.

Vorsichtshalber überwachen

Beta-Blocker - Nifedipin und -Derivate

Beta-Blocker und Dihydropyridin-Derivate wirken additiv blutdrucksenkend und ergänzen sich in ihren antianginösen Effekten. Nifedipin und einige Dihydropyridin-Derivate hemmen ausserdem den Metabolismus einiger Beta-Blocker durch CYP2D6. Umgekehrt können einige Beta-Blocker die Bioverfügbarkeit von Dihydropyridin-Derivaten erhöhen. Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert; dabei wird der hepatische First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.

In Einzelfällen Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz

Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern - auch in Augentropfen - und Nifedipin-Derivaten (Dihydropyridinen) kann eine verstärkte Blutdrucksenkung hervorrufen; in Einzelfällen kann es bei Patienten mit latenter Herzleistungsschwäche zu Herzinsuffizienz und AV-Überleitungsstörungen kommen.

In der Regel ist eine Kombinationstherapie mit Nifedipin-Derivaten und Beta-Blockern wirksam und sicher. Auf verstärkte hypotensive und kardiodepressive Effekte soll besonders zu Beginn der Behandlung geachtet werden. Bei Patienten mit eingeschränkter Herztätigkeit sollen Beta-Blocker-Augentropfen und Dihydropyridin-Derivate möglichst nicht gleichzeitig eingesetzt werden.

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Beta-Blocker - Chinidin

Chinidin hemmt den CYP2D6-katalysierten oxidativen Metabolismus der Beta-Blocker, die CYP2D6-Substrate sind; erhöhte Plasmakonzentrationen von Timolol, Propranolol und Metoprolol wurden bei gleichzeitiger Behandlung mit Chinidin gemessen. Erhöhte Timolol-Plasmakonzentrationen traten auch bei Anwendung von Augentropfen auf. Darüber hinaus spielen wahrscheinlich additive kardiodepressive Effekte eine Rolle.

Verstärkte kardiodepressive Wirkung - Bradykardie, Hypotonie

Die gleichzeitige Behandlung mit Chinidin und Beta-Blockern - auch in Augentropfen - kann eine verstärkte Kardiodepression mit Blutdruckabfall und Herzrhythmusstörungen hervorrufen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Chinidin sollen vorsichtshalber Herzfunktion und Blutdruck sorgfältiger überwacht werden. Dies gilt besonders für die Kombination mit Sotalol, bei der ein erhöhtes Risiko für QT-Zeit-Verlängerungen besteht. Patienten unter Chinidin/Verapamil sollen Beta-Blocker nicht intravenös erhalten. Auch bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blocker-Augentropfen soll mit Hypotonie und Bradykardie gerechnet werden.

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Sympathomimetika - Beta-Blocker

Die Blockade von Beta1- und Beta2-Adrenozeptoren durch Beta-Blocker lässt möglicherweise die Stimulation von Alpha-Adrenozeptoren durch die Sympathomimetika stärker hervortreten. Dies ist besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann. Dadurch kommt es zu einer verstärkten peripheren Vasokonstriktion mit konsekutivem Blutdruckanstieg. Zusätzlich kann es durch einen vagalen Reflex zu einer Verstärkung der negativ chronotropen Wirkung der Beta-Blocker und damit zu einer Bradykardie kommen.

Blutdruckanstieg und Bradykardie möglich

Bei gleichzeitiger Anwendung von Beta-Blockern und Sympathomimetika, die als Antihypotonika oder schleimhautabschwellende Mittel bei Erkältungen eingesetzt werden, kann es zu starkem Blutdruckanstieg und einer Reflexbradykardie kommen.

Wenn gleichzeitig mit Sympathomimetika und Beta-Blockern behandelt werden muss, sind Blutdruck und Herzfunktion vorsichtshalber zu überwachen. Wenn möglich, sollen kardioselektive Beta-Blocker eingesetzt werden. Während der Behandlung mit nicht-selektiven Beta-Blockern soll auf systemisch wirksame, Sympathomimetika-haltige Erkältungsmittel möglichst verzichtet werden.

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Alpha/Beta-Sympathomimetika - Beta-Blocker, kardioselektive

Die Blockade von Beta1- und Beta2-Adrenozeptoren durch Beta-Blocker lässt möglicherweise die Stimulation von Alpha-Adrenozeptoren durch Sympathomimetika stärker hervortreten, da die vasodilatatorische Gegenregulation über Beta2-Adrenozeptoren ausbleibt. Bei kardioselektiven Beta-Blockern ist dieser Effekt deutlich geringer ausgeprägt als bei nicht-selektiven Beta-Blockern, da die Gegenregulation über die Beta2-Adrenozeptoren nicht ausgeschaltet ist. Bei Patienten, die unter Beta-Blocker-Therapie einen anaphylaktischen Schock erleiden, ist die Mortalität erhöht. Dies beruht auf einer verstärkten Produktion von Histamin und anderen Mediatoren, die normalerweise durch beta-adrenerge Mechanismen gehemmt wird, sowie auf einer erhöhten Sensibilität des kardiovaskulären Systems, der Atmungsorgane und der Haut gegenüber diesen Mediatoren. Die Wirkung von Epinephrin kann unter diesen Umständen vermindert sein oder ganz aus bleiben.

Starker Blutdruckanstieg möglich

Bei gleichzeitiger Anwendung von kardioselektiven Beta-Blockern mit Sympathomimetika, die sowohl an Alpha- als auch an Beta-Adrenozeptoren angreifen, kann der kardiovaskuläre und bronchodilatatorische Effekt vermindert sein und in Einzelfällen der Blutdruck stark ansteigen, worauf eine Bradykardie folgen kann. Bei einem anaphylaktischen Schock während der Therapie mit Beta-Blockern ist die Wirksamkeit von Epinephrin vermindert.

Die Notwendigkeit einer gleichzeitigen Behandlung mit kardioselektiven Beta-Blockern und den betroffenen Alpha/Beta-Sympathomimetika (z. B. zur Gefässverengung) soll jeweils sorgfältig geprüft werden. Ist sie erforderlich, soll der Blutdruck der Patienten überwacht werden. Bei Patienten mit allergischer Prädisposition ist die Indikation für eine Behandlung mit Beta-Blockern besonders streng zu stellen. Im Falle von anaphylaktischen Reaktionen (Schock) während einer Beta-Blocker-Therapie ist die systemische Gabe von Epinephrin trotz des Interaktionsrisikos in jedem Fall indiziert.

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Beta-Blocker - Serotonin-Reuptake-Hemmer

Die genannten Serotonin-Reuptake-Hemmer sind starke Inhibitoren des Isoenzyms CYP2D6, das den oxidativen Metabolismus der genannten Beta-Blocker katalysiert. Nicht immer rufen erhöhte Plasmakonzentrationen der Beta-Blocker verstärkte Effekte hervor. So war in einer grossangelegten Studie das Risiko für das Auftreten von Bradykardien nicht erhöht, wenn gleichzeitig Metoprolol und Antidepressiva, die CYP2D6 hemmen, angewandt wurden. Fluvoxamin hemmt CYP2D6 nicht, Sertralin nur in geringem Ausmass.

Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker möglich

Bei gleichzeitiger Therapie mit den Serotonin-Reuptake-Hemmern Paroxetin, Fluoxetin, Duloxetin, Citalopram und Escitalopram werden verstärkte Wirkungen (Bradykardie, Hypotonie) bestimmter Beta-Blocker (Betaxolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol, Timolol) erwartet.

Serotonin-Reuptake-Hemmer und Beta-Blocker sollen mit Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden. Mit verstärkter Beta-Blockade muss gerechnet werden. Beta-Blocker, deren Metabolismus nicht durch CYP2D6 katalysiert wird (z. B. Atenolol, Bisoprolol), sind von der Wechselwirkung nicht betroffen und können alternativ eingesetzt werden. Fluvoxamin und Sertralin können als alternative Serotonin-Reuptake-Hemmer in Betracht gezogen werden. Bei Herzinsuffizienz soll Metoprolol nicht zusammen mit Fluoxetin bzw. Paroxetin eingesetzt werden.

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Substrate (CYP2D6) - Cinacalcet

Cinacalcet ist ein starker Hemmstoff von CYP2D6 und kann den oxidativen Metabolismus von Arzneistoffen hemmen, die durch dieses Isoenzym abgebaut werden. Die gleichzeitige Anwendung von 90 mg Cinacalcet einmal täglich über 7 Tage erhöhte bei schnellen CYP2D6-Metabolisierern die Bioverfügbarkeit einer 50-mg-Einzeldosis des CYP2D6-Substrats Desipramin im Schnitt um das 3,6-Fache.

Verstärkte Wirkungen der betroffenen Stoffe möglich

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cinacalcet muss mit verstärkten Wirkungen von CYP2D6-Substraten gerechnet werden, die eine kleine therapeutische Breite haben (Clomipramin, Metoprolol, Nortriptylin).

Cinacalcet darf nur mit Vorsicht gleichzeitig mit einem CYP2D6-Substrat angewandt werden: Eine Dosisanpassung der CYP2D6-Substrate kann notwendig werden.

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Antidiabetika, orale - Beta-Blocker, kardioselektiv bzw. vasodilatierend

Vor allem unspezifische Beta-Blocker, die sowohl beta1- als auch beta2-Rezeptoren hemmen, können die Blutzuckerregulation über verschiedene Mechanismen verändern und dadurch die Insulinresistenz verstärken. Bei einer Hypoglykämie hemmen die Beta-Blocker die durch den Sympathikus vermittelten gegenregulatorischen hyperglykämischen Effekte (Glykogenolyse, Gluconeogenese) sowie die ebenfalls durch den Sympathikus ausgelösten Warnsymptome. Bei erhöhten Serumkonzentrationen von Adrenalin und gleichzeitiger Blockade der beta1- und beta2-Rezeptoren tritt die Stimulation der Alpha-Rezeptoren als Vasokonstriktion und Blutdruckanstieg stärker in Erscheinung. Bei kardioselektiv bzw. vasodilatierend wirkenden Beta-Blockern ist diese Wirkung ebenfalls nicht ganz auszuschliessen. Die Selektivität kann in höheren Dosierungen verloren gehen. Als Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist daher auch bei Beta-Blocker-haltigen Augentropfen zu beachten.

Verstärkte und verlängerte Hypoglykämien möglich

Eine durch orale Antidiabetika ausgelöste Hypoglykämie kann durch Beta-Blocker verstärkt und verlängert werden. Bei vasodilatierend bzw. kardioselektiv wirkenden Beta-Blockern ist dieser Effekt wesentlich geringer ausgeprägt als bei nicht kardioselektiven Beta-Blockern. Ausserdem können Beta-Blocker die Warnsymptome einer Hypoglykämie (Tremor, Tachykardie, Unruhe, Hungergefühl, Kopfschmerzen) maskieren; Schwitzen als Hypoglykämie-Symptom kann dagegen verstärkt sein.

Wenn ein Diabetiker einen Beta-Blocker benötigt, ist ein vasodilatierend bzw. kardioselektiv wirkender Beta-Blocker (z. B. Atenolol, Betaxolol, Carvedilol, Celiprolol, Metoprolol, Nebivolol) zu bevorzugen. Die Blutglucose-Konzentrationen sind dabei vor allem zu Beginn und bei Dosisänderungen zu überwachen. Die Patienten sollen auch auf das mögliche Fehlen bzw. die Veränderung von Hypoglykämie-Warnsymptomen hingewiesen werden. Beta-Blocker-haltige Augenzubereitungen: Die Patienten sollen besonders sorgfältig auf Hypoglykämie-Symptome achten und die Blutglucose sehr sorgsam kontrollieren.

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Substrate (CYP2D6) - Gefitinib

Gefitinib hemmt in vitro CYP2D6; es erhöhte die Bioverfügbarkeit von Metoprolol um 35 %. Bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite kann dies klinische Bedeutung erlangen.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Gefitinib kann möglicherweise die Wirkungen von CYP2D6-Substraten mit enger therapeutischer Breite verstärken. Je nach pharmakologischem Profil der Arzneistoffe sind dadurch vermehrt unerwünschte Effekte zu erwarten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Gefitinib soll eine Dosisreduktion von CYP2D6-Substraten mit enger therapeutischer Breite erwogen werden.

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Substrate (CYP2D6) - Abirateron

Abirateron ist ein CYP2D6-Hemmer und hemmt den oxidativen Metabolismus von CYP2D6-Substraten. Abirateron (plus Prednison) erhöhte die Bioverfügbarkeit einer Einzeldosis des CYP2D6-Substrats Dextromethorphan auf das 2,9-Fache. Die Bioverfügbarkeit des aktiven Metaboliten Dextrorphan stieg um etwa 33 %.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Abirateron kann die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Dextromethorphan, Flecainid, Haloperidol, Metoprolol, Propafenon, Propranolol, Risperidon, Venlafaxin) verstärken. Je nach dem jeweiligen pharmakologischen Profil können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Abirateron und CYP2D6-Substraten ist Vorsicht geboten. Besonders dann, wenn diese eine kleine therapeutische Breite haben, ist eine Dosisreduktion zu erwägen.

Vorsichtshalber überwachen

Beta-Blocker - Terbinafin

Die betroffenen Beta-Blocker sind CYP2D6-Substrate, so dass ihr oxidativer Metabolismus durch den CYP2D6-Hemmer Terbinafin gehemmt werden kann. Dokumentiert ist der Fall eines Patienten, der unter 200 mg Metoprolol täglich und 250 mg Terbinafin täglich eine Bradykardie von 37 Schlägen/min entwickelte.

Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker nicht auszuschliessen

Die gleichzeitige Behandlung mit dem Antimykotikum Terbinafin kann möglicherweise die Wirkungen bestimmter Beta-Blocker (Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol) verstärken, so dass u. a. ein verstärkter Blutdruckabfall und verstärkte Bradykardien zu erwarten sind.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Terbinafin und einem der genannten Beta-Blocker erforderlich, soll besonders auf verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker geachtet werden.

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Substrate (CYP2D6) - Mirabegron

Mirabegron ist ein moderater Hemmstoff von CYP2D6 und kann den Metabolismus von Arzneistoffen hemmen, die wesentlich durch dieses Isoenzym abgebaut werden. Die mehrmalige einmal tägliche Einnahme von schnell freisetzendem Mirabegron (160 mg) bewirkte einen Anstieg der AUC einer Einzeldosis von Metoprolol (100 mg) um ca. 229 % und der AUC einer Einzeldosis Desipramin (50 mg) um ca. 241 %.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Mirabegron kann die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die durch CYP2D6 abgebaut werden (Thioridazin, trizyklische Antidepressiva, Metoprolol). Je nach dem jeweiligen pharmakologischen Profil können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Mirabegron und Arzneistoffen mit enger therapeutischer Breite oder individueller Dosierung, die durch CYP2D6 metabolisiert werden, ist Vorsicht geboten. Eine Dosisreduktion des CYP2D6-Substrats soll in Betracht gezogen werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Eliglustat

Eliglustat hemmt CYP2D6: Die gleichzeitige, wiederholte, zweimal tägliche Gabe von 127 mg Eliglustat erhöhte die Bioverfügbarkeit einer 50-mg-Einzeldosis des CYP2D6-Substrats Metoprolol auf etwa das 2,1-Fache.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die Wirkungen von Stoffen, die über CYP2D6 abgebaut werden (wie trizyklische Antidepressiva, Phenothiazin-Derivate, Dextromethorphan, Metoprolol, Atomoxetin) können durch gleichzeitige Behandlung mit Eliglustat verstärkt werden. Substanzspezifische unerwünschte Wirkungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten.

Eine Verringerung der Dosis von CYP2D6-Substraten kann erforderlich sein.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Panobinostat

Panobinostat ist ein schwacher CYP2D6-Inhibitor: Panobinostat erhöhte die maximalen Plasmakonzentrationen bzw. die Bioverfügbarkeit des CYP2D6-Substrats Dextromethorphan um ca. das 1,8- bzw. 1,6-Fache. Bei empfindlicheren CYP2D6-Substraten kann dieser Effekt stärker ausfallen.

Verstärkte Wirkungen der CY2D6-Substrate möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Panobinostat sind substanzspezifisch verstärkte Wirkungen von empfindlichen CYP2D6-Substraten (Atomoxetin, Dextromethorphan, Metoprolol, Nebivolol, Perphenazin, Pimozid) möglich.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Panobinostat soll die Dosis von empfindlichen CYP2D6-Substraten je nach Verträglichkeit individuell eingestellt und der Patient sorgfältig auf unerwünschte Wirkungen überwacht werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Duloxetin

Duloxetin ist ein mässiger CYP2D6-Hemmer und kann den Metabolismus von Arzneistoffen hemmen, die wesentlich durch dieses Isoenzym abgebaut werden. In einer klinischen Studie erhöhte Duloxetin, 60 mg, die Plasmakonzentration von Risperidon im Schnitt um das 2-Fache; dies wurde in einer weiteren Studien nicht bestätigt.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Duloxetin kann die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die durch CYP2D6 abgebaut werden (Metoprolol, Risperidon). Je nach dem jeweiligen pharmakologischen Profil können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Duloxetin und Arzneistoffen mit enger therapeutischer Breite oder individueller Dosierung, die durch CYP2D6 metabolisiert werden, ist Vorsicht geboten. Eine Dosisreduktion des CYP2D6-Substrats soll in Betracht gezogen werden.

Vorsichtshalber überwachen

Muskelrelaxantien, peripher angreifende - Beta-Blocker

Anscheinend haben Beta-Blocker selbst eine geringe muskelrelaxierende Wirkung, so dass additive Effekte vermutet werden. Die Infusion von Esmolol verlängerte die neuromuskuläre Blockade durch Suxamethoniumchlorid von 5 auf 8 min. Die klinische Wirkung von Mivacurium verlängerte sich mässig um ca. 18,6 %.

Verstärkung/Verlängerung der neuromuskulären Blockade möglich

Die muskelrelaxierende Wirkung der peripheren Muskelrelaxantien kann durch gleichzeitige systemische Behandlung mit Beta-Blockern etwas verstärkt bzw. verlängert werden.

Falls Beta-Blocker vor einer Allgemeinnarkose bzw. vor der Anwendung peripherer Muskelrelaxantien nicht abgesetzt werden sollen, muss der Narkosearzt über die Beta-Blocker-Therapie informiert werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Cobicistat

Cobicistat ist ein schwacher CYP2D6-Inhibitor. Interaktionen mit CYP2D6-Substraten wurden nicht untersucht; die Bioverfügbarkeit von CYP2D6-Substraten mit kleinem therapeutischen Index könnte in klinisch relevantem Ausmass steigen.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Cobicistat kann möglicherweise die Wirkungen von sensitiven CYP2D6-Substraten verstärken (Atomoxetin, Dextromethorphan, Metoprolol, Nebivolol, Nortriptylin, Perphenazin, Timolol, Tolterodin, Venlafaxin).

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Cobicistat und CYP2D6-Substraten mit kleinem therapeutischen Index ist Vorsicht geboten. Eine Dosisreduktion des CYP2D6-Substrats kann nötig werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Rolapitant

Rolapitant ist ein mässiger CYP2D6-Inhibitor und kann daher den oxidativen Metabolismus von CYP2D6-Substraten hemmen. 7 Tage nach einer peroralen Einzeldosis von Rolapitant erhöhte sich die Konzentration von Dextromethorphan auf ca. das 3-Fache. 17 Tage nach einer intravenösen Gabe von Rolapitant erhöhte sich die Bioverfügbarkeit von Dextrometorphan im Schnitt um das 2,4-Fache.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Rolapitant kann die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Dextromethorphan, Flecainid, Metoprolol, Pimozid, Propafenon, Tamoxifen, Thioridazin) verstärken. Je nach dem pharmakologischen Profil des betroffenen Arzneistoffs können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Rolapitant und CYP2D6-Substraten ist Vorsicht geboten. Besonders dann, wenn diese eine kleine therapeutische Breite haben, ist eine Dosisreduktion zu erwägen.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Stiripentol

Stiripentol hemmt in vitro CYP2D6 in Konzentrationen, die klinisch im Plasma erreicht werden, so dass es mit Arzneistoffen, die von diesem Isoenzym metabolisiert werden, zu Wechselwirkungen kommen kann. Diese möglichen Interaktionen wurden nicht untersucht.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Stiripentol kann die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die durch CYP2D6 abgebaut werden (Atomoxetin, Carvedilol, Clomipramin, Codein, Dextromethorphan, Eliglustat, Fluoxetin, Haloperidol, Imipramin, Metoprolol, Nebivolol, Nortriptylin, Paroxetin, Perphenazin, Propranolol, Timolol, Tolterodin, Tramadol, Venlafaxin). Je nach dem jeweiligen pharmakologischen Profil können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Stiripentol soll besonders auf unerwünschte Wirkungen von CYP2D6-Substraten geachtet werden, ggf. kann eine Dosisanpassung nötig werden.

Vorsichtshalber überwachen

Beta-Sympathomimetika - Beta-Blocker, kardioselektive

Da die Selektivität der Beta-Blocker mit steigender Dosis abnimmt, können auch kardioselektive Beta-Blocker die Wirkungen der Beta-Sympathomimetika an Beta2-Rezeptoren im Bronchialsystem und am Uterus antagonisieren. Aus Ophthalmika werden Beta-Blocker zu ca. 80% absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.

Verminderte Wirkung der Beta-Sympathomimetika

Kardioslektive Beta-Blocker können die bronchodilatatorischen bzw. tokolytischen Wirkungen von Beta-Sympathomimetika abschwächen oder aufheben. Bei Asthmapatienten kann dies zu schwerer Exacerbation und bei Patienten mit COPD zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion  führen.

Bei Patienten mit Asthma bronchiale  oder COPD,  die mit Beta-Sympathomimetika behandelt werden, kann eine begleitende Behandlung mit kardioselektiven Betablockern erfolgen, wenn diese klar indiziert sind. Die Behandlung sollte individuell, beginnend mit niedriger Dosen und allmählicher Dosissteigerung  erfolgen. Hohe akute Dosierungen sollten vermieden werden. Es kann auch notwendig sein, die Dosierung des Sympathomimetikas zu erhöhen. Vorsicht ist auch bei Augenpräparaten mit Beta-Blockern geboten, wobei Betaxolol bevorzugt eingesetzt werden sollte. Eine Überdosierung mit Fenoterol während der Tokolyse sollte mit einem kardioselektiven Betablocker behandelt werden, um die tokolytische Wirkung aufrechtzuerhalten.

Vorsichtshalber überwachen

Alpha-1-Rezeptorantagonisten - Beta-Blocker

Additive blutdrucksenkende Effekte sowie eine Hemmung der kompensatorischen Steigerung von Herzfrequenz und Herzminutenvolumen durch Beta-Blocker, die sonst infolge der Gabe von Alpha-1-Blockern auftritt, verursachen die verstärkten Blutdruckabfälle.

Verstärkte blutdrucksenkende Wirkung ("First-dose-Effekt")

Während einer Therapie mit Beta-Blockern kann der First-dose-Effekt der Alpha-1-Blocker (orthostatischer Blutdruckabfall mit Kollapsneigung) häufiger und stärker auftreten.

Eine Verstärkung des First-dose-Effekts ist nur dann zu erwarten, wenn die Therapie mit einem Alpha-1-Blocker während einer Behandlung mit Beta-Blockern begonnen wird, nicht bei Gabe in umgekehrter Reihenfolge. Generell soll die Therapie mit einem Alpha-1-Blocker mit einer niedrigen Dosis begonnen und diese nach Bedarf erhöht werden. Nach Einnahme der ersten Dosis sollen die Patienten möglichst einige Zeit liegen; sinnvoll ist es auch, die erste Dosis vor dem Schlafengehen einzunehmen. Die Patienten sollen darüber informiert werden, dass es in der Anfangsphase der Behandlung zu Blutdruckabfällen beim Aufstehen kommen kann; Situationen, in denen Schwindel und Schwäche ein Verletzungsrisiko bergen, sind zu meiden. Eine Verstärkung des First-dose-Effekts kann auch durch Beta-Blocker-haltige Augenzubereitungen hervorgerufen werden.

In der Regel keine Massnahmen erforderlich

Metoprolol - Venlafaxin

Die klinische Relevanz des Anstiegs der Metoprolol-Plasmakonzentration ist nicht bekannt. Venlafaxin alleine kann dosisabhängig den Blutdruck erhöhen, was den blutdrucksenkenden Effekt von Metoprolol wiederum abschwächen kann.

Verstärkte oder verminderte Wirkung von Metoprolol

Bei gleichzeitiger Behandlung von Metoprolol und Venlafaxin kann möglicherweise die blutdrucksenkende Wirkung von Metoprolol erhöht, aber auch vermindert sein. In einer Studie an 18 Probanden erhöhte sich die Metoprolol-Plasmakonzentration um ca. 30 % - 40 %. Die Plasmakonzentration des aktiven Metaboliten alpha-Hydroxy-Metoprolol war unverändert.

In der Regel sind keine weiteren Massnahmen erforderlich, die über die übliche Überwachung des Blutdruckes hinausgehen.

In der Regel keine Massnahmen erforderlich