Exelon patch 15 Matrixpfl 13.3 mg / 24h 30 pcs

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Qu’est-ce que Exelon Patch et quand doit-il être utilisé?

Le patch transdermique Exelon est un médicament qui contient la substance active rivastigmine. Cette substance appartient au groupe de médicaments appelés inhibiteurs de l'acétylcholinestérase.

Exelon Patch traite la diminution significative des fonctions cognitives (comme p.ex. les troubles de l'apprentissage, de la mémoire, de la compréhension et de l'orientation), telle que celle observée lors de maladie d'Alzheimer. Les personnes atteintes de ces troubles présentent un déficit en acétylcholine, une substance présente au niveau du cerveau et nécessaire à la conservation des fonctions cognitives. Exelon Patch agit en augmentant la quantité d'acétylcholine dans le cerveau. Il améliore, de ce fait, les fonctions cognitives et l'exécution des activités de la vie quotidienne du patient. Ce faisant, Exelon Patch aide à retarder la détérioration mentale associée à la maladie d'Alzheimer. Exelon Patch ne peut cependant pas guérir la maladie.

Exelon Patch ne doit être appliqué que sur prescription du médecin.

Quand Exelon Patch ne doit-il pas être utilisé?

Exelon Patch ne doit pas être utilisé si vous:

• êtes allergique à la substance active ou à un des excipients contenus dans le patch,
• présentez une hypersensibilité à d'autres substances de la même classe de substances (carbamates),
• avez développé une réaction cutanée plus grande que le patch d'Exelon, plus sévère qu'une réaction locale (comme une cloque, une irritation cutanée, un gonflement) et qui ne s'est pas améliorée dans les 48 heures après avoir retiré le patch,
• avez de graves problèmes de foie.

Exelon Patch ne doit pas être appliqué chez les enfants et les adolescents.

Quelles sont les précautions à observer lors de l’utilisation d’Exelon Patch?

Votre médecin doit vous surveiller de façon particulièrement attentive si vous présentez ou avez présenté les troubles suivants:

des battements irréguliers du cœur, un ulcère gastrique, de l'asthme ou une autre maladie des voies respiratoires, des difficultés à uriner, des convulsions, des tremblements, une fonction hépatique restreinte ou si votre poids corporel est bas (inférieur à 50 kg).

La prudence est recommandée en cas de survenue de troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements et diarrhée. Des vomissements et une diarrhée persistants peuvent entraîner une déshydratation (forte perte de liquide).

Si vous devez subir une intervention chirurgicale au cours de votre traitement avec Exelon Patch, vous devez en informer votre médecin et le médecin anesthésiste. Le traitement avec Exelon Patch devrait être interrompu à temps avant la narcose.

Une prudence particulière est de mise si vous devez prendre simultanément certains médicaments contre les douleurs, le rhumatisme ou les inflammations car le risque de saignements gastriques est augmenté.

Exelon Patch ne devrait pas être utilisé en même temps que les médicaments qui ont les mêmes effets (anticholinergiques) qu'Exelon Patch. De tels médicaments sont p.ex. ceux utilisés contre les crampes d'estomac ou le mal des transports. Exelon Patch pourrait entraver l'action de ces médicaments.

Exelon Patch ne peut être utilisé simultanément au métoclopramide (un médicament contre les nausées et les vomissements). Ceci peut conduire à des effets additifs tels qu'une raideur des membres et un tremblement des mains.

Une prudence particulière est recommandée lorsque Exelon Patch est utilisé simultanément à un bêtabloquant (médicaments tels que l'aténolol, qui sont utilisés pour traiter l'hypertension, l'angine de poitrine et d'autres maladies cardiaques). Il peut y avoir des effets additifs tels que la bradycardie (battements du cœur plus lents), qui peuvent conduire à une syncope (évanouissement, inconscience).

Si vous avez interrompu le traitement avec Exelon Patch pendant plus de 3 jours informez-en votre médecin avant de reprendre le traitement.

Ce médicament peut affecter les réactions, l'aptitude à la conduite et l'aptitude à utiliser des outils ou des machines. Votre médecin vous informera dans quelle mesure votre maladie vous permet de participer activement au trafic routier et d'utiliser des machines.

Informez immédiatement votre médecin si les irritations cutanées, les cloques ou les gonflements s'aggravent ou s'étendent et si les symptômes ne s'améliorent pas de manière perceptible dans les 48 heures après avoir retiré le patch.

Veuillez informer votre médecin ou votre pharmacien si

• vous souffrez une autre maladie,
• vous êtes allergique ou
• vous prenez ou utilisez déjà d'autres médicaments en usage externe (même en automédication!).

Exelon Patch peut-il être utilisé pendant la grossesse ou l’allaitement?

Pendant la grossesse vous ne devez appliquer Exelon Patch qu'après avoir consulté votre médecin. Exelon Patch ne doit pas être appliqué pendant l'allaitement.

Comment utiliser Exelon Patch?

Mode d'utilisation

Exelon Patch est appliqué une fois par jour sur la peau.

Pour assurer une efficacité optimale, il convient d'appliquer le patch tous les jours.

Demandez conseil à votre médecin avant d'utiliser Exelon Patch pour la première fois. Votre médecin vous examinera régulièrement afin d'évaluer l'efficacité thérapeutique et surveillera attentivement votre poids.

Posologie

Votre médecin déterminera la posologie qui vous convient.

Le traitement commence en général avec un Exelon Patch 5 (4.6 mg/24 h). On peut par la suite augmenter la dose à Exelon Patch 10 (9.5 mg/24 h), puis à Exelon Patch 15 si les performances mentales continuent à s'aggraver après 6 mois de traitement bien toléré avec l'Exelon Patch 10. Un seul patch doit être appliqué à la fois et ce patch sera changé contre un nouveau après 24 heures.

Votre médecin pourra modifier la posologie durant le traitement pour l'adapter à vos besoins.

Si vous vous rendez compte que vous avez oublié d'appliquer e patch Exelon pendant plus de 3 jours, veuillez prendre contact avec votre médecin avant de procéder à la prochaine application.

Important: un seul patch doit être appliqué à la fois. Lors des changements de patches, commencez par ôter l'ancien du jour précédent avant d'appliquer le nouveau. Ne coupez pas le patch.

Ne changez pas de votre propre chef le dosage prescrit. Adressez-vous à votre médecin ou à votre pharmacien si vous estimez que l'efficacité du médicament est trop faible ou au contraire trop forte.

Lieu d'application

• Avant de coller le patch, assurez-vous que la peau est propre, sèche et sans poils, qu'elle ne présente pas de résidus de poudre, d'huile, de crème réhydratante ou de lotion (le patch risque sans cela de ne pas bien coller) et que l'endroit de la peau ne présente pas de blessure, d'éruption cutanée, ni d'irritations.
• Veuillez enlever l'ancien patch toutes les 24 heures, avant d'en coller un nouveau. Lorsque plusieurs patches sont collés en même temps, une quantité trop importante de principe actif d'Exelon peut parvenir dans l'organisme, ce qui pourrait être dangereux.
• Ne collez qu'un seul patch par jour à un seul des endroits du corps suivants: la peau de la partie supérieure ou inférieure du dos, la peau de la partie supérieure du bras ou de la cage thoracique. Évitez les endroits où le patch risque de se détacher par le frottement d'habits serrés.

Application du patch Exelon

Exelon Patch est fin, opaque et il est conçu pour adhérer à la peau. Chaque patch est contenu dans un sachet de protection scellé. N'ouvrez le sachet qu'immédiatement avant l'usage.

Veuillez enlever l'ancien patch toutes les 24 heures, avant d'en coller un nouveau. Lorsque plusieurs patches sont collés en même temps, une quantité trop importante de principe actif d'Exelon peut parvenir dans l'organisme, ce qui pourrait être dangereux.

1. Appliquer le patch immédiatement après l'ouverture du sachet. Ouvrez le sachet à l'aide d'une paire de ciseaux le long de la ligne traitillée ou au niveau de l'entaille, puis retirez-en le patch.

2. Une feuille de protection recouvre le côté adhésif du patch. Décollez l'une des moitiés de la feuille de protection sans toucher la surface collante du patch avec les doigts.

3. Collez le patch à l'endroit de la peau que vous avez choisi avant de retirer l'autre moitié de la feuille de protection.

4. Appuyez fermement le patch pendant au moins 30 secondes avec le plat de la main pour qu'il colle bien.

Si cela peut vous être utile, marquez le patch avec un stylo bille (p.ex. le jour de la semaine).

Lavez-vous les mains immédiatement après avoir appliqué le patch.

Exelon Patch doit être porté de manière continue, jusqu'à son remplacement par un nouveau patch après 24 heures. Il peut être utile de tester pour chaque nouveau patch un autre site d'application (cf. première figure), afin de déterminer les endroits qui vous paraissent les plus agréables et où les habits ont le moins tendance à frotter.

Pour ôter le patch, décollez-le d'abord délicatement par un bord, puis retirez-le entièrement de la peau.

S'il y a des restes de colle sur le peau, vous devez nettoyer l'endroit avec de l'eau chaude et du savon ou de l'huile pour bébé. De l'alcool ou un autre solvant (par exemple, dissolvant pour vernis à ongles) ne doivent pas être utilisés.

Après avoir enlevé le patch, repliez-le sur l'intérieur et collez-le sur lui-même. Remettez-le ensuite dans son sachet d'origine et jetez-le avec les ordures ménagères, sans qu'il ne vienne aux mains d'enfants. Ne touchez pas vos yeux et lavez-vous les mains avec de l'eau et du savon après avoir retiré le patch. En cas de contact avec les yeux, ou si les yeux rougissent après la manipulation, vous devez immédiatement rincer abondamment les yeux à l'eau et contacter votre médecin si les symptômes ne s'atténuent pas.

Assurez-vous que le patch ne se détache pas, notamment en cas de transpiration ou de bain. Le patch ne devrait pas être exposé pendant de trop longues périodes aux effets de la chaleur ambiante (p.ex. exposition solaire excessive, sauna, solarium).

En cas de décollement, on appliquera un nouveau patch Exelon pour le reste de la journée. Le changement de patch interviendra le jour suivant à l'heure habituelle.

Si vous avez appliqué, par mégarde, plus d'un patch, retirez-les tous de la peau et informez-en votre médecin. Une surveillance médicale sera peut-être indiquée. Certains patients qui ont utilisé trop d'Exelon par inadvertance ont présenté par la suite des nausées, des vomissements, des diarrhées, une élévation de la tension artérielle et des hallucinations. Un ralentissement du pouls et des malaises avec perte de connaissance ont également été observés.

Si vous avez oublié d'appliquer le patch, faites-le sans tarder. Changez le patch le lendemain à l'heure habituelle. N'appliquez jamais deux patches simultanément pour rattraper un patch oublié.

Quels effets secondaires Exelon Patch peut-il provoquer?

L'utilisation du patch Exelon peut provoquer les effets secondaires suivants:

Fréquents (chez 1 à 10 patients sur 100): Les troubles gastro-intestinaux tels que brûlures d'estomac, douleurs gastriques, nausées, perte d'appétit, vomissements et diarrhée sont fréquents. En cas de vomissements ou de diarrhée persistants, il y a un risque de déshydratation (forte perte de liquide). Dans ce cas, informez sans attendre votre médecin. Une perte de poids, des vertiges, des maux de tête, une faiblesse, une incontinence urinaire (perte involontaire d'urine), des infections urinaires, une dépression, une anxiété, des troubles du sommeil, une fatigue et des réactions cutanées sur le site d'application (p.ex. rougeur, démangeaison, irritations, tuméfaction) sont également fréquents. Des tremblements, une somnolence, des troubles de la motricité, une hypertension artérielle et des chutes étaient fréquents lors d'études avec des patients parkinsoniens.

Occasionnells (chez 1 à 10 patients sur 1000): Une excitation, une obnubilation (fréquemment chez les patients chinois), une agressivité, une agitation, une hyperactivité, une déshydratation, des sudations, un état confusionnel sévère, des hallucinations, des saignements ou des troubles circulatoires cérébraux avec des symptômes tels que troubles de la coordination, troubles de la parole, troubles respiratoires, autres symptômes témoignant de troubles de la fonction cérébrale, perte de connaissance ou troubles des mouvements, tout comme troubles du rythme cardiaque (rythme irrégulier, trop rapide ou trop lent) voire infarctus du myocarde, ulcère gastrique, hémorragie du tractus gastro-intestinal (sang dans les selles ou dans les vomissures) et malaise général ont été occasionnellement rapportés.

Rares (chez 1 à 10 patients sur 10 000): Des éruptions cutanées et des démangeaisons au site d'application du patch (très fréquent chez les patients japonais), des rougeurs cutanées, la formation de bulles et d'inflammations de la peau avec une éruption cutanée ont été rapportées dans de rares cas.

Très rares (chez 1 patients sur 10 000): Une inflammation du pancréas (fortes douleurs dans la partie haute de l'abdomen, souvent associées à des nausées et à des vomissements) ou des convulsions ont également été rapportées dans de très rares cas. Très rarement, des vomissements violents ont entraîné chez certains patients ou patientes une rupture de l'œsophage, ce qui peut s'accompagner de vomissements sanglants suivis de difficultés respiratoires croissantes. Une aggravation des symptômes de la maladie de Parkinson (rigidité musculaire, difficultés motrices) et des chutes ont également été rapportées dans de très rares cas.

Dans des cas isolés, des maladies du foie (coloration jaune de la peau et des yeux, coloration anormalement foncée de l'urine, vomissements inattendus, fatigue, perte d'appétit), des symptômes extrapyramidaux (raideur des membres et tremblement des mains), des tremblements et une déshydratation (forte perte de liquide) ont également été rapportés. Des cauchemars peuvent survenir.

Si de tels symptômes vous affectent fortement, informez-en votre médecin car vous pourriez avoir besoin de soins médicaux.

Dans certaines études sur Exelon administré sous forme de capsules ou de solution par voie orale, des effets secondaires de type angine de poitrine et une tension artérielle trop élevée ont été constatés.

Si vous remarquez des effets secondaires qui ne sont pas mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien.

À quoi faut-il encore faire attention?

Conserver les médicaments hors de portée des enfants.

Conserver les patches d'Exelon à température ambiante (15-25 °C).

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.

N'utilisez pas de patch Exelon abimé.

Pour de plus amples renseignements, consultez votre médecin ou votre pharmacien, qui disposent d'une information détaillée destinée aux professionnels.

Que contient Exelon Patch?

1 Exelon Patch 5 (taille 5 cm²) contient 9 mg de principe actif rivastigmine, dont il délivre à l'organisme 4,6 mg en 24 heures. Le patch contient en outre un certain nombre d'excipients. Description au verso «AMCX».

1 Exelon Patch 10 (taille 10 cm²) contient 18 mg de principe actif rivastigmine, dont il délivre à l'organisme 9,5 mg en 24 heures. Le patch contient en outre un certain nombre d'excipients. Description au verso «BHDI».

1 Exelon Patch 15 (taille 15 cm²) contient 27 mg de principe actif rivastigmine, dont il délivre à l'organisme 13.3 mg en 24 heures. Le patch contient en outre un certain nombre d'excipients et porte l'inscription «CNFU» au verso.

Numéro d’autorisation

58078 (Swissmedic).

Où obtenez-vous Exelon Patch? Quels sont les emballages à disposition sur le marché?

En pharmacie, sur ordonnance médicale.

Exelon Patch 5 (5 cm² (9 mg)): emballages de 30.

Exelon Patch 10 (10 cm² (18 mg)): emballages de 30 et de 60 (2× 30).

Exelon Patch 15 (15 cm² (27 mg)): emballages de 30 et de 60 (2× 30).

Titulaire de l’autorisation

Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; Domicile: 6343 Rotkreuz.

Cette notice d'emballage a été vérifiée pour la dernière fois en août 2016 par l'autorité de contrôle des médicaments (Swissmedic).

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Che cos'è Exelon Patch e quando si usa?

Exelon Patch, un cerotto transdermico, è un medicamento contenente il principio attivo rivastigmina. Questo principio attivo fa parte del gruppo dei farmaci cosiddetti inibitori della colinesterasi.

Exelon è impiegato per trattare una rilevante diminuzione delle capacità intellettive (per es. difficoltà nell'apprendimento, smemoratezza, difficoltà di comprensione e di orientamento), come la si osserva nel caso della malattia di Alzheimer. Le persone affette da questa malattia presentano una carenza di acetilcolina a livello cerebrale. La sostanza acetilcolina nel cervello è indispensabile per il mantenimento delle capacità intellettive. L'azione di Exelon consiste nell'aumentare la concentrazione di acetilcolina nel cervello, migliorando pertanto le funzioni intellettive e la capacità dei pazienti di svolgere le attività della vita di tutti i giorni. In questo modo, Exelon contribuisce a ritardare la diminuzione delle capacità intellettive che si verifica nel quadro della malattia di Alzheimer. Tuttavia, Exelon non sarà in grado di guarire la malattia.

Exelon Patch deve essere usato soltanto su prescrizione medica.

Quando non si può usare Exelon Patch?

Exelon Patch non deve essere impiegato qualora lei

• avesse una nota ipersensibilità verso il principio attivo o verso una delle sostanze ausiliarie contenute in Exelon Patch,
• avesse una nota ipersensibilità verso altri medicamenti della stessa classe di sostanze (carbamati),
• avesse sviluppato una reazione della pelle più estesa della dimensione di Exelon Patch e più grave rispetto a una reazione locale (come formazione di vescicole, infiammazione della pelle, gonfiore), la quale non è migliorata entro 48 ore dopo aver tolto il Patch.
• avesse gravi problemi epatici.

Exelon Patch non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti.

Quando è richiesta prudenza nell’uso di Exelon Patch?

Il suo medico dovrà controllarla con particolare attenzione nel caso in cui lei soffrisse o avesse sofferto in passato di una delle seguenti malattie:

disturbi del ritmo cardiaco, ulcera dello stomaco, asma o altre malattie dell'apparato respiratorio, difficoltà a urinare, crisi convulsive, tremore, compromissione della funzionalità epatica, basso peso corporeo (meno di 50 kg).

Occorrerà particolare prudenza se si dovessero manifestare disturbi gastrointestinali quali nausea, vomito o diarrea. Vomito e diarrea di lunga durata possono causare disidratazione (grave perdita di liquidi).

Nel caso in cui, durante il trattamento con Exelon Patch, avesse necessità di sottoporsi a un intervento chirurgico, deve metterne al corrente il suo anestesista. Il trattamento con Exelon Patch deve essere interrotto in tempo utile prima che abbia inizio la narcosi.

Particolare prudenza è richiesta anche qualora assumesse contemporaneamente determinati medicamenti contro i dolori, il reumatismo o le infiammazioni, poiché in questo caso aumenta il rischio di emorragie gastriche.

Exelon Patch non deve essere impiegato in concomitanza con medicamenti che hanno un effetto simile (anticolinergico) a Exelon Patch. Si tratta di medicamenti impiegati p.es. contro i crampi allo stomaco o la chinetosi (mal di viaggio). Exelon Patch potrebbe interferire con l'azione di questi medicamenti.

Exelon Patch non deve essere impiegato in concomitanza con metoclopramide (un medicamento contro la nausea e il vomito). Ciò può dar luogo a effetti aggiuntivi, come rigidità articolare e tremore alle mani.

Si raccomanda particolare prudenza nel caso in cui Exelon Patch venga impiegato in concomitanza con betabloccanti (medicamenti come l'atenololo, che vengono impiegati nel trattamento di pressione alta, angina e altre malattie cardiache). Ciò può dar luogo a effetti aggiuntivi, come la bradicardia (battito cardiaco lento), che possono causare una sincope (svenimento, perdita di conoscenza).

Nel caso in cui per oltre 3 giorni non avesse impiegato Exelon Patch, consulti il suo medico prima di riapplicare di nuovo il medicamento.

Questo medicamento può ridurre la capacità di reazione, la capacità di condurre un veicolo e la capacità di utilizzare attrezzi o macchine! Il suo medico la informerà in quale misura la sua malattia le permette una partecipazione attiva al traffico veicolare e l'utilizzo di attrezzi o macchine.

Informi immediatamente il suo medico se l'infiammazione della pelle, le vescicole o il gonfiore dovessero peggiorare o estendersi e se i sintomi non dovessero migliorare considerevolmente entro 48 ore dopo aver tolto il cerotto.

Informi il suo medico o il suo farmacista nel caso in cui:

• soffre di altre malattie,
• soffre di allergie o
• assume o applica esternamente altri medicamenti (anche se acquistati di sua iniziativa!).

Si può usare Exelon Patch durante la gravidanza o l'allattamento?

Può usare Exelon Patch durante la gravidanza soltanto dopo aver consultato il suo medico. Durante l'allattamento, Exelon Patch non deve essere usato.

Come usare Exelon Patch?

Modalità d'uso

Exelon Patch va applicato una volta al giorno sulla pelle.

Al fine di ottenere un effetto ottimale, il medicamento deve essere applicato ogni giorno.

Chieda consiglio al suo medico prima di assumere Exelon la prima volta. Il suo medico la sottoporrà a visite regolari per verificare l'efficacia terapeutica e per controllare accuratamente il suo peso.

Posologia

La posologia sarà per lei stabilita dal suo medico.

Di solito, il trattamento inizia con Exelon Patch 5 (4.6 mg/24 h) e può essere aumentato a Exelon Patch 10 (9.5 mg/ 24 h). Nel caso di un ulteriore peggioramento delle capacità intellettive, dopo una cura ben tollerata con Exelon Patch 10 durante 6 mesi, il trattamento può essere aumentato a Exelon Patch 15. Si deve applicare sempre soltanto un unico cerotto che dopo 24 ore va sostituito con uno nuovo.

Durante il trattamento, il suo medico può adattare la posologia alle sue necessità individuali.

Se lei constatasse di aver dimenticato di applicare il cerotto per più di 3 giorni, interpelli il suo medico prima della successiva applicazione.

Importante: si deve portare sulla pelle sempre un solo cerotto. Rimuova il cerotto del giorno precedente prima di applicare quello nuovo. Non tagli il cerotto.

Non modifichi di propria iniziativa la posologia prescritta. Se ritiene che l'azione del medicamento sia troppo debole o troppo forte ne parli al suo medico o al suo farmacista.

Luogo di applicazione

• Prima di applicare il cerotto, si accerti che la pelle sia pulita, asciutta e priva di peli, che non vi siano stati applicati polvere, oli, creme idratanti o lozioni (il cerotto potrebbe non aderire bene) e che la pelle non presenti lesioni, eruzioni cutanee o irritazioni.
• Per favore, ogni 24 ore tolga il vecchio cerotto prima di applicarne uno nuovo. In caso di applicazione contemporanea di più cerotti, è possibile che una quantità eccessiva di principio attivo di Exelon venga assorbita dall'organismo, cosa che potrebbe essere pericolosa.
• Applichi solo un cerotto al giorno, e solo su una di queste parti del corpo: la pelle della parte alta o della parte bassa della schiena oppure la pelle della parte alta delle braccia o del petto. Eviti le zone dalle quali il cerotto potrebbe venir staccato dallo stretto contatto con i vestiti.

Applicazione di Exelon Patch

Exelon Patch è un cerotto di plastica, sottile, non trasparente, che aderisce sulla pelle. Ogni singolo cerotto è sigillato in una bustina di protezione. Apra la bustina immediatamente prima di utilizzare il cerotto.

Per favore, ogni 24 ore tolga il vecchio cerotto prima di applicarne uno nuovo. In caso di applicazione contemporanea di più cerotti, è possibile che una quantità eccessiva di principio attivo di Exelon venga assorbita dall'organismo, cosa che potrebbe essere pericolosa.

1. Ogni cerotto è sigillato singolarmente in una bustina. Apra la bustina soltanto nel momento in cui intende applicare il cerotto. Tagli con una forbice lungo la linea tratteggiata oppure in corrispondenza della tacca e prelevi il cerotto dalla bustina.

2. Il lato adesivo del cerotto è rivestito da una pellicola protettiva. Rimuova una metà della pellicola protettiva senza toccare con le dita la superficie adesiva del cerotto.

3. Faccia aderire il cerotto sulla sede cutanea prescelta, quindi rimuova l'altra metà della pellicola protettiva.

4. Eserciti una pressione con il palmo della mano fermamente sul cerotto per almeno 30 secondi per farne aderire bene i bordi.

Se le può essere d'aiuto, può scrivere sul cerotto con la penna biro (per es. il giorno della settimana).

Subito dopo aver applicato il cerotto, si lavi le mani.

Exelon Patch deve essere portato senza interruzioni, fino alla sua sostituzione, dopo 24 ore, con uno nuovo. Può essere utile provare per i nuovi cerotti sempre sedi diverse nelle zone indicate (vedi prima figura), per trovare quelle per lei più agevoli e nelle quali i vestiti provocano meno attrito sul cerotto.

Per rimuovere il cerotto, sollevi delicatamente il bordo e stacchi il cerotto completamente dalla pelle.

Qualora sulla pelle siano ancora presenti residui di adesivo, pulisca delicatamente la zona con acqua calda e sapone oppure olio per bambini. Non devono essere utilizzati alcol o altri solventi (p. es. solvente per unghie).

Dopo aver rimosso il cerotto, lo pieghi a metà con la superficie adesiva rivolta verso l'interno e lo prema, facendo aderire le due metà tra loro. Lo rimetta nella busta originale e lo elimini con i rifiuti domestici, evitando che possa essere maneggiato da bambini. Dopo aver rimosso il cerotto, non si tocchi gli occhi e si lavi le mani con acqua e sapone. In caso di contatto con gli occhi o di arrossamento degli occhi dopo la manipolazione, risciacqui immediatamente gli occhi con abbondante acqua e, se i sintomi persistono, contatti il Suo medico.

Si accerti che il cerotto non si stacchi, per es. anche quando suda o durante il bagno. Il cerotto non deve essere esposto per lungo tempo all'azione di fonti esterne di calore (per es. eccesso di sole, sauna, solarium).

Nel caso in cui il cerotto si staccasse, per il resto del giorno va applicato un nuovo Exelon Patch. Il giorno successivo, il cerotto va sostituito all'ora solita.

Qualora, per errore, avesse applicato più di un cerotto, li rimuova tutti dalla pelle e ne informi il suo medico. Ciò può eventualmente richiedere un periodo di osservazione medica. Alcuni pazienti che per errore avevano applicato troppo Exelon, successivamente soffrivano di nausea, vomito, diarrea, pressione arteriosa elevata e allucinazioni. Ne possono conseguire anche un polso lento e perdita di coscienza.

Qualora avesse dimenticato di applicare il cerotto, lo applichi senza indugio. Cambi il cerotto seguente del giorno successivo all'ora abituale. Non applichi mai due cerotti contemporaneamente per pareggiare il cerotto dimenticato.

Quali effetti collaterali può avere Exelon Patch?

Durante l'impiego di Exelon Patch possono manifestarsi i seguenti effetti collaterali:

Frequentemente (in 1-10 pazienti su 100) compaiono disturbi gastrointestinali quali pirosi, dolori di stomaco, nausea, perdita dell'appetito, vomito e diarrea. In caso di vomito o diarrea di lunga durata, sussiste il rischio di disidratazione (grave perdita di liquidi). In questo caso, ne informi immediatamente il suo medico. Frequentemente si presentano anche perdita di peso, vertigini, mal di testa, debolezza, incontinenza urinaria (perdita involontaria d'urina), infezioni urinarie, depressione, ansia, disturbi del sonno, stanchezza e reazioni cutanee nella sede dell'applicazione (per es. arrossamento, prurito, irritazioni, tumefazione). In studi su pazienti con morbo di Parkinson si sono riscontrati frequentemente tremori, sonnolenza, disturbi del movimento, pressione arteriosa elevata e cadute.

Occasionalmente (in 1-10 pazienti su 1.000) si verificano stati di agitazione, senso di stordimento (frequentemente nei pazienti cinesi), aggressività, irrequietezza, iperattività, disidratazione, sudorazione, severa confusione mentale, allucinazioni, emorragie o disturbi della circolazione cerebrale con sintomi quali compromissione del coordinamento, del linguaggio o del respiro, altri sintomi di un'alterazione della funzione cerebrale, perdita di coscienza o alterazioni dello svolgimento dei movimenti; anche alterazioni del ritmo cardiaco (che può presentarsi irregolare, troppo rapido o troppo lento) fino all'infarto miocardico, ulcere dello stomaco, sanguinamento dall'apparato gastrointestinale (sangue nelle feci o vomito con sangue) e malessere generale.

Raramente (in 1-10 pazienti su 10.000) sono stati riportati eruzioni e prurito nella sede di contatto del cerotto (molto frequentemente nei pazienti giapponesi), arrossamenti cutanei, formazione di bolle e infiammazioni della pelle con eruzioni. Molto raramente sono state riportate anche l'infiammazione del pancreas (forti dolori nella parte alta dell'addome, spesso accompagnati da nausea e vomito) o crisi convulsive. Molto raramente si è verificata, in pazienti durante un episodio di vomito violento, una lacerazione dell'esofago che può manifestarsi con vomito ematico e successiva difficoltà respiratoria crescente. Molto raramente (in 1 paziente su 10.000) sono stati anche riportati un aggravamento dei sintomi della malattia di Parkinson (rigidità muscolare, difficoltà motorie) e delle cadute.

In casi isolati sono state osservate malattie del fegato (colorazione gialla della pelle e degli occhi e colorazione scura anormale delle urine, vomito inaspettato, stanchezza, perdita dell'appetito), sintomi extrapiramidali (rigidità articolare e tremore alle mani), tremori e disidratazione (grave perdita di liquidi). Potrebbe avere incubi.

Se questi sintomi dovessero colpirla in modo grave, ne informi il suo medico, poiché probabilmente avrà bisogno dell'aiuto di un medico.

In studi condotti con Exelon capsule o soluzione orale sono stati osservati effetti indesiderati quali angina pectoris e pressione arteriosa elevata.

Se osserva effetti collaterali qui non descritti, dovrebbe informare il suo medico o il suo farmacista.

Di che altro occorre tener conto?

Conservare i medicamenti al di fuori dalla portata dei bambini.

Conservare Exelon Patch a temperatura ambiente (15-25 °C).

Il medicamento non dev'essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Non utilizzi un Exelon Patch non più integro.

Il medico o il farmacista, che sono in possesso di un'informazione professionale dettagliata, possono darle ulteriori informazioni.

Cosa contiene Exelon Patch?

1 Exelon Patch 5 (dimensioni 5 cm²) contiene 9 mg del principio attivo rivastigmina e ne cede all'organismo 4.6 mg in 24 ore. Il patch contiene inoltre sostanze ausiliarie. Denominazione sul retro «AMCX».

1 Exelon Patch 10 (dimensioni 10 cm²) contiene 18 mg del principio attivo rivastigmina e ne cede all'organismo 9.5 mg in 24 ore. Il patch contiene inoltre sostanze ausiliarie. Denominazione sul retro «BHDI».

1 Exelon Patch 15 (dimensioni 15 cm²) contiene 27 mg del principio attivo rivastigmina e ne cede all'organismo 13.3 mg in 24 ore. Il patch contiene inoltre sostanze ausiliarie e riporta la denominazione sul retro «CNFU».

Numero dell'omologazione

58078 (Swissmedic).

Dove è ottenibile Exelon Patch? Quali confezioni sono disponibili?

In farmacia, solo dietro presentazione della prescrizione medica.

Exelon Patch 5 (5 cm² (9 mg)): confezioni da 30.

Exelon Patch 10 (10 cm² (18 mg)): confezioni da 30 e da 60 (2× 30).

Exelon Patch 15 (15 cm² (27 mg)): confezioni da 30 e da 60 (2× 30).

Titolare dell'omologazione

Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; Domicilio: 6343 Rotkreuz.

Questo foglietto illustrativo è stato controllato l'ultima volta nell'agosto 2016 dall'autorità competente in materia di medicamenti (Swissmedic).

AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Rivastigmin.

Hilfsstoffe: Vitamin E, Excipiens ad praeparationem.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Exelon Patch sind runde Pflaster, die aus folgenden Schichten bestehen:

Beigefarbene Trägerschicht: PETE (Polyethylenterephthalat).

Wirkstoff-Matrix: Polymethacrylat-Copolymer, Vitamin E.

Klebe-Matrix: Silikon-Klebstoff, Dimethicon, Vitamin E.

Schutzfilm: Fluoropolymerbeschichteter Polyesterfilm.

Transdermale Pflaster

Exelon Patch 5: Pflaster von 5 cm² enthält 9 mg Rivastigmin; Wirkstoffabgabe an die Haut: 4.6 mg/24 h. Bezeichnung auf Rückseite «AMCX».

Exelon Patch 10: Pflaster von 10 cm² enthält 18 mg Rivastigmin; Wirkstoffabgabe an die Haut: 9.5 mg/24 h. Bezeichnung auf Rückseite «BHDI».

Exelon Patch 15: Pflaster von 15 cm² enthält 27 mg Rivastigmin; Wirkstoffabgabe an die Haut: 13.3 mg/24 h. Bezeichnung auf Rückseite «CNFU».

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Zur symptomatischen Behandlung von Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz vom Typ der Alzheimer Krankheit.

Dosierung/Anwendung

Die Einleitung und Überwachung der Behandlung sollte durch einen Arzt erfolgen, der über Erfahrungen in der Diagnose und Behandlung der Alzheimer-Demenz verfügt. Mit der Therapie sollte nur begonnen werden, wenn eine Betreuungsperson zur Verfügung steht, die die Anwendung des Arzneimittels durch den Patienten überwacht. Die Diagnose sollte anhand der aktuellen Richtlinien erfolgen.

Art der Anwendung

Die transdermalen Rivastigmin-Pflaster sollten einmal pro Tag auf die saubere, trockene, haarlose, intakte, gesunde Haut des oberen oder unteren Rückens, des Oberarms oder der Brust geklebt werden. Die Stelle soll so gewählt werden, dass die Haut dort nicht von enganliegender Kleidung gescheuert wird.

• Das transdermale Pflaster darf nicht auf eine gerötete, irritierte oder lädierte Hautstelle appliziert werden.
• Zur Vermeidung von Hautreizungen und erhöhter Exposition, ist die Applikationsstelle täglich zu wechseln. Zur Minimierung des möglichen Risikos von Hautreizungen ist es zu vermeiden, innerhalb von 14 Tagen ein Pflaster mehrmals auf dieselbe Stelle aufzukleben.
• Das transdermale Pflaster soll fest, für mindestens 30 Sekunden mit der Handfläche angedrückt werden, bis die Ecken gut kleben.
• Nach 24 h soll das transdermale Pflaster durch ein neues ersetzt werden. Pro Tag darf nur ein transdermales Pflaster aufgeklebt werden.
• Das Pflaster des Vortags muss entfernt werden, bevor ein neues Pflaster auf eine andere Hautstelle aufgebracht wird.
• Wenn das Pflaster abfällt, sollte man ein neues für den Rest des Tages anbringen und am nächsten Tag zur normalen Tageszeit das nächste Pflaster wechseln.
• Das transdermale Pflaster darf in alltäglichen Situationen wie beim Baden oder bei warmem Wetter benutzt werden.
• Das Pflaster sollte nicht über längere Zeit äusserlichen Wärmeeinwirkungen ausgesetzt werden (z.B. übermässige Sonne, Sauna, Solarium).
• Das transdermale Pflaster darf nicht zerschnitten werden.
• Nach dem Entfernen des Pflasters die Hände mit Seife und Wasser waschen. Bei Kontakt mit den Augen oder bei Auftreten von Augenrötungen nach Handhabung des Pflasters sofort mit reichlich Wasser spülen und ärztlichen Rat einholen, falls die Symptome nicht abklingen.

Die Patienten und die Betreuungspersonen sollten entsprechend instruiert werden.

Dosierung

Initiale Dosis und Titration zur wirksamen Dosis

Die Behandlung wird mit dem Exelon Patch 5 1×/d (4.6 mg/24 h) begonnen.

Erhaltungsdosis: Nach mindestens vierwöchiger Behandlung soll die Dosierung, falls sie gut toleriert wurde, auf Exelon Patch 10 (9.5 mg/24 h) erhöht werden. Dieses transdermale Pflaster entspricht der empfohlenen Erhaltungsdosis, die solange weitergeführt werden kann, wie für den Patienten ein therapeutischer Nutzen besteht.

Dosiserhöhung: Exelon Patch 10 ist die empfohlene tägliche Wirkungsdosis, die solange weitergeführt werden kann, wie für den Patienten ein therapeutischer Nutzen besteht. Falls die Therapie mit Exelon Patch 10 gut toleriert wird, kann bei Patienten, welche eine bedeutende kognitive Verschlechterung (z.B. im MMSE-Score) und einen funktionalen Abbau (gemäss Einschätzung des Arztes) aufweisen, die Dosis nach mindestens sechsmonatiger Behandlung mit dem Exelon Patch 10 auf Exelon Patch 15 (13.3 mg/24 h) erhöht werden.

Generell sollten Veränderungen der Kognition und Funktion bei Patienten, die mit dem Exelon Patch behandelt werden, regelmässig im Verlauf überprüft werden.

Unterbrechung der Behandlung

Falls während der Behandlung unerwünschte gastrointestinale Wirkungen auftreten und/oder sich vorbestehende extrapyramidale Symptome (z.B. Tremor) verstärken, sollte die Behandlung vorübergehend gestoppt werden, bis die unerwünschten Wirkungen abgeklungen sind. Die Behandlung mit dem transdermalen Pflaster kann mit der gleichen Dosis wieder aufgenommen werden, falls der Unterbruch nicht länger als 3 Tage gedauert hat. Andernfalls soll die Behandlung wieder mit dem Exelon Patch 5 begonnen werden. Falls die unerwünschten Wirkungen bei Wiederaufnahme der Behandlung erneut auftreten, soll die Dosis vorübergehend auf die zuvor gut tolerierte Dosierung reduziert werden.

Umstellung von Kapseln oder von der oralen Lösung

Eine Kapsel-Pflaster- Umstellung auf die gleiche Dosis ist nicht möglich. Basierend auf einer zwischen oralem und transdermalem Rivastigmin vergleichbaren Exposition können Patienten, die zuvor mit Exelon Kapseln oder Exelon Lösung zum Einnehmen behandelt wurden, nach folgendem Schema auf Exelon transdermale Pflaster umgestellt werden:

• Patienten mit einer Tagesdosis von 3 mg Rivastigmin oral können auf Exelon Patch 5 (4.6 mg Rivastigmin/24 h) umgestellt werden.
• Patienten mit einer Tagesdosis von 6 mg Rivastigmin oral können auf Exelon Patch 5 (4.6 mg Rivastigmin/24 h) umgestellt werden.
• Patienten mit einer stabilen und gut vertragenen Tagesdosis von 9 mg Rivastigmin oral können auf Exelon Patch 10 (9.5 mg Rivastigmin/24 h) umgestellt werden. Ist die orale Dosis von 9 mg/d nicht stabil oder wird sie nicht gut vertragen, wird eine Umstellung auf Exelon Patch 5 empfohlen.
• Patienten mit einer Tagesdosis von 12 mg Rivastigmin oral können auf Exelon Patch 10 (9.5 mg Rivastigmin/24 h) umgestellt werden.

Nach der Umstellung auf Exelon 5 sollte, vorausgesetzt diese werden nach einer mindestens vierwöchigen Behandlung gut vertragen, auf die empfohlene Erhaltungsdosis von Exelon Patch 10 erhöht werden.

Spezielle Patientengruppen

Patienten mit einem Körpergewicht unter 50 kg

Bei der Titration dieser Patienten ist Vorsicht geboten, da sie mehr unerwünschte Wirkungen zeigen könnten. Diese Patienten sollten vorsichtig titriert und nach unerwünschten Wirkungen (z.B. starke Übelkeit oder Erbrechen) überwacht werden. Falls solche unerwünschten Wirkungen auftreten, sollte eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden

Leberinsuffizienz

Aufgrund der bei Anwendung der oralen Darreichungsform festgestellten erhöhten Exposition bei leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz sollten die Empfehlungen zur Dosiserhöhung entsprechend der individuellen Verträglichkeit genau befolgt werden. Bei Patienten mit klinisch signifikanter Leberinsuffizienz können mehr dosisabhängige unerwünschte Wirkungen auftreten. Über Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz liegen keine Daten vor. Bei einer Dosiserhöhung bei diesen Patienten ist besondere Vorsicht geboten (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik»).

Niereninsuffizienz

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung notwendig (s. «Pharmakokinetik»).

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Die Sicherheit und Wirksamkeit wurde bei dieser Patientengruppe nicht untersucht. Die Behandlung der Alzheimer Krankheit mit Exelon ist für die pädiatrische Population nicht relevant.

Kontraindikationen

Exelon Patch darf bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Rivastigmin, anderen Carbamat-Derivaten oder anderen Bestandteilen des Arzneimittels nicht angewendet werden. Wirksamkeit und Verträglichkeit von Rivastigmin bei schwerer Leberinsuffizienz wurden nicht untersucht.

Exelon Patch darf nicht angewendet werden bei einer Vorgeschichte mit Reaktionen an der Anwendungsstelle als Hinweis auf eine allergische Kontaktdermatitis mit Rivastigmin-Pflastern (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Medizinischer Fehlgebrauch und Dosierungsfehler resultierend in Überdosierung

Medizinischer Fehlgebrauch und Dosierungsfehler bei Exelon Patch haben zu schweren unerwünschten Wirkungen geführt. In einigen Fällen war eine Hospitalisierung notwendig und in seltenen Fällen kam es zum Tod der Patienten (s. «Überdosierung»). Die Mehrheit der Dosierungsfehler beruhte auf Nichtentfernen eines alten Pflasters, obwohl ein neues Pflaster appliziert wurde, sodass eine Behandlung mit mehreren Pflastern erfolgte. Patienten und Betreuungspersonen sollten demnach über die richtige Anwendung instruiert werden (s. «Dosierung/Anwendung»).

Gastrointestinale Beschwerden

Die Inzidenz und der Schweregrad der unerwünschten Wirkungen nehmen mit steigender Dosis zu, vor allem bei Dosisänderungen. Falls die Behandlung für mehr als 3 Tage unterbrochen worden ist, sollte sie mit dem Exelon Patch 5 wieder aufgenommen werden.

Gastrointestinale Beschwerden wie Nausea, Erbrechen und Diarrhöe können zu Beginn der Behandlung und/oder bei Erhöhung der Dosis auftreten. Eine Besserung kann eventuell durch Reduzieren der Dosis erreicht werden. Patienten, die auf Grund von langanhaltendem Diarrhöe und schwerem Erbrechen Anzeichen von Dehydration anzeigen, sollten unverzüglich mit i.v. Lösungen behandelt werden. Die Dosis sollte reduziert werden, falls nötig sollte die Behandlung beendet werden, da Dehydration mit vielen schwerwiegenden Folgen assoziiert ist (s. «Unerwünschte Wirkungen»).

Gewichtsverlust

Patienten mit Alzheimer Krankheit können unter einer Behandlung mit Cholinesterase-Hemmern, also auch unter Rivastigmin, an Gewicht verlieren. Das Gewicht des Patienten sollte daher unter der Therapie mit den Exelon Patch kontrolliert werden.

Andere unerwünschte Wirkungen durch erhöhte cholinerge Aktivität

Wie andere cholinerge Substanzen dürfen Exelon Patch bei Patienten mit den folgenden Begleiterkrankungen nur mit Vorsicht angewendet werden:

• Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom oder anderen Störungen des Reizleitungssystems (sinuatriale Blockierung, AV-Block) (s. «Unerwünschte Wirkungen»);
• Patienten mit aktiver Gastritis oder duodenalen Ulzera oder Patienten, die dafür prädisponiert sind, weil ihre Magensäureproduktion möglicherweise erhöht ist (Eine cholinerge Stimulation kann die Magensäuresekretion fördern. Daher ist auch Vorsicht geboten bei der Kombination z.B. mit nichtsteroidalen Antiphlogistika oder Antirheumatika.);
• Patienten mit einer Prädisposition für Harnverhalt oder für Krampfanfälle, da Cholinomimetika zu einer Exazerbation dieser Erkrankungen führen können;
• Patienten mit Asthma oder anderen obstruktiven Lungenerkrankungen in der Anamnese.

Wie andere Cholinomimetika kann Rivastigmin extrapyramidale Symptome auslösen oder verstärken. Bei Parkinson-Patienten mit Demenz, die mit Exelon Kapseln behandelt wurden, ist eine Verschlechterung der Parkinson-Symptome, insbesondere des Tremors, beobachtet worden. Solche unerwünschten Wirkungen könnten auch bei Anwendung von Exelon Patch auftreten.

Reaktionen der Applikationsstelle und Hautreaktionen

Mit Exelon Patch können milde bis mittelschwere Reaktionen an der Applikationsstelle der Haut entstehen (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Diese Reaktionen sind nicht ein Indiz für eine Sensibilisierung. Trotzdem kann der Gebrauch von Exelon Patches zu einer allergischen Kontaktdermatitis führen.

Eine allergische Kontaktdermatitis sollte untersucht werden, wenn die Reaktion an der Applikationsstelle grösser ist als die Patch Grösse, wenn eine ernsthaftere lokale Reaktion auftritt (z.B. vergrössertes Erythem, Oedem, Papel, Vesikel) und wenn die Symptome 48 Stunden nach Entfernung des Patches nicht signifikant verbessert sind. In diesen Fällen soll die Behandlung unterbrochen werden (s. «Kontraindikationen»).

Patienten, welche an der Applikationsstelle von Exelon Patch eine allergische Hautreaktion entwickelt haben und weiterhin Rivastigmin benötigen, sollten nach negativem Allergietest und unter genauer ärztlicher Beobachtung auf eine orale Rivastigmin Behandlung umsteigen. Jedoch ist es möglich, dass Exelon Patch sensibilisierte Patienten Rivastigmin in keiner Form vertragen.

Es existieren isolierte Post-Marketing Berichte von Patienten, die unabhängig von der Anwendung (oral oder transdermal) von Rivastigmin disseminierte allergische Dermatitis zeigten. In diesen Fällen soll die Behandlung unterbrochen werden (s. «Kontraindikationen»). Patienten und Pfleger bzw. Pflegerinnen sollten entsprechend instruiert werden.

Spezielle Patientengruppen

Patienten mit einem Körpergewicht von weniger als 50 kg haben häufiger unerwünschte Wirkungen und brechen die Behandlung eher wegen unerwünschten Wirkungen ab. Diese Patienten sollten vorsichtig titriert und nach unerwünschten Wirkungen (z.B. starke Übelkeit oder Erbrechen) überwacht werden. Falls solche unerwünschten Wirkungen auftreten, sollte eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden (s. «Dosierung/Anwendung»).

Leberinsuffizienz: Bei Patienten mit klinisch signifikanter Leberinsuffizienz können häufiger unerwünschte Wirkungen auftreten. Empfehlungen zur Dosiserhöhung nach individueller Verträglichkeit sollten genau befolgt werden. Über Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz liegen keine Daten vor. Bei einer Dosiserhöhung bei diesen Patienten ist besondere Vorsicht geboten (s. «Dosierung/Anwendung» und «Pharmakokinetik»).

Interaktionen

Es wurden keine entsprechenden Studien mit Exelon Patch durchgeführt.

Durch die andere Pharmakokinetik des Pflasters ist nicht völlig ausgeschlossen, dass sich Interaktionen hier anders äussern könnten, als mit den oralen galenischen Formulierungen.

Rivastigmin wird hauptsächlich hydrolytisch durch Esterasen abgebaut. Die Metabolisierung erfolgt nur zu einem sehr geringen Teil durch die Cytochrom-P450-Isoenzyme. Aus diesem Grund sind pharmakokinetische Wechselwirkungen mit anderen von diesen Enzymen metabolisierten Arzneimitteln nicht zu erwarten.

Voraussichtliche Interaktionen, aufgrund derer eine gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen wird

Metoclopramid

In Anbetracht der Möglichkeit eines additiven extrapyramidalen Effekts wird die gleichzeitige Anwendung von Metoclopramid und Rivastigmin nicht empfohlen.

Arzneimittel mit Einfluss auf das cholinerge System

In Anbetracht seiner pharmakodynamischen Wirkungen sollte Rivastigmin aufgrund der Möglichkeit eines additiven Effekts nicht gleichzeitig mit anderen Cholinomimetika angewendet werden. Rivastigmin könnte auch die Aktivität von Anticholinergika (z.B. Oxybutynin, Tolterodin) beeinflussen.

Muskelrelaxanzien vom Succinylcholintyp

Als Cholinesteraseinhibitor könnte Rivastigmin während einer Anästhesie die Wirkung von Muskelrelaxanzien vom Succinylcholintyp verstärken.

In Betracht zu ziehende beobachtete Interaktionen

Betablocker

Bei kombinierter Anwendung verschiedener Betablocker (einschliesslich Atenolol) und Rivastigmin wurde über additive Wirkungen und daraus resultierende Bradykardie (die zu einer Synkope führen kann) berichtet. Kardioselektive Betablocker dürften vermutlich mit dem grössten Risiko verbunden sein, es liegen aber auch Meldungen über Patienten vor, die andere Betablocker anwenden.

Interaktion mit Nikotin

Eine populationspharmakokinetische Analyse zeigte, dass Nikotin die orale Clearance von Rivastigmin als Kapsel zum Einnehmen in Dosen von bis zu 12 mg/Tag bei Patienten mit Alzheimer-Demenz um 23% erhöht (n=75 Raucher und 549 Nichtraucher).

Interaktionen mit häufig angewendeten Begleitmedikamenten

In Studien an gesunden Probanden wurden keine pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Rivastigmin und Digoxin, Warfarin, Diazepam oder Fluoxetin beobachtet. Die unter Warfarin verlängerte Prothrombinzeit wird von Exelon nicht beeinflusst. Nach gleichzeitiger Gabe von Digoxin und Rivastigmin wurden keine unerwünschten Wirkungen auf die kardiale Erregungsleitung beobachtet.

Die gleichzeitige Anwendung von Rivastigmin mit anderen oft verschriebenen Arzneimitteln, wie z.B. Antazida, Antiemetika, Antidiabetika, zentral wirksamen Antihypertensiva, Kalziumantagonisten, positiv inotropen Arzneimittel, Koronartherapeutika, nichtsteroidalen Antirheumatika, Östrogenen, Analgetika, Benzodiazepinen und Antihistaminika, änderte nichts an der Kinetik von Rivastigmin oder war nicht mit einem erhöhten Risiko für klinisch relevante unerwünschte Wirkungen assoziiert.

Erfahrungen bei gleichzeitiger Anwendung von Exelon mit Anxiolytika (ausgenommen Benzodiazepine), Antipsychotika (ausgenommen Risperidon), Antiepileptika und Antidepressiva liegen nicht vor.

Schwangerschaft/Stillzeit

Frauen im gebärfähigen Alter

Es liegen keine Informationen über die Auswirkungen von Rivastigmin bei Frauen im gebärfähigen Alter vor.

Schwangerschaft

Bei trächtigen Tieren überwinden Rivastigmin und/oder Metaboliten die Plazenta. Es ist nicht bekannt, ob dies auch beim Menschen der Fall ist. In tierexperimentellen Untersuchungen mit oraler Applikation erwies sich Rivastigmin als nicht teratogen. Die Sicherheit von Exelon während der Schwangerschaft ist beim Menschen jedoch nicht ausreichend belegt. Das Präparat sollte deshalb während der Schwangerschaft nur mit Vorsicht angewendet werden.

Stillzeit

Bei Tieren wurden Rivastigmin und/oder Metaboliten in der Milch ausgeschieden. Es ist nicht bekannt, ob Rivastigmin beim Menschen in die Muttermilch übertritt. Deshalb sollten Patientinnen während einer Behandlung mit Rivastigmin nicht stillen bzw. vor einer Behandlung sollte abgestillt werden.

Fertilität

Bei männlichen und weiblichen Ratten hatte Rivastigmin keine unerwünschten Auswirkungen auf die Fertilität oder die reproduktive Leistung der Elterngeneration oder von deren Nachkommen (s. «Präklinische Daten»). Es liegen keine Informationen über die Auswirkungen von Rivastigmin auf die Fertilität beim Menschen vor.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Morbus Alzheimer und Parkinson können eine Verschlechterung der Fahrtüchtigkeit verursachen bzw. die Fahrtüchtigkeit aufheben und die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, beeinträchtigen. Rivastigmin kann Schwindel und Schläfrigkeit hervorrufen, insbesondere am Anfang oder bei Dosissteigerung. Patienten mit Demenz, die mit Rivastigmin behandelt werden, sollten regelmässig vom behandelnden Arzt daraufhin untersucht werden, ob sie noch fahrtüchtig sind oder komplexe Maschinen bedienen können.

Unerwünschte Wirkungen

Die Gesamtinzidenz an unerwünschten Wirkungen war bei Patienten, die mit dem Exelon Patch 10 cm² (9.5 mg/24 h) behandelt wurden, insgesamt gesehen geringer als bei Patienten, die Exelon Kapseln (bis zu 12 mg/d) erhielten. Nausea und Erbrechen waren die häufigsten unerwünschten Wirkungen bei Patienten, welche die aktive Substanz erhielten.

Die am häufigsten angegebenen unerwünschten Wirkungen waren gastrointestinaler Art, wie z.B. Nausea und Erbrechen, und traten vor allem während einer Dosissteigerung auf.

Häufigkeiten

«Sehr häufig»(≥1/10), «häufig»(≥1/100, <1/10), «gelegentlich» (≥1/1000, <1/100), «selten»(≥1/10'000, <1/1000), «sehr selten» (<1/10'000 inklusive vereinzelter Meldungen).

Im Folgenden sind die unerwünschten Wirkungen aufgelistet, die während randomisierten, 24-48 wöchigen, kontrollierten klinischen Studien mit 2687 Alzheimer-Patienten unter Exelon Patch in verschiedenen Dosierungen erhoben worden sind.

Infektionen und parasitäre Erkrankungen

Häufig: Harnwegsinfekte.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Häufig: Anorexie, verminderter Appetit.

Gelegentlich: Dehydration.

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: Ängstlichkeit, Depression, Schlaflosigkeit.

Gelegentlich: Agitiertheit, Delirium, Halluzinationen, Aggression.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Schwindel, Kopfschmerzen.

Gelegentlich: Schlaganfall, Synkopen, Somnolenz*, psychomotorische Hyperaktivität.

Sehr selten: Extrapyramidale Symptome.

Herzerkrankungen

Gelegentlich: Herz-Arrhythmien (z.B. Bradykardie, supraventrikuläre Extrasystolen).

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Erbrechen, Nausea, Diarrhöe, Dyspepsie, Abdominalschmerzen.

Gelegentlich: Magenulzera, gastrointestinale Blutungen (z.B. hämorrhagische Duodenitis).

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Gelegentlich: Hyperhidrosis.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Häufig: Harninkontinenz.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Häufig: Reaktionen an der Applikationsstelle, Erythem**, Pruritus** oder Ödem an der Applikationsstelle**, Müdigkeit, Asthenie.

Gelegentlich: Kontaktdermatitis, Unwohlsein.

Selten: Stürze.

Untersuchungen

Häufig: Gewichtsverlust.

* In einer 24-wöchigen, kontrollierten Studie mit Exelon Patch 10 bei chinesischen Patienten mit Alzheimer-Demenz wurde Somnolenz als «häufig» angegeben.

** In einer 24-wöchigen, kontrollierten Studie mit Exelon Patch 10 bei japanischen Patienten mit Alzheimer-Demenz wurden Erythem an der Applikationsstelle, Ödem an der Applikationsstelle, Pruritus an der Applikationsstelle und Kontaktdermatitis als «sehr häufig» angegeben.

Im Folgenden sind die unerwünschten Wirkungen aufgelistet, die während einer klinischen 24-wöchigen, open-label Studie bei Patienten mit Demenz assoziiert mit Parkinson Krankheit unter Exelon Patch erhoben worden sind.

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: Schlaflosigkeit, Depression, Ängstlichkeit, Agitation.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Tremor, Schwindel, Somnolenz, Hypokinesie, Bradykinesie, Cogwheel Rigidität, Dyskinesie.

Gefaesserkrankungen

Häufig: Bluthochdruck.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Abdominalschmerzen.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Sehr häufig: Sturz (11.8%), Erythem (10.8%).

Häufig: Irritationen, Pruritus, Hautausschlag, Müdigkeit, Asthenie, Gangstörung.

Folgende unerwünschte Wirkungen wurden während einer prospektiven open-label 76-wöchigen Studie bei Patienten mit Demenz assoziiert mit Parkinson-Krankheit unter Exelon Patch beobachtet:

Häufig: Dehydration, Gewichtsabnahme, Aggression, visuelle Halluzinationen.

Folgende unerwünschten Wirkungen wurden in Patienten mit Demenz assoziiert mit Parkinson Krankheit nur unter Exelon Kapseln und nicht unter Exelon Patch beobachtet:

Sehr häufig: Nausea (29–38%), Erbrechen (13-16%).

Häufig: verminderter Appetit, Ruhelosigkeit, Kopfschmerzen, Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik, Bradykardie, Diarrhö, Dyspepsie, Hypersekretion der Speicheldrüse, vermehrtes Schwitzen.

Gelegentlich: Dystonie, Vorhofflimmern, AV-Block.

Tabelle 1 zeigt die häufigsten Unerwünschten Wirkungen (>1% über alle Dosierungen) welche zu einem Studienabbruch einer 48-wöchigen doppelblinden Studie geführt haben.

Tabelle 1

Tabelle 2 zeigt die Nebenwirkungen (≥ 3% in einer Behandlungsgruppe) über die Zeit in einer 48-wöchigen doppelblinden Studie mit den Exelon Patch bei Patienten mit Alzheimer-Demenz. (Anzahl Patienten in %).

Tabelle 2

* Patienten welche während der 48-wöchigen Behandlungsperiode mehrmals dieselbe Unerwünschte Wirkung erlitten haben werden einfach gezählt.

** Mehr als 7% Gewichtsverlust im Vergleich zum Gewicht zu Studienbeginn.

In der aktiv- kontrollierten 48-wöchigen klinischen Studie wurden die Hautreaktionen anhand von Patienten- oder Pflegepersonalmeldungen erfasst. Die am häufigsten berichteten Hautreaktionen während den ersten 24 Wochen der doppelblinden Periode mit Exelon 15 bzw. mit Exelon 10 transdermalem Pflaster waren Erythem (5.7% vs. 4.6%) und Pruritus (3.6% vs. 2.8%). Diese Prozentzahlen nahmen bei beiden Behandlungsgruppen, Exelon 15 und Exelon 10, mit der Zeit (>24 Wochen) ab: Erythem (0.8% vs. 1.6%) und Pruritus (0.4% vs. 1.2%).

Die Hautreaktionen waren auf die Applikationsstelle beschränkt und führten lediglich bei 1.1% der Patienten in beiden Gruppe zum vorzeitigen Abbruch während der doppelblinden 48-wöchigen Behandlungsphase. Die meisten Hautreaktionen verliefen mild bis moderat und wurden lediglich bei 2.4% der Patienten als schwerwiegend eingestuft.

Ein direkter Vergleich von der Häufigkeit der Hautreaktionen zwischen der doppelblinden, Placebo- kontrollierten 24-wöchigen klinischen Studie und der aktiv- kontrollierten 48-wöchigen klinischen Studie ist auf Grund der unterschiedlichen Datensammlung nicht möglich.

Auflistung von unerwünschten Wirkungen aus Spontanmeldungen nach Marktzulassung

Die folgenden unerwünschten Wirkungen wurden anhand von Spontanmeldungen nach Marktzulassung identifiziert. Da es sich bei diesen Reaktionen um freiwillige Meldungen einer Population unsicherer Grösse handelt, ist es nicht immer möglich, verlässliche Aussage zu deren Häufigkeit zu machen.

Hypertonie, Überempfindlichkeitsreaktionen an der Applikationsstelle, Pruritus, Hautausschlag, Erythem, Urticaria, Blasenbildung, allergische Dermatitis.

Tachykardie, AV-Block, Vorhofflimmern, Pankreatitis, Krampfanfall. Parkinson-Krankheit (Verschlechterung) wurde bei Patienten festgestellt, welche mit Exelon Patch behandelt wurde.

Hepatitis, Ruhelosigkeit, Sick Sinus Syndrom, abnormale Leberfunktionstests, disseminierte allergische Dermatitis, extrapyramidale Symptome bei Patienten mit Alzheimer-Demenz, Tremor, Albträume*.

* In Placebo-kontrollierten Studien mit der oralen Lösung wurden Albträume mit der Frequenz «häufig» rapportiert.

Die folgenden unerwünschten Wirkungen sind unter Exelon Kapseln und oraler Lösung bisher beobachtet worden (ein Auftreten unter Exelon Patch ist damit ebenfalls möglich):

Sehr selten: arterielle Hypertonie, Pankreatitis und schweres Erbrechen assoziiert mit Ösophagusruptur.

Selten: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Duodenalulzera.

Häufig: Verwirrung.

Reaktionen an der Applikationsstelle (Hautreizungen)

In doppelblinden, kontrollierten, klinischen Studien waren Reaktionen an der Applikationsstelle von überwiegend leichter bis mittelschwerer Intensität. Bei ≤2.3% der mit Exelon Patch behandelten Patienten traten Hautreaktionen an der Applikationsstelle auf, die zum Therapieabbruch führten. Bei den chinesischen Patienten war dies bei 4.9% der Fall und bei den japanischen Patienten bei 8.4%.

Fälle von Hautreizungen wurden separat auf einer vom Ermittler bewerteten Hautirritationsskala erfasst. Wenn Hautreizungen beobachtet wurden, waren sie vorwiegend mild oder mittelstark ausgeprägt. Als schwer wurden Hautreizungen bewertet bei ≤2.2% der mit Exelon Patch behandelten Patienten in einer doppelblinden, kontrollierten Studie und bei ≤3.7% der mit Exelon Patch behandelten Patienten in einer doppelblinden kontrollierten Studie bei japanischen Patienten (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Überdosierung

Symptome

In den meisten Fällen unbeabsichtigter Überdosierung von oralem Rivastigmin traten weder klinische Anzeichen noch Symptome auf, und fast alle Patienten setzten die Exelon-Behandlung fort. Wenn Symptome auftraten, dann hauptsächlich in Form von Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe, Abdominalschmerzen, Schwindel, Tremor, Kopfschmerz, Somnolenz, Bradykardie, Verwirrtheitszustand, Hyperhydrose, Bluthochdruck, Halluzinationen und Krankheitsgefühl. Eine Überdosierung von Cholinesteraseinhibitoren kann zu einer cholinergen Krise führen, die von starker Übelkeit, Erbrechen, Speichelbildung, Schwitzen, Bradykardie, Hypotonie, Atemdepression und Konvulsionen charakterisiert ist. Es kann eine Muskelschwäche auftreten, die tödlich verlaufen kann, wenn die Atmungsmuskulatur betroffen ist. Aufgrund der bekannten vagotonen Wirkung der Cholinesterasehemmer auf die Herztätigkeit können auch Bradykardie und/oder Synkope auftreten.

Es folgten spontane Meldungen von Überdosierungen mit Exelon Patches aufgrund missbräuchlicher/fehlerhafter Anwendung (gleichzeitige Applikation von mehreren Patches), in seltenen Fällen auch in klinischen Studien. Tödliche Verläufe traten bei Rivastigmin-Überdosierungen selten auf und der Zusammenhang mit Rivastigmin war unklar. Die Symptome einer Überdosierung und deren Folgeerscheinungen variieren je nach Patient und der Schweregrad der Folgeerscheinungen lässt sich nicht vorhersehbar mit der Höhe der Überdosierung in Korrelation setzen.

Behandlung

Da Rivastigmin eine Plasmahalbwertszeit von etwa 3.4 h hat und die Acetylcholinesterase während etwa 9 h hemmt, wird für den Fall einer asymptomatischen Überdosierung empfohlen, alle Exelon Pflaster zu entfernen und in den folgenden 24 h keine weiteren Pflaster zu applizieren. Bei Überdosierung mit schwerer Übelkeit und Erbrechen ist die Gabe von Antiemetika zu erwägen. Andere unerwünschten Wirkungen sollten, falls notwendig, symptomatisch behandelt werden.

Bei massiver Überdosierung kann Atropin verabreicht werden. Initial wird Atropinsulfat 0.03 mg/kg i.v. empfohlen; weitere Dosen sollten nach der klinischen Reaktion bemessen werden. Die Verwendung von Scopolamin als Antidot ist nicht zu empfehlen.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N06DA03

Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik

Die pathologischen Veränderungen bei der Alzheimer-Krankheit betreffen die cholinergen Nervenbahnen, welche vom basalen Vorderhirn zur Grosshirnrinde und zum Hippocampus aufsteigen. Diese Bahnen sind an Lern- und Gedächtnisfunktionen, Aufmerksamkeitsverhalten und an anderen kognitiven Prozessen beteiligt. Rivastigmin, ein zentral wirksamer Acetyl- und Butyrylcholinesterase-Hemmer vom Carbamat-Typ, soll die cholinerge Neurotransmission durch eine Verlangsamung des Abbaus von Acetylcholin fördern. Das Acetylcholin wird von funktionell intakten cholinergen Neuronen freigesetzt. Tierexperimentelle Studien zeigen, dass Rivastigmin selektiv die Verfügbarkeit von Acetylcholin im Kortex und im Hippocampus erhöht. Aus diesem Grund kann Exelon die cholinerg vermittelten kognitiven Defizite, die bei Alzheimer-Patienten mit Demenz auftreten, günstig beeinflussen. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass durch die Hemmung der Cholinesterase die Bildung von amyloidogenen Beta-Amyloid-Vorläufer-Protein-Fragmenten (APP-Fragmente) verlangsamt wird. In der Folge verlangsamt sich auch die Bildung der Amyloid-Plaques, die eine der wichtigsten pathologischen Veränderungen bei der Alzheimer-Demenz darstellen.

Rivastigmin geht mit seinen Zielenzymen eine kovalente Bindung ein, wodurch die Enzyme vorübergehend inaktiviert werden. In einer Studie mit gesunden jungen männlichen Freiwilligen setzt eine orale Dosis von 3.0 mg die Acetylcholinesterase-(AChE)-Aktivität im Liquor innerhalb der ersten 1.5 h nach Einnahme um etwa 40% herab. Etwa 9 h nach Erreichen des maximalen Hemmeffektes kehrt die Aktivität des Enzyms auf den Ausgangswert zurück. Die Butyrylcholinesterase-(BuChE)-Aktivität im Liquor wurde bei gesunden jungen freiwilligen Männern vorübergehend gehemmt, die Hemmung hielt aber nur 3.6 h an.

Bei Patienten mit Alzheimer-Erkrankung (AD) war die Hemmung der Acetylcholinesterase im Liquor durch Rivastigmin bis zur höchsten untersuchten Dosis von 2× 6 mg/d dosisabhängig. Die Hemmung der BuChE-Aktivität im Liquor von Alzheimer-Patienten war ähnlich derjenigen der AChE. Nach Gabe von 2× 6 mg/d nahm die Aktivität gegenüber dem Ausgangswert um mehr als 60% ab. Die Wirkung von Rivastigmin auf die Aktivität von AChE und BuChE im Liquor hielt auch nach 12-monatiger Gabe, der längsten untersuchten Zeitdauer, noch an.

Es fanden sich statistisch signifikante Korrelationen zwischen dem Ausmass der AChE- und BuChE-Hemmung durch Rivastigmin im Liquor und den Veränderungen der in verschiedenen Teiltesten gemessenen kognitiven Performance von Alzheimer-Patienten. Allerdings korrelierte nur die BuChE-Hemmung im Liquor konsistent und signifikant mit Verbesserungen in den Teiltests zu Geschwindigkeit, Aufmerksamkeit und Gedächtnis.

Klinische Wirksamkeit bei Alzheimer Demenz

Die Wirksamkeit von Exelon Patch bei der Behandlung der Alzheimer-Krankheit wurde in einer 24-wöchigen, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie und während der anschliessenden «open-label extension»-Phase gezeigt, sowie in einer 48-wöchigen doppelblinden, aktiv-kontrollierten Studie.

24-wöchige kontrollierte Studien

Die in einer Placebo-kontrollierten Studie untersuchten Patienten wiesen einen MMSE-Score (Mini-Mental State Examination) von 10-20 auf. Die Wirksamkeit wurde anhand von unabhängigen Prüfparametern, die in regelmässigen Abständen während der 24-wöchigen Behandlung angewendet wurden, belegt. Diese beinhalten den ADAS-Cog (Alzheimer's Disease Assessment Cognitive Subscale) zur Messung der kognitiven Leistungen, den ADCS-CGIC (Alzheimer's Disease Cooperative Study-Clinician's Global Impression of Change), eine umfassende globale Einschätzung des Patienten durch den Arzt, wobei auch Angaben der Betreuer miteinbezogen werden und den ADCS-ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living), eine Beurteilung der Alltagsaktivitäten durch eine Betreuungsperson, einschliesslich persönliche Hygiene, Essen, Ankleiden, Hausarbeiten wie Einkaufen, Bewahrung der Fähigkeit, sich in der Umgebung zu orientieren, wie auch Aufgaben im Zusammenhang mit Finanzen. Die in der Woche 24 erhobenen Ergebnisse der 2 primären sowie der sekundären Prüfparameter sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Tabelle 3

* p≤0.05 versus Placebo.

ITT: Intent-To-Treat; LOCF: Last Observation Carried Forward.

¹ Basierend auf ANCOVA (Kovarianzanalyse) mit Behandlung und Land als Faktoren und Baseline-Werte als Kovariable.

² Basierend auf dem CMH-Test (van Elteren-Test) mit Länderblock.

Negative Änderung bedeutet Verbesserung für ADAS-Cog, NPI, Trail Making Test. Positive Änderung bedeutet Verbesserung für ADCS-ADL, MMSE, Ten Point Clock Test, ADCS-CGIC-Werte <4 bedeuten Verbesserung.

In einer Studie über 24 Wochen zeigten 17.4% der mit Exelon Patch 10, 19.0% der mit Exelon Kapseln (12 mg/d) und 10.5% der mit Placebo behandelten Patienten klinisch relevantes Ansprechen auf die Behandlung (vergl. Tabelle 4). Klinisch relevante Änderungen wurden a priori als eine Verbesserung um mindestens vier Punkte im ADAS-cog, dabei gleichzeitig keine Verschlechterung auf der Skala ADCS-CGIC und auf der Skala ADCS-ADL definiert.

Tabelle 4

* p<0.05, ** p<0.01 versus Placebo.

Ähnliche Ergebnisse wurden mit Exelon Patch 10 in separat durchgeführten kontrollierten Studien bei chinesischen und japanischen Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz beobachtet.

48-wöchige aktiv-kontrollierte Studie

Die in der aktiv-kontrollierten Studie untersuchten Patienten wiesen einen MMSE-Score (Mini-Mental State Examination) von 10-24 auf. Das Konzept der Studie bestand darin, die Wirksamkeit von Exelon Patch 15 mit der Wirksamkeit von Exelon Patch 10 während einer 48-wöchigen doppelblinden Behandlung bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit, welche nach der initialen 24-48 wöchigen «open-label extension»-Phase unter Exelon 10 einen Abbau von funktionalen und kognitiven Fähigkeiten zeigten, zu vergleichen. Der funktionale Abbau wurde durch den Assessor untersucht und der kognitive Abbau wurde entweder als Abnahme des MMSE-Scores von >2 Punkten verglichen mit der letzten Untersuchung oder als Abnahme von >3 Punkten verglichen mit der Baseline definiert. Die Wirksamkeit wurde anhand von unabhängigen Prüfparametern, die in regelmässigen Abständen während der 48-wöchigen Behandlung angewendet wurden, belegt. Diese beinhalten den ADAS-Cog (Alzheimer's Disease Assessment Cognitive Subscale) zur Messung der kognitiven Leistungen, den ADCS-instrumental ADL (eine Subscale von ADCS- ADL Alzheimer's Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living, welche die instrumentelle Aktivität erfasst. Diese Scala erfasst komplexere kognitive Aktivitäten und repräsentiert somit eine klinisch signifikante Beurteilung der Alltagsaktivitäten wie z.B. Hausarbeiten wie Einkaufen, Essenszubereitung, Bewahrung der Fähigkeit, sich in der Umgebung zu orientieren, wie auch Aufgaben im Zusammenhang mit Finanzen. Die Ergebnisse der Prüfparameter der 48-wöchigen Studie sind in Tabelle 5 zusammengefasst.

Tabelle 5: Mittlere Änderung der doppelblinden Baseline in ADAS-Cog und ADCS-IADL über Zeit

CI – confidence interval.

DLSM – difference in least square means.

LOCF – Last Observation Carried Forward.

ADAS-cog scores: Negative Änderung in DLSM bedeutet eine Verbesserung der Exelon 15 cm²- Gruppe verglichen mit Exelon 10 cm²-Gruppe.

ADCS-IADL scores: Positive Änderung in DLSM bedeutet eine Verbesserung der Exelon 15 cm²- Gruppe verglichen mit Exelon 10 cm²-Gruppe

N ist die Anzahl der Patienten mit einer Baseline-Untersuchung (letzte Untersuchung in der open-label Phase) und mit mindestens einer Post-baseline-Untersuchung (für LOCF).

DLSM, 95% CI, und der p-Wert basieren auf dem ANCOVA (Kovarianzanalyse) Model, angepasst an Land und Baseline-ADAS-cog score.

* p<0.05

Pharmakokinetik

Absorption

Rivastigmin wird aus den Exelon Patch transdermalen Pflastern langsam resorbiert. Nach der ersten Dosis ist es mit einer Verzögerung von 0.5-1 h im Plasma nachweisbar. Die Konzentrationen steigen dann langsam an und erreichen typischerweise nach 8 h Spiegel, die nahe dem Maximum liegen. Die maximalen Werte (C_max) hingegen werden oft erst noch später erreicht (10-16 h). Nach dem Maximum nehmen die Plasmakonzentrationen während der restlichen Zeit der 24 h-Verabreichungs-Periode allmählich wieder ab. Nach mehreren Dosen (im Steady-State) nehmen die Plasmakonzentrationen beim Wechsel des Pflasters zuerst langsam, im Durchschnitt über 40 Min. ab, bevor die Absorption aus dem neu aufgeklebten Pflaster grösser als die Elimination wird. Dann steigen die Plasmaspiegel wieder an, um nach ungefähr 8 h ein neues Maximum zu erreichen. Im Steady-State beträgt der minimale Spiegel ungefähr 50% der Spitzenspiegel. Dies steht im Gegensatz zur oralen Applikation, bei der die Konzentrationen zwischen den einzelnen Gaben fast auf Null abfallen. Dieser zeitliche Verlauf der Plasmakonzentrationen wird mit allen Patch-Dosierungen im untersuchten Bereich vom Exelon Patch 5 cm² (4.6 mg/24 h) bis zum Exelon Patch 10 cm² (9.5 mg/24 h) beobachtet. Die Exposition mit Rivastigmin (C_max und AUC) nimmt mit steigender Pflasterdosierung überproportional zu, wenn auch weniger ausgeprägt als bei der oralen Rezeptur. Im Vergleich zum Exelon Patch 5 cm² (4.6 mg/24 h) war die AUC von Rivastigmin beim Exelon Patch 10 cm² (9.5 mg/24 h) 2.6× grösser. Der Fluktuationsindex (FI), ein Mass für die relative Differenz zwischen dem Spitzen- und dem Talspiegel (C_max-C_min)/C_avg), lag für den Patch im Bereich von 0.57 bzw. 0.77, was einer wesentlich geringeren Fluktuation zwischen Tiefst- und Höchstkonzentration entspricht als bei oraler Einnahme (FI = 3.96 bei 6 mg/d bzw. 4.15 bei 12 mg/d). Wie mittels Compartmental-Modeling festgestellt werden konnte, ergab der Exelon Patch 10 eine Exposition, die im Vergleich zu jener einer oralen Dosis von ungefähr 6 mg 2×/d (d.h. 12 mg/d) äquivalent ist.

In einer Einzel-Dosis-Studie, in der der Exelon Patch direkt mit der oralen Verabreichung verglichen wurde, betrug die Inter-Subjekt-Variabilität der pharmakokinetischen Parameter (normalisiert auf Dosis/kg Körpergewicht) von Rivastigmin nach dem transdermalen Pflaster 43% für C_max und 49% für AUC_0-24 h. Nach der oral verabreichten Kapsel waren es 74%, respektive 103%. Ebenso war in einer Steady-State-Studie mit Alzheimer-Patienten, die wiederholt Rivastigmin erhalten hatten, die Inter-Subjekt-Variabilität der pharmakokinetischen Parameter beim transdermalen Pflaster geringer als nach der oral verabreichten Kapsel. Die Variabilität von Patient zu Patient betrug beim Pflaster maximal 45% für C_max und 43% für AUC_{0-24 h}. Bei der oralen Verabreichung waren es 71% und 73%.

Bei Patienten mit Alzheimer-Demenz wurde eine Korrelation zwischen der Arzneimittelexposition im Steady-State (Rivastigmin und Metabolit NAP226-90) und dem Körpergewicht beobachtet. Im Vergleich zu einem Patienten mit einem Körpergewicht von 65 kg wären die Steady-State-Konzentrationen bei einem Patienten mit einem Körpergewicht von 35 kg ungefähr doppelt so hoch, während sie bei einem Patienten mit einem Körpergewicht von 100 kg ungefähr halb so hoch wären. Die Auswirkungen der Arzneimittelkonzentrationen auf das Körpergewicht legen nahe, dass Patienten mit einem sehr tiefen Körpergewicht während Dosissteigerungen sorgfältig beobachtet werden sollten (s. «Dosierung/Anwendung»).

Die Abgabe von Rivastigmin aus dem transdermalen Pflaster während 24-stündiger Applikation erfolgte problemlos und erreichte Werte von 50%.

Unterschiede in den Plasmakonzentrationen bei Verwendung verschiedener Applikationsstellen

Die Exposition (AUC_∞) gegenüber Rivastigmin (und dem Metaboliten NAP226-90) war am grössten, wenn der Exelon Patch am oberen Rücken, an der Brust oder am Oberarm appliziert wurde. Falls keine dieser drei Stellen in Frage kommt, kann die Applikation auch an Abdomen oder Oberschenkel erfolgen. Der Arzt sollte sich aber bewusst sein, dass die Rivastigmin-Plasmakonzentrationen bei diesen Stellen um ca. 20-30% geringer sind.

Bei der Behandlung mit den Exelon Patch wurde Rivastigmin oder sein Metabolit NAP226-90 im Plasma von Alzheimer-Patienten nur unbedeutend akkumuliert, abgesehen von höheren Plasmaspiegeln am zweiten Tag als am ersten Tag.

Distribution

Rivastigmin ist schwach an Plasmaproteine gebunden (ungefähr zu 40%). Es passiert die Blut-Hirn-Schranke leicht und hat ein scheinbares Verteilungsvolumen im Bereich von 1.8-2.7 l/kg.

Metabolismus

Rivastigmin wird rasch und fast vollständig mit einer Halbwertszeit im Plasma von ungefähr 3.4 h nach Entfernung des transdermalen Pflasters metabolisiert. Die Elimination war durch die Absorptionsrate limitiert (Flip-Flop-Kinetik), was die längere t_½ nach transdermalem Pflaster (3.4 h) versus diejenigen nach oraler oder intravenöser Administration (1.4-1.7 h) erklärt. Rivastigmin wird hauptsächlich über eine durch Cholinesterase vermittelte Hydrolyse zu seinem decarbamylierten Metaboliten abgebaut. In vitro zeigt dieser Metabolit nur eine minimale Hemmung der Acetylcholinesterase (<10%). Ausgehend von In vitro-Studien sind bei Substanzen, die über die Cytochrom-Isoenzyme CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 oder CYP2B6 metabolisiert werden, keine pharmakokinetischen Arzneimittelinteraktionen zu erwarten. Tierexperimentelle Untersuchungen zeigen nur eine sehr geringe Beteiligung der wichtigsten Cytochrom-P450-Isoenzyme an der Metabolisierung von Rivastigmin. Die totale Plasmaclearance von Rivastigmin war ca. 130 l/h nach 0.2 mg i.v. und sank auf 70 l/h nach 2.7 mg i.v. Dies passt zur nichtlinearen, überproportionalen, auf der Sättigung der Elimination beruhenden Pharmakokinetik von Rivastigmin.

Das Verhältnis vom Metabolit zur Ausgangssubstanz (AUC_∞) betrug ungefähr 0.7 nach transdermalem Pflaster versus 3.5 nach oraler Verabreichung. Dies zeigt, dass der Wirkstoff nach dermaler Applikation viel weniger metabolisiert wird. Nach Applikation eines transdermalen Pflasters wird weniger NAP226-90 gebildet. Dies beruht wahrscheinlich auf dem Fehlen des präsystemischen Metabolismus (hepatischer First-Pass-Effekt).

Elimination

Unverändertes Rivastigmin wird im Urin nur Spurenweise gefunden. Die Metaboliten werden hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden. Nach Verabreichung von ¹⁴C-Rivastigmin erfolgte die renale Elimination rasch und war innerhalb von 24 h fast vollständig (>90%). Weniger als 1% der verabreichten Dosis wird im Stuhl ausgeschieden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Ältere Patienten

Das Alter hatte keine Auswirkung auf die Exposition gegenüber Rivastigmin bei Alzheimer-Patienten, die mit Exelon Patch behandelt worden sind.

Patienten mit Niereninsuffizienz

Es ist keine Studie mit Exelon Patch bei Patienten mit Niereninsuffizienz durchgeführt worden. Ausgehend von der Populationsanalyse hatte die Kreatinin-Clearance keinen eindeutigen Einfluss auf die Konzentrationen von Rivastigmin oder seinem Metaboliten im Fliessgleichgewicht (Steady State). Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist keine Dosierungsanpassung erforderlich (s. «Dosierung/Anwendung»).

Patienten mit Leberinsuffizienz

Es ist keine Studie mit Exelon Patch bei Patienten mit Leberinsuffizienz durchgeführt worden. Nach oraler Verabreichung von Rivastigmin an Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz war C_max ungefähr 60% höher und die AUC mehr als doppelt so hoch als bei gesunden Patienten. Nach einer oralen Einzeldosis von 3 mg oder nach oraler Mehrfachdosierung von 6 mg zweimal täglich war die mittlere orale Clearance von Rivastigmin bei Patienten mit leichter Leberinsuffizienz (n=7, Child-Pugh-Score 5-6) oder mittelschwerer Leberinsuffizienz (n=3, Child-Pugh-Score 7-9) (insgesamt n=10 Patienten mit Leberinsuffizienz, durch Biopsie bestätigt) ca. 60-65% niedriger als bei gesunden Probanden (n=10). Diese pharmakokinetischen Veränderungen hatten keinen Einfluss auf die Inzidenz oder den Schweregrad unerwünschter Wirkungen (s. «Dosierung/Anwendung» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Präklinische Daten

Chronische Toxizität

In Studien zur oralen und topischen chronischen Toxizität nach wiederholter Gabe bei Mäusen, Ratten, Kaninchen, Hunden und Minischweinen wurden einzig stark übersteigerte pharmakologische Wirkungen beobachtet. Eine organspezifische Toxizität trat nicht auf. Aufgrund der hohen Sensitivität der verwendeten Tiermodelle gegenüber cholinergen Substanzen war die orale und topische Dosierung limitiert und es konnten keine Sicherheitsabstände zur Exposition beim Menschen ermittelt werden.

Mutagenität

Rivastigmin erwies sich in einer Reihe von in vivo-Tests (Genmutation, primärer DNS-Schaden, Chromosomenschäden) als nicht mutagen. In Tests zur Erfassung chromosomaler Schäden in vitro fand sich in sehr hohen Dosen eine leichte Erhöhung der Anzahl Zellen mit chromosomalen Aberrationen. Da aber im aussagekräftigeren in vivo-Chromosomenaberrationstest keine Hinweise auf eine klastogene Aktivität gefunden werden konnten, ist anzunehmen, dass die in vitro-Befunde falsch positiv sind. Darüber hinaus induzierte der Hauptmetabolit NAP226-90 in einem In vitro-Test keine strukturellen Chromosomenaberrationen, was darauf hinweist, dass die Verbindung kein genotoxisches Potenzial hat.

Karzinogenität

Rivastigmin in der maximal tolerierten Dosis erwies sich in oralen und topischen Studien an Mäusen und in oralen Studien an Ratten als nicht karzinogen. Die Exposition gegenüber Rivastigmin und seinen Metaboliten war ungefähr äquivalent zur Exposition beim Menschen unter einer Rivastigmin-Therapie mit der höchsten Dosis in Form von Kapseln oder transdermalen Pflastern.

Teratogenität

Orale Studien an trächtigen Ratten und Kaninchen mit Dosen von bis zu 2.3 mg Base/kg/d gaben keine Hinweise auf ein teratogenes Potenzial von Rivastigmin. Ebenso wenig gab es bei Ratten bis zu einer Dosierung von 1.1 mg Base/kg/d Anzeichen für eine Beeinträchtigung der Fertilität und Fortpflanzungsfähigkeit oder für eine Störung des Wachstums, sowohl in utero als auch postnatal, oder der Entwicklung (s. «Schwangerschaft/Stillzeit»). Spezifische Studien betreffend transdermale Applikation sind bei trächtigen Tieren nicht durchgeführt worden.

Lokale Verträglichkeit

Rivastigmin transdermale Pflaster waren nicht phototoxisch und wurden als nicht-sensibilisierend eingestuft. In anderen dermalen Toxizitätsstudien wurde bei den Versuchstieren, einschliesslich bei den Kontrollen, eine leichte Irritation der Haut beobachtet. In einer Studie an Kaninchen wurde ein geringes Potenzial für Augen-/Schleimhautreizungen beobachtet (s. «Dosierung/Anwendung»).

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Damit das transdermale Pflaster gut klebt, dürfen keine Cremen, Lotionen oder Pulver an der Applikationsstelle verwendet werden.

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

Exelon Patch bei Raumtemperatur (15-25 °C) aufbewahren.

Das transdermale Pflaster erst vor der Anwendung aus dem Beutel nehmen.

Arzneimittel sollten für Kinder unerreichbar aufbewahrt werden.

Zulassungsnummer

58078 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; Domizil: 6343 Rotkreuz.

Stand der Information

August 2017.

OEMéd

Composition

Principe actif: Rivastigmine.

Excipients: Vitamine E, Excipiens ad praeparationem.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Exelon Patch se présente sous forme de patches ronds, constitués des couches suivantes:

Couche de support colorée: PET (polyéthylène téréphthalate).

Matrice de principe actif: copolymère de polyméthacrylate, vitamine E.

Matrice de colle: colle de silicone, diméticone, vitamine E.

Film protecteur: film de polyester couvert d'un fluoropolymère.

Patch transdermique

Exelon Patch 5: un patch de 5 cm² contient 9 mg de rivastigmine; libération de substance active à la peau: 4.6 mg/24 h. Mention au verso «AMCX».

Exelon Patch 10: un patch de 10 cm² contient 18 mg de rivastigmine; libération de substance active à la peau: 9.5 mg/24 h. Mention au verso «BHDI».

Exelon Patch 15: un patch de 15 cm² contient 27 mg de rivastigmine; libération de substance active à la peau: 13.3 mg/24 h. Mention au verso «CNFU».

Indications/Possibilités d’emploi

Traitement symptomatique des patients présentant une démence légère à modérée de type Alzheimer.

Posologie/Mode d’emploi

L'introduction et la surveillance du traitement doivent être confiées à un médecin ayant une bonne expérience du diagnostic et de la prise en charge de la maladie d'Alzheimer. La thérapie ne doit être mise en route que si on dispose d'une personne soignante pour surveiller l'administration du médicament. Le diagnostic sera posé sur la base des critères actuels en vigueur.

Mode d'administration

Les patches transdermiques de rivastigmine doivent être appliqués une fois par jour sur la peau propre, sèche, glabre, intacte et saine du haut ou du bas du dos, du bras ou de la poitrine. On choisira une zone non exposée au frottement des habits.

• Le patch transdermique ne doit pas être appliqué sur une portion de peau présentant une rougeur, une irritation ou une lésion.
• On changera chaque jour de lieu d'application pour éviter les irritations et le risque d'exposition augmentée. Pour minimiser les risques d'irritations cutanées, on évitera d'appliquer les patches sur un même site à moins de 14 jours d'intervalle.
• Le patch transdermique doit être fermement pressé pendant au moins 30 secondes avec le plat de la main, jusqu'à ce que les coins collent bien à la peau.
• Après 24 heures, le patch transdermique sera remplacé par un nouveau. Il ne faut coller qu'un seul patch transdermique par jour.
• Il faut enlever le patch de la veille avant d'appliquer un nouveau patch à un autre endroit de la peau.
• En cas de décollement, on appliquera un nouveau patch pour le reste de la journée. Le changement de patch interviendra le jour suivant à l'heure habituelle.
• Le patch transdermique peut être utilisé dans toutes les situations quotidiennes comme pendant le bain ou en cas de temps chaud.
• Le patch ne peut être soumis à des influences extérieures chaudes (par exemple, soleil excessif, sauna, solarium) pendant une longue période.
• Le patch transdermique ne doit pas être découpé.
• Après enlèvement du patch, il convient de se laver les mains avec du savon. En cas de contact avec les yeux ou si les yeux rougissent après la manipulation du patch, vous devez rincer immédiatement les yeux abondamment à l'eau et demander conseil à votre médecin si les symptômes ne s'atténuent pas.

Les patients et les soignants doivent être instruits en conséquence.

Posologie

Dose initiale et titrage à la dose efficace

Le traitement est mis en route avec un patch Exelon 5 1×/j (4.6 mg/24 h).

Dose d'entretien: Après une durée de traitement d'au moins quatre semaines, la dose peut être portée à un patch d'Exelon 10 (9.5 mg/24 h), pour autant que la tolérance le permette. Ce patch transdermique correspond à la dose d'entretien recommandée. Celle-ci peut être maintenue aussi longtemps que le patient bénéficie de l'effet thérapeutique du médicament.

Augmentation de la dose: Le patch d'Exelon 10 est la dose efficace journalière recommandée. Celle-ci peut être maintenue aussi longtemps que le patient bénéficie de l'effet thérapeutique du médicament. Si le traitement avec le patch d'Exelon 10 est bien toléré, la dose pourra être augmentée au patch d'Exelon 15 (13.3 mg/24 h) après au moins 6 mois de traitement avec le patch d'Exelon 10 chez les patients qui présentent une aggravation cognitive importante (p.ex. du score MMSE) et une dégradation fonctionnelle (selon l'évaluation du médecin). De manière générale, les modifications cognitives et fonctionnelles des patients traités avec le patch d'Exelon doivent être régulièrement évaluées pendant le traitement.

Interruption du traitement

En cas d'apparition durant le traitement d'effets indésirables gastro-intestinaux et/ou de péjoration de symptômes extrapyramidaux préexistants (p.ex. tremblement): le traitement devrait être interrompu pendant un certain temps, jusqu'à la disparition des effets indésirables. Le traitement par patch transdermique pourra être repris aux mêmes doses si cette pause n'a pas dépassé 3 jours. Au-delà de cet intervalle, la reprise du traitement devra se faire avec un patch d'Exelon 5. En cas de récidive des effets indésirables à la suite de la reprise du traitement, la dose sera passagèrement abaissée à la dose précédemment bien tolérée.

Passage des capsules ou de la solution buvable aux patches

Il n'est pas possible de passer des capsules aux patches de mêmes doses. Compte tenu de l'exposition comparable des administrations orale et transdermique de la rivastigmine, les patients ayant précédemment reçu des capsules ou une solution d'Exelon peuvent être passés au patch transdermique d'Exelon selon le schéma suivant:

• Les patients recevant une dose journalière orale de 3 mg de rivastigmine peuvent être passés au patch d'Exelon 5 (4,6 mg de rivastigmine/24 h).
• Les patients recevant une dose journalière orale de 6 mg de rivastigmine peuvent être passés au patch d'Exelon 5 (4,6 mg de rivastigmine/24 h).
• Les patients sous doses journalières orales stables et bien tolérées de 9 mg de rivastigmine peuvent être passés au patch d'Exelon 10 (9,5 mg de rivastigmine/24 h). Si la dose orale de 9 mg/j n'est pas stable ou qu'elle n'est pas bien tolérée, le passage au patch d'Exelon 5 est recommandé.
• Les patients recevant une dose journalière orale de 12 mg de rivastigmine peuvent être passés au patch d'Exelon 10 (9.5 mg de rivastigmine/24 h).

Après le passage à un patch d'Exelon 5, on passera, pour autant que cette dose ait été bien tolérée durant une période de quatre semaines au moins, au patch d'Exelon 10, la dose d'entretien recommandée.

Populations particulières

Patients ayant un poids corporel inférieur à 50 kg

Il convient d'être prudent lors du titrage de ces patients car ils peuvent présenter plus d'effets indésirables. Ces patients doivent être titrés avec prudence et surveillés quant aux effets indésirables (par exemple fortes nausées ou vomissements). Si de tels effets indésirables se présentent, une réduction de la dose doit être envisagée.

Insuffisance hépatique

Sur la base de l'exposition élevée établie lors de l'utilisation de la présentation orale en cas d'insuffisance hépatique légère à modérée, les recommandations pour l'augmentation de la dose doivent être suivies précisément en fonction de la tolérance individuelle. Chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique cliniquement significative, plus d'effets indésirables dose-dépendants peuvent se présenter. Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique grave, il n'existe aucune donnée. Une augmentation de la dose chez ces patients est effectuée avec la plus grande prudence (voir «Mises en garde et précautions» et «Pharmacocinétique»).

Insuffisance rénale

Aucune adaptation des doses n'est nécessaire chez les patients avec insuffisance rénale (cf. «Pharmacocinétique»).

Enfants et adolescents de moins de 18 ans

La sécurité et l'efficacité n'a pas été évaluée pour cette population de patients. Le traitement de la maladie d'Alzheimer avec Exelon n'est pas pertinent pour la population pédiatrique.

Contre-indications

Exelon Patch est contre-indiqué chez les malades présentant une hypersensibilité connue à la rivastigmine, aux autres dérivés des carbamates ou aux autres composants du médicament. L'efficacité et la tolérance de la rivastigmine n'ont pas été étudiées en cas d'insuffisance hépatique grave.

Exelon Patch ne doit pas être utilisé lors d'antécédents de réactions au site d'application qui évoquent une dermatite de contact allergique aux patches de rivastigmine (cf. «Mises en garde et précautions»).

Mises en garde et précautions

Utilisation médicale erronée et erreur de dosage résultant en un surdosage

L'utilisation médicale erronée et l'erreur de dosage dans le cas de Exelon Patch ont conduit à des effets indésirables graves. Dans certains cas, une hospitalisation a été nécessaire et dans de rares cas, le patient est décédé (voir «Surdosage»). La majorité des erreurs de dosage reposent sur le fait que l'ancien patch n'a pas été enlevé alors qu'un nouveau a été appliqué, de sorte que l'on est en présence d'un traitement avec plusieurs patches. Les patients et le personnel soignant doivent être instruits en conséquence (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Douleurs gastro-intestinales

L'incidence et le degré de sévérité des effets indésirables augmentent en fonction des doses, surtout lors des changements de posologie. En cas d'interruption de traitement de plus de 3 jours, on reprendra la thérapie avec les patches d'Exelon 5.

Des troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements et diarrhée peuvent survenir au début du traitement et/ou à la suite d'augmentations posologiques. Les patients présentant des signes de déshydratation en raison de diarrhées persistantes et de vomissements sévères doivent être traités sans délai par des solutions i.v. La dose doit être réduite et le traitement doit, si nécessaire, être arrêté car une déshydratation est associée à de nombreuses complications sévères (cf. «Effets indésirables»).

Perte de poids

Les patients avec maladie d'Alzheimer sont aussi susceptibles de perdre du poids sous inhibiteurs du cholinestérase, donc aussi sous rivastigmine. Il convient par conséquent de contrôler régulièrement le poids des patients au cours d'un traitement d'Exelon Patch.

Autres effets indésirables par activité cholinergique importante

Comme pour les autres substances cholinergiques, Exelon Patch ne devra être utilisé qu'avec prudence chez les patients présentant les pathologies suivantes:

• maladie du sinus ou d'autres troubles de la conduction cardiaque (bloc sino-atrial, bloc AV) (cf. «Effets indésirables»);
• patients avec gastrique active ou ulcère duodénal et ceux qui y sont prédisposés à la suite d'une éventuelle augmentation de la production d'acide dans l'estomac (une stimulation cholinergique peut favoriser la sécrétion gastrique d'acide; la prudence est donc conseillée en cas de combinaison p.ex. avec des antirhumatismaux ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens);
• patients prédisposés aux rétentions urinaires ou aux crampes, dans la mesure où les cholinergiques peuvent entraîner une exacerbation de ces troubles;
• patients atteints d'asthme ou d'autres pneumopathies obstructives à l'anamnèse.

Comme d'autres cholinergiques, la rivastigmine peut déclencher ou péjorer des symptômes extrapyramidaux. Chez les patients parkinsoniens avec démence, traités par capsules d'Exelon, on a observé une aggravation particulière des symptômes parkinsoniens, en particulier du tremor. Des effets indésirables de ce genre pourraient également survenir sous patches d'Exelon.

Réactions au site d'application et réactions cutanées

Les patches d'Exelon peuvent entraîner des réactions cutanées légères à modérées au site d'application (voir «Effets indésirables»). Ces réactions ne sont pas un indice de sensibilisation. L'utilisation des patches d'Exelon peut toutefois conduire à une dermatite de contact allergique.

Une dermatite de contact allergique doit être examinée si la réaction au site d'application est plus grande que le patch, si une réaction locale plus sévère se manifeste (p.ex. érythème élargi, œdème, papule, vésicule) et si les symptômes ne s'améliorent pas significativement dans les 48 h après avoir retiré le patch. Dans ces cas, le traitement doit être interrompu (cf. «Contre-indications»).

Il est recommandé aux patients ayant développé une réaction cutanée allergique au site d'application des patches d'Exelon et nécessitant malgré tout un traitement par rivastigmine de passer à un traitement oral de rivastigmine sous observation médicale rigoureuse, et ceci après avoir obtenu un test allergique négatif à la rivastigmine. Il est toutefois possible que les patients sensibilisés aux patches d'Exelon ne tolèrent la rivastigmine sous aucune forme.

Il existe des rapports post-marketing isolés de patients présentant des dermatites allergiques disséminées indépendantes de l'administration (orale ou transdermique) de rivastigmine. Dans ces cas, le traitement doit être interrompu (cf. «Contre-indications»). Les patients et les soignants doivent être instruits en conséquence.

Populations particulières

Les patients dont le poids est inférieur à 50 kg présentent plus fréquemment des effets indésirables et doivent plus souvent interrompre le traitement à la suite d'effets indésirables. Ces patients doivent être titrés avec prudence et surveillés quant aux effets indésirables (par exemple fortes nausées ou vomissements). Si de tels effets indésirables se présentent, une réduction de la dose doit être envisagée (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Insuffisance hépatique: Chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique cliniquement significative, des effets indésirables plus fréquents peuvent se présenter. Les recommandations d'augmentation de dose doivent être suivies précisément selon la tolérance individuelle. Il n'existe aucune donnée pour les patients avec insuffisance hépatique grave. Une augmentation de dose chez ces patients est effectuée avec la plus grande prudence (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Pharmacocinétique»)

Interactions

Aucun essai spécifique sur l'utilisation d'Exelon Patch n'a été effectué.

Il n'est pas impossible que la pharmacocinétique différente du patch entraîne des interactions d'autre nature que celles propres aux formes galéniques orales.

Le métabolisme de la rivastigmine résulte essentiellement d'une hydrolyse par les estérases et ne fait intervenir les iso-enzymes du cytochrome P450 que de façon mineure. Ainsi des interactions pharmacocinétiques avec les autres médicaments métabolisés par le cytochrome P450 ne sont pas à prévoir.

Interactions prévues par suite d'une utilisation simultanée non recommandée

Métoclopramide

Compte tenu de la possibilité d'un effet extrapyramidal additif, l'utilisation simultanée de métoclopramide et de rivastigmine n'est pas recommandée.

Médicaments avec influence sur le système cholinergique

Compte tenu de ses effets pharmacodynamiques, la rivastigmine ne peut être utilisée simultanément à d'autres cholinergiques suite à la possibilité d'un effet additif. La rivastigmine peut également influencer l'activité des anticholinergiques (par exemple, oxybutynine, toltérodine).

Myorelaxants de type succinylcholine

En tant qu'inhibiteur de la cholinestérase, la rivastigmine peut potentialiser les effets des myorelaxants analogues de la succinylcholine au cours d'une anesthésie.

Interactions observées à prendre en considération

Bêtabloquants

Lors de l'utilisation combinée de différents bêtabloquants (notamment l'aténolol) et de la rivastigmine, des effets additifs et la bradycardie qui en découle (pouvant conduire à une syncope) ont été rapportés. Les bêtabloquants cardiosélectifs doivent être vraisemblablement reliés au risque le plus élevé, il existe cependant également des mentions de patients qui utilisent d'autres bêtabloquants.

Interaction avec la nicotine

Une analyse pharmacocinétique de population a montré que la nicotine augmente de 23% la clairance orale de la rivastigmine en capsule à prendre selon une posologie allant jusqu'à 12 mg/jour chez des patients avec démence d'Alzheimer (n = 75 fumeurs et 549 non-fumeurs).

Interaction avec les médicaments co-administrés fréquemment utilisés

Des études menées chez des volontaires sains n'ont pas mis en évidence d'interaction pharmacocinétique entre la rivastigmine et la digoxine, la warfarine, le diazépam ou la fluoxétine. Exelon n'a aucune incidence sur l'allongement du temps de prothrombine observé sous warfarine. L'administration simultanée de rivastigmine et de digoxine n'a pas entraîné d'effet indésirable sur la conduction cardiaque.

L'administration concomitante de rivastigmine et de médicaments fréquemment prescrits chez ces malades, p.ex. antiacides, antiémétiques, antidiabétiques, antihypertenseurs centraux, inhibiteurs calciques, médicaments inotrope positifs, médicaments anti-angineux, anti-inflammatoires non stéroïdiens, œstrogènes, antalgiques, benzodiazépines et antihistaminiques, n'a pas conduit à une majoration du risque d'effets indésirables cliniquement significatifs.

On ne dispose d'aucune expérience dans l'administration simultanée d'Exelon avec les anxiolytiques (à l'exception des benzodiazépines), les antipsychotiques (sauf la rispéridone), les antiépileptiques et les antidépresseurs.

Grossesse/Allaitement

Femmes en âge de procréer

Il n'existe aucune information sur les effets de la rivastigmine chez les femmes en âge de procréer.

Grossesse

Chez des animaux gravides, la rivastigmine et/ou ses métabolites franchissent le placenta. On ne sait pas si ceci est le cas également chez l'homme. Les études chez l'animal avec les formes galéniques orales n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène de la rivastigmine. Néanmoins, la sécurité d'emploi d'Exelon au cours de la grossesse chez la femme n'est pas suffisamment documentée. C'est pourquoi la préparation ne devrait être utilisée qu'avec prudence pendant la grossesse.

Allaitement

Chez l'animal, la rivastigmine et/ou ses métabolites ont été détectés dans le lait. Chez l'homme, on ignore si la rivastigmine passe dans le lait maternel. Par conséquent, les patientes sous traitement de rivastigmine ne devraient pas allaiter, respectivement, devraient arrêter l'allaitement avant un traitement de rivastigmine.

Fertilité

Chez des rats mâles et femelles, la rivastigmine n'a eu aucun effet indésirable sur la fertilité ou la capacité reproductrice des parents, ou de leurs descendants (voir «Données précliniques»). Il n'existe aucune information concernant les effets de la rivastigmine sur la fertilité chez l'homme.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

La maladie d'Alzheimer et la maladie de Parkinson peuvent réduire ou compromettre l'aptitude à conduire et à utiliser des machines. La rivastigmine peut provoquer des vertiges et de la somnolence, en particulier en début de traitement ou lors d'augmentations posologiques. Chez les patients déments traités par rivastigmine, l'aptitude à la conduite et l'utilisation de machines complexes devraient être évaluées régulièrement par le médecin traitant.

Effets indésirables

L'incidence globale des effets indésirables était moindre chez les patients traités par Exelon Patch 10 cm² (9.5 mg/24 h) par rapport à ceux recevant des capsules d'Exelon (jusqu'à 12 mg/j). Les nausées et les vomissements étaient les effets indésirables les plus fréquents chez les patients sous substance active.

Les effets indésirables rapportés le plus souvent concernaient la sphère gastro-intestinale. Il s'agissait notamment de nausées et de vomissements, qui survenaient surtout lors d'adaptations de la posologie.

Données sur la fréquence

«Très fréquents» (≥1/10), «fréquents» (≥1/100, <1/10), «occasionnels» (≥1/1'000, <1/100), «rares» (≥1/10'000, <1/1'000), «très rares» (<1/10'000 y compris cas isolés).

Les effets indésirables relevés au cours d'études cliniques randomisées sur 24-48 semaines, avec le patch d'Exelon à différentes doses chez 2687 patients atteints d'Alzheimer sont répertoriés ci-dessous.

Infections et affections parasitaires

Fréquents: infections urinaires.

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Fréquents: anorexie, diminution de l’appétit.

Occasionnels: déshydratation.

Affections psychiatriques

Fréquents: anxiété, dépression, insomnie.

Occasionnels: agitation, délire, hallucinations, agressivité.

Affections du système nerveux

Fréquents: vertiges, céphalées.

Occasionnels: accident vasculaire cérébral, syncopes, somnolence*, hyperactivité psychomotrice.

Très rares: symptômes extrapyramidaux.

Affections cardiaques

Occasionnels: arythmies cardiaques (par ex. bradycardie, extrasystoles supraventriculaires).

Affections gastro-intestinales

Fréquents: nausées, vomissements, diarrhées, dyspepsie, douleurs abdominales.

Occasionnels: ulcères gastriques et hémorragies gastro-intestinales (p.ex. duodénite hémorragique).

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Occasionnel: hyperhidrose.

Affections des reins et des voies urinaires

Fréquents: incontinence urinaire.

Affections générales et douleurs au site d’administration

Fréquents: réactions au site d’application, érythème**, prurit** ou œdème au site d’application**, fatigue, asthénie.

Occasionnels: dermatite de contact, malaise.

Rare: chutes.

Investigations

Fréquent: perte de poids.

* Dans une étude contrôlée sur 24 semaines avec le patch d’Exelon 10 chez des patients chinois atteints de la maladie d’Alzheimer, la somnolence a été caractérisée de «fréquente».

** Dans une étude contrôlée sur 24 semaines avec le patch d’Exelon 10 chez des patients japonais atteints de la maladie d’Alzheimer, l’érythème au site d’application, l’œdème au site d’application, le prurit au site d’application et la dermatite de contact ont été caractérisés de «très fréquents».

Les effets indésirables relevés au cours d’une étude clinique réalisée en ouvert sur 24 semaines avec le patch d’Exelon chez des patients atteints de démence associée à la maladie de Parkinson sont répertoriés ci-dessous.

Affections psychiatriques

Fréquents: insomnie, dépression, anxiété, agitation.

Affections du système nerveux

Fréquents: tremblements, vertiges, somnolence, hypokinésie, bradykinésie, phénomène de la roue dentée, dyskinésie.

Affections vasculaires

Fréquents: hypertension.

Affections gastro-intestinales

Fréquents: douleurs abdominales.

Affections générales et douleurs au site d’administration

Très fréquents: chutes (11.8%), érythème (10.8%).

Fréquents: irritations, prurit, éruptions cutanées, fatigue, asthénie, trouble de la marche.

Les effets indésirables suivants ont été observés lors d’une étude prospective réalisée en ouvert sur 76 semaines avec le patch d’Exelon chez des patients atteints de démence associée à la maladie de Parkinson:

Fréquents: déshydratation, perte de poids, agressivité, hallucinations visuelles.

Les effets indésirables suivants ont uniquement été observés chez les patients atteints de démence associée à la maladie de Parkinson traités par les capsules d’Exelon et non chez ceux traités par les patches d’Exelon:

Très fréquents: nausées (29–38%), vomissements (13–16%).

Fréquents: appétit diminué, agitation, maux de tête, aggravation des symptômes de Parkinson, bradycardie, diarrhée, dyspepsie, hypersécrétion salivaire, transpiration accrue.

Occasionnels: dystonie, fibrillation auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire.

Le tableau 1 présente les effets indésirables les plus fréquents (>1% pour toutes les doses) qui ont entraîné une sortie de l'étude lors d'un essai en double aveugle sur 48 semaines.

Tableau 1

Le tableau 2 présente les effets indésirables (≥3% dans un groupe de traitement) lors d'une étude sur 48 semaines en double aveugle avec le patch d'Exelon chez des patients atteints de démence d'Alzheimer (Nombre de patients en %).

Tableau 2

* Les patients ayant présenté le même effet indésirable plusieurs fois pendant la période de traitement de 48 semaines ne sont comptés qu'une seule fois.

** Perte de plus de 7% du poids mesuré au début de l'étude.

Pendant l'étude clinique sur 48 semaines contrôlée contre substance active, les données sur les réactions cutanées ont été récoltées en se basant sur les déclarations des patients ou du personnel soignant. La réaction cutanée rapportée le plus fréquemment sur les 24 premières semaines de la période en double aveugle avec les patches transdermiques Exelon 15 et Exelon 10, respectivement, était l'érythème (5.7% vs 4.6%) et le prurit (3.6% vs 2.8%). Ces pourcentages ont diminué avec le temps (>24 semaines) dans les deux groupes de traitement, Exelon 15 et Exelon 10: érythème (0.8% vs 1.6%) et prurit (0.4% vs 1.2%).

Les réactions cutanées étaient restreintes au site d'application et n'ont entraîné un abandon prématuré que chez 1.1% des patients dans chacun des deux groupes pendant la phase de traitement en double aveugle de 48 semaines. La plupart des réactions cutanées étaient d'évolution légère à modérée et ont été classifiées comme graves chez seulement 2.4% des patients.

Une comparaison directe de la fréquence des réactions cutanées entre l'étude clinique en double aveugle, contrôlée contre placebo, sur 24 semaines et l'étude clinique contrôlée contre substance active sur 48 semaines n'est pas possible en raison des différences dans la collecte des données.

Liste des effets indésirables provenant des déclarations spontanées après la mise sur le marché

Les effets indésirables suivants ont été identifiés à partir des déclarations spontanées après la mise sur le marché. Ces réactions ayant été rapportées volontairement à partir d'une population de taille incertaine, il n'est pas toujours possible d'estimer de manière fiable leur fréquence.

Hypertension, réactions d'hypersensibilité au site d'application, prurit, éruption cutanée, érythème, urticaire, formation de bulles, dermatite allergique.

Tachycardie, bloc AV, fibrillation auriculaire, pancréatite, convulsion. La maladie de Parkinson (aggravation) a été constatée chez des patients traités par Exelon Patch.

Hépatite, agitation, maladie du sinus, tests de fonction hépatique anormaux, dermatite allergique disséminée, symptômes extrapyramidaux chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer, tremblements, cauchemars*.

* Des cauchemars ont été rapportés avec la catégorie de fréquence «fréquents» dans des études contrôlées contre placebo menées avec la solution orale.

Les effets indésirables suivants ont été observés à ce jour avec les capsules d'Exelon et la solution orale (également susceptibles de se présenter avec Exelon Patch):

Très rares: hypertension artérielle, pancréatite et vomissements sévères associés à une rupture de l'œsophage.

Rares: angine de poitrine, infarctus du myocarde, ulcère duodénal.

Fréquents: confusion.

Réactions au site d'application (irritations cutanées)

Dans des études cliniques, contrôlées, en double aveugle, les réactions au site d'application étaient essentiellement d'intensité légère à modérée. Chez ≤2,3% des patients traités avec le patch d'Exelon, des réactions cutanées sont apparues au site d'application, lesquelles ont conduit à l'interruption du traitement. Ceci a été le cas chez 4,9% des patients chinois et chez 8,4% des patients japonais.

Des cas d'irritations cutanées ont été évalués séparément sur une échelle d'irritations cutanées évaluée par l'enquêteur. Lorsque des irritations cutanées étaient observées, elles étaient étiquetées essentiellement de légères à modérées. Les irritations cutanées ont été évaluées comme graves chez ≤2,2% des patients traités avec le patch d'Exelon dans une étude contrôlée, en double aveugle et chez ≤3,7% des patients traités avec le patch d'Exelon dans une étude contrôlée, en double aveugle sur des patients japonais (voir «Mises en garde et précautions»).

Surdosage

Symptômes

La plupart des cas de surdosage accidentel n'ont entraîné aucune symptomatologie clinique et presque tous les patients ont poursuivi le traitement avec Exelon. Lorsque des symptômes étaient présents, il s'agissait principalement de nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, vertiges, tremblements, céphalées, somnolence, bradycardie, état confusionnel, hyperhidrose, hypertension, hallucinations et malaise. Un surdosage d'inhibiteurs de la cholinestérase peut conduire à une crise cholinergique, qui est caractérisée par de fortes nausées, des vomissements, la salivation, la transpiration, la bradycardie, l'hypotonie, la dépression respiratoire et les convulsions. Une faiblesse musculaire peut se présenter, laquelle peut être mortelle lorsque la musculature respiratoire est concernée. En raison des effets vagotoniques connus des inhibiteurs du cholinestérase sur les fonctions cardiaques, une bradycardie et/ou une syncope peuvent aussi survenir.

Des déclarations spontanées de surdosages dus à une utilisation abusive/erronée de patches Exelon (application simultanée de plusieurs patches) ont été rapportées, dans de rares cas également dans des études cliniques. Des évolutions mortelles se sont présentées rarement dans les cas de surdosage de rivastigmine et le lien avec la rivastigmine n'a pas été éclairci. Les symptômes d'un surdosage et de ses conséquences varient d'un patient à l'autre et le taux de gravité des conséquences ne peut pas être mis en corrélation, de manière prévisible, avec l'importance du surdosage.

Traitement

La demi-vie plasmatique de la rivastigmine est de 3.4 h env. et la durée de l'inhibition de l'acétylcholinestérase est d'env. 9 h; il est donc recommandé, en cas de surdosage asymptomatique, de retirer tous les patches d'Exelon et de ne pas appliquer de nouveau patch pendant les 24 h suivantes. En cas de surdosage s'accompagnant de nausées et de vomissements importants, des antiémétiques pourront être utilisés. Les autres effets indésirables éventuellement observés feront l'objet d'un traitement symptomatique.

En cas de surdosage massif, l'atropine peut être utilisée. Il est recommandé d'administrer initialement 0.03 mg/kg de sulfate d'atropine par voie intraveineuse, puis d'ajuster les doses ultérieures en fonction de la réponse clinique. L'administration de scopolamine à titre d'antidote n'est pas recommandée.

Propriétés/Effets

Code ATC: N06DA03

Mécanisme d'action/Pharmacodynamique

Les anomalies pathologiques qui caractérisent la maladie d'Alzheimer font intervenir les voies cholinergiques qui se projettent des structures cérébrales antérieures basales vers le cortex cérébral et l'hippocampe. Ces voies jouent un rôle dans les processus de la mémoire, de l'attention, de l'apprentissage et d'autres fonctions cognitives. La rivastigmine est un inhibiteur central de l'acétylcholinestérase et la butyrylcholinestérase de type carbamate; on estime qu'elle facilite la neurotransmission cholinergique en ralentissant la dégradation de l'acétylcholine libérée par les neurones cholinergiques fonctionnellement encore intacts. Les résultats des études menées chez l'animal indiquent que la rivastigmine augmente la concentration d'acétylcholine disponible au niveau du cortex et de l'hippocampe. Exelon est donc susceptible d'influencer favorablement les déficits cognitifs faisant intervenir ces voies cholinergiques au cours de la maladie d'Alzheimer avec démence. Certaines données suggèrent par ailleurs que l'inhibition du cholinestérase ralentit la liaison de fragments protéiques précurseurs de bêta-amyloïde amyloïdogènes (fragments APP). Il s'en suit un ralentissement de la formation des plaques d'amyloïde, l'un des principaux processus pathologiques sous-jacents de la maladie d'Alzheimer.

La rivastigmine forme avec ses enzymes cibles une liaison covalente qui entraîne une inactivation transitoire des enzymes. Lors d'une étude chez le sujet sain jeune, l'administration d'une dose orale de 3.0 mg à 8 volontaires masculins a entraîné une diminution d'env. 40% de l'activité de l'acétylcholinestérase (AChE) dans le LCR dans les premières 1.5 h. L'activité enzymatique revient à son niveau initial 9 h environ après le pic d'activité inhibitrice. Dans une étude menée chez des volontaires masculins jeunes et sains, l'activité de la butyrylcholinestérase (BuChE) dans le LCR a été inhibée transitoirement et n'était plus différente de la valeur de base après 3.6 h.

Chez les patients présentant une maladie d'Alzheimer (AD), l'inhibition de l'AChE dans le LCR par la rivastigmine est dose-dépendante jusqu'à la dose maximale étudiée de 6 mg 2×/j. L'inhibition de l'activité de la BuChE dans le LCR de patients avec Alzheimer était comparable à celle de l'AChE. Après l'administration de 6 mg 2×/j de rivastigmine, l'inhibition de l'activité de la BuChE a diminué de plus de 60% par rapport aux valeurs initiales. L'effet de la rivastigmine sur l'activité de l'AChE et de la BuChE dans le LCR s'est encore maintenu après une durée d'administration de 12 mois (la plus longue durée d'administration étudiée).

Des corrélations statistiquement significatives ont été constatées entre l'ampleur de l'inhibition de l'AChE et de la BuChE dans le LCR par la rivastigmine et les modifications mesurées avec une échelle destinée à évaluer les performances cognitives des patients avec Alzheimer. Une corrélation consistante et significative n'a cependant été établie qu'entre l'activité de la BuChE dans le LCR et une amélioration des résultats d'un test partiel portant sur la rapidité, l'attention et la mémoire.

Efficacité clinique dans la démence d'Alzheimer

L'efficacité d'Exelon Patch dans le traitement de la maladie d'Alzheimer a été démontrée par une étude en double aveugle, contrôlée contre placebo, sur 24 semaines et au cours de la phase «open-label extension» qui a suivi, ainsi que dans une étude en double aveugle sur 48 semaines, contrôlée contre substance active.

Études contrôlées contre placebo sur 24 semaines

Les patients testés au cours de cet essai contrôlé contre placebo avaient un score MMSE (Mini-Mental State Examination) de 10-20. L'efficacité thérapeutique a été établie à l'aide de paramètres indépendants, utilisés à intervalles réguliers pendant la phase de traitement de 24 semaines. Il s'agissait notamment de l'ADAS-Cog (Alzheimer's Disease Assessment Cognitive Subscale) mesurant les performances cognitives, de l'ADCS-CGIC (Alzheimer's Disease Cooperative Study - Clinician's Global Impression of Change), une appréciation globale du patient par le médecin tenant compte des informations fournies par les soignants et de l'ADCS-ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study - Activities of Daily Living), une évaluation des activités quotidiennes par l'une des personnes soignantes, y compris l'hygiène personnelle, la prise des repas, la capacité de s'habiller, les travaux du ménage, notamment faire les achats, la conservation de la capacité à s'orienter dans l'environnement et la capacité à assumer des tâches dans le domaine des finances. Les résultats recueillis pour les 2 critères primaires et les critères secondaires sont résumés dans le tableau 3.

Tableau 3

* p≤0.05 versus placebo.

ITT: Intent-To-Treat; LOCF: Last Observation Carried Forward.

¹ Basé sur l'ANCOVA (analyse de covariance) avec le traitement et le pays comme facteurs et les valeurs de la ligne de base comme covariante.

² Basé sur le test CMH (test de van Elteren) avec bloc de pays.

Un changement négatif indique une amélioration pour l'ADAS-Cog, le NPI, le Trail Making Test. Un changement positif signifie une amélioration pour l'ADCS-ADL, le MMSE, le Ten Point Clock Test, les valeurs d'ADCS-CGIC <4 indiquent une amélioration.

Dans une étude sur 24 semaines, 17.4% des patients traités par Exelon Patch 10, 19.0% de ceux sous capsules d'Exelon (12 mg/j) et 10.5% de ceux sous placebo présentaient une réponse cliniquement manifeste (cf. Tableau 4). Des modifications cliniquement significatives étaient définies à priori par une amélioration d'au moins quatre points dans l'ADAS-cog, sans péjoration simultanée sur les échelles ADCS-CGIC et ADCS-ADL.

Tableau 4

* p<0.05, ** p<0.01 versus placebo.

Des résultats similaires ont été observés avec le patch d'Exelon 10 dans des études contrôlées réalisées séparément auprès de patients chinois et japonais atteints de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée.

Étude contrôlée contre substance active sur 48 semaines

Les patients examinés dans l'étude contrôlée contre substance active avaient des scores MMSE (Mini-Mental State Examination) de 10-24. L'objectif de l'étude était de comparer l'efficacité des patches d'Exelon 15 à l'efficacité des patches d'Exelon 10 lors d'un traitement en double aveugle sur 48 semaines chez des patients atteints de la maladie d'Alzheimer qui ont présenté une diminution des aptitudes fonctionnelles et cognitives après la phase initiale «open-label extension» de 24-48 semaines avec Exelon 10. La diminution fonctionnelle a été évaluée par l'investigateur et la diminution cognitive a été définie soit comme une diminution du score MMSE de >2 points en comparaison au dernier examen soit comme une diminution de >3 points en comparaison à la ligne de base. L'efficacité a été démontrée à l'aide de paramètres indépendants mesurés à intervalles réguliers pendant le traitement de 48 semaines. Y sont compris l'ADAS-Cog (Alzheimer's Disease Assessment Cognitive Subscale) pour la mesure des performances cognitives et l'ADCS-instrumental ADL (une sous-catégorie de l'échelle de l'ADCS- ADL Alzheimer's Disease Cooperative Study - Activities of Daily Living) qui permet de répertorier les activités instrumentales. Cette échelle permet la saisie d'activités cognitives complexes et représente ainsi un jugement cliniquement significatif des activités quotidiennes comme p.ex. les activités domestiques, notamment les achats, la préparation des repas, la conservation de la capacité à s'orienter dans les environs, ainsi que les tâches liées aux finances. Les résultats concernant les paramètres mesurés dans l'étude sur 48 semaines sont résumés dans le tableau 5.

Tableau 5: Variation moyenne de la ligne de base de l'ADAS-Cog et de l'ADCS-IADL en fonction du temps

CI – confidence interval.

DLSM – difference in least square means.

LOCF – Last Observation Carried Forward.

Scores ADAS-cog: une variation négative de la DLSM indique une amélioration du groupe Exelon 15 cm² en comparaison au groupe Exelon 10 cm².

Scores ADCS-IADL: une variation positive de la DLSM indique une amélioration du groupe Exelon 15 cm² en comparaison au groupe Exelon 10 cm².

N est le nombre de patients disposant d'un examen basal (dernier examen pendant la phase «open-label») avec au moins un examen post-basal (pour le LOCF).

La DLSM, le 95% CI, et la valeur p se basent sur le modèle de l'ANCOVA (analyse de covariance), ajusté au pays et à la ligne de base du score ADAS-cog.

* p<0.05

Pharmacocinétique

Absorption

L'absorption de la rivastigmine fournie par le patch transdermique d'Exelon est lente. Après la première dose, elle apparaît dans le plasma dans un délai d'environ 0.5-1 heure. Les concentrations s'élèvent ensuite lentement et atteignent typiquement après 8 heures des valeurs proches du pic maximal, tandis que les taux plasmatiques maximaux effectifs (C_max) sont souvent observés bien plus tard (10-16 h). Après avoir atteint le pic de concentration maximale, les taux redescendent progressivement durant le reste de l'intervalle posologique de 24 heures. Après plusieurs doses (à l'état stationnaire (steady state)), les concentrations plasmatiques diminuent d'abord lentement lors du changement de patch, pendant 40 minutes en moyenne, avant que l'absorption à partir du nouveau patch ne dépasse l'élimination. Les taux plasmatiques remontent alors pour atteindre un nouveau pic de concentration maximale 8 heures plus tard. A l'état stationnaire, la concentration plasmatique minimale équivaut à environ 50% du pic de concentration maximale. Ce point diffère par rapport à l'administration par voie orale, au cours de laquelle les concentrations redescendent pratiquement au niveau zéro entre deux prises. Cette courbe des concentrations plasmatiques en fonction du temps est observée pour toutes les doses, du patch d'Exelon de 5 cm² (4.6 mg/24 h) jusqu'au patch d'Exelon 10 cm² (9.5 mg/24 h). L'exposition de la rivastigmine (C_max et AUC) augmente de manière plus que proportionnelle avec les doses croissantes des patches, même si c'est dans une moindre mesure qu'avec les formes orales. Par rapport au patch d'Exelon de 5 cm² (4.6 mg/24 h), l'AUC de la rivastigmine sous Exelon Patch 10 cm² (9.5 mg/24 h) était supérieure d'un facteur 2.6. L'indice de fluctuations (FI) mesure la différence relative entre les valeurs peak et trough (C_max-C_min)/C_avg) et se situait respectivement vers 0.57 et 0.77 avec les patches, ce qui constitue une fluctuation nettement plus faible entre les valeurs plasmatiques minimales et maximales par rapport à celle qu'on observe avec les formes orales (FI = 3.96 sous 6 mg/j et 4.15 sous 12 mg/j). Comme on a pu l'observer à l'aide du Compartmental Modeling, l'exposition sous Exelon Patch 10 était à peu près équivalente à celle d'une dose orale de 6 mg 2×/j (i.e. 12 mg/j).

Dans un essai avec une dose unique, au cours duquel le patch d'Exelon était directement comparé à la forme orale, la variabilité interindividuelle des paramètres pharmacocinétiques (normalisés pour la dose/kg de poids corporel) de la rivastigmine était de 43% pour la C_max et de 49% pour l'AUC_{0-24 h} après l'application du patch transdermique, contre respectivement 74% et 103% après l'administration de capsules par voie orale. Dans un essai de steady state chez des patients avec Alzheimer recevant des doses répétées de rivastigmine, la variabilité interindividuelle des paramètres pharmacocinétiques était plus faible avec le patch transdermique qu'avec les capsules per os. La variabilité d'un patient à l'autre était au maximum de 45% pour la C_max et de 43% pour l'AUC_{0-24 h} sous patch, contre 71% et 73% respectivement sous traitement oral.

Chez les patients avec Alzheimer, on a observé une corrélation entre l'exposition au médicament à l'état stationnaire (rivastigmine et le métabolite NAP226-90) et le poids corporel. Par rapport à un patient pesant 65 kg, les concentrations à l'état stationnaire seraient environ deux fois plus élevées que chez un patient de 35 kg et elles seraient proches de la moitié de celles mesurées chez un patient ayant un poids de l'ordre de 100 kg. Les effets des concentrations du médicament sur le poids corporel indiquent que les patients ayant un poids de corps très faible doivent être étroitement surveillés lors des augmentations de doses (cf. «Posologie/Mode d'emploi»).

La libération de rivastigmine par le patch transdermique durant la période d'application de 24 heures était sans problèmes et a atteint les 50%.

Différences de concentrations plasmatiques en fonction des différents sites d'application

L'exposition (AUC_∞) à la rivastigmine (et son métabolite NAP226-90) était la plus grande lorsqu'Exelon Patch était placé au haut du dos, sur la poitrine ou au niveau du bras. Si aucun de ces sites n'est envisageable, une application sur l'abdomen ou la cuisse est possible. Le médecin doit cependant être conscient que les concentrations plasmatiques de rivastigmine seront inférieures d'environ 20-30% lorsque les patches sont appliqués dans ces autres localisations.

L'accumulation plasmatique de la rivastigmine ou de son métabolite NAP226-90 sous Exelon était négligeable chez les patients avec Alzheimer, si l'on excepte des taux plasmatiques supérieurs au deuxième jour par rapport au premier.

Distribution

La rivastigmine se lie faiblement aux protéines plasmatiques (40% env.). Elle traverse facilement la barrière hémato-encéphalique et son volume de distribution apparent se situe entre 1.8 et 2.7 l/kg.

Métabolisme

La rivastigmine est métabolisée rapidement et pratiquement complètement avec une demi-vie plasmatique d'environ 3.4 h après le retrait du patch transdermique. L'élimination est limitée par le taux d'absorption (cinétique flip-flop), ce qui explique la t½ plus longue après le patch transdermique (3.4 h) par rapport à celle qui suit l'administration orale ou intraveineuse (1.4-1.7 h). La rivastigmine est principalement métabolisée par hydrolyse en son métabolite décarbamylé par la cholinestérase. In vitro, ce métabolite n'exerce qu'une inhibition minime de l'acétylcholinestérase (<10%). A partir d'études in vitro, aucune interaction pharmacocinétique médicamenteuse avec des substances qui sont métabolisées par les isoenzymes du cytochrome CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 ou CYP2B6 ne peut être attendue. Des études effectuées chez l'animal indiquent que les principaux iso-enzymes du cytochrome P450 ne participent au métabolisme de la rivastigmine que de façon mineure. Suite à l'administration de 0.2 mg i.v., la clearance plasmatique totale de la rivastigmine est d'env. 130 l/h et chute à 70 l/h suite à une administration de 2.7 mg i.v. Ceci est en accord avec la pharmacocinétique disproportionnée, non linéaire et reposant sur la saturation de l'élimination de la rivastigmine.

Le rapport du métabolite et de la substance de base (AUC_∞) était d'environ 0.7 après le patch transdermique versus 3.5 après l'administration orale. Cela montre que le principe actif subit un métabolisme beaucoup moins important après l'application par voie cutanée. Après l'application d'un patch transdermique, la formation de NAP226-90 est moins importante. Ceci tient probablement à l'absence de métabolisme présystémique (effet de premier passage à travers le foie).

Élimination

La rivastigmine sous forme inchangée n'est retrouvée dans les urines qu'à l'état de traces; les métabolites sont principalement éliminés par voie rénale. Après l'administration de ¹⁴C-rivastigmine, l'élimination rénale est rapide et pratiquement complète (>90%) au bout de 24 h. Moins de 1% de la dose administrée est éliminé dans les fèces.

Cinétique pour certains groupes de patients

Personnes âgées

L'âge n'a aucune influence sur l'exposition à la rivastigmine chez les patients atteints d'Alzheimer et traités par Exelon Patch.

Patients atteints d'insuffisance rénale

Aucune étude n'a été faite avec Exelon Patch chez les patients avec insuffisance rénale. Partant de l'analyse de population, la clairance de la créatinine n'a eu aucune influence nette sur les concentrations en rivastigmine ou ses métabolites à l'état stationnaire (steady state). Chez les patients avec insuffisance rénale, aucun ajustement de la dose n'est nécessaire (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Patients atteints d'insuffisance hépatique

Aucune étude n'a été faite avec Exelon Patch chez les patients avec insuffisance hépatique. Après l'administration orale de la rivastigmine à des patients atteints d'insuffisance hépatique légère à modérée, la C_max était environ 60% supérieure et l'AUC plus de deux fois plus élevée que chez les patients sains. Après une dose orale unique de 3 mg ou après plusieurs doses orales de 6 mg deux fois par jour, la clairance orale moyenne de la rivastigmine est environ 60-65% plus faible chez les patients avec insuffisance hépatique légère (n = 7, score de Child Pugh 5-6) ou insuffisance hépatique modérée (n = 3, score de Child Pugh 7-9) (au total, n = 10 patients avec insuffisance hépatique, confirmée par biopsie) que chez les testeurs sains (n = 10). Ces modifications pharmacocinétiques n'ont aucune influence sur l'incidence ou la gravité des effets indésirables (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Mises en garde et précautions»).

Données précliniques

Toxicité chronique

Les études de toxicité après administration orale et topique répétée, réalisées chez le rat, la souris, le lapin, le chien et le cobaye ont uniquement mis en évidence une exagération des effets pharmacologiques. Aucune toxicité spécifique à un organe n'a été observée. Aucune marge de sécurité pour l'exposition chez l'homme n'a pu être obtenue au cours des études chez l'animal en raison de la sensibilité élevée à une stimulation cholinergique des espèces animales utilisées.

Mutagénicité

Suite à une série de test standard in vivo (mutation génique, lésions primaires du DNA, aberrations chromosomiques), la rivastigmine ne s'est pas révélée mutagène. Dans un test à la recherche d'aberrations chromosomiques in vitro, on a observé à des doses très élevées une très légère augmentation du nombre de cellules comportant des aberrations chromosomiques. Comme les tests d'aberrations chromosomiques in vivo, beaucoup plus significatifs, n'ont cependant indiqué aucune activité clastogène, on doit admettre que les résultats positifs obtenus lors des essais in vitro ne constituent en fait que des faux positifs. En outre, le métabolite principal NAP226-90 n'a induit aucune aberration chromosomique structurelle dans un test in vitro, ce qui indique que le composé n'a aucun potentiel génotoxique.

Carcinogénicité

Aucun indice de carcinogénicité n'a été retrouvé dans les études menées chez la souris par voie topique et le rat par voie orale aux doses maximales tolérées. L'exposition à la rivastigmine et à ses métabolites fut approximativement équivalente à la dose quotidienne maximale recommandée pour les capsules ou les patches transdermiques chez l'homme.

Tératogénicité

Des essais par voie orale chez des rattes et des lapines portantes avec des doses allant jusqu'à 2.3 mg base/kg/j n'ont trouvé aucun indice en faveur d'un potentiel tératogène de la rivastigmine. On n'a pas non plus observé d'effets délétères sur la fertilité et la capacité de procréer, ni de retards de croissance ou de troubles du développement in utero ou postpartum chez les rattes jusqu'à 1.1 mg base/kg/j (voir «Grossesse/Allaitement»). Aucune étude spécifique à l'application transdermique n'a été réalisée chez des animaux portants.

Tolérance locale

Aucune phototoxicité n'a été observée avec les patches transdermiques de rivastigmine et ceux-ci ont été classés comme non sensibilisants. Dans d'autres essais de toxicité cutanée chez des animaux de laboratoire, on a constaté comme chez les contrôles une légère irritation de la peau. Dans une étude sur des lapins, un faible potentiel d'irritation oculaire/muqueuse a été observé (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Remarques particulières

Incompatibilités

Pour assurer une bonne adhérence du patch, il convient de ne pas appliquer de crèmes, de lotions ou de poudres au niveau du site d'application.

Stabilité

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.

Remarques concernant le stockage

Exelon Patch doit être conservé à température ambiante (15-25 °C).

Ne retirez le patch transdermique du sachet qu'au moment de l'application.

Les médicaments doivent être tenus hors de portée des enfants.

Numéro d’autorisation

58078 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; Domicile: 6343 Rotkreuz.

Mise à jour de l’information

Août 2017.