Digitalis-Glykoside - Calcium, parenteral
Die Wirkungen der Herzglykoside sind eng mit den Calciumströmen an der Herzmuskelzelle verknüpft: Die Herzglykoside erhöhen die intrazelluläre Calciumionenkonzentration über eine Hemmung der Na+/K+-ATPase. Hierdurch werden die charakteristischen Wirkungen der Herzglykoside (positiv inotrop, negativ chronotrop, negativ dromotrop, positiv bathmotrop) hervorgerufen. Parenterale Calciumgaben bzw. hohe Calcium-Serumkonzentrationen können diese Effekte bis hin zur Herzglykosid-Intoxikation steigern.
Bei parenteraler Gabe von Calcium Gefahr einer Herzglykosid-Intoxikation
Die Toxizität der Herzglykoside kann durch intravenöse Calcium-Applikation stark erhöht werden. Lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern sowie AV-Block können auftreten.
Parenterale Calciumgaben sind bei digitalisierten Patienten kontraindiziert. Nur bei schwerer, unmittelbar lebensbedrohlicher Hypokalziämie, wenn die perorale Calciumgabe nicht möglich ist, sollen langsam kleine Mengen injiziert werden, damit auch vorübergehend keine hohen Calcium-Serumkonzentrationen entstehen.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Uzara-Wurzel - Digitalis-Glykoside
Die Wurzel von Xysmalobium undulatum (Uzarawurzel) enthält Glykoside mit Cardenolid-Grundgerüst. Zwar ist deren Herzwirkung nur wenig ausgeprägt, doch kann eine additive Wirkung während einer gleichzeitigen Herzglykosid-Therapie nicht ausgeschlossen werden.
Bei Behandlung mit Uzara-Zubereitungen werden falsch hohe Plasmakonzentrationen von Digoxin und Digitoxin gemessen.
Additive Herzglykosid-Wirkungen
Es wird angenommen, dass die gleichzeitige Behandlung mit Uzarawurzel die Wirkungen von Herzglykosiden (Herzrhythmusstörungen) verstärken kann.
Der Hersteller von Uzara gibt die gleichzeitige Behandlung mit Herzglykosiden vorsichtshalber als Gegenanzeige an.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Digitalis-Glykoside - Pseudoephedrin
Beide Wirkstoffe können Herzrhythmusstörungen auslösen. Es wird davon ausgegangen, dass ihre Wirkungen sich addieren können.
Erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pseudoephedrin und Digitalis-Glykosiden ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen erhöht.
Eine gleichzeitige Behandlung mit Digitalis-Glykosiden oder seinen Derivaten und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Digitalis-Glykoside - Rifampicin
Rifampicin induziert im Verlauf einiger Tage die Cytochrom-P-450-abhängigen Enzyme sowie das Transportprotein P-Glycoprotein, wodurch Digitoxin rascher metabolisiert wird bzw. die Digoxin-Derivate rascher eliminiert werden. Die Bioverfügbarkeit von Digitoxin kann um mehr als 50 %, die von Digoxin um bis zu 30 % abnehmen. Nach dem Absetzen von Rifampicin bildet sich die Enzyminduktion individuell unterschiedlich im Verlauf von wenigen Wochen zurück.
Verminderte Wirksamkeit der Digitalis-Glykoside
Die gleichzeitige Behandlung mit Rifampicin kann im Verlauf einiger Tage die Wirksamkeit der Digitalis-Glykoside beeinträchtigen. Der Effekt ist bei Digitoxin stärker ausgeprägt als bei Digoxin und seinen Derivaten.
Zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Digitalis-Glykosiden und Rifampicin sollen die Patienten sorgfältig auf die Wirksamkeit des Herzglykosids hin beobachtet und die Plasmakonzentrationen überwacht werden. Die Dosis des Herzglykosids ist nach Bedarf zu erhöhen. Eine erhöhte Herzglykosid-Dosis muss nach dem Absetzen von Rifampicin allmählich wieder gesenkt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digitalis-Glykoside - Amiodaron
Wahrscheinlich spielen sowohl pharmakodynamische als auch pharmakokinetische Mechanismen eine Rolle: Amiodaron und Digitalis-Glykoside haben synergistische kardiale Wirkungen. Darüber hinaus scheint Amiodaron sowohl die renale als auch die nicht-renale Clearance von Digoxin bzw. Digitoxin zu hemmen. Amiodaron hat eine sehr lange Halbwertszeit, die interindividuell zwischen 20 und 100 Tagen variiert. Während der Aufsättigung kumuliert es besonders im Fettgewebe; ein Gleichgewicht wird erst nach einem bis mehreren Monaten erreicht. Dies könnte das verzögerte Auftreten der Wechselwirkung erklären. Amiodaron kann ausserdem im Verlauf einiger Monate eine Hyper- oder Hypothyreose hervorrufen. Eine Hypothyreose kann zu einer verminderten Clearance der Digitalis-Glykoside beitragen.
Verstärkte Wirkung der Digitalis-Glykoside - Gefahr einer Herzglykosid-Intoxikation
Mehrere Tage bis Wochen nach Beginn einer gleichzeitigen Therapie mit Digitalis-Glykosiden und Amiodaron können Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation sowie schwere Reizleitungsstörungen auftreten: Exzessive Bradykardien und AV-Überleitungsstörungen bis zum AV-Block, Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Extrasystolen, Kammerflattern und -flimmern) sowie gastrointestinale (Nausea und Erbrechen) und neurotoxische Störungen (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen, Gesichtsfeldausfälle).
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amiodaron sollen die Digitalis-Plasmakonzentrationen über mehrere Wochen sorgfältig kontrolliert und die Patienten auf Symptome einer Herzglykosid-Überdosierung überwacht werden; bei Bedarf soll die Herzglykosid-Dosis reduziert werden. Eine Reduktion um ein Viertel bis ein Drittel wurde empfohlen.
Während der gesamten Dauer einer Amiodaron-Therapie sowie während einem Jahr nach dem Absetzen soll ausserdem die Schilddrüsenfunktion sorgfältig überwacht werden: Eine Hypothyreose kann ebenfalls eine Reduktion der Herzglykosid-Dosis erfordern.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Verapamil, Diltiazem
Die Interaktion wird auf eine Hemmung der renalen und biliären Elimination sowie auf eine Verminderung des Verteilungsvolumens von Digoxin zurückgeführt. Die verminderte renale Elimination von Digoxin beruht bei Verapamil vermutlich auf einer Hemmung des Efflux-Transporters P-Glycoprotein. Bei der Behandlung mit Verapamil wurden erhöhte Digoxin-Plasmakonzentrationen gemessen, im Mittel um 70 %. Bei Diltiazem ist der Mechanismus ungeklärt. Es erhöhte die Plasmakonzentrationen in einigen Studien um etwa 30 - 85 %, in anderen Studien zeigte sich keine Interaktion. Darüber hinaus können sich die kardiotoxischen Effekte addieren.
Verstärkte kardiotoxische Wirkungen - Gefahr einer Digoxin-Intoxikation
Die gleichzeitige Behandlung mit Verapamil oder Diltiazem erhöht bei nahezu allen Patienten innerhalb von 2-7 Tagen die Digoxin-Plasmakonzentration. Gastrointestinale (Übelkeit, Erbrechen) und neurotoxische Störungen (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle) sowie Herzrhythmusstörungen können auftreten. Ausserdem ist ein additiver kardiotoxischer Effekt mit Bradykardie, Herzinsuffizienz und Blutdruckabfall möglich.
Während der ersten 2 Wochen einer gleichzeitigen Behandlung mit beiden Medikamenten sollen die Patienten besonders sorgfältig überwacht und die Digoxin-Plasmakonzentrationen kontrolliert werden, so dass die Dosierung rechtzeitig angepasst werden kann. Als alternative Calciumantagonisten können Dihydropyridin-Derivate wie Nifedipin erwogen werden, wobei dabei auch auf verstärkte Wirkung von Digoxin geachtet werden soll.
Verapamil und Diltiazem sind bei manifester Herzinsuffizienz kontraindiziert und werden zur Therapie der Herzinsuffizienz nicht empfohlen, da sie das Krankheitsbild verschlechtern können und in Studien eine erhöhte Letalität beobachtet wurde.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Chinidin
Chinidin ist ein Inhibitor von P-Glycoprotein, das den Transport von Digoxin u.a. in die Galle, in das Darmlumen sowie in die renalen Tubuli vermittelt. Chinidin erhöht so die Absorption und vermindert die renale und die biliäre Clearance von Digoxin. Die Digoxin-Plasmakonzentration kann im Verlauf von 1 bis 7 Tagen auf mehr als das Doppelte steigen. Das Ausmass ist individuell unterschiedlich und hängt offenbar von der Chinidin-Plasmakonzentration ab.
Gefahr einer Digoxin-Intoxikation
Chinidin kann im Verlauf von 1 bis 7 Tagen eine Digoxin-Intoxikation mit Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Extrasystolen, Kammerflattern und -flimmern, Asystolie), gastrointestinalen und neurotoxischen Symptomen (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen, Gesichtsfeldausfälle) hervorrufen. Die Wechselwirkung tritt bei nahezu allen Patienten auf, die beide Arzneimittel erhalten.
Patienten, die gleichzeitig Chinidin erhalten, sollen besonders während der ersten Woche der Kombinationstherapie sorgfältig auf Zeichen einer Digoxin-Überdosierung überwacht werden. Die Digoxinkonzentration muss sorgfältig kontrolliert werden. Die Halbierung der Digoxin-Dosis bei Einleitung der Chinidin-Therapie wurde empfohlen. Trotzdem sind intensive Überwachung und eventuell Dosisanpassungen erforderlich. Alternative Antiarrhythmika sollen erwogen werden. Bei Änderungen der Chinidin-Dosierung muss auch an eventuell nötige Anpassungen der Digoxin-Dosierung gedacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digitalis-Glykoside - Amphotericin B (parenteral)
Amphotericin B kann bei systemischer Gabe dosisabhängig den proximalen Tubulus schädigen und hypokaliämisch wirken. Die Inzidenz von Hypokaliämien unter Amphotericin B wird mit etwa 20 % angegeben; liposomales Amphotericin B wirkt weniger nephrotoxisch und hypokaliämisch, dennoch kommt es auch hier sehr häufig zu Hypokaliämien. Die kardialen Wirkungen der Herzglykoside können durch verminderte extrazelluläre Kaliumkonzentration deutlich verstärkt werden.
Verstärkte Wirkung der Herzglykoside - Gefahr einer Herzglykosid-Intoxikation
Die kardialen Wirkungen der Herzglykoside können durch Amphotericin B verstärkt werden. Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern, Sinusbradykardie) und weitere Symptome der Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen) können auftreten.
Die Kalium-Serumkonzentrationen sollen sowohl während einer Herzglykosid-Behandlung als auch während der systemischen Behandlung mit Amphotericin B überwacht werden. Bei Bedarf sollen Kaliumsupplemente gegeben werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digitalis-Glykoside - Diuretika, kaliuretische
Thiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung. Im Verlauf einer Dauertherapie ohne gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika tritt bei bis zu 40 % der Patienten eine Hypokaliämie (Kaliumserumkonzentration <3,5 mmol/l) auf. Die hemmende Wirkung der Herzglykoside auf die Membran-ATPase wird durch eine verminderte Kaliumkonzentration in der Myokardzelle verstärkt. Ausserdem wird unter Diuretika vermehrt Magnesium ausgeschieden, was die Toxizität der Herzglykoside ebenfalls verstärken kann. In einer Studie war das Risiko einer Digoxin-Intoxikation auf das Dreifache erhöht, wenn die Patienten gleichzeitig ein Diuretikum erhielten. Die gleichzeitige Behandlung mit weiteren hypokaliämisch wirkenden Arzneistoffen (Glukokortikoide, Beta-Sympathomimetika, Laxantien, i.v.-Penicilline, Insulin, Theophyllin) erhöht das Risiko von Hypokaliämien ebenso wie Erbrechen und Diarrhoe, renale Kaliumverluste sowie kaliumarme Ernährung.
Verstärkte Wirkung der Herzglykoside - Gefahr von Herzrhythmusstörungen
Im Verlauf einer gleichzeitigen Behandlung mit Herzglykosiden und kaliuretischen Diuretika kann eine verstärkte Herzglykosid-Wirkung auftreten, wenn eine Hypokaliämie eintritt. Unter diesen Umständen können Herzrhythmusstörungen und weitere Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen) auftreten.
Ist eine Kombinationstherapie erforderlich, soll - wie auch bei alleiniger Herzglykosid-Behandlung - die Kalium-Serumkonzentration sehr sorgfältig überwacht und bei Bedarf durch Kaliumsupplemente auf hochnormale Werte (ca. 4,5-5,0 mmol/l) gebracht werden; schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration sind aber zu vermeiden. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum, einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-Antagonisten sowie bei kaliumreicher Ernährung (Trockenobst, Nüsse, Bananen, Aprikosen, Zitrusfrüchte) treten Hypokaliämien signifikant seltener auf; dennoch muss auch in diesen Fällen damit gerechnet werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Azol-Antimykotika
Eine verminderte Digoxin-Clearance durch Hemmung des Transportproteins P-Glycoprotein wird vermutet. Erhöhte Digoxin-Plasmakonzentrationen wurden gemessen. In mehreren Fallberichten erhöhte die gleichzeitige Behandlung mit Itraconazol im Verlauf von einigen Tagen bis Wochen die Digoxin-Plasmakonzentrationen auf toxische Werte. In einem Fall war die Digoxin-Konzentration nach 35 Tagen auf das Vierfache gestiegen.
Verstärkte Wirkung von Digoxin - Gefahr einer Digoxin-Intoxikation
Ein bis zwei Wochen nach Beginn der gleichzeitigen Behandlung mit Itraconazol und Digoxin oder seinen Derivaten können Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation auftreten: Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Schwindel, Lethargie, Arrhythmien und Farbensehen. Für Ketoconazol und Posaconazol wird eine ähnliche Interaktion erwartet.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Itraconazol soll die Digoxin-Dosis reduziert werden, eventuell anhand von Kontrollen der Digoxin-Plasmakonzentrationen. In den beschriebenen Fällen war eine Reduktion auf 25 % bzw. 43 % der ursprünglichen Digoxin-Dosis erforderlich. Auch Ketoconazol und Posaconazol sind P-Glycoprotein-Inhibitoren, so dass auch hier auf verstärkte Herzglykosid-Wirkungen zu achten ist. Voriconazol scheint die Digoxin-Kinetik nicht zu verändern.
Bei Haut- und Nagelmykosen kommt Terbinafin als alternatives Antimykotikum in Frage: es veränderte die Digoxin-Kinetik nicht.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Propafenon
Propafenon vermindert die Clearance von Digoxin, vermutlich durch Hemmung von P-Glycoprotein, das die tubuläre Sekretion von Digoxin bewirkt. Darüber hinaus kann eine Verminderung des Verteilungsvolumens von Digoxin beteiligt sein. Erhöhte Plasmakonzentrationen von Digoxin mit grossen interindividuellen Schwankungen wurden gemessen; das Ausmass der Wechselwirkung korreliert offenbar mit den ebenfalls sehr variablen Propafenon-Plasmakonzentrationen.
Verstärkte Wirkungen von Digoxin
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Propafenon können innerhalb von etwa einer Woche Symptome einer Digoxin-Intoxikation wie Nausea und Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle oder Herzrhythmusstörungen auftreten.
Während der ersten 2 Wochen einer gleichzeitigen Behandlung mit Propafenon sollen die Patienten besonders sorgfältig auf Zeichen einer Digoxin-Überdosierung überwacht und die Digoxin-Plasmakonzentrationen kontrolliert werden, so dass rechtzeitig Dosisanpassungen vorgenommen werden können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Johanniskraut
Inhaltsstoffe des Johanniskrauts, vermutlich Hyperforin, induzieren offenbar den Efflux-Transporter P-Glycoprotein. Die Bioverfügbarkeit von Digoxin, einem P-Glycoprotein-Substrat, wurde durch Behandlung mit einem Johanniskraut-Extrakt, 900 mg täglich über 10 Tage, um durchschnittlich etwa 25 % vermindert. Das Ausmass der Induktion von P-Glycoprotein variiert anscheinend stark zwischen verschiedenen Extrakten.
Verminderte Wirksamkeit von Digoxin bzw. seinen Derivaten möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Johanniskraut-Extrakten kann die Wirksamkeit von Digoxin bzw. seinen Derivaten Acetyldigoxin und Metildigoxin im Verlauf einiger Tage vermindern.
Während einer Behandlung mit Digoxin oder seinen Derivaten soll auf Johanniskraut-Extrakte möglichst verzichtet werden. Wird dennoch Johanniskraut eingenommen, ist der Patient zu Beginn und nach Absetzen der Johanniskraut-Therapie sorgfältig zu überwachen; die Digoxin-Dosierung soll nach Bedarf angepasst werden.
Wird während einer Behandlung mit Digoxin-Derivaten festgestellt, dass ein Patient Johanniskraut anwendet, soll dieses nicht abrupt abgesetzt werden, um Intoxikationssymptome zu vermeiden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Ritonavir
Eine Hemmung des Effluxtransporters P-Glycoprotein in der Niere oder in der Leber durch Ritonavir wird vermutet. Eine erhöhte Bioverfügbarkeit von Digoxin und eine verminderte renale und nicht-renale Clearance wurden gemessen. Eine Patientin unter Digoxin litt 3 Tage nach Beginn einer Behandlung mit zweimal täglich 200 mg Ritonavir unter Übelkeit und Erbrechen; ihre Digoxin-Plasmakonzentration betrug 5,6 ng/ml. Möglicherweise nehmen erhöhte Digoxin-Plasmakonzentrationen mit der Zeit durch Induktion von P-Glycoprotein wieder ab.
Verstärkte Wirkungen von Digoxin - Gefahr einer Digoxin-Intoxikation
Wenige Tage nach Beginn der gleichzeitigen Behandlung mit Ritonavir und Digoxin bzw. seinen Derivaten können Zeichen einer Digoxin-Intoxikation auftreten: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen, Gesichtsfeldausfälle, Herzrhythmusstörungen.
Bei Digoxin-behandelten Patienten soll, wenn sie zusätzlich Ritonavir erhalten, ihre Digoxin-Dosis auf etwa die Hälfte reduziert werden. Bei Patienten, die bereits mit Ritonavir behandelt werden, soll die Dosiseinstellung mit Digoxin vorsichtiger als üblich vorgenommen werden. Die Patienten sollen in jedem Fall mehrere Wochen sorgfältig auf verstärkte Digoxin-Wirkungen überwacht werden; eine Kontrolle der Digoxin-Plasmakonzentrationen ist ratsam.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Dronedaron
Dronedaron ist ein starker Inhibitor von P-Glycoprotein, das den Transport von Digoxin u.a. in die Galle, in das Darmlumen sowie in die renalen Tubuli vermittelt. Dronedaron kann so die renale und die biliäre Clearance von Digoxin hemmen. Dazu kommen additive Effekte auf die Herzfrequenz und die atrioventrikuläre Überleitung.
Erhöhte Gefahr einer Digoxin-Intoxikation
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Dronedaron können im Verlauf weniger Tage verstärkte Digoxin-Wirkungen mit Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Extrasystolen, Kammerflattern und -flimmern, Asystolie), gastrointestinalen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe) und neurotoxischen Symptomen (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen, Gesichtsfeldausfälle) auftreten. Es ist auch ein synergistischer Effekt auf die Herzfrequenz und die atrioventrikuläre Überleitung möglich.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Dronedaron und Digoxin bzw. seinen Derivaten wird eine klinische, EKG- und laborchemische Überwachung empfohlen; die Digoxin-Dosis soll halbiert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Fingolimod - Bradykard wirkende Stoffe
Additive bradykarde Effekte: Bei Therapiebeginn mit Fingolimod sinkt vorübergehend die Herzfrequenz, ausserdem kann es zu einer Verzögerung der atrioventrikulären Überleitung mit einem vorübergehenden, spontan sich zurückbildenden kompletten AV-Block kommen.
Verstärkte Bradykardie bei Behandlungsbeginn mit Fingolimod
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Fingolimod und bradykard wirkenden Arzneistoffen (Antiarrhythmika, Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil, Diltiazem) kann eine verstärkte Bradykardie auftreten; relevante QT-Zeit-Verlängerungen sind nicht auszuschliessen: Bei Gabe von Fingolimod während der Behandlung mit bradykard wirkenden Arzneimitteln kann die Herzfrequenz zusätzlich um etwa 15 % sinken.
Wenn die gleichzeitige Behandlung mit Fingolimod und einem bradykard wirkenden Arzneimittel (Beta-Blocker, Antiarrhythmika der Klassen Ia und III, Calciumantagonisten, Herzglykoside, Acetylcholinesterasehemmer, Ivabradin, Pilocarpin) vorgesehen ist, soll zuvor ein Kardiologe konsultiert werden: wenn möglich soll auf ein Arzneimittel gewechselt werden, das die Herzfrequenz nicht senkt. Ist dies nicht möglich, soll die Herzfrequenz der Patienten mindestens über Nacht überwacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Paritaprevir
Eine Hemmung des Transportproteins P-Glycoprotein durch Paritaprevir wird vermutet. Paritaprevir/Ombitasvir/Ritonavir erhöhte die AUC von Digoxin im Schnitt um 36 %; wurde zusätzlich Dasabuvir gegeben, betrug der Anstieg nur noch ca. 16 %.
Verstärkte Wirkungen von Digoxin möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Paritaprevir können nach wenigen Tage verstärkte Digoxin-Wirkungen auftreten: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen, Gesichtsfeldausfälle, Herzrhythmusstörungen.
Während einer Hepatitis-C-Behandlung mit Paritaprevir/Ombitasvir/Ritonavir ohne zusätzliche Gabe von Dasabuvir ist die Digoxin-Dosierung um 30-50 % zu senken. Wird zusätzlich mit Dasabuvir behandelt, ist dies nicht nötig. In beiden Fällen sollen aber die Digoxin-Plasmakonzentrationen sorgfältig überwacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Crizotinib - Bradykard wirkende Stoffe
Additive bradykarde Effekte: Unter der Behandlung mit Crizotinib treten sehr häufig teils symptomatische Bradykardien mit Synkope, Schwindel, Hypotonie, Sehstörungen oder Müdigkeit auf. Die volle Wirkung von Crizotinib auf die Herzfrequenz entwickelt sich möglicherweise erst mehrere Wochen nach Behandlungsbeginn.
Gefahr ausgeprägter Bradykardien
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Crizotinib und weiteren bradykard wirkenden Stoffen (Alpha-2-Rezeptoragonisten, Antiarrhythmika, Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil) können ausgeprägte Bradykardien auftreten.
Schon während der Behandlung mit Crizotinib alleine müssen Blutdruck und Herzfrequenz regelmässig kontrolliert werden. Dies gilt besonders bei gleichzeitiger Behandlung mit weiteren bradykard wirkenden Arzneistoffen. Treten symptomatische Bradykardien auf, sind je nach Schweregrad das Absetzen der beteiligten Arzneimittel bzw. Dosisreduktionen nötig.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Aldosteron-Antagonisten
Aldosteron-Antagonisten hemmen die renale Elimination (tubuläre Sekretion) von Digoxin. Spironolacton erhöhte die AUC von Digoxin in individuell sehr unterschiedlichem Ausmass, meist in der Grössenordnung von etwa 25 %; Eplerenon erhöhte die AUC von Digoxin um ca. 16 %. Bei länger dauernder Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten kann eine Hyperkaliämie auftreten, die das Myokard für die Digoxin-Wirkungen desensibilisiert, so dass die positiv inotrope Wirkung vermindert wird und Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen begünstigt werden.
Verstärkte Wirkungen von Digoxin möglich
Aldosteron-Antagonisten (Eplerenon, Kalium canrenoat, Spironolacton) können die Wirkungen von Digoxin innerhalb einiger Tage verstärken. Symptome einer Herzglykosid-Überdosierung wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Farbensehen (Gelbsehen) und Gesichtsfeldausfälle können auftreten. Länger dauernde Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten kann die positiv inotrope Wirkung von Digoxin vermindern und Herzrhythmusstörungen begünstigen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem Aldosteron-Antagonisten sollen die Patienten sorgfältig auf Überdosierungssymptome beobachtet bzw. die Digoxin-Plasmakonzentrationen kontrolliert und bei Bedarf die Dosierung von Digoxin angepasst werden. Dies gilt besonders, wenn Digoxin am oberen Limit des therapeutischen Bereichs dosiert wird. Während einer Behandlung mit Herzglykosiden sollen die Serum-Elektrolyte regelmässig kontrolliert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Substrate von Transportproteinen - Ribociclib
In vitro hemmte Ribociclib in klinisch relevanten Konzentrationen die Aktivität der Transportproteine P-Glycoprotein, BCRP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, OCT2, MATE1 und BSEP.
Verstärkte Wirkungen der betroffenen Arzneistoffe möglich
Die Behandlung mit Ribociclib kann möglicherweise die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die Substrate folgender Transportproteine sind: P-Glycoprotein, BCRP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, OCT2, MATE1 und BSEP. Substanzspezifische unerwünschte Wirkungen könnten vermehrt bzw. verstärkt auftreten.
Ribociclib und die genannten sensitiven Substrate dieser Transporter (Digoxin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Metformin) sollen nur mit Vorsicht und unter Beobachtung der Toxizität gleichzeitig angewandt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Pasireotid - Bradykard wirkende Stoffe
Additive bradykarde Effekte: nach intramuskulärer Applikation von Pasireotid treten häufig Sinusbradykardien auf.
Gefahr ausgeprägter Bradykardien
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pasireotid und weiteren bradykard wirkenden Stoffen (Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil, Diltiazem) können ausgeprägte Bradykardien auftreten.
Bei Patienten, die gleichzeitig mit Pasireotid Arzneimittel erhalten, die Bradykardien auslösen können, wird eine klinische Überwachung der Herzfrequenz empfohlen, vor allem zu Behandlungsbeginn.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Darifenacin
Darifenacin, 30 mg einmal täglich (doppelte therapeutische Dosis), erhöhte die Digoxin-Exposition im Steady-State geringfügig um ca. 16 %. Dies könnte durch eine Konkurrenz von Darifenacin und Digoxin um den Efflux-Transporter P-Glycoprotein hervorgerufen werden.
Verstärkte Digoxin-Wirkungen möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Darifenacin sind verstärkte Digoxin-Wirkungen (Schwindel, Synkope, Kopfschmerz, Appetitlosigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe) nicht auszuschliessen.
Eine Überwachung der Digoxin-Behandlung muss zu Beginn und bei Beendigung der Darifenacin-Behandlung sowie bei einer Änderung der Darifenacin-Dosis durchgeführt werden; die Digoxin-Dosierung soll nach Bedarf angepasst werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Eliglustat
Digoxin ist ein Substrat von P-Glycoprotein; Eliglustat kann als P-Glycoprotein-Inhibitor die Elimination von Digoxin hemmen.
Eliglustat, zweimal täglich 127 mg, erhöhte die AUC einer 0,25-mg-Einzeldosis Digoxin 1,5-fach.
Verstärkte Digoxin-Wirkungen möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Eliglustat sind verstärkte Digoxin-Wirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, Herzrhythmusstörungen) nicht auszuschliessen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Eliglustat sollen die Patienten klinisch sorgfältig überwacht und die Digoxin-Plasmakonzentrationen kontrolliert werden. Eine Verringerung der Digoxin-Dosis kann erforderlich sein.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
P-Glycoprotein-Substrate - Tucatinib
Die klinischen Arzneimittel-Interaktionsstudien zeigten, dass Tucatinib ein schwacher P-gp-Inhibitor ist.
Tucatinib (300 mg 2mal täglich) erhöhte die Exposition einer Einzeldosis von Digoxin (0,5 mg) um das 1,5-Fache.
Verstärkte Wirkung der P-Glycoprotein (P-gp)-Substrate möglich
Die gleichzeitige Anwendung mit Tucatinib kann die Wirkung von P-gp-Substraten mit einer engen therapeutischen Breite verstärken.
Bei Anwendung von P-gp-Substraten mit engem therapeutischem Bereich zusammen mit Tucatinib ist Vorsicht geboten.
Eine Reduktion der Dosierung der P-gp-Substrate ist zu erwägen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digitalis-Glykoside - Laxantien
Laxantiengebrauch über einen längeren Zeitraum kann durch Elektrolytverluste zu einer ausgeprägten Hypokaliämie führen. Extreme Hypokaliämien von 1,5-2 mmol/l können vorkommen (normal: 3,6-5,0 mmol/l). Hierdurch wird die Bindungsfähigkeit der Membran-ATPase für Herzglykoside erhöht und damit deren Wirkungen verstärkt.
In einer taiwanesischen Studie war der gleichzeitige, mindestens zweiwöchige Gebrauch von Sennosiden und Digoxin mit einem 1,6-fach erhöhten Risiko einer Digoxin-Intoxikation assoziiert.
Verstärkte Wirkung der Herzglykoside, Gefahr einer Herzglykosid-Intoxikation
Laxantiengebrauch über einen längeren Zeitraum kann eine Hypokaliämie hervorrufen und dadurch die Wirkungen der Herzglykoside verstärken. Herzrhythmusstörungen und weitere Symptome der Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen) können auftreten.
Besonders während einer Therapie mit Herzglykosiden soll der übermässige Gebrauch von Laxantien unterbleiben und statt dessen auf ballaststoffreiche Kost geachtet bzw. Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Flohsamen) oder Macrogol eingesetzt werden.
Bei leichter Intoxikation genügt das vorübergehende Absetzen des Herzglykosids sowie die Umstellung auf ballaststoffreiche Ernährung.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Protonenpumpenblocker
Protonenpumpenblocker können die Digoxin-Plasmakonzentrationen in geringem Ausmass erhöhen; hier ist der Mechanismus nicht geklärt. Vermehrte Absorption durch Anhebung des Magen-pH-Werts oder Hemmung von P-Glycoprotein könnten eine Rolle spielen. Die gleichzeitige Behandlung mit Omeprazol (20 mg/Tag) erhöhte Digoxin-AUC bei gesunden Probanden um ca. 10 %, vereinzelt um bis zu 30 %. Ausserdem können Protonenpumpenblocker teils schwere Hypomagnesiämien auslösen, wenn sie mindestens 3 Monate angewandt werden, und Magnesiummangel erhöht die Toxizität der Herzglykoside.
Verstärkte Wirkungen der Herzglykoside möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit einem Protonenpumpenblocker kann die Digoxin-Wirkungen zu Beginn und im weiteren Verlauf einer Langzeitbehandlung verstärken. Klinische Zeichen einer Digoxin-Intoxikation sind Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle und Herzrhythmusstörungen.
Ältere Patienten sollen bei gleichzeitiger Behandlung mit Protonenpumpenblockern besonders sorgfältig auf Überdosierungssymptome beobachtet bzw. die Digoxin-Plasmakonzentrationen kontrolliert und bei Bedarf die Dosierung von Digoxin angepasst werden. Bei Patienten, die länger mit Protonenpumpenblockern behandelt werden, soll eine regelmässige Überwachung der Magnesiumwerte (normal: 0,75-1,10 mmol/l bzw. 1,8-2,7 mg/dl) erwogen werden. Digoxin ist bei Hypomagnesiämie kontraindiziert.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Etoricoxib
Die einmal tägliche Anwendung von Etoricoxib 120 mg für 10 Tage veränderte bei gesunden Probanden weder die Bioverfügbarkeit noch die renale Ausscheidung von Digoxin; die maximale Plasmakonzentration stieg aber um ca. 33 %. Dieser Anstieg ist nur für Risikopatienten von Bedeutung. Eine Verminderung des renalen Blutflusses und Nierenfunktionseinschränkungen auf Grund der Prostaglandinsynthese-Hemmung durch Etoricoxib werden als Ursache vermutet.
Verstärkte Wirkungen von Digoxin möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Etoricoxib kann bei Patienten, deren Digoxin-Plasmakonzentration ohnehin im oberen therapeutischen Bereich liegt, verstärkte Digoxin-Wirkungen hervorrufen. Nur in diesen Fällen sind Zeichen einer Digoxin-Überdosierung wie Nausea und Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle oder Herzrhythmusstörungen zu erwarten.
Die Wechselwirkung ist nur für Risikopatienten mit ohnehin hohen Digoxin-Plasmakonzentrationen von Bedeutung. Sie sollen bei gleichzeitiger Behandlung mit Etoricoxib sorgfältig auf unerwünschte Digoxin-Wirkungen sowie erhöhte Plasmakonzentrationen überwacht werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Sitagliptin
Sitagliptin ist ein schwacher Hemmer von P-Glycoprotein, das den Transport von Digoxin u.a. in die Galle, in das Darmlumen sowie in die renalen Tubuli vermittelt. Sitagliptin vermindert so die renale und die biliäre Clearance von Digoxin. Die Bioverfügbarkeit von Digoxin stieg aber nur um durchschnittlich 11 %. Ein Risiko ist daher nur bei Patienten mit Risikofaktoren zu erwarten.
Andere Gliptine (Linagliptin, Alogliptin, Vildagliptin, Saxagliptin) sind nicht betroffen.
Bei Risikopatienten verstärkte Digoxin-Wirkungen nicht auszuschliessen
Die gleichzeitige Behandlung mit Sitagliptin kann möglicherweise bei Patienten mit erhöhter Empfindlichkeit im Verlauf von wenigen Tagen die Digoxin-Wirkungen verstärken. Ventrikuläre Extrasystolen, Kammerflattern und -flimmern, Asystolie, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen und Gesichtsfeldausfälle sind nicht auszuschliessen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Sitagliptin sollen Patienten mit erhöhter Empfindlichkeit für Digoxin sorgfältig auf verstärkte Herzglykosid-Wirkungen überwacht werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digitalis-Glykoside - Phenytoin
Anscheinend kann die Absorption von Digoxin-Derivaten durch Phenytoin vermindert werden. Darüber hinaus könnte eine Enzyminduktion durch Phenytoin an der Wechselwirkung mit Digitoxin beteiligt sein.
Verminderte Wirkung der Digitalis-Glykoside möglich
Die Wirkung der Digitalis-Glykoside kann durch Phenytoin möglicherweise abgeschwächt werden.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Digitalis-Glykosiden und Phenytoin soll auf die Wirksamkeit der Digitalis-Glykoside geachtet, bei Bedarf die Plasmakonzentration überprüft und die Herzglykosid-Dosis nach Bedarf erhöht werden.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Nifedipin und -Derivate
Eine Hemmung der renalen Elimination von Digoxin wird vermutet. In unterschiedlichem Ausmass erhöhte Plasmakonzentrationen wurden bei gleichzeitiger Behandlung mit Felodipin, Isradipin, Nicardipin, Nifedipin, Nisoldipin und Nitrendipin gemessen. Additive pharmakodynamische Effekte sind in der Regel nicht bedeutsam, da die Dihydropyridin-Derivate in therapeutischen Dosen nicht kardiodepressiv wirken.
Verstärkte Wirkungen von Digoxin möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit einigen Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ (Nifedipin, Nicardipin, Nitrendipin, Nisoldipin, Lercanidipin, Felodipin, Isradipin, Nilvadipin, Manidipin) kann die Wirkungen von Digoxin gelegentlich verstärken. Dies zeigt sich zunächst in EKG-Veränderungen. In seltenen Fällen können gastrointestinale (Nausea und Erbrechen) und neurotoxische Störungen (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen, Gesichtsfeldausfälle) sowie Herzrhythmusstörungen auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ sollen die Patienten vorsichtshalber auf Symptome einer Digoxin-Überdosierung achten bzw. beobachtet werden. Einige Hersteller empfehlen auch die Kontrolle der Digoxin-Plasmakonzentrationen. Dies kann vor allem bei Risiko-Patienten sinnvoll sein. Bei Bedarf muss die Digoxin-Dosis gesenkt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Digitalis-Glykoside - Beta-Blocker (Augenpäparate)
Die Wirkungen beider Stoffgruppen auf Herzfrequenz und AV-Überleitung können sich addieren. Dies gilt auch für die Anwendung von Beta-Blockern am Auge: Aus Ophthalmika werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Konjunktiva und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt vermieden, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
Bradykardie, AV-Überleitungsstörungen und Blutdruckabfall möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Digitalis-Glykosiden und Beta-Blocker-Ophthalmika kann Bradykardien, AV-Überleitungsstörungen und Blutdruckabfall begünstigen.
Digitalisierte Patienten sollen möglichst alternative Arzneimittel zur Behandlung des Offenwinkelglaukoms erhalten (z. B. Prostaglandin-Analoga, Carboanhydrasehemmer).
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Antiphlogistika, nicht steroidale
Eine Verminderung des renalen Blutflusses und Nierenfunktionseinschränkungen auf Grund der Prostaglandinsynthese-Hemmung durch die nicht-steroidalen Antiphlogistika werden als Ursache angenommen.
Möglicherweise verstärkte Wirkungen von Digoxin
Die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika hat in einigen Studien innerhalb von etwa 3 Tagen die Digoxin-Plasmakonzentrationen erhöht. Andere Studien fanden dies nicht. Nur in Einzelfällen sind Zeichen einer Digoxin-Überdosierung wie Nausea und Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle oder Herzrhythmusstörungen zu erwarten.
Nicht-steroidale Antiphlogistika können infolge von Flüssigkeitsretention eine bestehende Herzinsuffizienz verschlechtern.
Bei gelegentlicher oder kurzfristiger Anwendung der Antiphlogistika über maximal 4 Tage ist keine Interaktion zu erwarten. Bei Dauerbehandlung mit beiden Stoffen sollen die Patienten sorgfältig auf Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation hin beobachtet werden, besonders wenn Risikofaktoren vorliegen. Die Überwachung der Digoxin-Plasmakonzentration sowie eine Anpassung der Dosierung werden empfohlen. Dies gilt auch für eine länger als 3- tägige bukkale Anwendung von Flurbiprofen. Da Einschränkungen der Nierenfunktion für die Wechselwirkung verantwortlich sein sollen, empfiehlt sich deren regelmässige Kontrolle. Dies wird bereits bei alleiniger Dauerbehandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika angeraten.
Nicht-steroidale Antiphlogistika sind in der Regel bei (schwerer) Herzinsuffizienz kontraindiziert.
Vorsichtshalber überwachen
Digitalis-Glykoside - Gluko- bzw. Mineralokortikoide
Mineralokortiokoide und Glukokortikoide, besonders solche mit ausgeprägter Mineralokortikoid-artiger Restwirkung (Hydrocortison), bewirken vor allem bei Dauermedikation dosisabhängig eine Natrium- und Wasserretention sowie eine vermehrte Kaliumausscheidung und Hypokaliämie. Hierdurch wird die Bindungsfähigkeit der myokardialen Membran-ATPase für Herzglykoside erhöht und damit deren Wirkung verstärkt.
Verstärkte Wirkungen der Herzglykoside - Gefahr einer Herzglykosid-Intoxikation
Die Wirkungen der Herzglykoside können im Verlauf einer Dauermedikation mit systemisch wirksamen Glukokortikoiden bzw. Mineralokortikoiden verstärkt werden. Symptome der Herzglykosid-Intoxikation wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen können auftreten.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Herzglykosiden und eine Dauermedikation mit einem Gluko- bzw. Mineralokortikoid indiziert, soll die Kaliumserumkonzentration sorgfältig überwacht und bei Bedarf Kalium substituiert werden.
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Digoxin und -Derivate - Flecainid
Die gleichzeitige Behandlung mit Flecainid kann die Digoxin-Plasmakonzentrationen um etwa 15-25 % erhöhen. Ausserdem sind additive pharmakodynamische Effekte zu erwarten. Der Mechanismus der pharmakokinetischen Wechselwirkung ist unbekannt.
Möglicherweise verstärkte Wirkung von Digoxin
Durch gleichzeitige Behandlung mit Flecainid und Digoxin kann die Hemmung der Erregungsleitung in Einzelfällen klinisch relevant verstärkt werden. Eine Bradykardie kann auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Flecainid sollen das EKG bzw. die Digoxin-Plasmakonzentrationen überwacht werden. Die Digoxin-Dosierung soll nach Bedarf vermindert werden. Eine Dosisreduktion ist vermutlich nur bei Patienten mit Digoxin-Plasmakonzentrationen am oberen Rand des therapeutischen Spektrums nötig.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Statine
Vermutet wird eine Hemmung von P-Glycoprotein durch Atorvastatin und damit der intestinalen Digoxin-Sekretion durch dieses Membran-Transportprotein.
Atorvastatin 10 mg täglich veränderte die Steady-State-Plasmakonzentrationen von Digoxin nicht. Nach Einnahme von 80 mg Atorvastatin täglich erhöhten sich die Digoxin-Konzentrationen um etwa 20 %. Für Fluvastatin, Lovastatin, Pitavastatin, Pravastatin und Rosuvastatin fanden sich keine Hinweise auf eine Wechselwirkung mit Digoxin.
Erhöhte Digoxin-Plasmakonzentration
Bei gesunden Probanden, die gleichzeitig Atorvastatin erhielten, traten mässig erhöhte Digoxin-Plasmakonzentrationen auf. Diese können mit EKG-Veränderungen, Übelkeit, Schwindel, Farbensehen, Gesichtsfeldausfällen und Herzrhythmusstörungen verbunden sein.
Patienten, die mit Digoxin bzw. Acetyldigoxin oder Metildigoxin behandelt werden, können eines der anderen Statine (Fluvastatin, Pravastatin, Lovastatin, Rosuvastatin, Pitavastatin) erhalten. Werden sie dennoch mit Atorvastatin behandelt, sollen sie sorgfältig auf eventuell verstärkte Herzglykosid-Wirkungen hin beobachtet werden.
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Digoxin und -Derivate - Trazodon
Der genaue Mechanismus dieser pharmakokinetischen Interaktion ist nicht bekannt. Etwa verdoppelte Digoxin-Plasmakonzentrationen und Intoxikationssymptome wurden in einem Fall wenige Tage nach Beginn der Einnahme von Trazodon berichtet.
Erhöhte Digoxin-Plasmakonzentrationen möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Trazodon kann innerhalb weniger Tage die Plasmakonzentrationen von Digoxin erhöhen. Es ist nicht auszuschliessen, dass Symptome einer Herzglykosid-Überdosierung wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Farbensehen (Gelbsehen) und Gesichtsfeldausfälle auftreten.
Bei gleichzeitiger Therapie mit Trazodon sollen die Patienten sorgfältig auf Intoxikationssymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Farbensehen) hin beobachtet werden. Bei Hinweisen auf eine Intoxikation ist die Dosierung des Herzglykosids anhand von Plasmakonzentrationskontrollen anzupassen.
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Digitalis-Glykoside - Thyreostatika
Hyperthyreote Patienten weisen eine relative Resistenz gegen die Wirkung von Herzglykosiden auf. Dies beruht vermutlich auf der Abhängigkeit der Expression des Effluxtransporters P-Glycoprotein vom Schildrüsenhormon-Status. Bei Hyperthyreose ist die Expression verstärkt, verbunden mit einer beschleunigten Elimination des P-Glycoprotein-Substrats Digoxin. Hypothyreote Patienten benötigen daher niedrigere, hyperthyreote Patienten höhere Dosen des Herzglykosids als euthyreote Patienten. Wird eine Schilddrüsenunter- oder überfunktion normalisiert, muss die Herzglykosid-Dosis entsprechend erhöht bzw. gesenkt werden.
Verstärkte Wirkungen der Herzglykoside möglich
Bei hyperthyreoten Patienten, die auf ein Herzglykosid eingestellt sind und Thyreostatika erhalten, oder bei denen die Thyreostatika-Dosierung erhöht wird, können verstärkte Wirkungen des Herzglykosids auftreten.
Bei hyperthyreoten Patienten, die auf ein Herzglykosid eingestellt sind und Thyreostatika erhalten, oder wenn die Thyreostatika-Dosierung erhöht wird, ist möglicherweise eine Verminderung der Herzglykosid-Dosis erforderlich. Daher soll sorgfältig auf eventuell verstärkte Wirkungen des Herzglykosids geachtet werden.
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Digoxin und -Derivate - Chloroquin, Hydroxychloroquin
Der Mechanismus ist unbekannt.
Gefahr einer Digoxin-Intoxikation bei langfristiger Komedikation
In 2 Fällen kam es nach Absetzen von Hydroxychloroquin (zur Rheumabehandlung) nach mehrmonatiger gemeinsamer Anwendung zu einem starken Abfall der Digoxin-Plasmakonzentrationen auf Werte im untersten therapeutischen Bereich. Daraus wird geschlossen, dass Hydroxychloroquin und auch Chloroquin die Plasmakonzentrationen von Digoxin in relevantem Ausmass erhöhen können.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Hydroxychloroquin bzw. Chloroquin und Digoxin oder einem seiner Derivate sollen die Patienten auf Überdosierungssymptome des Herzglykosids (Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Schwindel, Lethargie, Arrhythmien, Farbensehen) sowie bei Bedarf auf veränderte Digoxin-Plasmakonzentrationen überwacht werden. Die Digoxin-Dosierung ist nach Bedarf anzupassen.
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Digoxin und -Derivate - Chinin
Chinin hemmt offenbar die nicht-renale Clearance von Digoxin. Die Hemmung von Transportproteinen wie P-Glycoprotein könnte daran beteiligt sein, denn Chinin ist ein bekannter Inhibitor von P-Glycoprotein. Die Plasmakonzentrationen von Digoxin steigen dosisabhängig, aber individuell sehr unterschiedlich an; bei den meisten Patienten sind wohl keine klinischen Auswirkungen zu erwarten.
Verstärkte Wirkungen von Digoxin möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Chinin kann in Einzelfällen die Digoxin-Wirkungen wie Herzrhythmusstörungen, Farbensehen (gelb), Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Gesichtsfeldausfälle verstärken.
Die Patienten sollen zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Chinin vorsichtshalber auf Zeichen einer Digoxin-Überdosierung überwacht werden.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Alprazolam
Es wird angenommen, dass die Wechselwirkung auf einer Hemmung der renalen Elimination von Digoxin beruht. Die Wechselwirkung ist nur durch 2 Fallberichte beschrieben. In einer Studie an jungen Probanden ergab sich kein Hinweis auf eine veränderte Digoxin-Kinetik. In einer Studie an älteren Patienten zeigte sich eine gehemmte Digoxin-Elimination, die sowohl dosis- als auch altersabhängig zu sein schien.
Verstärkte Wirkungen der Herzglykoside möglich
Vor allem bei älteren Patienten über 65 Jahren wurde bei gleichzeitiger Behandlung mit Alprazolam über eine Zunahme der Digoxin-Plasmakonzentrationen berichtet. EKG-Veränderungen und weitere Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Synkope, Kopfschmerz, Appetitlosigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe)) können auftreten.
Patienten, die während einer Digoxinbehandlung zusätzlich Alprazolam erhalten, sollen zu Beginn vorsichtshalber auf Symptome einer Digoxinüberdosierung überwacht werden. Zu anderen Benzodiazepinen wurde bislang nichts über eine Wechselwirkung mit Digoxin berichtet, so dass sie mit Vorsicht als Alternativen eingesetzt werden können.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - P-Glycoprotein-Inhibitoren
Digoxin ist ein Substrat von P-Glycoprotein; P-Glycoprotein-Inhibitoren können daher die Elimination von Digoxin hemmen.
Ranolazin erhöhte die Digoxin-Plasmakonzentrationen durchschnittlich um das 1,5-Fache.
Ticagrelor erhöhte die Bioverfügbarkeit von Digoxin im Schnitt um 28%; die mittlere Talkonzentration stieg um ca. 30%, in Einzelfällen auf das Doppelte.
Daclatasvir, 60 mg/Tag, erhöhte die Bioverfügbarkeit von Digoxin, 0,125 mg, auf etwa das 1,27-Fache.
Canagliflozin, 300 mg einmal täglich für 7 Tage, erhöhte die Bioverfügbarkeit von Digoxin, 0,5-mg-Einzeldosis gefolgt von 0,25 mg täglich für 6 Tage, im Schnitt um 20%.
Lapatinib erhöhte die AUC von peroralem Digoxin um ungefähr 80%.
Venetoclax, 100-mg-Einzeldosis, erhöhte die Digoxin-Plasmakonzentration durchschnittlich um 35% und die AUC von Digoxin, 0,5 mg, im Schnitt um 9%.
Telmisartan erhöhte die maximale bzw. minimale Digoxin-Plasmakonzentration um ca. 49% bzw. ca. 20%.
Bei einigen Stoffen kann es auch zu additiven kardialen Effekten kommen (z.B. Bradykardie bei Vandetanib). Vemurafenib erhöhte die Bioverfügbarkeit von Digoxin um ca. 80%.
Verstärkte Digoxin-Wirkungen möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem P-Glycoprotein-Inhibitor sind verstärkte Digoxin-Wirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, Herzrhythmusstörungen) nicht auszuschliessen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit P-Glykoprotein-Inhibitoren sollen die Patienten klinisch sorgfältig überwacht und die Digoxin-Plasmakonzentrationen kontrolliert werden. Eine Verringerung der Digoxin-Dosis kann erforderlich sein.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Tolvaptan
Die Digoxin-Plasmakonzentrationen im Gleichgewicht wurden durch Tolvaptan, 60 mg täglich über 5 Tage, erhöht: ca. 1,3-facher Anstieg der maximalen Plasmakonzentration und ca. 1,2-facher Anstieg der Bioverfügbarkeit. Als Ursache wird eine kompetitive Hemmung des Efflux-Transporters P-Glycoprotein durch die beiden P-Glycoprotein-Substrate Digoxin und Tolvaptan vermutet.
Verstärkte Herzglykosid-Wirkungen möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Tolvaptan sind verstärkte Wirkungen von Digoxin wie Übelkeit und Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb) , Gesichtsfeldausfälle oder Herzrhythmusstörungen nicht auszuschliessen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Tolvaptan soll besonders auf verstärkte unerwünschte Wirkungen von Digoxin geachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Ciclosporin
Vermutlich hemmt Ciclosporin die tubuläre Sekretion von Digoxin durch P-Glycoprotein. Eine durch Ciclosporin beeinträchtigte Nierenfunktion könnte den Effekt verstärken. In 2 berichteten Fällen waren die Digoxin-Plasmakonzentrationen 2-3 Tage nach Beginn der Ciclosporin-Gabe auf ca. das 3-5-Fache erhöht, verbunden mit gastrointestinalen Störungen, Herzrhythmusstörungen und AV-Block.
In Einzelfällen verstärkte Digoxin-Wirkungen möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin kann die Wirkungen von Digoxin und seinen Derivaten bei einem Teil der Patienten innerhalb von wenigen Tagen deutlich verstärken: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle sowie Herzrhythmusstörungen können auftreten.
Wenn die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin erforderlich wird, sollen die Patienten sehr sorgfältig auf eventuell verstärkte Digoxin-Wirkungen bzw. erhöhte Digoxin-Plasmakonzentrationen überwacht werden. Die Digoxin-Dosierung ist nach Bedarf anzupassen.
Vorsichtshalber überwachen
Digitalis-Glykoside - Lactulose
Lactulose kann bei langfristiger Einnahme gelegentlich Durchfälle hervorrufen und durch Elektrolytverluste eine Hypokaliämie auslösen. Hierdurch wird die Bindungsfähigkeit der Membran-ATPase für Herzglykoside erhöht und damit deren Wirkung verstärkt.
Verstärkte Wirkungen der Herzglykoside nicht auszuschliessen
Die Wirkungen der Herzglykoside können durch Hypokaliämien verstärkt werden, die bei länger dauernder Behandlung mit Lactulose gelegentlich auftreten. Unter diesen Umständen können Herzrhythmusstörungen und weitere Symptome der Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen) auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Herzglykosiden und Lactulose, besonders über längere Zeit, soll sorgfältig auf Elektrolytstörungen geachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Substrate von BCRP bzw. P-Glycoprotein - Proteinkinase-Inhibitoren
Aus In-vitro-Daten ist zu schliessen, dass die Proteinkinase-Inhibitoren Abemaciclib und Brigatinib in klinisch relevanten Konzentrationen die Effluxtransporter P-Glycoprotein und BCRP hemmen und daher die Plasmakonzentrationen von Arzneimitteln, deren Efflux durch diese Transportproteine vermittelt wird, möglicherweise erhöhen.
Verstärkte Wirkungen der BCRP- bzw. P-Glycoprotein-Substrate möglich
Die Wirkungen von BCRP- und P-Glycoprotein-Substraten werden möglicherweise durch Proteinkinase-Inhibitoren verstärkt.
Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Behandlung mit den genannten Proteinkinase-Inhibitoren und BCRP-Substraten bzw. P-Glycoprotein-Substraten. Auf unerwünschte Wirkungen ist zu achten.
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Digoxin und -Derivate - P-Glycoprotein-Induktoren
Digoxin ist ein Substrat für P-Glycoprotein. Daher ist zu erwarten, dass bekannte Induktoren dieses Effluxtransporters seine Plasmakonzentrationen senken und so seine Wirksamkeit beeinträchtigen. Daten zu dieser möglichen Wechselwirkung liegen nicht vor.
Verminderte Wirksamkeit von Digoxin bzw. seinen Derivaten möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit P-Glycoprotein-Induktoren (Dabrafenib, Tedizolid) kann die Wirksamkeit von Digoxin bzw. seinen Derivaten möglicherweise beeinträchtigen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Digoxin und einem P-Glycoprotein-Induktor angezeigt, sollen die Patienten sorgfältig auf ausreichende Wirksamkeit hin beobachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Trimethoprim
Eine verminderte tubuläre Sekretion von Digoxin wird vermutet. In einer Studie mit 9 älteren Patienten erhöhte Trimethoprim, 200 mg zweimal täglich, die Digoxin-Plasmakonzentrationen im Schnitt um 22 %. Vermehrt unerwünschte Wirkungen wurden dabei nicht festgestellt.
Verstärkte Digoxin-Wirkungen möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol kann die Wirkungen von Digoxin bzw. seinen Derivaten möglicherweise verstärken. Unerwünschte Wirkungen wie Herzrhythmusstörungen, Farbensehen (gelb), Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Gesichtsfeldausfälle könnten auftreten.
Patienten unter Digoxin-Behandlung sollen sorgfältig auf Zeichen einer Digoxin-Überdosierung überwacht werden, wenn sie zusätzlich Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol erhalten.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Bupropion
Bupropion senkte bei gesunden Freiwilligen die Digoxin-AUC und erhöhte die renale Clearance, vermutlich durch Induktion des Anionentransporters OATP4C1.
Verminderte Wirksamkeit von Digoxin möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Bupropion kann möglicherweise die Wirksamkeit von Digoxin bzw. seinen Derivaten beeinträchtigen.
Bei Beginn und beim Absetzen von Bupropion sollen die Digoxin-Plasmakonzentrationen bis zur Stabilisierung sorgfältig überwacht werden; die Digoxin-Dosierung soll entsprechend angepasst werden.
Vorsichtshalber überwachen
Digoxin und -Derivate - Lenalidomid
Lenalidomid, 10 mg einmal täglich, erhöhte die Bioverfügbarkeit einer 0,5-mg-Einzeldosis Digoxin um ca. 14 %. Dies ist nicht klinisch relevant. Ob der Effekt bei der klinischen Anwendung mit eventuell höheren Lenalidomid-Dosen klinisch relevant wird, ist nicht bekannt.
Möglicherweise verstärkte Digoxin-Wirkungen
Die gleichzeitige Behandlung mit Lenalidomid verstärkt möglicherweise die Wirkungen von Digoxin und seinen Derivaten.
Zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Lenalidomid sowie bei Dosisänderung sollen vorsichtshalber die Digoxin-Plasmakonzentrationen überwacht werden.
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Substrate von Transportproteinen - Encorafenib
Basierend auf In-vitro-Studien kann Encorafenib möglicherweise die renalen Transporter OCT2, OAT1, OAT3 und die hepatischen Transporter OATP1B1 und OATP1B3 hemmen. Zusätzlich kann Encorafenib P-Glycoprotein im Darm und BCRP hemmen.
Verstärkte Wirkungen der betroffenen Arzneistoffe möglich
Die Behandlung mit Encorafenib kann möglicherweise die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die Substrate folgender Transportproteine sind: P-Glycoprotein, BCRP, OATP1B1, OATP1B3, OAT1, OAT3, OCT2. Unerwünschte Wirkungen könnten vermehrt bzw. verstärkt auftreten.
Encorafenib und die sensitiven Substrate der genannten Transporter sollen nur mit Vorsicht und unter Beobachtung der unerwünschten Wirkungen eingesetzt werden.
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Substrate von BCRP bzw. P-Glycoprotein - Neratinib
Aus In-vitro-Daten ist zu schliessen, dass Neratinib in klinisch relevanten Konzentrationen die Effluxtransporter P-Glycoprotein und BCRP hemmt. In einer Studie erhöhte Neratinib (240 mg/Tag) bei Einmalgabe von Digoxin (0,5 mg) die Cmax bzw. AUC von Digoxin um ca. 54 % bzw. 32 %.
Verstärkte Wirkungen der BCRP- bzw. P-Glycoprotein-Substrate nicht auszuschliessen
Die Wirkungen von BCRP- und P-Glycoprotein-Substraten werden möglicherweise durch Neratinib verstärkt.
Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Behandlung mit Neratinib und BCRP-Substraten bzw. P-Glycoprotein-Substraten. Die unerwünschten Wirkungen sind genau zu beobachten.
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Digitalis-Glykoside - Teriparatid
Teriparatid kann den Serumcalciumspiegel vorübergehend erhöhen. In einer Studie mit 15 gesunden Probanden, die Digoxin bis zum Steady-state erhielten, veränderte eine einmalige Dosis von Teriparatid die kardialen Wirkungen von Digoxin nicht. Sporadische Fälle deuten jedoch darauf hin, dass die Hyperkalzämie das Risiko einer Intoxikation mit Digitalis-Glykosiden erhöhen könnte.
Erhöhtes Risiko einer Intoxikation mit Digitalis-Glykosiden
Eine gleichzeitige Behandlung mit Teriparatid kann die Wirkungen von Digitalis-Glykosiden verstärken. Es können Intoxikationssymptome mit Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle und gastrointestinalen Störungen auftreten.
Teriparatid sollte bei Patienten, die mit Digitalis-Glykosiden behandelt werden, mit Vorsicht angewendet werden.
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