Thiopental Inresa Trockensubstanz 0.5g Durchstechflasche 25 Stück buy online

AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Thiopentalum natricum,

Hilfsstoffe: Natrii carbonas anhydricus

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung/Infusionslösung (i.v.)

1 Durchstechflasche zu 20 ml enthält 0,5 g Thiopental-Natrium

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Thiopental Inresa ist indiziert zur Anwendung als

1.  alleiniges Narkosemittel für kurze Eingriffe von weniger als 15 Minuten Dauer;

2.  zur Einleitung der Narkose vor der Anwendung anderer Anästhetika;

3.  als Supplement bei der Regionalanästhesie;

4.  als Hypnotikum während einer Kombinationsanästhesie mit Analgetika und Muskelrelaxantien;

5.  zur Kontrolle konvulsiver Zustände während oder nach einer Inhalations- oder Lokalanästhesie oder durch andere Ursachen.

Dosierung/Anwendung

Thiopental Inresa darf nur strikt intravenös dargereicht werden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Es gibt kein festes Dosisschema. Bei der Dosierung müssen Alter, Geschlecht, Körpergewicht und Zustand des Patienten (insbesondere Herz-Kreislauf und Atemfunktion) berücksichtigt werden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Jüngere Patienten sowie Männer benötigen im Allgemeinen höhere Dosen pro kg KG. Bei älteren Patienten, sowie bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz soll die Dosis reduziert werden.

Bei Nachdosierung ist zu beachten, dass die Substanz kumuliert.

Prämedikation

Diese besteht gewöhnlich aus Atropin oder Scopalamin, um vagale Reflexe zu unterdrücken, und um die Sekretion zu hemmen.

Zusätzlich wird häufig ein Benzodiazepin oder Opiat dargereicht. Der maximale Effekt dieser Medikamente sollte kurz vor der Narkoseeinleitung erreicht werden.

Testdosis

Eine Testdosis von 25-75 mg Thiopental-Natrium (entsprechend 1-3 ml einer Lösung von 2,5% Thiopental Inresa) sollte i.v. injiziert werden, um die Toleranz und das Ansprechen des Patienten festzustellen. Der Patient sollte anschliessend während 60 Sekunden genau überwacht werden. Anstelle der 2,5% Thiopental-Natrium-Lösung kann für die Test-Dosis und während der Einleitung auch eine 1% Thiopental-Natrium-Lösung verwendet werden.

Anwendung von Thiopental Inresa als alleiniges Narkosemittel für kurze Eingriffe von weniger als 15 Minuten Dauer

In diesem Falle kann die gewünschte Narkosetiefe mittels wiederholten Injektionen kleiner Dosen bzw. mit einer Infusion von 0,2-0,4% Thiopental Inresa erreicht werden. (Wasser für Injektionszwecke darf für diese niedrigen Konzentrationen nicht verwendet werden, da Hämolyse auftreten könnte. Die Lösungen können jedoch mit Glukose 5% in Wasser oder Natriumchlorid 0,9% Injektionslösung zubereitet werden.) Wird eine Infusion dargereicht, dann kann die Narkosetiefe durch die Anpassung der Infusionsrate kontrolliert werden.

Einleitung

Diese wird bei den erwachsenen Patienten mit durchschnittlicher Grösse und Gewicht mit 50-75 mg Thiopental-Natrium (entsprechend 2-3 ml einer Lösung von 2,5% Thiopental Inresa) in Intervallen von 20 bis 40 Sekunden durchgeführt, je nach Reaktion. Ist die Narkose eingeleitet, können, falls sich der Patient bewegt, zusätzlich Injektionen von 25-50 mg Wirkstoff dargereicht werden. Um eine Atemdepression und eine mögliche Überdosierung zu minimalisieren, wird eine langsame Injektion empfohlen.

Momentane Apnoe nach jeder Applikation ist typisch, mit höherer Menge ist auch eine progressive Abnahme der Atmungsamplitude zu beobachten. Der Puls bleibt normal oder erhöht sich reversibel leicht. Eine Muskelrelaxation wird normalerweise 30 Sek. nach der Bewusstlosigkeit erzielt (Kontrolle am Tonus des Kiefermuskels). Die Pupillen können dilatiert und später kontrahiert sein, die Lichtreaktion bleibt üblicherweise bis vor Eintritt der gewünschten Narkosetiefe erhalten. Nystagmus und divergenter Strabismus sind für oberflächliche Stadien charakteristisch, die Augen sind bei chirurgischer Narkosetiefe jedoch zentral und fixiert, Korneal- und Konjunktivalreflexe verschwinden.

Anwendung von Thiopental Inresa bei der Kombinationsanästhesie

Wird Thiopental Inresa in der Kombinationsanästhesie zusammen mit einem Muskelrelaxans und einem Inhalationsnarkotikum dargereicht, dann kann die Gesamtdosis von Thiopental Inresa abgeschätzt werden und wird dann in 2 bis 4 Teildosen appliziert. Mit dieser Technik können kurze Episoden von Apnoe auftreten, was eine künstliche Beatmung erforderlich machen könnte. Um eine rasche Induktion zu erhalten, werden für erwachsene Patienten mit normaler Grösse und Gewicht als Initialdosis 210 bis 280 mg Thiopental-Natrium (entsprechend 3-4 mg/kg) Thiopental Inresa eingesetzt.

Anwendung zur Kontrolle konvulsiver Zustände bei Narkosen

Für diese Indikation sollten 75-125 mg Thiopental Inresa (3-5 ml einer Thiopental-Natrium-Lösung 2,5%) dargereicht werden. Bei Patienten mit Konvulsionen, verursacht durch Lokalanästhetika, wird die Dosis von 125 auf 250 mg erhöht. Die zu applizierende Dosis korreliert mit jener des Lokalanästhetikums und seinen konvulsiven Eigenschaften.

Für die Herstellung der Lösungen (siehe unter «Sonstige Hinweise, Herstellung der Injektionslösung»).

Anwendung von Thiopental Inresa bei Kindern

Eine genaue Dosierungsvorschrift lässt sich nicht angeben, da der Effekt von Thiopental Inresa variabel und individuell ist. Der Anästhesist muss dies berücksichtigen. Meistens beträgt die Dosis 2 bis 8 mg/kg. Jüngere Patienten benötigen im Allgemeinen je kg Körpergewicht eine höhere Dosis als ältere Patienten. Empfohlen wird, die Dosierung anhand des Alters, Gewichts, der körperlichen Verfassung sowie der Reaktion auf eine «Testdosis» festzulegen.

Kontraindikationen

Thiopental Inresa darf nicht angewendet werden bei

- bekannter Überempfindlichkeit gegenüber den in Thiopental Inresa enthaltenen Bestandteilen oder

gegenüber Barbituraten,

- akuten Vergiftungen mit Alkohol, Schlafmitteln, Schmerzmitteln und Psychopharmaka,

- Patienten mit schweren respiratorischen Einschränkungen, Status asthmaticus, latenter, akuter intermittierender Porphyrie, gemischter Porphyrie (Porphyria variegata), maligner Hypertonie, Schock, entzündlichen Zuständen von Mund, Kiefer und Nacken und beim Fehlen von geeigneten Venen für die intravenöse Darreichung.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Wenn folgende Zustände bestehen, ist die Dosis zu reduzieren und das Medikament langsam zu injizieren:

Schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypovolämie, Hypotonie, endokrine Insuffizienz (Hypophyse, Schilddrüse, Nebennierenrinde, Pancreas) und Addisonsche Krankheit. Da mit «normalen» Dosen bei diesen Patienten ein hohes Risiko von schwerer Hypotonie und Kreislaufversagen  besteht, sollte die Dosierung reduziert werden.

Zustände, die den hypnotischen Effekt verlängern oder potenzieren können, wie exzessive Prämedikation, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Myxödem, erhöhte BUN-Werte, schwere Anämie, Myasthenia gravis, muskuläre Dystrophien, erhöhter intrakranieller Druck und Asthma/obstruktive Atemwegserkrankungen in der Anamnese.

Ferner soll Thiopental Inresa mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei Säuglingen und bei Patienten mit Stoffwechselerkrankungen inkl. Diabetes mellitus.

Bei Eingriffen zur Krankheitserkennung oder zur Behandlung im Bereich der oberen Atemwege ist insbesondere bei Kindern mit Hyperreflexie (gesteigerten Reflexen) und Larynogospasmus (Stimmritzenkrampf) zu rechnen.

Anwendung bei neurologischen Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck

Im Zusammenhang mit der Anwendung von Thiopental wurde von schweren oder refraktären Hypokaliämien während der Infusion berichtet; nach Infusionsende kann unter Thiopental eine schwere Rebound-Hyperkaliämie auftreten. Bei Beendigung einer Behandlung mit Thiopental sollte daher einer potentiellen Rebound-Hyperkaliämie Rechnung getragen werden.

Spezielle Vorsichtsmassnahmen

In der Anästhesie erfahrenes Personal soll die Anwendung von Thiopental Inresa ständig überwachen und Ausrüstung zur Unterstützung der Beatmung und des Kreislaufs sollten verfügbar und einsatzbereit sein. Ebenso sollten Geräte zur Reanimation und zur endotrachealen Intubation sowie Sauerstoff verfügbar sein. Die Luftwege sollten ständig durchgängig sein.

Bei zu schneller Injektion besteht die Gefahr eines starken Blutdruckabfalls.

Thiopental Inresa ist nicht für die kontinuierliche intravenöse Anwendung über eine Dauer von 15 Minuten oder länger zugelassen. Nach kontinuierlicher i.v. Gabe von Thiopental-Natrium über mehrere Stunden sind Gewebsnekrosen beobachtet worden.

Extravasale oder intraarterielle Injektion sind unbedingt zu vermeiden.

Extravaskuläre Injektion

Extravasale Injektion muss unbedingt vermieden werden. Vor der Injektion muss genau kontrolliert werden, ob die Nadel innerhalb des Venenlumens liegt. Extravaskuläre Injektion kann zu Gewebereizung führen, die von Druckschmerz über einen Venenspasmus bis zu ausgeprägter Nekrose reichen kann. Nach extravasaler Injektion kann die lokale Reizwirkung durch eine lokale Injektion von Procain 1% gemildert werden, ausserdem kommt es dadurch zu einer Vasodilatation. Durch die lokale Anwendung von Wärme wird die örtliche Durchblutung verbessert und das Infiltrat rascher beseitigt.

Intraarterielle Injektion

Intraarterielle Injektionen müssen unter allen Umständen vermieden werden. Sie können zu einem Gefäss-Spasmus, Schädigung des Endothels, Thrombose und zu starken Schmerzen im Bereich der ganzen betroffenen Arterie, mit Abblassen des Armes und der Finger bis hin zur Nekrose der Finger führen. Beklagt sich ein Patient über Schmerzen, dann muss die Injektion sofort unterbrochen werden. Die zu treffenden Massnahmen hängen vom Schweregrad der Symptome ab.

Sie umfassen:

1. Das injizierte Thiopental Inresa durch Entfernen der Staubinde und einengenden Kleidungsstücken verdünnen.

2. Kanüle möglichst an derselben Stelle belassen.

3. In die Arterie eine verdünnte Papaverinlösung (40-80 mg) oder eine 1%-Procainlösung injizieren, um einen Spasmus der glatten Muskulatur zu hemmen.

4. Falls erforderlich, ist eine Sympathikusblockade des Brachialplexus und/oder des Ganglion stellatus vorzunehmen, um den Schmerz einzudämmen, und um die Öffnung des kollateralen Kreislaufs zu unterstützen. Bei Bedarf kann Papaverin in die A. subclavia injiziert werden.

5. Wenn nicht aus anderen Gründen kontraindiziert, so ist Heparin zu applizieren, um einer Thrombusbildung vorzubeugen.

6. Eventuell ist die Infiltration eines alpha-Blockers wie Phentolamin in das vasospastische Gewebe zu erwägen.

7. Zusätzlich ist auf Verlangen symptomatische Behandlung durchzuführen.

Interaktionen

Thiopental Inresa wird wie folgt von anderen Arzneimitteln beeinflusst:

Bei Kombination mit anderen zentraldämpfenden Substanzen (z.B. Benzodiazepine, Opiate, andere Barbiturate) oder Alkohol ist zu beachten, dass sich die dämpfenden Wirkungen auf das ZNS additiv verstärken. Das trifft auch auf die zentrale Atemdepression zu (Opioide).

Auch Substanzen, die mit Thiopental Inresa um die Plasma-Eiweiss-Bindung konkurrieren, wie z.B. Sulfonamide, können die Wirkung von Thiopental Inresa verstärken und die erforderlichen Einleitungsdosen herabsetzen.

Thiopental Inresa beeinflusst andere Arzneimittel wie folgt:

Wird Thiopental Inresa wiederholt in kurzen Zeitabständen angewandt, ist zu beachten, dass es eine induzierende Wirkung auf die Leberenzyme haben kann. Dadurch kann der Abbau von anderen Arzneimitteln, wie z.B. Cumarinderivaten, Kortikoiden und oralen Kontrazeptiva, beschleunigt und deren Wirkung vermindert werden.

Die Toxizität von Methotrexat wird erhöht.

Ferner sind mit folgenden Substanzen Interaktionen bekannt:

Analgetika

Acetylsalicylsäure: verstärkte und verlängerte Wirkung von Thiopental.

Opioide: verminderte Schmerzunempfindlichkeit.

Antihypertensiva

Diazoxid: Hypotension.

Antiinfektiva (Sulfonamide)

Sulfisoxazole: Reduktion der nötigen Dosis von Thiopental.

Bronchospasmolytika

Aminophyllin: Antagonismus mit Thiopenthal.

Neuroleptika

Phenothiazine: Hypotonie.

Sedativa

Midazolam: Synergismus.

Urikosurika

Probenecid: verstärkte und verlängerte Wirkung von Thiopental.

Schwangerschaft/Stillzeit

Es sind weder kontrollierte Studien bei Tieren noch bei schwangeren Frauen verfügbar.

Thiopental passiert die Plazentaschranke. Deshalb sollte Thiopental Inresa bei Schwangeren nicht angewendet werden, es sei denn, es ist klar notwendig. Die stark dämpfenden Eigenschaften von Thiopental-Natrium auf die Atem- und Kreislauffunktionen des Neugeborenen sind bei der allfälligen Anwendung von Thiopental Inresa in der Spätschwangerschaft oder während der Entbindung zu beachten. Bei Neugeborenen, deren Mütter Thiopental-exponiert waren, wurde eine Entzugssymptomatik beobachtet.

Thiopental Inresa tritt in die Muttermilch über. Beim gestillten Kind können wegen der unreifen Stoffwechselleistung höhere Konzentrationen im Blut erreicht werden als bei der Mutter. Thiopental Inresa ist nach einer Einzeldosis von 5,0 mg/kg Körpergewicht in der Muttermilch auch 36 Stunden nach Injektion noch nachweisbar. Bei der Anwendung von Thiopental Inresa und eine angemessene Zeit danach, besonders nach Mehrfachdosierung, sollte auf das Stillen verzichtet werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Die Patienten sollen bis 24 Stunden nach der Anästhesie auf das Lenken eines Fahrzeuges und das Bedienen von Maschinen verzichten.

Unerwünschte Wirkungen

Störungen des Immunsystems

Häufig: Allergische und pseudoallergische Reaktionen (z.B. Broncho- und Laryngospasmus, erythematöse und ödematöse Hautveränderungen)

Sehr selten: Schwere allergische Reaktionen wie anaphylaktischer Schock und allergisch bedingte hämolytische Anämie mit Nierenversagen und Radialislähmung.

Stoffwechsel und Ernährungsstörungen:

Einzelfälle: Hypokaliämie, Hyperkaliämie

Psychiatrische Störungen

Sehr häufig: Euphorische Stimmungslagen (10 – 12%), Traumerlebnisse (ca. 40%) z.T. unangenehmer Art.

Störungen des Nervensystems

Verlängerung von Somnolenz, Erholung und Verwirrtheit (je nach Dosis), Amnesie.

Thiopental Inresa kann die Schmerzschwelle herabsetzen.

Funktionsstörungen des Herzens

Myokarddepression, Herzarrhytmien, Hypotension, Tachykardie, Vasodilation (siehe auch unter «Massnahmen bei einer Überdosierung»).

Funktionsstörungen der Gefässe

Venöse Thrombosen, Phlebitis, Gefässverschluss mit Gewebsischämie infolge von Extravasation, Venenschmerzen nach intravenöser Injektion.

Atmungsorgane

Häufig: Atemdepression, Apnoe (v.a. bei zu rascher Narkoseeinleitung), Niesen, Husten, Bronchospasmus, Hypoventilation mit kurzdauernder Apnoe.

Laryngospasmus: kann unter leichter Thiopental-Narkose auftreten, und zwar bei der Intubation oder auch ohne Intubation, falls Fremdkörper oder Sekrete in den Atemwegen Reizungen verursachen. Vagale Larynx- und Bronchialreflexe können unterdrückt und die Sekretbildung stark vermindert werden, falls als Prämedikation Atropin oder Scopolamin und ein Benzodiazepin oder Opiate gegeben werden. Der Einsatz von Muskelrelaxantien oder Sauerstoffdruckbeatmung bessert gewöhnlich den Laryngospasmus. In schweren Fällen kann eine Tracheotomie indiziert sein.

Gastrointestinale Störungen

Nausea, Erbrechen (selten), Singultus bei Spontan-Atmung und Maskenbeatmung, Übelkeit.

Funktionsstörungen der Haut

Urtikaria.

Muskelskelettsystem

Schüttelfrost («shivering», siehe auch unter «Massnahmen bei einer Überdosierung»).

Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle

Febrile Antwort, Infektionen/Schmerzen an der Injektionsstelle.

Sonstige:

Ödeme.

Überdosierung

Eine Überdosierung kann durch zu schnelle oder wiederholte Applikation erfolgen. Die Zeichen sind: Atemdepression, Apnoe, gelegentlich Laryngospasmus, Husten und andere respiratorische Probleme, Hypotonie und kardiovaskulärer Kollaps.

Massnahmen bei einer Überdosierung

Im Falle einer vermuteten oder manifesten Überdosierung muss Thiopental Inresa sofort abgesetzt werden. Für freie Atemwege ist zu sorgen (Intubation falls erforderlich) und Sauerstoff sollte verabreicht werden, notfalls mit assistierter Beatmung.

Bei kardiovaskulärem Kollaps sollte der Blutdruck durch Volumenexpansion und/oder Verabreichung von Vasopressoren unterstützt werden.

Atemdepression

Atemdepression (Hypoventilation, Apnoe), die entweder auf eine ungewöhnliche Reaktion auf Thiopental Inresa oder auf eine Überdosierung zurückzuführen ist, wird behandelt wie unter «Massnahmen bei einer Überdosierung» angegeben. Thiopental Inresa kann wie Inhalationsnarkotika eine Atemdepression verursachen. Die Durchgängigkeit der Atemwege muss gewährleistet sein.

Myokarddepression

Eine Myokarddepression, welche proportional zur applizierten Thiopental-Menge ist, kann auftreten. Daraus kann eine hypotone Reaktion resultieren, besonders bei Patienten mit Herzerkrankungen. Arrhythmien können bei erhöhtem pCO₂ (Kohlendioxiddruck) entstehen. Falls die Beatmung ausreichend ist, sind sie selten. Die Behandlung der Myokarddepression entspricht jener, die unter «Massnahmen bei einer Überdosierung» beschrieben wurde. Thiopental Inresa sensibilisiert das Herz nicht für Adrenalin und andere sympathikomimetische Amine.

Schüttelfrost

Schüttelfrost («shivering») nach Thiopental Inresa ist eine thermische Reaktion. Die Behandlung besteht darin, den Patienten mit Wolldecken aufzuwärmen, die Raumtemperatur auf etwa 26 °C zu bringen, in der Applikation von niedrigen Dosen Pethidin i.v. und der Verabreichung von O₂ während des Shiverings.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N01AF03

Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik

Thiopental-Natrium ist ein Thiobarbiturat und das Schwefel-Analoge von Pentobarbital. Es wird zu den «ultrakurz wirkenden» oder «rasch wirkenden» Barbituraten gezählt. Wird Thiopental Inresa intravenös verabreicht, tritt innert 30-40 Sekunden über eine Depression des ZNS Hypnose und Anästhesie, jedoch keine Analgesie, ein. Innerhalb von 30 Minuten nach Gabe einer Einzeldosis erholt sich der Patient wieder. Mehrfachgaben führen zu verlängerter Narkose, da Thiopental-Natrium im Muskel und Fettgewebe gespeichert wird. Thiopental Inresa wirkt wie alle Barbiturate depressiv auf Herzfunktion, Kreislauf und Atmung. Wird es zu rasch i.v. injiziert, dann sind diese Effekte sogar noch stärker ausgeprägt als mit Inhalationsanästhetika. Den Barbituraten fehlt eine muskelrelaxierende Wirkung.

Als Wirkungsmechanismus der Barbiturate wird angenommen, dass sie den Effekt der Gamma-Aminobuttersäure (GABA) verstärken und von Glutamat reduzieren, direkt die Erregbarkeit durch eine Erhöhung der Leitfähigkeit der Membran herabsetzen und so eine Dämpfung der neuronalen Erregbarkeit und damit Anästhesie verursachen. Als sedative Hypnotika scheinen die Barbiturate auf den Thalamus zu wirken. Sie setzen die aufsteigende Übertragung der retikulären Reizleitung herab und greifen so in die Übertragung der Impulse zum Cortex ein.

Pharmakokinetik

Absorption

Thiopental Inresa übt seinen Effekt unmittelbar nach der intravenösen Injektion aus. Da Thiopental nicht ionisiert ist, besteht keine «Blut-Hirn-Schranke». 3-4 mg/kg Thiopental ruft normalerweise einen Bewusstseinsverlust hervor. Eine Einzeldosis von 400 mg i.v. führt bei einem Patienten durchschnittlicher Grösse sofort zu einem Plasmaspiegel von ca. 30 mg/Liter.

Distribution

Die Konzentration in der Zerebrospinalflüssigkeit ist leicht niedriger als diejenige im Plasma. Die Verteilung erfolgt aufgrund der Lipophilität, der Proteinbindungsrate (ca. 80%) und des Ionisationsgrades. Die rasche Abnahme der Plasmakonzentration wird durch die Umverteilung in die Gewebe verursacht. Bei Mehrfachgabe wirkt das Fettgewebe als Reservoir mit Konzentrationen von 6-12 fach höher als die Plasmakonzentration. Die langsame Abgabe bewirkt dann eine verlängerte Anästhesiedauer.

Metabolismus

Thiopental wird hauptsächlich in der Leber zu pharmakologisch inaktiven Produkten metabolisiert. Die Metabolisierungrate beträgt 10-15% per Stunde.

Elimination

Die Eliminationshalbwertszeit einer intravenösen Einzeldosis beträgt 3-8 Stunden. Die Metaboliten werden überwiegend mit dem Urin ausgeschieden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Durch Leber- und Niereninsuffizienz kann die Elimination verzögert werden. Ältere Menschen metabolisieren Thiopental im Allgemeinen langsamer.

Präklinische Daten

Mutagenität / Karzinogenität

Thiopental ist hinsichtlich seiner mutagenen Wirkung nur unzureichend untersucht worden. Untersuchungen zur Karzinogenität liegen nicht vor.

Reproduktionstoxikologie

Kontrollierte Studien mit Tieren sind nicht verfügbar.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Trübe Lösungen von Thiopental-Natrium dürfen nicht verwendet werden. Lösungen von Succinylcholin oder anderer Substanzen mit saurem pH-Wert sollten nicht mit Thiopental-Lösungen gemischt werden. Jede Erniedrigung des pH-Wertes (Kohlendioxid!) fördert die Bildung der unlöslichen Säure.

Inkompatibilität mit Propanidid in Mischspritze.

Haltbarkeit

Thiopental Inresa darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP.» angegebenen Verfalldatum verwendet werden.

Re-Sterilisation darf nicht vorgenommen werden.

Das Präparat enthält kein Konservierungsmittel, weshalb rekonstituierte Lösungen sofort zu verwenden sind. Anfallende Restlösungen sind zu verwerfen.

Lagerhinweise

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren. Bei Raumtemperatur (15-25 °C) in der Originalverpackung vor Licht geschützt aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Herstellung der Injektionslösung / Infusionslösung

Thiopental Inresa wird als gelblich weisses Pulver geliefert. Die Lösung ist unter Anwendung eines der drei folgenden Lösungsmittel aufzubereiten:

Wasser für Injektionszwecke, Natriumchlorid 0,9%, Glukose 5%.

Klinische Konzentrationen, die für die intermittierende i.v. Darreichung gebraucht werden, liegen zwischen 2,0% und 5,0%. Am häufigsten werden Konzentrationen von 2,0% und 2,5% gebraucht. Eine 3,4%- Lösung in Wasser für Injektionszwecke ist isotonisch. Eine wässrige Lösung von weniger als 2,0% kann Hämolyse verursachen. Wasser für Injektionszwecke darf für niedrige Konzentrationen daher nicht verwendet werden.

Extravasale oder intraarterielle Injektionen sind bei Konzentrationen über 2,5% besonders gefährlich.

Für eine Infusion werden Konzentrationen von 0,2% oder 0,4% eingesetzt.

TABELLE 1:  Berechnung für die verschiedenen Konzentrationen

* Wegen der Möglichkeit einer Hämolyse sollte für diese Konzentrationen kein Wasser als Verdünnungsmittel benutzt werden.

Zulassungsnummer

62'451 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

ospedalia ag, Hünenberg.

Stand der Information

April 2014.

AMZV

Composizione

Principio attivo: Thiopentalum natricum.

Sostanze ausiliarie: Natrii carbonas anhydricus.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Polvere per soluzione iniettabile/per infusione (e.v.)

1 flaconcino da 20 ml contiene 0,5 g di tiopentale sodico

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Thiopental Inresa è indicato

1. come unico anestetico per interventi brevi di durata inferiore a 15 minuti;
2. per l'induzione dell'anestesia prima dell'uso di altri anestetici;
3. come supplemento nell'anestesia regionale;
4. come ipnotico nell'anestesia combinata con analgesici e miorilassanti;
5. per il controllo degli stati convulsivi durante o dopo un'anestesia inalatoria o locale o dovuti ad altre cause.

Posologia/Impiego

Thiopental Inresa deve essere somministrato esclusivamente per via endovenosa (vedere rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»). Non esiste uno schema posologico fisso. La posologia deve tenere conto dell'età, del sesso, del peso corporeo e delle condizioni del paziente (in particolare funzione cardiocircolatoria e respiratoria) (vedere rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

I pazienti giovani e gli uomini richiedono in genere dosi maggiori per kg di p.c. La dose deve essere ridotta nei pazienti anziani e in caso di grave insufficienza epatica e renale.

In caso di ulteriori somministrazioni occorre ricordare che la sostanza si accumula.

Premedicazione

Consiste in genere in atropina o scopolamina per inibire i riflessi vagali e la secrezione.

In aggiunta si somministra frequentemente una benzodiazepina o un oppiaceo. L'effetto massimo di questi medicamenti va raggiunto poco prima dell'induzione dell'anestesia.

Dose di prova

Iniettare e.v. una dose di prova di 25-75 mg di tiopentale sodico (equivalenti a 1-3 ml di soluzione di Thiopental Inresa 2,5%) per verificare la tolleranza e la risposta del paziente. Il paziente va quindi monitorato attentamente per 60 secondi. In alternativa alla soluzione di tiopentale sodico 2,5%, per la dose di prova e durante l'induzione si può usare anche una soluzione di tiopentale sodico 1%.

Uso di Thiopental Inresa come unico anestetico per interventi brevi di durata inferiore a 15 minuti

In questo caso, si ottiene la profondità desiderata dell'anestesia mediante iniezioni ripetute di piccole dosi o con un'infusione di Thiopental Inresa 0,2-0,4%. (Per queste concentrazioni basse non si deve usare acqua per preparazioni iniettabili, perché potrebbe comparire emolisi. Le soluzioni possono però essere preparate con soluzione iniettabile di glucosio 5% in acqua o soluzione iniettabile di cloruro di sodio 0,9%). Se si somministra un'infusione, la profondità dell'anestesia può essere controllata regolando la velocità d'infusione.

Induzione

Nei pazienti adulti di altezza e peso medi, l'induzione va effettuata con 50‑75 mg di tiopentale sodico (equivalenti a 2-3 ml di una soluzione di Thiopental Inresa 2,5%) a intervalli di 20‑40 secondi, in base alla reazione. Dopo l'induzione, se il paziente si muove, possono essere somministrate ulteriori iniezioni di 25‑50 mg di principio attivo. Per ridurre al minimo la depressione respiratoria e un possibile sovradosaggio, si raccomanda un'iniezione lenta.

Un'apnea momentanea è tipica dopo ogni somministrazione e, con dosi maggiori, si osserva anche una riduzione progressiva dell'escursione respiratoria. Il polso rimane normale o aumenta lievemente in maniera reversibile. Il rilassamento muscolare si ottiene in genere 30 secondi dopo la perdita di coscienza (controllo del tono dei muscoli masticatori). Le pupille possono essere dilatate e in seguito contratte, la reazione alla luce si mantiene in genere fino al raggiungimento della profondità desiderata dell'anestesia. Nistagmo e strabismo divergente sono caratteristici degli stadi superficiali, mentre nell'anestesia chirurgica gli occhi sono centrali e fissi, i riflessi corneale e congiuntivale scompaiono.

Uso di Thiopental Inresa nell'anestesia combinata

Quando Thiopental Inresa viene somministrato nell'anestesia combinata con un miorilassante e un analgesico inalatorio, la dose totale di Thiopental Inresa può essere stimata e va somministrata suddivisa in 2‑4 dosi parziali. Con questa tecnica possono comparire brevi episodi di apnea che potrebbero richiedere la ventilazione meccanica. Per un'induzione rapida, nei pazienti adulti di altezza e peso normali si somministra una dose iniziale di 210‑280 mg di tiopentale sodico (equivalenti a 3‑4 mg/kg) Thiopental Inresa.

Uso nel controllo degli stati convulsivi nell'anestesia

Per questa indicazione si somministrano 75‑125 mg di Thiopental Inresa (3‑5 ml di soluzione di tiopentale sodico 2,5%). Nei pazienti con convulsioni dovute ad anestetici locali, la dose va aumentata da 125 a 250 mg. La dose da somministrare dipende da quella dell'anestetico locale e dalle sue proprietà convulsivanti.

Per la preparazione delle soluzioni (vedere «Altre indicazioni, Preparazione della soluzione iniettabile»).

Uso di Thiopental Inresa nei bambini

Non è possibile fornire un'indicazione posologica precisa, perché l'effetto di Thiopental Inresa è variabile e individuale. L'anestesista deve tenerne conto. In genere, la dose è compresa tra 2 e 8 mg/kg. I pazienti giovani richiedono in genere una dose maggiore per kg di peso corporeo rispetto ai pazienti anziani. Si raccomanda di stabilire la posologia in base all'età, al peso, alle condizioni fisiche e alla risposta a una «dose di prova».

Controindicazioni

Thiopental Inresa non deve essere usato in caso di

• ipersensibilità nota ai componenti di Thiopental Inresa o
  ai barbiturici,
• intossicazioni acute da alcool, ipnotici, antidolorifici e psicofarmaci,
• pazienti con grave compromissione respiratoria, stato asmatico, porfiria latente acuta intermittente, porfiria mista (porfiria variegata), ipertensione maligna, shock, condizioni infiammatorie della bocca, della mascella e della nuca e in assenza di vene idonee per la somministrazione endovenosa.

Avvertenze e misure precauzionali

Nelle situazioni seguenti, ridurre la dose e iniettare il medicamento lentamente:

Gravi malattie cardiovascolari, ipovolemia, ipotensione arteriosa, insufficienza endocrina (ipofisi, tiroide, corteccia surrenale, pancreas) e malattia di Addison. Siccome in questi pazienti le dosi «normali» sono associate a un rischio elevato di grave ipotensione arteriosa e scompenso circolatorio, la posologia deve essere ridotta.

Condizioni in grado di prolungare o potenziare l'effetto ipnotico, quali premedicazione eccessiva, disturbi della funzionalità epatica e renale, mixedema, aumento del BUN, anemia grave, miastenia grave, distrofia muscolare, aumento della pressione endocranica e asma/malattie ostruttive delle vie respiratorie all'anamnesi.

Inoltre, Thiopental Inresa va usato con particolare cautela nei lattanti e nei pazienti con malattie metaboliche, tra cui il diabete mellito.

Nelle procedure diagnostiche o terapeutiche sulle vie respiratorie superiori, in particolare nei bambini, bisogna tener presente la possibile comparsa di iperreflessia (aumento dei riflessi) e laringospasmo (contrazione dei muscoli laringei).

Uso nei pazienti neurologici con aumento della pressione endocranica

Con l'uso di tiopentale è stata segnalata ipokaliemia grave o refrattaria durante l'infusione; dopo il termine dell'infusione, con tiopentale può comparire una grave iperkaliemia di rebound. Pertanto, al termine del trattamento con tiopentale va tenuta in considerazione una potenziale iperkaliemia di rebound.

Misure precauzionali speciali

L'uso di Thiopental Inresa va monitorato continuamente da personale esperto in anestesia e l'equipaggiamento per il supporto respiratorio e circolatorio deve essere disponibile e pronto all'uso. Inoltre, devono essere disponibili l'apparecchiatura necessaria per la rianimazione e per l'intubazione endotracheale e l'ossigeno. Le vie aeree devono essere mantenute pervie.

In caso di iniezione troppo rapida, sussiste il rischio di una marcata caduta della pressione arteriosa.

Thiopental Inresa non è approvato per l'uso endovenoso continuativo di durata pari o superiore a 15 minuti. Dopo somministrazione e.v. continuativa di tiopentale sodico per diverse ore, si sono osservate necrosi tissutali.

Evitare assolutamente l'iniezione extravasale o intrarteriosa.

Iniezione extravasale

L'iniezione extravasale va assolutamente evitata. Prima dell'iniezione occorre controllare attentamente che l'ago si trovi all'interno del lume venoso. L'iniezione extravasale può portare a irritazioni tissutali che possono variare dal dolore alla pressione fino allo spasmo venoso e alla necrosi pronunciata. Dopo un'iniezione extravasale, l'irritazione locale può essere attenuata con l'iniezione locale di procaina 1%; inoltre, in tal modo si ottiene una vasodilatazione. L'applicazione locale di calore migliora il flusso sanguigno nell'area interessata e accelera l'eliminazione dell'infiltrato.

Iniezione intrarteriosa

L'iniezione intrarteriosa va assolutamente evitata. Essa può indurre spasmo vascolare, lesioni endoteliali, trombosi e forte dolore nell'intera area dell'arteria interessata, con pallore del braccio e delle dita, fino alla necrosi delle dita. Se il paziente riferisce dolore, l'iniezione va immediatamente interrotta. Le misure da intraprendere dipendono dalla gravità dei sintomi.

Esse comprendono quanto segue:

1. Diluire Thiopental Inresa dopo l'iniezione rimuovendo il laccio emostatico e gli indumenti stretti.
2. Lasciare l'ago possibilmente nella stessa sede.
3. Iniettare nell'arteria una soluzione diluita di papaverina (40‑80 mg) o una soluzione di procaina 1%, per inibire lo spasmo della muscolatura liscia.
4. Se necessario, blocco simpatico del plesso brachiale e/o del ganglio stellato, per alleviare il dolore e favorire la formazione del circolo collaterale. In caso di necessità, si può iniettare papaverina nell'a. succlavia.
5. Salvo controindicazioni per altri motivi, somministrare eparina per prevenire la formazione di trombi.
6. Considerare l'infiltrazione di un alfabloccante, come la fentolamina, nei tessuti interessati dallo spasmo vascolare.
7. Inoltre, trattamento sintomatico su richiesta.

Interazioni

I seguenti medicamenti hanno effetti su Thiopental Inresa:

In caso di associazione con altre sostanze ad azione depressiva sul sistema nervoso centrale (per es. benzodiazepine, oppiacei, altri barbiturici) o alcool, occorre tenere presente che gli effetti depressivi sul SNC vengono potenziati in modo additivo. Ciò riguarda anche la depressione respiratoria centrale (oppioidi).

Anche le sostanze che competono con Thiopental Inresa per il legame con le proteine plasmatiche, quali le sulfonamidi, possono potenziare l'effetto di Thiopental Inresa e ridurre la dose necessaria per l'induzione.

Thiopental Inresa ha i seguenti effetti su altri medicamenti:

Se si usa ripetutamente Thiopental Inresa a breve distanza di tempo, occorre tenere presente che può avere un effetto di induzione degli enzimi epatici. Di conseguenza, la degradazione di altri medicamenti, quali i derivati cumarinici, i corticoidi e i contraccettivi orali, può essere accelerata e il loro effetto può essere ridotto.

La tossicità del metotrexato aumenta.

Inoltre sono note interazioni con le seguenti sostanze:

Analgesici

Acido acetilsalicilico: effetto potenziato e prolungato del tiopentale.

Oppioidi: riduzione dell'insensibilità al dolore.

Antipertensivi

Diazossido: ipotensione.

Antinfettivi (sulfonamidi)

Sulfisossazolo: riduzione della dose necessaria di tiopentale.

Broncospasmolitici

Aminofillina: antagonismo con tiopentale.

Neurolettici

Fenotiazine: ipotensione.

Sedativi

Midazolam: sinergismo.

Uricosurici

Probenecid: effetto potenziato e prolungato del tiopentale.

Gravidanza/Allattamento

Non sono disponibili studi controllati né sugli animali né in donne in gravidanza.

Tiopentale attraversa la barriera placentare. Pertanto, Thiopental Inresa non deve essere usato in donne in gravidanza, a meno che non sia chiaramente necessario. Tenere presente il marcato effetto depressivo del tiopentale sodico sulla funzione respiratoria e circolatoria del neonato quando si utilizza Thiopental Inresa nelle fasi tardive della gravidanza o durante il parto. Nei neonati di donne esposte al tiopentale, si sono osservati sintomi da astinenza.

Thiopental Inresa passa nel latte materno. A causa dell'immaturità del metabolismo, le concentrazioni nel sangue del bambino allattato al seno possono essere maggiori di quelle materne. Thiopental Inresa è ancora rilevabile nel latte materno 36 ore dopo l'iniezione di una dose singola di 5,0 mg/kg di peso corporeo. L'allattamento deve essere interrotto durante e per un tempo adeguato dopo l'uso di Thiopental Inresa, in particolare in caso di somministrazione ripetuta.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

I pazienti devono evitare di guidare veicoli e utilizzare macchine fino a 24 ore dopo l'anestesia.

Effetti indesiderati

Disturbi del sistema immunitario

Comune: reazioni allergiche e pseudo-allergiche (per es. broncospasmo e laringospasmo, alterazioni cutanee eritematose ed edematose)

Molto raro: gravi reazioni allergiche quali shock anafilattico e anemia emolitica di origine allergica con insufficienza renale e paralisi radiale.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione:

Singoli casi: ipokaliemia, iperkaliemia

Disturbi psichiatrici

Molto comune: stati di euforia (10 – 12%), eventi onirici (circa 40%) in parte sgradevoli.

Patologie del sistema nervoso

Sonnolenza, recupero e confusione mentale prolungati (in base alla dose), amnesia.

Thiopental Inresa può abbassare la soglia del dolore.

Disfunzioni cardiache

Depressione miocardica, aritmie cardiache, ipotensione, tachicardia, vasodilatazione (vedere anche «Misure in caso di sovradosaggio»).

Disfunzioni vascolari

Trombosi venosa, flebite, occlusione vascolare con ischemia tissutale a seguito di stravaso, dolore venoso dopo iniezione endovenosa.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune: depressione respiratoria, apnea (soprattutto in caso di induzione troppo rapida dell'anestesia), starnuti, tosse, broncospasmo, ipoventilazione con apnea di breve durata.

Laringospasmo: può comparire durante una leggera anestesia con tiopentale, durante l'intubazione o anche in assenza di intubazione, se corpi estranei o secrezioni causano irritazioni delle vie respiratorie. Una premedicazione con atropina o scopolamina e una benzodiazepina o oppiacei consente di inibire i riflessi vagali laringei e bronchiali e di ridurre fortemente le secrezioni. L'uso di miorilassanti o della ventilazione a pressione con ossigeno migliora in genere il laringospasmo. Nei casi gravi può essere indicata la tracheotomia.

Patologie gastrointestinali

Nausea, vomito (raro), singhiozzo nella respirazione spontanea e con maschera, malessere.

Disfunzioni cutanee

Orticaria.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Brividi («shivering», vedere anche «Misure in caso di sovradosaggio»).

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Risposta febbrile, infezione/dolore nella sede di iniezione.

Altro:

Edemi.

Posologia eccessiva

Il sovradosaggio può essere dovuto alla somministrazione troppo rapida o ripetuta. I segni sono: depressione respiratoria, apnea, non comunemente laringospasmo, tosse e altri problemi respiratori, ipotensione e collasso cardiovascolare.

Misure in caso di sovradosaggio

In caso di sovradosaggio sospetto o manifesto, la somministrazione di Thiopental Inresa va immediatamente interrotta. Mantenere la pervietà delle vie aeree (se necessario, intubazione) e somministrare ossigeno, se necessario con ventilazione meccanica.

In caso di collasso cardiovascolare, favorire l'aumento della pressione arteriosa con espansori di volume e/o vasopressori.

Depressione respiratoria

La depressione respiratoria (ipoventilazione, apnea), riconducibile a una reazione anomala a Thiopental Inresa o a un sovradosaggio, va trattata come descritto alla voce «Misure in caso di sovradosaggio». Thiopental Inresa può causare depressione respiratoria come gli anestetici inalatori. Mantenere la pervietà delle vie aeree.

Depressione miocardica

Può comparire depressione miocardica proporzionale alla dose somministrata di tiopentale. Da ciò può derivare una reazione ipotensiva, in particolare nei pazienti cardiopatici. In caso di aumentata pCO₂ (pressione di anidride carbonica) possono comparire aritmie. Se la ventilazione è sufficiente, sono rare. La depressione miocardica va trattata come descritto alla voce «Misure in caso di sovradosaggio». Thiopental Inresa non sensibilizza il cuore all'adrenalina e ad altre ammine simpaticomimetiche.

Brividi

I brividi («shivering») dopo Thiopental Inresa sono una reazione termica. Il trattamento prevede il riscaldamento del paziente con coperte di lana, l'innalzamento della temperatura ambiente a circa 26 °C, la somministrazione di basse dosi di petidina e.v. e la somministrazione di O₂ durante la fase di shivering.

Proprietà/Effetti

Codice ATC: N01AF03

Meccanismo d'azione/farmacodinamica

Tiopentale sodico è un tiobarbiturico e l'analogo solforico del pentobarbital. Appartiene ai barbiturici «a durata d'azione ultrabreve» o «ad azione rapida». Dopo somministrazione endovenosa di Thiopental Inresa, entro 30‑40 secondi compaiono ipnosi e anestesia a seguito della depressione del SNC, ma non analgesia. Il paziente si riprende entro 30 minuti dalla somministrazione di una dose singola. Le somministrazioni ripetute prolungano l'anestesia, perché il tiopentale sodico si deposita nei muscoli e nel tessuto adiposo. Come tutti i barbiturici, Thiopental Inresa ha un effetto depressivo sulla funzione cardiaca, circolatoria e respiratoria. Questi effetti sono ancora più marcati rispetto agli anestetici inalatori, in caso di somministrazione e.v. troppo rapida. I barbiturici non hanno alcun effetto miorilassante.

Come meccanismo d'azione dei barbiturici, si ritiene che potenzino gli effetti dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA) e riducano quelli del glutamato, e che riducano direttamente l'eccitabilità tramite l'aumento della conducibilità di membrana, con conseguente depressione dell'eccitabilità neuronale e induzione dell'anestesia. Come ipnotici sedativi, sembra che i barbiturici agiscano sul talamo. Essi riducono la trasmissione ascendente del sistema reticolare e agiscono quindi sulla trasmissione degli impulsi alla corteccia.

Farmacocinetica

Assorbimento

Thiopental Inresa agisce immediatamente dopo l'iniezione endovenosa. Siccome il tiopentale non è ionizzato, non vi è una «barriera ematoencefalica». 3‑4 mg/kg di tiopentale inducono normalmente perdita di coscienza. In un paziente di statura media, una dose singola di 400 mg e.v. porta subito a una concentrazione plasmatica di circa 30 mg/litro.

Distribuzione

La concentrazione nel liquido cerebrospinale è leggermente inferiore a quella plasmatica. La distribuzione dipende dalla lipofilia, dalla percentuale di legame alle proteine (circa 80%) e dal grado di ionizzazione. La rapida riduzione della concentrazione plasmatica è dovuta alla distribuzione nei tessuti. Nella somministrazione ripetuta, il tessuto adiposo funge da deposito, con concentrazioni 6‑12 volte superiori a quelle plasmatiche. Il rilascio lento prolunga la durata dell'anestesia.

Metabolismo

Il tiopentale è metabolizzato prevalentemente nel fegato in prodotti farmacologicamente inattivi. Il tasso metabolico è del 10‑15% per ora.

Eliminazione

L'emivita di eliminazione dopo una singola dose endovenosa è di 3‑8 ore. I metaboliti vengono eliminati prevalentemente con le urine.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

L'eliminazione può essere ritardata in caso di insufficienza epatica e renale. Negli anziani, il metabolismo del tiopentale è in genere più lento.

Dati preclinici

Mutagenicità / cancerogenicità

Gli studi relativi a un effetto mutageno del tiopentale sono insufficienti. Non sono disponibili studi sulla cancerogenicità.

Tossicità per la riproduzione

Non sono disponibili studi controllati sugli animali.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Le soluzioni torbide di tiopentale sodico non devono essere utilizzate. Le soluzioni di succinilcolina o altre sostanze con pH acido non devono essere miscelate con le soluzioni di tiopentale. Qualsiasi abbassamento del pH (anidride carbonica!) favorisce la formazione dell'acido insolubile.

Incompatibilità con propanidide nella stessa siringa.

Stabilità

Thiopental Inresa non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Non risterilizzare.

Il prodotto non contiene conservanti e pertanto le soluzioni ricostituite devono essere usate immediatamente. Eliminare gli eventuali residui.

Indicazioni concernenti l'immagazzinamento

Conservare fuori dalla portata dei bambini. Conservare a temperatura ambiente (15‑25 °C) nella confezione originale al riparo dalla luce.

Indicazioni per la manipolazione

Preparazione della soluzione iniettabile / per infusione

Thiopental Inresa è fornito come polvere bianco-giallastra. La soluzione va preparata utilizzando uno dei tre solventi seguenti:

acqua per preparazioni iniettabili, cloruro di sodio 0,9%, glucosio 5%.

Le concentrazioni cliniche necessarie per la somministrazione e.v. intermittente sono comprese tra 2,0% e 5,0%. Nella maggior parte dei casi sono necessarie concentrazioni comprese tra 2,0% e 2,5%. Una soluzione al 3,4% in acqua per preparazioni iniettabili è isotonica. Una soluzione acquosa inferiore al 2,0% può indurre emolisi. Pertanto, l'acqua per preparazioni iniettabili non deve essere usata per le concentrazioni basse.

L'iniezione extravasale o intrarteriosa è particolarmente pericolosa a concentrazioni superiori al 2,5%.

Per l'infusione si utilizzano concentrazioni dello 0,2% o 0,4%.

TABELLA 1: Calcolo per le varie concentrazioni

* Non utilizzare acqua come diluente per queste concentrazioni, a causa del rischio di emolisi.

Numero dell'omologazione

62'451 (Swissmedic).

Titolare dell’omologazione

ospedalia ag, Hünenberg.

Stato dell'informazione

Aprile 2014.

OEMéd

Composition

Principe actif: Thiopental sodique

Excipients: Natrii carbonas anhydricus

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Poudre pour la préparation d'une solution injectable/solution pour perfusion (i.v.)

1 flacon de 20 ml contient 0,5 g de thiopental sodique

Indications/Possibilités d’emploi

Thiopental Inresa est indiqué en tant que:

1.  anesthésique unique lors d'interventions de courte durée, à savoir de moins de 15 minutes;

2.  il peut être utilisé comme inducteur de la narcose préalablement à l'administration d'autres  anesthésiques;

3.  et comme adjuvant à l'anesthésie régionale;

4.  comme hypnotique en association avec des analgésiques et des myorelaxants;

5.  pour le contrôle des convulsions au cours ou suite à une anesthésie par inhalation ou locale ou d'origines diverses.

Posologie/Mode d’emploi

Thiopental Inresa ne doit être administré que par voie intraveineuse stricte (voir «Mises en garde et précautions»). Il n'existe pas de schéma posologique fixe. Pour fixer la posologie, il faut tenir compte de l'âge, du sexe, du poids et de l'état du patient (en particulier fonctions cardiovasculaires et respiratoires) (voir «Mises en garde et précautions»).

En général, il faut des doses plus fortes par kg de poids corporel chez les patients assez jeunes et chez les hommes. Il faut réduire la dose chez les patients âgés et en cas d'insuffisance hépatique et rénale sévère.

Lors de l'administration de doses répétées, il faut tenir compte du fait que la substance s'accumule.

Prémédication

L'administration d'atropine ou de scopolamine est à recommander afin d'éviter les réflexes vagaux et d'inhiber les sécrétions.

Souvent, une benzodiazépine ou un opiacé fait partie de la médication complémentaire. Il est important d'administrer ces médicaments de manière à ce que l'effet maximal soit atteint juste avant l'induction de la narcose.

Dose «test»

Administrer une dose «test» de 25 à 75 mg de thiopental sodique par voie i.v. (correspondant à 1–3 ml d'une solution de Thiopental Inresa à 2,5%) afin d'évaluer la tolérance de la substance et la réponse individuelle du patient. Suite à cette mesure, le patient devra être observé étroitement pendant 60 secondes. À la place de la solution de thiopental sodique à 2,5%, il est aussi possible d'utiliser une solution de thiopental sodique à 1% en tant que dose «test» et au cours de l'induction de l'anesthésie.

Utilisation de Thiopental Inresa en anesthésique unique lors d'interventions de courte durée de moins de 15 minutes

Dans ce cas, l'intensité souhaitée de la narcose peut être obtenue à l'aide d'injections répétées de doses modestes, respectivement d'une perfusion de Thiopental Inresa à 0,2-0,4%. (Ne pas employer à ces faibles concentrations de l'eau pour préparations injectables au vu du risque d'hémolyse. Mais les solutions peuvent être reconstituées avec une solution glucosée à 5% ou une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9%.) Lors de l'application d'une perfusion, l'intensité de la narcose peut être contrôlée par adaptation de la vitesse de perfusion.

Induction

Chez des sujets adultes de taille et de poids moyens, on procédera à l'administration par voie intraveineuse de 50 à 75 mg de thiopental sodique (correspondant à 2 à 3 ml d'une solution de Thiopental Inresa à 2,5%) à intervalles de 20 à 40 secondes, selon la réaction du patient. Après l'induction de la narcose et en cas de mouvements du patient, il est possible d'administrer des injections additionnelles de 25 à 50 mg de principe actif. Afin d'éviter une dépression respiratoire et de prévenir un éventuel risque de surdosage, il est recommandé d'injecter la solution lentement.

Une apnée transitoire après chaque administration est caractéristique du produit, à des doses plus élevées, on observe également une diminution progressive de l'amplitude respiratoire. La fréquence cardiaque reste normale ou s'accélère légèrement de façon transitoire. Un relâchement musculaire est obtenu normalement 30 secondes après la perte de conscience (contrôlée par vérification du tonus des muscles maxillaires). Les pupilles peuvent se dilater et se contracter ultérieurement, mais la réaction à la lumière persiste habituellement jusqu'à l'apparition de la profondeur de l'anesthésie souhaitée. Un nystagmus et un strabisme divergent sont caractéristiques des stades superficiels, les yeux restent toutefois centrés et fixes lorsqu'une anesthésie chirurgicale est obtenue, alors que les réflexes cornéens et conjonctivaux disparaissent.

Utilisation de Thiopental Inresa en combinaison avec d'autres médicaments utilisés en anesthésie

Lorsque Thiopental Inresa est associé en anesthésie mixte à un myorelaxant ou un anesthésique par inhalation, on estimera la dose totale de Thiopental Inresa nécessaire afin d'assurer la narcose. La dose calculée sera administrée en 2 à 4 injections fractionnées. Avec cette méthode, on doit prévoir le risque de courtes phases d'apnée nécessitant une ventilation assistée. Afin d'assurer une induction rapide, on préconise, chez des patients adultes de taille et de poids moyens, une dose initiale de 210 à 280 mg de thiopental sodique (correspondant à 3–4 mg/kg) Thiopental Inresa.

Traitement d'états convulsifs en cours de narcose

Il est recommandé d'administrer dans cette situation 75 à 125 mg de Thiopental Inresa (3 à 5 ml d'une solution de thiopental sodique à 2,5%). Chez des patients en état convulsif, provoqué par les anesthésiques locaux, la dose sera augmentée de 125 à 250 mg. La dose préconisée sera calculée en fonction des propriétés convulsives de l'anesthésique local utilisé.

Pour la préparation des solutions injectables, (voir chapitre «Remarques particulières, Préparation de la solution injectable»).

Utilisation de Thiopental Inresa chez l'enfant

Il n'existe pas de schéma posologique fixe vu que l'effet de Thiopental Inresa est variable et individuel. L'anesthésiste doit en tenir compte. En général la dose est de 2 à 8 mg/kg. En général il faut des doses plus fortes par kg de poids corporel chez les jeunes patients que chez les patients plus âgés. Pour fixer la posologie, il faut tenir compte de l'âge, du poids et de l'état du patient ainsi que de ses réactions à une dose «test».

Contre-indications

Thiopental Inresa ne doit pas être utilisé

- en cas d'hypersensibilité connue aux composants de Thiopental Inresa ou

aux barbituriques

- en cas d'intoxication aiguë à l'alcool, à des somnifères, à des antalgiques ou à des psychotropes,

- chez les patients présentant de graves perturbations respiratoires, un état de mal asthmatique, une porphyrie intermittente latente ou aiguë, une porphyrie mixte (porphyrie variegata), une hypertension maligne, un choc, des inflammations de la bouche, des mâchoires et de la nuque, de même que s'il n'y a pas de veines appropriées pour l'administration intraveineuse.

Mises en garde et précautions

Dans les situations suivantes, il faut réduire la dose et injecter lentement le médicament:

Maladies cardiovasculaires graves, hypovolémie, hypotension, insuffisance endocrinienne (hypophysaire, thyroïdienne, corticosurrénalienne, pancréatique) et maladie d'Addison. Chez ces patients, il faut réduire la dose car des doses «normales» font encourir un risque élevé d'hypotension grave et d'insuffisance circulatoire.

États susceptibles de prolonger ou de potentialiser l'effet hypnotique, comme par exemple prémédication excessive, troubles des fonctions hépatiques et rénales, myxœdème, augmentation de l'azotémie, anémie sévère, myasthénie, dystrophies musculaires, augmentation de la pression intracrânienne et antécédents d'asthme/de maladies obstructives des voies respiratoires.

En outre, Thiopental Inresa doit être utilisé avec une prudence particulière chez les nourrissons et les patients atteints de maladies métaboliques, y compris un diabète sucré.

En cas d'interventions à visée diagnostique ou thérapeutique au niveau des voies aériennes supérieures, il faut s'attendre à une hyperréflexie (augmentation des réflexes) et un laryngospasme (spasme de la glotte), notamment chez l'enfant.

Utilisation chez des patients neurologiques présentant une hypertension intracrânienne

Dans le cadre de l'utilisation de thiopental, des hypokaliémies sévères ou réfractaires ont été rapportées pendant la perfusion; une hyperkaliémie de rebond sévère peut survenir après la fin de la perfusion de thiopental. Lors de l'arrêt d'un traitement par le thiopental, il convient donc de prendre en compte l'éventualité d'une hyperkaliémie de rebond.

Précautions particulières

Du personnel expérimenté en anesthésie doit toujours surveiller l'emploi de Thiopental Inresa, en ayant à portée de main tout le matériel nécessaire pour soutenir la respiration et la circulation. Il faut également disposer d'appareils de réanimation et d'intubation endotrachéale ainsi que d'oxygène. Il faut maintenir en permanence la perméabilité des voies aériennes.

En cas d'injection trop rapide, il existe un risque de forte chute de la pression artérielle.

Thiopental Inresa n'est pas destiné à une administration intraveineuse continue pendant une durée de 15 minutes ou plus. Des nécroses tissulaires ont été observées après administration i.v. continue de thiopental sodique durant plusieurs heures.

Il faut absolument éviter l'injection extravasculaire ou intra-artérielle.

Injection extravasculaire

Une injection extravasculaire doit absolument être évitée. Il est impératif de contrôler, avant l'injection, la présence de l'aiguille à l'intérieur de la lumière veineuse. L'injection extravasculaire peut provoquer une irritation des tissus, une douleur et une induration locales, un spasme veineux ainsi que des nécroses prononcées. Suite à une injection extravasculaire, les mesures préconisées pour atténuer les irritations locales comprennent l'injection locale de 1% de procaïne qui induit également une vasodilatation. Des applications humides chaudes améliorent la perfusion sanguine et font plus rapidement disparaître l'infiltration locale.

Injection dans une artère

Il est impératif d'éviter l'injection de Thiopental Inresa dans une artère. Une telle injection peut en effet provoquer un spasme vasculaire, des lésions endothéliales, une thrombose et de violentes douleurs dans le territoire tributaire de toute l'artère considérée, avec apparition d'une pâleur extrême du bras et des doigts, voire une nécrose des doigts. Si le patient est encore conscient et qu'il se plaint d'une sensation de douleurs, l'injection de Thiopental Inresa doit être immédiatement suspendue. Les mesures appropriées à entreprendre dans une telle situation dépendent de la gravité des symptômes.

Les mesures comprennent:

1. Le relâchement du garrot et de vêtements trop serrés. Cette mesure vise à diluer le Thiopental Inresa injecté.

2. Maintenir, si possible, la canule au site de l'injection.

3. Administrer une injection intra-artérielle d'une solution de papavérine (40 à 80 mg), de faible concentration, ou encore, une solution de procaïne à 1% afin de lever le spasme de la musculature lisse.

4. Si nécessaire, il est recommandé d'entreprendre une sympatholyse du plexus brachial et/ou des ganglions stellaires, afin de réduire la douleur et d'induire une perfusion accrue des collatérales. Si besoin, on pratiquera une injection de papavérine dans l'artère sous-clavière.

5. En l'absence de contre-indications, on administrera de l'héparine afin de prévenir la formation de thrombus.

6. Envisager éventuellement une infiltration à l'aide d'un alpha-bloquant tel que la phentolamine au niveau de la zone, siège du spasme vasculaire.

7. Il convient de procéder en outre, à la demande, à un traitement symptomatique.

Interactions

Influence d'autres médicaments sur Thiopental Inresa:

Lors de l'association avec d'autres dépresseurs du système nerveux central (p.ex. benzodiazépines, opiacés, autres barbituriques) ou de l'alcool, il faut tenir compte de la synergie additive des effets dépresseurs sur le SNC. Ceci concerne également la dépression respiratoire centrale (opioïdes).

Les substances entrant en concurrence avec Thiopental Inresa pour les sites de liaison aux protéines plasmatiques, tels que les sulfonamides, peuvent aussi accentuer les effets de Thiopental Inresa et diminuer les doses d'induction nécessaires.

Influence de Thiopental Inresa sur d'autres médicaments:

En cas d'administration répétée de Thiopental Inresa à de brefs intervalles, il faut tenir compte de la possibilité d'un effet inducteur sur les enzymes hépatiques. Ceci peut entraîner une accélération de la dégradation d'autres médicaments, p.ex. des dérivés de la coumarine, des corticoïdes et des contraceptifs oraux, et une diminution de l'action de ceux-ci.

La toxicité du méthotrexate est augmentée.

De plus, des interactions sont connues avec les substances suivantes:

Analgésiques

Acide acétylsalicylique: renforcement et prolongation de l'effet du thiopental.

Opioïdes: diminution de l'insensibilité à la douleur.

Antihypertenseurs

Diazoxide: hypotension.

Anti-infectieux (sulfamides)

Sulfisoxazole: réduction de la dose nécessaire de thiopental.

Bronchospasmolytiques

Aminophylline: antagonisme avec le thiopental.

Neuroleptiques

Phénothiazine: hypotension.

Sédatifs

Midazolam: synergie.

Uricosuriques

Probénécide: Renforcement et prolongation de l'effet du thiopental.

Grossesse/Allaitement

Il n'existe ni études contrôlées menées chez l'animal, ni études menées chez des femmes enceintes.

Le thiopental franchit la barrière placentaire. C'est pourquoi Thiopental Inresa ne doit pas être administré pendant la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue. En cas d'utilisation de Thiopental Inresa en fin de grossesse ou pendant l'accouchement, il faut tenir compte des puissants effets dépresseurs du thiopental sodique sur les fonctions respiratoire et circulatoire du nouveau-né. Une symptomatologie de sevrage a été constatée chez les nouveau-nés dont les mères ont été exposées au thiopental.

Thiopental Inresa passe dans le lait maternel. Les concentrations sanguines atteintes chez l'enfant allaité peuvent être plus élevées que celles observées chez la mère, en raison de l'immaturité métabolique. Après une dose unique de 5,0 mg/kg de poids corporel, Thiopental Inresa est encore détectable dans le lait maternel 36 heures après l'injection. Il convient de renoncer à l'allaitement pendant l'utilisation de Thiopental Inresa et une durée appropriée par la suite, surtout en cas d'administration répétée.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Les patients ne doivent pas conduire de véhicules ou utiliser de machines pendant les 24 heures suivant l'anesthésie.

Effets indésirables

Troubles du système immunitaire

Fréquent: Réactions allergiques et pseudoallergiques (p.ex. bronchospasme et laryngospasme, modifications cutanées érythémateuses et œdémateuses).

Très rare: Réactions allergiques sévères telles que choc anaphylactique et anémie hémolytique d'origine allergique avec défaillance rénale et paralysie du nerf radial.

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Cas isolés: Hypokaliémie, hyperkaliémie

Troubles psychiatriques

Très fréquent: Humeur euphorique (10 - 12%), impressions oniriques (env. 40%) en partie désagréables.

Troubles du système nerveux

Allongement de la somnolence, de la durée de récupération et de la confusion (selon la dose), amnésie

Thiopental Inresa peut abaisser le seuil douloureux.

Troubles cardiaques

Dépression myocardique, arythmies, hypotension, tachycardie, vasodilatation (voir aussi «Mesures indiquées en cas de surdosage»).

Troubles vasculaires

Thromboses veineuses, phlébites, oblitération vasculaire avec ischémie tissulaire par suite d'une extravasation, douleur veineuse après injection intraveineuse.

Organes respiratoires

Fréquent: Dépression respiratoire, apnée (surtout en cas d'induction trop rapide de l'anesthésie), éternuements, toux, bronchospasme, hypoventilation avec apnée de courte durée.

Laryngospasme: peut survenir sous narcose légère au thiopental, tout aussi bien en cours d'intubation qu'en l'absence d'intubation, par excitation des voies respiratoires par des corps étrangers ou des sécrétions. Ces réflexes vagaux laryngés et bronchiques et la production de sécrétions peuvent être évités par l'administration d'atropine ou de scopolamine, d'une benzodiazépine ou d'un opiacé en tant que prémédication. L'administration d'un myorelaxant ou l'assistance ventilatoire mécanique (administration d'oxygène sous pression) améliore généralement le spasme laryngé. Dans certains cas graves, la trachéotomie est indiquée.

Troubles gastro-intestinaux

Nausées, vomissements (rare), hoquet en cas de respiration spontanée et de ventilation au masque

Troubles cutanés

Urticaire.

Troubles musculosquelettiques

Frissons (voir aussi «Mesures indiquées en cas de surdosage»).

Troubles généraux et accidents liés au site d'administration

Réaction fébrile, infections/douleurs au site d'injection.

Autres:

Œdèmes.

Surdosage

Une administration trop rapide ou répétée peut provoquer un surdosage. Les signes sont les suivants: dépression respiratoire, apnée, parfois spasme laryngé, toux et autres problèmes respiratoires, hypotension et collapsus cardiovasculaire.

Mesures indiquées en cas de surdosage

En cas de surdosage manifeste ou de suspicion de surdosage, interrompre immédiatement l'administration de Thiopental Inresa. Assurer la perméabilité des voies respiratoires, intuber si nécessaire, assurer un apport d'oxygène suffisant, éventuellement une assistance ventilatoire mécanique.

En cas de collapsus cardiovasculaire, soutenir la pression artérielle en administrant des liquides de remplissage vasculaire et/ou des vasopresseurs.

Dépression respiratoire

Une dépression respiratoire (hypoventilation, apnée) résultant d'une réaction inhabituelle à Thiopental Inresa ou d'un surdosage impose les mesures mentionnées ci-dessus («Mesures indiquées en cas de surdosage»). Thiopental Inresa et les anesthésiques par inhalation peuvent induire une dépression respiratoire. Il est impératif d'assurer la perméabilité des voies respiratoires.

Dépression myocardique

Une dépression myocardique proportionnelle à la quantité de thiopental administrée peut survenir. Celle-ci peut induire une hypotension, en particulier chez des patients atteints de maladie cardiaque. Des arythmies cardiaques peuvent survenir en présence d'une pression artérielle de CO₂ élevée (pCO₂). En cas d'assistance ventilatoire suffisante, ces arythmies sont rares. Le traitement de la dépression myocardique est décrit au chapitre «Mesures indiquées en cas de surdosage». Thiopental Inresa ne sensibilise pas le cœur aux effets de l'adrénaline et d'autres amines sympathomimétiques.

Frissons

Les frissons survenant après l'administration de Thiopental Inresa correspondent à une réaction thermique. Le traitement repose sur les mesures suivantes: réchauffer le patient avec des couvertures de laine, porter la température de la pièce à environ 26 °C, administrer de faibles doses de péthidine i.v. et administrer de l'oxygène pendant le frisson.

Propriétés/Effets

Code ATC: N01AF03

Mécanisme d'action/pharmacodynamie

Thiopental sodique est un thiobarbiturique et l'analogue sulfureux du pentobarbital. Thiopental Inresa fait partie des barbituriques d'action ultra-courte, respectivement de courte durée. L'effet hypnotique et anesthésique, associé à une dépression centrale, se manifeste 30 à 40 secondes suite à l'administration de Thiopental Inresa par voie intraveineuse. L'effet analgésique est nul. Le rétablissement du patient, suite à une dose unique, s'installe au cours de 30 minutes. L'administration répétitive provoque une narcose prolongée, du fait que le thiopental sodique s'accumule dans les tissus musculaires et adipeux. Comme tous les barbituriques, Thiopental Inresa a un effet cardiodépresseur, et il peut produire une dépression circulatoire et respiratoire. En comparaison aux anesthésiques par inhalation, ces effets sont encore plus prononcés lors d'une injection intraveineuse trop rapide. Les barbituriques sont dépourvus de propriétés myorelaxantes.

On admet le mécanisme d'action des barbituriques suivant: ils renforceraient les effets de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) et réduiraient les effets du glutamate, abaisseraient directement l'excitabilité par une élévation de la capacité de conduction membranaire et entraîneraient ainsi une atténuation de l'excitabilité neuronale et donc une anesthésie. En tant qu'hypnotiques sédatifs, les barbituriques semblent agir sur le thalamus. Ils réduisent la transmission ascendante de la voie de conduction réticulaire et interviennent ainsi dans la transmission des impulsions vers le cortex.

Pharmacocinétique

Absorption

L'effet anesthésiant de Thiopental Inresa s'installe immédiatement après l'injection intraveineuse. Le thiopental n'étant pas ionisé, il n'y a pas de barrière hémato-encéphalique. 3-4 mg/kg de thiopental provoque normalement la perte de conscience. Chez un patient de taille et de poids moyens, l'administration unique de 400 mg par voie intraveineuse permet d'obtenir des taux plasmatiques d'environ 30 mg par litre.

Distribution

Les concentrations dans le liquide céphalorachidien sont légèrement inférieures aux concentrations plasmatiques. La distribution se fait en fonction de la lipophilie, du taux de liaison aux protéines (environ 80%) et du degré d'ionisation. La baisse rapide des concentrations plasmatiques est provoquée par la redistribution tissulaire. Lors de l'administration de doses répétées, le tissu graisseux agit comme un réservoir de barbiturique avec des concentrations 6 à 12 fois plus élevées que les concentrations plasmatiques. La libération lente occasionne alors une prolongation de la durée de l'anesthésie.

Métabolisme

Le thiopental est métabolisé principalement dans le foie en produits pharmacologiquement inactifs. Le taux de métabolisation est de 10 à 15% par heure.

Élimination

La demi-vie d'élimination d'une dose intraveineuse unique est de 3 à 8 heures. Les métabolites sont éliminés principalement dans les urines.

Cinétique de groupes de patients spéciaux

L'élimination peut être retardée par une insuffisance hépatique et rénale. Les sujets âgés métabolisent en général le thiopental de façon plus lente.

Données précliniques

Mutagénicité / Carcinogénicité

Le thiopental n'a pas été suffisamment étudié en ce qui concerne son effet mutagène. Il n'existe aucune étude sur la cancérogénicité du thiopental.

Toxicologie de la reproduction

Il n'existe aucune étude contrôlée chez l'animal.

Remarques particulières

Incompatibilités

Des solutions de thiopental sodique troubles ne doivent pas être utilisées. Le mélange de solutions de succinylcholine ou d'autres substances au pH acide et de solutions de thiopental est à éviter. Toute diminution du pH (gaz carbonique!) favorise la formation d'un acide insoluble.

Incompatibilité avec le propanidide mélangé dans la même seringue.

Conservation

Thiopental Inresa ne doit pas être utilisé au-delà de la date de péremption figurant après la mention «EXP.» sur l'emballage.

Ne jamais restériliser.

Le produit ne contenant pas de conservateur, les solutions reconstituées doivent être utilisées immédiatement. Jeter toute éventuelle solution restante.

Remarques concernant le stockage

Conserver hors de la portée des enfants. Conserver à température ambiante (15-25 °C) dans l'emballage d'origine et à l'abri de la lumière.

Remarque pour l’utilisation

Préparation de la solution injectable / solution pour perfusion

Thiopental Inresa est fourni sous forme de poudre blanc jaunâtre. La solution doit être préparée en utilisant l'un des trois solvants suivants:

Eau pour préparations injectables, chlorure de sodium à 0,9%, glucose à 5%

Les concentrations utilisées en clinique pour l'administration i.v. intermittente sont comprises entre 2,0% et 5,0%. Les concentrations les plus fréquemment utilisées sont de l'ordre de 2,0% et de 2,5%. Une solution à 3,4% dans de l'eau pour préparations injectables est isotonique. Une solution aqueuse à 2,0% et moins peut provoquer une hémolyse. L'eau pour préparations injectables ne peut donc pas être utilisée pour de faibles concentrations.

Les injections extravasculaires ou intra-artérielles sont particulièrement dangereuses aux concentrations supérieures à 2,5%.

Pour une perfusion, on utilisera des concentrations de 0,2% ou 0,4%.

TABLEAU 1: Calcul pour solutions de différentes concentrations

* Au vu du risque d'hémolyse, l'utilisation d'eau distillée en tant que solvant devrait être évitée pour ces concentrations.

Numéro d’autorisation

62'451 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

ospedalia ag, Hünenberg.

Mise à jour de l’information

Avril 2014.