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Fluconazol Labatec Inf Lös 200 mg/100ml Durchstf 100 ml

  • 68.08 CHF

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Type Inf Lös
Dose, mg 200
Gen J02AC01SPPN000000200SOLI
Origin SYNTHETIC
QR Fluconazol Labatec Infusionslösung 200mg/100ml 100ml buy online

Description

Wirkstoffe

Fluconazolum.

Hilfsstoffe

Natrii chloridum korresp. Natrium 354,45 mg, Acidum hydrochloridum, Aqua ad iniectabilia.

Infusionslösung zu 2 mg/1 ml.

Candidosen der Schleimhäute. Diese schliessen den Befall des Oropharyngealtraktes und des Oesophagus sowie die mukokutane und chronische orale atrophische Candidose ein (Reizung bei Gebissträgern).

Patienten ohne Begleiterkrankungen sowie Patienten mit verminderter Immunitätslage können behandelt werden.

Akute oder rezidivierende vaginale Candidose.

Prophylaxe von Candidainfektionen bei Patienten mit Malignomen, die für solche Infektionen als Folge der zytotoxischen Chemotherapie oder Radiotherapie prädisponiert sind.

Dermatomykosen einschliesslich Tinea pedis, Tinea corporis, Tinea cruris, dermalen Candidainfektionen sowie Pityriasis versicolor.

Die Anwendung bei Nagelmykosen ist klinisch nicht belegt.

Candidämie.

Kryptokokken-Meningitis und Rezidiv-Prophylaxe einer Kryptokokken-Meningitis bei AIDS-Patienten. Bei einem Teil der Patienten mit Kryptokokken-Meningitis wirkt Fluconazol mykologisch langsamer als Amphotericin B oder die Kombination von Amphotericin B und Flucytosin. Die Heilungsraten sind jedoch nicht signifikant unterschiedlich.

Fluconazol Labatec kann auch angewendet werden bei anderen Kryptokokken-Infektionen (z.B. pulmonale, kutane). Patienten ohne Begleitkrankheiten, Patienten mit AIDS, Organtransplantationen und andere Patienten mit Immunsuppression können ebenfalls mit Fluconazol behandelt werden.

Fluconazol sollte bei Kindern und Jugendlichen nicht zur Behandlung der Tinea capitis angewendet werden.

Übliche Dosierung

Die Tagesdosis von Fluconazol soll aufgrund der Art und des Schweregrades der Pilzinfektion bestimmt werden. Die meisten Fälle einer vaginalen Candidose sprechen auf eine Einmaldosis-Behandlung an. Die Therapie jener Infektionen, welche multiple Dosen erfordern, soll solange fortgesetzt werden, bis die klinischen Parameter oder die Laboruntersuchungen zeigen, dass die aktive Pilzinfektion abgeklungen ist. Eine zu kurze Behandlungsdauer kann zu Rezidiven der aktiven Infektion führen. AIDS-Patienten mit Kryptokokken-Meningitis oder rezidivierenden oberflächlichen Schleimhaut-Candidosen benötigen in der Regel eine Dauertherapie, um Rezidiven vorzubeugen.

Erwachsene

  1. oropharyngeale Candidiasis: 50–100 mg einmal täglich über 7-14 Tage.
    Bei schwerer Immunschwäche kann die Behandlung ggf. über längere Zeit fortgesetzt werden.
  2. atrophische orale Candidiasis bei Gebissträgern: 50 mg einmal täglich über 14 Tage.
    Gleichzeitig muss eine antiseptische Behandlung des Gebisses durchgeführt werden.
  3. die empfohlene Dosierung von Fluconazol für die oesophageale Candidose ist: 200 mg bis 400 mg am ersten Tag, gefolgt von 100 mg bis 200 mg einmal täglich für 14 bis 30 Tage (bis zur Remission der oesophagealen Candidose). Bei Patienten mit stark beeinträchtigter Immunfunktion kann die Behandlungsdauer verlängert werden.
  4. vaginale Candidiasis: 150 mg als Einzeldosis.
  5. Prophylaxe von Candidainfektionen bei Patienten mit durch Chemo- oder Radiotherapie induzierter Neutropenie: 200-400 mg einmal täglich.
    Die Behandlung sollte einige Tage vor dem erwarteten Einsetzen der Neutropenie begonnen und nach Erreichen einer Neutrophilen-Zahl von >1000/mm3 noch 7 Tage fortgeführt werden.
  6. Prophylaxe einer oropharyngealen Candidiasis bei Chemotherapie-Patienten ohne schwere Neutropenie: 400 mg einmal pro Woche.
  7. Dermatomykosen (z.B. Tinea pedis, Tinea corporis, Tinea cruris) und Candidainfektionen der Haut: 150 mg einmal pro Woche oder 50 mg einmal täglich über 2-4 Wochen.
    Bei Tinea pedis kann eine Therapiedauer von bis zu 6 Wochen erforderlich sein.
  8. Pityriasis versicolor: 300 mg einmal wöchentlich über 2 Wochen oder 50 mg einmal täglich über 2-4 Wochen.
    Bei einigen Patienten ist eine Einmalgabe von 300-400 mg ausreichend. In anderen Fällen kann bei wöchentlichem Therapieschema eine dritte Dosis von 300 mg erforderlich sein.
  9. Candidämie: 400 mg am ersten Tag, gefolgt von 200 mg einmal täglich an den folgenden Tagen. Die Behandlungsdauer hängt vom klinischen Ansprechen ab. Bei unzureichendem Ansprechen kann die Dosis auf 400 mg einmal täglich erhöht werden.
  10. Kryptokokken-Meningitis: 400 mg am ersten Tag, gefolgt von 200-400 mg einmal täglich an den folgenden Tagen je nach Ansprechen des Patienten. Die Behandlungsdauer hängt vom klinischen und mykologischen Ansprechen ab. Sie beträgt in der Regel 6-8 Wochen.
  11. Rezidivprophylaxe der Kryptokokken-Meningitis bei AIDS-Patienten: Nach der Primärbehandlung kann die Anwendung von Fluconazol in einer Dosierung von 200 mg einmal täglich als suppressive Therapie fortgeführt werden. Solange über die notwendige Therapiedauer keine Erfahrungen vorliegen, wird eine unbefristete Behandlung empfohlen, mindestens jedoch für 12 Monate.

Art der Anwendung

Fluconazol steht sowohl für die orale (Kapseln und Pulver zur Herstellung einer Suspension von einem anderen Hersteller) als auch für die intravenöse Anwendung (Infusionslösung) zur Verfügung. Die Verabreichungsform hängt vom klinischen Zustand des Patienten ab.

Fluconazol Labatec i.v. ist als 0,9% NaCl-Lösung erhältlich. Die Infusionslösung kann bis zu einer maximalen Infusionsgeschwindigkeit von 10 ml/min. angewandt werden.

Da die Bioverfügbarkeit bei oraler Gabe jener bei intravenöser Anwendung vergleichbar ist, ist eine Umstellung von der intravenösen auf eine orale Verabreichungsform (bzw. umgekehrt) ohne Dosisanpassung möglich.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Kinder ab dem Alter von 4 Wochen und Jugendliche (siehe «Pharmakokinetik», Abschnitt «Kinetik in speziellen Patientengruppen»)

Wie bei ähnlichen Infektionen von Erwachsenen hängt die Therapiedauer vom klinischen und mykologischen Ansprechen ab. Fluconazol wird 1× täglich verabreicht.

Die Dosierung bei Kindern und Jugendlichen erfolgt in Abhängigkeit vom Körpergewicht (siehe unten). Eine Maximaldosis von 400 mg pro Tag (entsprechend der höchsten Dosis bei Erwachsenen) sollte dabei nicht überschritten werden.

Die empfohlene Fluconazol-Dosierung bei Candidainfektionen der Schleimhäute beträgt 2-3 mg/kg einmal täglich. Am ersten Tag kann eine Anfangsdosis von 4-6 mg/kg verabreicht werden, um die Steady-State-Konzentrationen schneller zu erreichen.

Für die Behandlung der Candidämie und der Kryptokokken-Infektionen beträgt die empfohlene Dosierung 6-12 mg/kg einmal täglich, abhängig vom Schweregrad der Erkrankung.

Bei immungeschwächten Patienten, welche aufgrund einer Chemotherapie- oder Radiotherapie-induzierten Neutropenie einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, beträgt die empfohlene Dosis zur Prophylaxe einer Candidose je nach Schweregrad und erwarteter Dauer der Neutropenie 3-12 mg/kg einmal täglich.

Die Behandlung sollte einige Tage vor dem erwarteten Einsetzen der Neutropenie begonnen und nach Erreichen einer Neutrophilen-Zahl von >1000/mm3 noch 7 Tage fortgeführt werden.

Neugeborene bis 4 Wochen

Neugeborene scheiden Fluconazol langsam aus. In den ersten 2 Lebenswochen soll die gleiche mg/kg KG Dosierung wie bei älteren Kindern eingesetzt, aber nur alle 72 Stunden verabreicht werden. Während der 3. und 4. Lebenswoche soll dieselbe Dosis alle 48 Stunden verabreicht werden.

Ältere Patienten

Falls die Nierenfunktion nicht eingeschränkt ist, ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Patienten mit Nierenfunktionsstörungen

Fluconazol wird überwiegend unverändert im Urin ausgeschieden. Bei einer Einmaldosis ist keine Dosierungsanpassung erforderlich.

Im Falle mehrerer Fluconazol-Gaben sollten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eine Anfangsdosis zwischen 50 und 400 mg erhalten. Danach soll die tägliche Dosis (abhängig von der Indikation) wie folgt angepasst werden.

Kreatinin-Clearance
(ml/min)

Prozent der empfohlenen
Dosis

>50

100%

≤50 (ohne Dialyse)

50%

Hämodialyse

100% nach jeder Hämodialyse

Wenn nur die Serum-Kreatininwerte (Ccr) bekannt sind, kann die Kreatinin-Clearance (Cl) mit der folgenden Formel abgeschätzt werden:

Frauen: 0.85 × obiger Wert.

Pharmakokinetische Daten bei Kindern mit Niereninsuffizienz liegen nicht vor. Daher kann für diese Population keine Dosierungsempfehlung gegeben werden.

Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Fluconazol oder einen der Hilfsstoffe von Fluconazol Labatec i.v. sowie gegenüber anderen Azol-Verbindungen.

Gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, welche über das Cytochrom P450-Isoenzym CYP3A4 metabolisiert werden und das QT-Intervall verlängern können, wie z.B. Chinidin, Erythromycin oder Sertindol (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

QT-Dauer

Eine thorough QT study liegt für Fluconazol nicht vor. Einige Azole wurden jedoch mit einer Verlängerung des QT-Intervalls im EKG in Verbindung gebracht, und nach der Markteinführung von Fluconazol wurde sehr selten über Fälle einer QTc-Verlängerung und über Torsades de pointes berichtet. Fluconazol muss daher bei Vorliegen potentiell proarrhythmischer Risikofaktoren mit Vorsicht angewandt werden. Diese Risikofaktoren umfassen eine kongenitale oder erworbene QT-Verlängerung, Kardiomyopathien (insbesondere bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz), vorbestehende symptomatische Arrhythmien, Sinusbradykardie und Störungen des Elektrolythaushaltes (wie insbesondere Hypokaliämie). Das Risiko ist ausserdem erhöht bei gleichzeitiger Anwendung anderer Arzneimittel, die bekanntermassen das QTc-Intervall verlängern. Dies gilt insbesondere für CYP3A4-Substrate mit Potential für eine QT-Verlängerung sowie für Antiarrhythmika wie Amiodaron.

Die gleichzeitige Behandlung mit solchen Arzneimitteln kann daher kontraindiziert sein (siehe auch «Interaktionen» und «Kontraindikationen»).

Vor Beginn und während der Behandlung mit Fluconazol muss der Elektrolythaushalt überwacht und Störungen wie Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hypocalciämie ggf. ausgeglichen werden.

Hepatotoxizität

Unter Fluconazol wurden seltene Fälle schwerer Hepatotoxizität beobachtet, einschliesslich solcher mit letalem Ausgang, vorwiegend bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen. In Fällen von Hepatotoxizität, die im Zusammenhang mit Fluconazol stehen, konnte keine offensichtliche Beziehung zu Tagesgesamtdosis, Behandlungsdauer, Geschlecht oder Alter des Patienten festgestellt werden. Im Allgemeinen war die Hepatotoxizität von Fluconazol nach Behandlungsabbruch reversibel.

Während der Behandlung mit Fluconazol müssen regelmässig Leberfunktionstests durchgeführt werden. Patienten, bei denen sich während der Fluconazol-Behandlung abnorme Werte der Leberfunktionstests entwickeln, sollten im Hinblick auf die Entwicklung einer schwerwiegenderen Leberschädigung überwacht werden. Fluconazol soll abgesetzt werden, falls sich klinische Hinweise auf eine Lebererkrankung entwickeln, die Fluconazol zugeordnet werden kann.

Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen sollte Fluconazol mit Vorsicht verabreicht werden.

Hautreaktionen

In seltenen Fällen haben Patienten während der Behandlung mit Fluconazol schwere Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, AGEP (akute generalisierte exanthematische Pustulose oder DRESS-Syndrom entwickelt. Ein DRESS-Syndrom (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) ist dabei gekennzeichnet durch drei oder mehr der folgenden Symptome: Hautreaktion (wie Exanthem oder exfoliative Dermatitis), Eosinophilie, Fieber und Lymphadenopathie sowie ein oder mehrere systemische Komplikationen wie Hepatitis, Myokarditis, Nephritis, Perikarditis, interstitielle Pneumonie oder Vaskulitis. Das DRESS-Syndrom kann mit einer Latenz von mehreren Wochen auftreten.

Falls bei einem Patienten, der wegen einer oberflächlichen Pilzinfektion behandelt wird, ein Exanthem auftritt, das mit Fluconazol in Zusammenhang gebracht werden kann, soll die Behandlung abgebrochen werden. Falls sich bei Patienten mit invasiven/systemischen Pilzinfektionen Exantheme entwickeln, sollten sie engmaschig überwacht und Fluconazol abgesetzt werden, falls es zu bullösen Hautveränderungen, einem Erythema multiforme oder zusätzlichen systemischen Symptomen wie Fieber oder Lymphadenopathie kommt.

AIDS-Patienten sind anfälliger für das Entstehen schwerer Hautreaktionen.

Anwendung bei Frauen im gebärfähigen Alter

Es liegen Berichte über kongenitale Anomalien bei Kindern vor, deren Mütter während der Schwangerschaft (insbesondere im ersten Trimester) gegenüber Fluconazol exponiert waren (siehe «Schwangerschaft/Stillzeit»). Auch über Spontanaborte wurde berichtet. Frauen im gebärfähigen Alter sollten daher während der Therapie sowie bis ca. 1 Woche (d.h. 5 bis 6 Halbwertzeiten) nach der letzten Dosis eine zuverlässige Kontrazeptionsmethode anwenden.

Endokrine Effekte

Unter der Anwendung von Azol-Antimykotika (einschliesslich Fluconazol) wurde über eine Nebennierenrindeninsuffizienz (NNR-Insuffizienz) berichtet. Diese war in den meisten Fällen reversibel. Insbesondere Patienten mit vorbestehenden Risikofaktoren für eine NNR-Insuffizienz sowie solche unter einer systemischen Glukokortikoidtherapie sollten diesbezüglich überwacht werden.

Eingeschränkte Nierenfunktion

Bei Patienten mit Nierenfunktionstörung sollte Fluconazol mit Vorsicht verabreicht werden (siehe auch «Spezielle Dosierungsanweisungen»).

Interaktionen (siehe auch «Interaktionen»)

Fluconazol ist ein mässiger Hemmer der Cytochrom P450 Isoenzyme CYP2C9 und CYP3A4 sowie ein Inhibitor von Isoenzym CYP2C19. Die Verabreichung von Fluconazol an Patienten, welche gleichzeitig Substanzen einnehmen, die über CYP2C9, CYP2C19 oder CYP3A4 metabolisiert werden, kann zu erhöhten Serumspiegeln dieser Substanzen führen. Wenn diese Substanzen eine geringe therapeutische Breite haben, sollen die Patienten sorgfältig überwacht werden.

Überempfindlichkeit

Selten wurden Anaphylaxien beschrieben.

Dieses Arzneimittel enthält 354,45 mg Natrium pro Durchstechflasche, entsprechend 17.7% der von der WHO empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung.

Die maximale tägliche Dosis dieses Arzneimittels entspricht 35,4% der von der WHO empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme.

Fluconazol Labatec gilt als natriumreich. Dies sollte insbesondere bei Patienten mit natriumarmer Diät berücksichtigt werden.

Pharmakokinetische Interaktionen

Einfluss anderer Arzneimittel auf die Pharmakokinetik von Fluconazol

Enzyminduktoren

Die gleichzeitige Verabreichung von Fluconazol mit Rifampicin führte zu einer Abnahme der Fluconazol-AUC (Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve) um 25% und zu einer Verkürzung der Halbwertszeit von Fluconazol um 20%. Bei gleichzeitiger Rifampicintherapie kann daher eine Dosiserhöhung von Fluconazol erforderlich sein.

Der Einfluss anderer Enzyminduktoren wurde nicht untersucht. Es ist jedoch davon auszugehen, dass eine Komedikation mit anderen starken CYP3A4-Induktoren (wie z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Mitotan, Enzalutamid oder Johanniskraut-Präparaten) zu vergleichbaren Veränderungen führt. Dabei ist zu beachten, dass eine Enzyminduktion über mindestens 4 Wochen nach Absetzen des jeweiligen Induktors anhalten kann.

Hydrochlorothiazid

Die gleichzeitige Verabreichung von Hydrochlorothiazid (Mehrfachdosen) und Fluconazol führte zu einem Anstieg der Fluconazol-Plasmakonzentration um 40%. Bei Gesunden ist keine Dosisanpassung erforderlich. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte diese Erhöhung der Fluconazol-Exposition jedoch berücksichtigt werden.

Einfluss von Fluconazol auf die Pharmakokinetik anderer Arzneimittel

Fluconazol ist ein mässiger Inhibitor der CYP450-Isoenzyme CYP2C9 und CYP3A4 sowie ein Inhibitor von CYP2C19. Die gleichzeitige Verabreichung von Fluconazol zusammen mit Arzneimitteln, die über CYP2C9, CYP2C19 oder CYP3A4 metabolisiert werden, kann somit zu erhöhten Serumspiegeln dieser Substanzen führen. Entsprechend kann das Risiko für unerwünschte Wirkungen erhöht werden. Die daraus resultierenden Konsequenzen sind abhängig vom jeweiligen Wirkstoff und dessen therapeutischer Breite. Patienten mit derartigen Komedikationen müssen daher sorgfältig überwacht werden. Hierbei ist zu beachten, dass die Enzym-inhibierenden Effekte von Fluconazol über das Absetzen hinaus anhalten.

Aufgrund der Vielzahl der betroffenen Wirkstoffe ist es nicht möglich, sämtliche potentiellen Interaktionspartner hier namentlich zu nennen. Bei gleichzeitiger Anwendung anderer Arzneimittel sollte daher grundsätzlich auch deren Fachinformation herangezogen werden, um sich über deren Metabolisierungswege sowie über eventuell erforderliche Dosisanpassungen (oder andere Massnahmen) zu informieren. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit multiplen Komedikationen sowie bei solchen mit gleichzeitiger Einschränkung der Leber- oder Nierenfunktion.

CYP3A4-Substrate, welche das Potential haben, die QT-Dauer zu verlängern, weisen bei gleichzeitiger Anwendung zusammen mit Enzyminhibitoren wie Fluconazol das Risiko ventrikulärer Tachyarrhythmien einschliesslich Torsades de pointes auf. Die gleichzeitige Gabe von Fluconazol zusammen mit solchen Arzneimitteln kann daher kontraindiziert sein (siehe auch «Kontraindikationen»).

Zu beachten ist auch, dass im Falle von Arzneimitteln, bei welchen der Wirkstoff als Prodrug appliziert und unter wesentlicher Beteiligung von CYP3A4, CYP2C9 oder CYP2C19 in den aktiven Wirkstoff umgewandelt wird, die gleichzeitige Anwendung eines Enzyminhibitors wie Fluconazol zu einer klinisch relevanten Abnahme der Plasmakonzentrationen des aktiven Wirkstoffes und damit zu einer reduzierten Wirksamkeit führen kann. Dies gilt z.B. für Losartan. Im Falle einer Komedikation mit Fluconazol sollte der Blutdruck dieser Patienten engmaschig überwacht werden.

Ein weiteres Beispiel ist Clopidogrel.

Nachfolgend werden für die drei betroffenen CYP450-Enzyme jeweils einige Beispiele (in alphabetischer Reihenfolge) genannt:

CYP3A4-Substrate: Alfentanil, kurzwirksame Benzodiazepine (z.B. Midazolam, Triazolam), Bortezomib, Bosentan, Calciumkanalblocker, Carbamazepin, Ciclosporin, Cyclophosphamid, Ergotalkaloide, Erythromycin, Ethinylestradiol (siehe unten), Fentanyl, Gefitinib, einige Glucocorticoide (siehe unten), einige HMG-CoA-Reduktasehemmer (z.B. Atorvastatin, Simvastatin; siehe unten), Methadon, Olaparib, Protease-Inhibitoren (wie Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Saquinavir, Tipranavir), Rifabutin, Sirolimus, Tacrolimus, Tofacitinib, Vinca-Alkaloide und Zidovudin.

CYP2C9-Substrate: orale Antikoagulantien, Bosentan, Celecoxib, Cyclophosphamid, Fluvastatin (siehe unten), nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID's, z.B. Diclofenac, Flurbiprofen, Ibuprofen, Lornoxicam, Meloxicam, Naproxen, Piroxicam), Phenytoin und Sulfonylharnstoffe.

CYP2C19-Substrate: Citalopram, Indometacin, Phenobarbital, Protonenpumpenhemmer, Tofacitinib, Valproinsäure, Voriconazol (siehe unten).

Voriconazol: Zwei Interaktionsstudien mit Voriconazol (CYP2C9- und CYP2C19-Substrat) zeigten bei gleichzeitiger Gabe von Fluconazol - unabhängig von der Dosierung der beiden Interaktionspartner - eine deutliche Erhöhung der Voriconazol-Exposition. Eine gleichzeitige Verabreichung der beiden Azol-Antimykotika wird daher nicht empfohlen.

HMG-CoA-Reduktasehemmer: Bei gleichzeitiger Gabe von Fluconazol mit HMG-CoA-Reduktasehemmern, die durch CYP3A4 (z.B. Atorvastatin, Simvastatin) oder CYP2C9 (z.B. Fluvastatin) metabolisiert werden, ist das Risiko einer Myopathie bzw. Rhabdomyolyse erhöht. Wenn die gleichzeitige Anwendung als notwendig erachtet wird, sollten daher die Kreatininkinase (CK)-Spiegel überwacht und die Patienten hinsichtlich möglicher Symptome einer Myopathie oder Rhabdomyolyse (Muskelschmerzen oder -empfindlichkeit, Muskelschwäche) beobachtet werden. Bei deutlichem Anstieg der CK-Konzentrationen sowie bei Verdacht auf eine Myopathie oder Rhabdomyolyse muss die Behandlung mit dem HMG-CoA-Reduktasehemmer abgebrochen werden.

Glucocorticoide: Nach Absetzen von Fluconazol kann es infolge ansteigender CYP3A4-Aktivität zu einem beschleunigten Metabolismus von Prednison und anderen Glucocorticoiden kommen, unter Umständen mit der Folge einer Nebennierenrinden-Insuffizienz. Patienten unter einer Langzeitbehandlung mit Fluconazol und Glucocorticoiden sollten daher nach Absetzen von Fluconazol sorgfältig auf mögliche Zeichen einer Nebennierenrinden-Insuffizienz überwacht werden.

Hierbei ist zu beachten, dass die Enzyminhibition erst allmählich nachlässt.

Orale Kontrazeptiva: Zwei pharmakokinetische Studien mit kombinierten oralen Kontrazeptiva (0.03 mg Ethinylestradiol + 0.15 mg Levonorgestrel) und Mehrfachdosen Fluconazol wurden durchgeführt. Bei der Verabreichung von 50 mg Fluconazol pro Tag wurden die Hormonspiegel nicht relevant verändert. Nach Einnahme von 200 mg Fluconazol pro Tag erhöhten sich die AUC's von Ethinylestradiol und Levonorgestrel um 40% bzw. 24%. Eine Beeinflussung der kontrazeptiven Wirksamkeit ist daher unwahrscheinlich.

Studien mit Kontrazeptiva mit anderen Gestagenkomponenten wurden nicht durchgeführt.

Weitere pharmakokinetische Interaktionen:

Amitriptylin, Nortriptylin

Fluconazol kann zu einer Erhöhung der Plasmaspiegel von gleichzeitig verabreichtem Amitryptilin oder Nortriptylin führen, was deren unerwünschte Wirkungen verstärken kann. Eine Bestimmung der Plasmakonzentrationen von Amitriptylin/Nortriptylin zu Beginn der Kombinationstherapie und nach ca. 1 Woche sollte in Betracht gezogen werden. Ggf. muss die Dosis von Amitriptylin/Nortriptylin angepasst werden.

Theophyllin

In einer Interaktionsstudie führte die tägliche Verabreichung von 200 mg Fluconazol während 14 Tagen zu einer 18%-igen Reduktion der mittleren Plasma-Eliminationsrate des CYP1A2-Substrates Theophyllin. Patienten, die hohe Dosen von Theophyllin erhalten oder anderweitig einem erhöhten Risiko einer Theophyllin-Intoxikation ausgesetzt sind, sollten während der Therapie mit Fluconazol auf Anzeichen einer Theophyllin-Intoxikation überwacht werden. Die Behandlung sollte entsprechend angepasst werden, falls Zeichen einer Toxizität auftreten.

Pharmakodynamische Interaktionen

Orale Antikoagulantien

Eine Interaktionsstudie an gesunden Probanden zeigte bei gleichzeitiger Gabe von Fluconazol und Warfarin einen Anstieg der Prothrombinzeit um 12%. Studien mit Acenocoumarol oder Phenprocoumon liegen nicht vor. Nach der Marktzulassung wurde bei Patienten, die gleichzeitig mit Fluconazol und Warfarin behandelt wurden, ein Anstieg der Prothrombinzeit mit Blutungsereignissen (Epistaxis, Hämaturie, Meläna, gastrointestinale Blutungen) beschrieben. Werden Patienten unter einer Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten gleichzeitig mit Fluconazol behandelt, sollte die INR engmaschig kontrolliert und ggf. die Dosis der Antikoagulantien angepasst werden.

Amphotericin B

In vitro wurde zwischen Amphotericin B und Azol-Derivaten ein Antagonismus gefunden. Der Wirkmechanismus von Imidazolen beruht auf der Hemmung der Ergosterol-Synthese in der Zellmembran von Pilzen. Amphotericin B bindet an Steroide in der Zellmembran und verändert deren Permeabilität. Ein ähnlicher Effekt kann mit liposomalem Amphotericin B auftreten. Die klinische Bedeutung dieses Antagonismus ist bisher nicht bekannt.

Im Tierversuch zeigte die gleichzeitige Verabreichung von Fluconazol und Amphotericin B bei infizierten immunsupprimierten und immunkompetenten Mäusen folgende Ergebnisse: Antagonismus der beiden Wirkstoffe bei systemischer Infektion mit A. fumigatus; keine Interaktion bei intrakranieller Infektion mit Cryptococcus neoformans; kleiner additiver, antimykotischer Effekt bei systemischer Infektion mit C. albicans. Die klinische Bedeutung dieser Befunde ist nicht bekannt.

Schwangerschaft

Die Anwendung von Fluconazol während der Schwangerschaft sollte vermieden werden, sofern nicht schwere bzw. potentiell lebensbedrohliche Pilzinfektionen vorliegen, bei denen der erwartete Nutzen das mögliche Risiko für den Feten überwiegt. Vor Beginn der Therapie sollte eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden (zur Anwendung bei Frauen im gebärfähigen Alter siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Es liegen Berichte über multiple kongenitale Anomalien bei Kindern vor, deren Mütter während der Schwangerschaft (insbesondere im ersten Trimester) über drei Monate oder länger mit hohen Fluconazoldosen (400-800 mg/Tag) behandelt worden waren. Es handelt sich dabei um ein charakteristisches seltenes Muster von Missbildungen, welches die folgenden Anomalien beinhaltete: Brachyzephalie, Gaumenspalten und andere Gesichtsfehlbildungen, anormale Entwicklung des Schädeldaches, lange Knochen, dünne Rippen, Verkrümmung des Femurs und Arthrogryposis sowie kongenitale Herzfehler. Ein Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Fluconazol und diesen unerwünschten Ereignissen kann nicht ausgeschlossen werden.

Auch bei Kindern, deren Mütter im ersten Trimester nur mit 150 mg Fluconazol als Einmaldosis oder Mehrfachdosis behandelt worden waren, liegen Berichte über Spontanaborte und kongenitale Anomalien (insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems) vor.

In Tierstudien kam es unter maternaltoxischen Dosierungen ebenfalls zu unerwünschten Wirkungen beim Feten (siehe «Präklinische Daten»).

Stillzeit

Fluconazol tritt in die Muttermilch über. In der Muttermilch wurden ähnlich hohe Fluconazol-Konzentrationen wie im Plasma festgestellt (siehe «Pharmakokinetik»). Die geschätzte tägliche Fluconazol-Aufnahme des Säuglings über die Muttermilch beträgt (bei einer Muttermilchaufnahme von 150 ml/kg/Tag) ungefähr 40% der empfohlenen neonatalen Dosis (für unter 2 Wochen alte Säuglinge) bzw. 13% der empfohlenen Dosis für Säuglinge mit Schleimhaut-Candidose.

Während der Anwendung von Fluconazol, insbesondere in hohen Dosen, wird das Stillen nicht empfohlen.

Nach einer Einzeldosis von 150 mg Fluconazol kann hingegen weiter gestillt werden. Es wird jedoch empfohlen, während der ersten 48 Stunden nach der Einnahme die Milch abzupumpen und zu verwerfen.

Studien zum Einfluss von Fluconazol auf die Fahrtüchtigkeit wurden nicht durchgeführt. Fluconazol kann jedoch zu unerwünschten Wirkungen wie Schwindel sowie in gelegentlichen Fällen zu Krampfanfällen führen, welche die Fähigkeit zum Führen von Fahrzeugen und zum Bedienen von Maschinen einschränken können.

Die folgenden unerwünschten Wirkungen wurden während der Behandlung mit Fluconazol mit folgender Häufigkeit beobachtet: «sehr häufig» (≥1/10), «häufig» (≥1/100, <1/10), «gelegentlich» (≥1/1000, <1/100), «selten» (≥1/10'000, <1/1000), «sehr selten» (<1/10'000), «nicht bekannt» (basierend überwiegend auf Spontanmeldungen aus der Marktüberwachung, genaue Häufigkeit kann nicht zuverlässig abgeschätzt werden).

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Selten: Neutropenie, Leukopenie, Thrombocytopenie, Agranulozytose.

Erkrankungen des Immunsystems

Selten: Anaphylaxie, Angioödem.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Selten: Hypokalämie, Hypertriglyceridämie, Hypercholesterinämie.

Psychiatrische Erkrankungen

Gelegentlich: Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Kopfschmerzen.

Gelegentlich: Schwindel, Parästhesien, Dysgeusie, Krampfanfälle.

Selten: Tremor.

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths

Gelegentlich: Drehschwindel.

Herzerkrankungen

Selten: QT-Verlängerung, Torsade de pointes.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Abdominalschmerz, Diarrhoe, Nausea, Erbrechen.

Gelegentlich: Mundtrockenheit, Flatulenz, Dyspepsie.

Leber- und Gallenerkrankungen

Häufig: Erhöhung von ALT und/oder AST, Erhöhung der alkalischen Phosphatase.

Gelegentlich: Hyperbilirubinämie, Ikterus, Cholestase.

Selten: Hepatitis, hepatozelluläre Nekrose, Leberversagen (vereinzelt mit letalem Ausgang).

Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes

Häufig: Exanthem.

Gelegentlich: Pruritus, Urtikaria, verstärktes Schwitzen, Arzneimittelexanthem (einschliesslich fixes Arzneimittelexanthem).

Selten: Alopezie, Gesichtsödem, exfoliative Dermatitis, schwere Hautreaktionen (z.B. Stevens-Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, AGEP und DRESS-Syndrom; siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Gelegentlich: Myalgie.

Allgemeine Erkrankungen

Gelegentlich: Müdigkeit, Malaise, Asthenie, Fieber.

Bei einigen Patienten, insbesondere bei solchen, die an schweren Grunderkrankungen wie AIDS oder Malignomen leiden, wurden während der Behandlung mit Fluconazol und vergleichbaren Präparaten pathologische Nieren- und Leberwerte sowie hämatologische Störungen, wie Eosinophilie und Anämie (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), beobachtet, deren klinische Bedeutung und Zusammenhang mit der Fluconazol-Behandlung jedoch unklar sind.

Pädiatrie

In klinischen Studien waren Profil und Häufigkeit unerwünschter Wirkungen (einschliesslich Laborveränderungen) bei Kindern jenen bei Erwachsenen vergleichbar.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Es liegen Fallberichte über Halluzinationen und/oder paranoides Verhalten nach Überdosierungen von Fluconazol (mit Dosen von angeblich bis zu 8200 mg) vor.

Ein spezifisches Antidot existiert nicht. Ggf. sollte eine symptomatische Behandlung (mit supportiven Massnahmen und, falls nötig, Magenspülung) durchgeführt werden.

Fluconazol wird hauptsächlich im Urin ausgeschieden; eine forcierte Volumen-Diurese wird wahrscheinlich die Ausscheidung erhöhen. Eine 3-stündige Hämodialyse vermindert die Plasmakonzentration um ca. 50%.

ATC-Code

J02AC01

Pharmakodynamik

Fluconazol, ein Triazol-Antimykotikum, ist ein spezifischer Hemmstoff der Sterolsynthese von Pilzen. Fluconazol wirkt spezifisch auf die Cytochrom-P-450 abhängigen Enzyme der Pilze.

Klinische Wirksamkeit

Im Tiermodell konnte sowohl nach intravenöser als auch nach oraler Applikation eine Wirksamkeit gegenüber folgenden Pilzinfektionen gezeigt werden:

  • Infektionen mit Candida sp., einschliesslich systemischer Candidiasis bei immungeschwächten Tieren
  • Infektionen mit Cryptococcus neoformans, einschliesslich intrakranialer Infektionen
  • Infektionen mit Microsporum sp.
  • Infektionen mit Trichophyton sp.
  • Infektionen mit Blastomyces dermatitidis
  • Infektionen mit Coccidioides immitis, einschliesslich intrakranialer Infektionen und
  • Infektionen mit Histoplasma capsulatum bei normalen und immunsupprimierten Tieren.

Superinfektionen mit Candida-Spezies, die nicht zu den Candida albicans zählen, sind beschrieben worden. Diese Candida-Spezies (z.B. Candida krusei) sind gegenüber Fluconazol oft nicht empfindlich. Solche Fälle benötigen ggf. eine alternative antimykotische Therapie.

Absorption

Die pharmakokinetischen Eigenschaften von Fluconazol sind nach intravenöser und oraler Applikation ähnlich. Nach oraler Applikation wird Fluconazol gut resorbiert; Plasmaspiegel und systemische Bioverfügbarkeit betragen über 90% der Plasmakonzentrationen, die nach i.v. Gabe erreicht werden.

Die Plasmakonzentrationen 15 Minuten nach einer 30-minütigen Infusion von 50 mg und 100 mg betragen 0.94 mg/l und 2.1 mg/l. Bei einer einmal täglichen Dosierung werden nach 4-5 Tagen 90% der steady state Plasmakonzentration erreicht. Wird die Dosis am ersten Behandlungstag verdoppelt, so werden bereits am 2. Tag 90% der steady state Plasmakonzentration erreicht.

Die Plasmakonzentrationen verhalten sich proportional zur Dosis. Die Peak-Plasmakonzentration nach einer oralen Einzelgabe von 100 mg und 400 mg Fluconazol sind 1.9 mg/l und 6.7 mg/l.

Die orale Verabreichung über 6 bis 10 Tage führt zu einer um 2,5-fach höheren maximalen Plasmakonzentration gegenüber der Einmalgabe.

Die orale Resorption wird durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinträchtigt. Im Nüchternzustand werden die maximalen Plasmakonzentrationen ca. 0.5 bis 1.5 Stunden nach der Medikamenteneinnahme erreicht.

Distribution

Das Verteilungsvolumen liegt nahe beim Gesamtkörperwasser (0.8 l/kg). Die Plasmaproteinbindung ist gering (12%).

Die Speichel- und Sputum-Konzentrationen sind ähnlich hoch wie die Plasma-Konzentrationen.

Bei Patienten mit meningealem Pilzbefall betragen die Fluconazol-Spiegel im Liquor 80% der Plasmaspiegel. Bei nicht entzündeten Meningen liegen die Liquorkonzentrationen bei 60% der Plasmakonzentrationen.

Im Stratum corneum, der Epidermis und den Schweissdrüsen der Haut werden hohe, über dem Serumspiegel liegende, Fluconazol-Konzentrationen erreicht. Fluconazol akkumuliert im Stratum corneum. Bei einer täglichen Einzeldosis von 50 mg während 12 Tagen betrugen die Fluconazol-Konzentrationen im Stratum corneum nach 12 Tagen 73.3 µg/g und sieben Tage nach Absetzen der Behandlung immer noch 5.8 µg/g. Bei einer Dosierung von einmal 150 mg wöchentlich während 2 Wochen war die maximale Konzentration im Stratum corneum am 7. Tag 23.4 µg/g und 7 Tage nach der zweiten Dosis noch 7.1 µg/g.

Fluconazol passiert die Plazentarschranke und tritt in die Muttermilch über. In einer Studie an n=10 Probandinnen konnte Fluconazol nach Applikation einer Einzeldosis von 150 mg während 48 Stunden in der Muttermilch nachgewiesen werden. Die mittlere Konzentration in der Muttermilch entsprach dabei etwa 98% jener im mütterlichen Plasma.

Metabolismus

Es wurden keine zirkulierenden Metaboliten gefunden.

Elimination

Die Plasma-Halbwertszeit beträgt ungefähr 30 Stunden. Fluconazol wird hauptsächlich renal ausgeschieden; 80% der verabreichten Dosis werden unverändert im Urin ausgeschieden. Die Fluconazol-Clearance ist proportional zur Kreatinin-Clearance.

Die lange Plasma-Halbwertszeit gestattet die einmalige Verabreichung einer Einzeldosis bei vaginaler Candidose und die einmal tägliche bzw. einmal wöchentliche Dosierung bei der Behandlung der anderen Indikationen.

Fluconazol wirkt spezifisch auf Cytochrom P-450 abhängige Pilzenzyme. Fluconazol zeigte keine Wirkung auf die Testosteron-Plasmakonzentrationen bei Männern und auf die Steroid-Konzentrationen bei Frauen im gebärfähigen Alter.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Kinder und Jugendliche

Die systemische Clearance ist bei Kindern etwa doppelt so hoch wie bei Erwachsenen. Entsprechend ist die Halbwertszeit bei Kindern mit ca. 20 Stunden kürzer als bei Erwachsenen (ca. 30 Stunden). Bei einmal täglicher Applikation wurde das Steady State bei Kindern nach ungefähr 4-5 Tagen, bei Erwachsenen hingegen erst nach 6 Tagen erreicht.

Das Verteilungsvolumen ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen: 950 ml/ kg bei Kindern mit einem Durchschnittsalter von 6 Monaten und 880 ml/kg bei Kindern mit einem Durchschnittsalter von 10 Jahren.

Pharmakokinetische Daten von Kindern und Jugendlichen

Alter

Dosierung
(mg/kg)

N

Halbwertszeit
(Stunden)

Vd
(ml/kg)

Cmax
(μg/ml)

AUC
(μg∙h/ml)

11 Tage -

11 Monate

Single-IV
3 mg/kg

9

23 (17-30)

949 (760-1270)

-

110.1 (76-134)

9 Monate - 13 Jahre

Single-orale Suspension
2 mg/kg

16

25.0 (16-45)

-

2.9

94.7 (48-164)

9 Monate - 13 Jahre

Single-orale Suspension
8 mg/kg

14

19.5 (10-59)

-

9.77

362.5 (131-725)

5 Jahre -

15 Jahre

Multiple-i.v.
2 mg/kg

4

17.4* (15-20)

722 (484-1004)

5.5
N=5

67.4 (51-84)

5 Jahre -

15 Jahre

Multiple-i.v.
4 mg/kg

5

15.2* (9-24)

729 (467-1044)

11.4
N=7

139.1 (58-192)

5 Jahre -

15 Jahre

Multiple-i.v.
8 mg/kg

7

17.6* (10-26)

1069 (725-1680)

14.1
N=8

196.7 (134-247)

5 Jahre -

15 Jahre

Multiple-orale Suspension
3 mg/kg

11

15.5 (11-22)

-

5.27

41.6 (32-59)

* Am letzten Tag bestimmt.

Das Steady State wurde unter einmal täglicher Dosierung bei Kindern nach ungefähr 4-5 Tagen, bei Erwachsenen hingegen nach 6 Tagen erreicht.

Frühgeborene (Gestationsalter ungefähr 28 Wochen)

Frühgeborene wurden jeden dritten Tag intravenös mit 6 mg/kg KG Fluconazol behandelt. Die intravenöse Behandlung wurde während der Zeit, in der die Frühgeborenen auf der Intensivstation lagen, maximal 5 Tage lang durchgeführt. Die durchschnittliche Halbwertszeit betrug am ersten Tag 74 Stunden (44-185 Stunden). Sie nahm mit der Zeit ab und lag am 7. Tag bei durchschnittlich 53 Stunden (30-131 Stunden), am 13. Tag bei 47 Stunden (27-68 Stunden).

Die AUC (Fläche unter der Kurve) lag am ersten Tag bei 271 µg × h/ml (173-385). Zuerst nahm sie zu und lag am 7. Tag bei durchschnittlich 490 µg × h/ml (292-734). Dann nahm sie ab und lag am 13. Tag bei durchschnittlich 360 µg × h/ml (167-566).

Das Verteilungsvolumen lag am ersten Tag bei 1183 ml/kg (1070-1470 ml/kg), wurde mit der Zeit grösser und lag am 7. Tag bei 1184 ml/kg (510-2130 ml/kg), am 13. Tag bei 1328 ml/kg (1040-1680 ml/kg).

Ältere Patienten

Die Pharmakokinetik einer oralen Einzeldosis von 50 mg Fluconazol wurde bei 22 Probanden im Alter von ≥65 Jahren untersucht. 10 dieser Patienten erhielten gleichzeitig Diuretika. Die maximale Plasmakonzentration war gegenüber den Daten aus Populationen jüngerer Erwachsener um etwa den Faktor 1.4 erhöht und wurde 1.2 Stunden nach Einnahme erreicht. Die mittlere AUC war gegenüber Jüngeren um etwa den Faktor 2.2 erhöht, die Halbwertszeit um etwa den Faktor 2.1 verlängert. Darüber hinaus waren bei den älteren Probanden die geschätzte renale Clearance sowie der prozentuale Anteil unveränderter Substanz im Urin niedriger als bei Jüngeren. Im Allgemeinen war bei den älteren Probanden auch die Kreatininclearance erniedrigt (auf durchschnittlich 74 ml/min). Diese Befunde deuten darauf hin, dass die Veränderung der Pharmakokinetik von Fluconazol bei älteren gegenüber jüngeren Patienten durch eine eingeschränkte Nierenfunktion bedingt ist.

Nierenfunktionsstörungen

Die Pharmakokinetik von Fluconazol wird durch eine Einschränkung der Nierenfunktion stark beeinflusst. Die Eliminationshalbwertszeit verhält sich entgegengesetzt zur Kreatinin-Clearance. Bei einer Niereninsuffizienz bedarf es unter Umständen einer Dosis-Reduktion von Fluconazol (siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen: Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion»).

Hämodialyse

Durch eine 3-stündige Hämodialyse werden die Plasmakonzentrationen um ungefähr 50% reduziert.

Karzinogenität

Langzeitstudien bei Mäusen und Ratten, die Fluconazol während 24 Monaten in täglichen oralen Dosen von 2.5 mg/kg, 5 mg/kg oder 10 mg/kg erhielten (ungefähr 2-7× die empfohlene Dosis beim Menschen), ergaben keinerlei Anhalt für ein karzinogenes Potential von Fluconazol.

Männliche Ratten, die mit 5 mg und 10 mg Fluconazol/kg/Tag behandelt wurden, wiesen eine erhöhte Inzidenz an hepatozellulären Adenomen auf.

Mutagenität

Mutagenitätsuntersuchungen verliefen bei vier S. Typhimurium Stämmen und beim Mäuse Lymphom System L5178Y mit Fluconazol, mit und ohne metabolische Aktivität, negativ.

Zytogenetische in vivo-Studien (Knochenmarkszellen von Mäusen nach oraler Verabreichung von Fluconazol) und in vitro-Studien (menschliche Lymphozyten in Fluconazol 1000 µg/ml) ergaben keine Hinweise für chromosomale Mutationen.

Fertilität

Die Fertilität wurde bei männlichen und weiblichen Ratten durch die tägliche Gabe von 5 mg, 10 mg oder 20 mg Fluconazol p.o. bzw. von 5 mg, 25 mg oder 75 mg Fluconazol/kg i.v. nicht beeinflusst, obwohl die Trächtigkeit bei oralen Dosen von 20 mg/kg leicht verlängert war.

Reproduktionstoxizität

In Embryotoxizitätsstudien an Ratten beeinflussten Dosierungen von 5 oder 10 mg/kg den Feten nicht. Bei Dosierungen von 25 mg/kg und 50 mg/kg oder mehr wurden anatomische Anomalien (überzählige Rippe, Nierenbecken-Dilatation) sowie verzögerte Ossifikation vermehrt beobachtet. Bei Ratten, die Dosen zwischen 80 mg/kg (ungefähr 20-60× die empfohlene Dosis beim Menschen) und 320 mg/kg erhielten, kam es gehäuft zu fetalen Anomalien, wie gewellten Rippen, Gaumenspalten und gestörter craniofacialer Ossifikation. Zudem war die Sterberate erhöht. Diese Wirkungen gehen mit einer Hemmung der Östrogensynthese bei Ratten einher und sind möglicherweise Folge der bekannten Wirkung von erniedrigtem Östrogen auf Schwangerschaft, Organogenese und Geburt.

Bei trächtigen Kaninchen kam es unter allen Fluconazol-Dosierungsstärken zu einer Beeinträchtigung der Gewichtszunahme. Bei Dosierungen über 20 mg/kg traten Aborte auf.

Bei einer perinatalen Studie mit Ratten, die mit 5 mg, 20 mg und 40 mg Fluconazol i.v./kg behandelt wurden, kam es bei einigen Tieren unter 20 mg/kg (ungefähr 5-15× die empfohlene Dosierung beim Menschen) und unter 40 mg/kg zu Dystokie und Verlängerung des Geburtsvorganges, jedoch nicht unter 5 mg/kg.

Der erschwerte Geburtsvorgang war bei diesen Dosen begleitet von einer leichten Zunahme der Totgeburten und einer Abnahme der Zahl überlebender Neugeborenen.

Die Wirkung auf den Geburtsvorgang bei Ratten kann auf den Spezies-spezifischen antiöstrogenen Effekt von hohen Fluconazol-Dosen zurückgeführt werden. Bei Frauen, die mit Fluconazol behandelt wurden, ist diese hormonverändernde Wirkungen nicht beobachtet worden.

Inkompatibilitäten

Obwohl keine spezifischen Inkompatibilitäten bekannt sind, wird die Mischung mit irgendwelchen anderen Medikamenten vor der Infusion nicht empfohlen.

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Haltbarkeit nach Anbruch

Die Infusionslösung enthält keine Konservierungsmittel. Aus mikrobiologischen Gründen ist die gebrauchsfertige Zubereitung unmittelbar nach Anbruch zu verwenden.

Besondere Lagerungshinweise

Bei Raumtemperatur (15-25 °C) lagern, vor Licht geschützt in der Originalverpackung aufbewahren. Nicht im Kühlschrank lagern. Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise zur Handhabung

Obwohl eine weitere Verdünnung nicht notwendig ist, ist Fluconazol Labatec 2 mg/ml Infusionslösung mit folgenden Infusionslösungen kompatibel:

  1. Dextrose 20%.
  2. Ringer-Lösung.
  3. Kaliumchlorid 1% in Dextrose 5%.
  4. Natriumbicarbonat 4,2%.
  5. Physiologische Kochsalzlösung (NaCl).

Fluconazol Labatec 2 mg/ml kann durch den gleichen Infusionsschlauch wie die oben genannten Lösungen verabreicht werden. Obwohl keine spezifischen Inkompatibilitäten bekannt sind, wird die Mischung mit irgendwelchen anderen Medikamenten vor der Infusion nicht empfohlen.

(Bezüglich Kompatibilität der Fluconazol Labatec 2 mg/ml Infusionslösung siehe auch Abschnitt «Sonstige Hinweise, Inkompatibilitäten».)

59527 (Swissmedic).

Labatec Pharma SA, 1217 Meyrin (Genève).

Hikma Farmacêutica (Portugal) S.A., Portugal.

Oktober 2019.

Principes actifs

Fluconazolum.

Excipients

Natrii chloridum corresp. Natrium 354,45 mg, Acidum hydrochloridum, Aqua ad iniectabilia.

Solution pour perfusion à 2 mg/1 ml.

Candidoses des muqueuses. Celles-ci comprennent l'infection de l'oropharynx et de l'œsophage ainsi que les candidoses mucocutanées et les candidoses buccales atrophiques chroniques (irritation chez les porteurs de prothèse dentaire).

Aussi bien les patients sans affections associées que les patients immunodéficients peuvent être traités.

Candidose vaginale aiguë ou récidivante.

Prophylaxie des infections à Candida chez les patients atteints de tumeurs malignes et prédisposés à ce type d'infections en raison d'une chimiothérapie anticancéreuse ou d'une radiothérapie.

Dermatomycoses, y compris tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, infections cutanées à Candida ainsi que pityriasis versicolor.

L'utilisation dans le traitement de l'onychomycose n'est pas documentée cliniquement.

Candidémie.

Cryptococcose méningée et prophylaxie des récidives de cette maladie chez les patients sidéens. Chez certains patients atteints de cryptococcose méningée, l'effet antifongique du fluconazole se développe plus lentement que celui de l'amphotéricine B ou de l'association d'amphotéricine B et de flucytosine, mais il n'existe cependant pas de différence significative par rapport au taux de guérison.

Fluconazol Labatec peut également être utilisé pour traiter d'autres cryptococcoses (par exemple pulmonaire ou cutanée). Les patients sans maladies associées, les patients sidéens, les transplantés et les autres patients immunosupprimés peuvent également être traités par fluconazole.

Le fluconazole ne doit pas être utilisé pour le traitement de la teigne (tinea capitis) chez l'enfant et l'adolescent.

Posologie usuelle

La dose journalière du fluconazole sera déterminée en fonction de la nature et du degré de sévérité de l'infection fongique. La plupart des cas de candidose vaginale répondent à l'administration d'une dose unique. Le traitement des infections qui nécessitent l'administration de doses multiples doit être poursuivi jusqu'à ce que les paramètres cliniques ou les tests de laboratoire indiquent la disparition de l'infection fongique active. Un traitement de trop courte durée peut conduire à une récidive de l'infection active. Les patients sidéens atteints d'une cryptococcose méningée ou d'une candidose superficielle récidivante des muqueuses doivent généralement recevoir un traitement prolongé pour éviter les rechutes.

Adultes

  1. candidose oropharyngée: 50–100 mg une fois par jour pendant 7 à 14 jours. Si nécessaire, le traitement peut être poursuivi plus longtemps en cas d'immunodéficience sévère.
  2. candidose buccale atrophique chez les porteurs de prothèses dentaires: 50 mg une fois par jour pendant 14 jours.
    Il faut parallèlement entreprendre un traitement antiseptique de la prothèse dentaire.
  3. dose recommandée de fluconazole pour la candidose œsophagienne: 200 mg à 400 mg le premier jour, puis 100 mg à 200 mg une fois par jour pendant 14 à 30 jours (jusqu'à rémission de la candidose œsophagienne). La durée du traitement peut être prolongée chez les patients dont la fonction immunitaire est fortement affectée.
  4. candidose vaginale: 150 mg en dose unique.
  5. prophylaxie des candidoses chez des patients avec une neutropénie induite par une chimiothérapie ou une radiothérapie: 200 à 400 mg une fois par jour.
    Le traitement sera commencé quelques jours avant la date prévue d'apparition de la neutropénie et poursuivi pendant encore 7 jours après l'atteinte d'un nombre de neutrophiles >1000/mm³.
  6. prophylaxie d'une candidose oropharyngée chez des patients sous chimiothérapie sans neutropénie grave: 400 mg une fois par semaine.
  7. dermatomycoses (p.ex. tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris) et candidoses cutanées: 150 mg une fois par semaine ou 50 mg une fois par jour pendant 2 à 4 semaines.
    Le tinea pedis peut cependant nécessiter une durée de traitement allant jusqu'à 6 semaines.
  8. pityriasis versicolor: 300 mg une fois par semaine pendant 2 semaines ou 50 mg une fois par jour pendant 2 à 4 semaines.
    Chez certains patients, une administration unique de 300 à 400 mg est suffisante. Dans d'autres cas, une troisième dose de 300 mg peut s'avérer nécessaire lors d'un schéma thérapeutique hebdomadaire.
  9. candidémie: 400 mg le premier jour, puis 200 mg une fois par jour les jours suivants. La durée du traitement sera fonction de la réponse clinique. En cas de réponse clinique insuffisante, la dose peut être augmentée à 400 mg une fois par jour.
  10. méningite cryptococcique: 400 mg le premier jour, puis 200 à 400 mg une fois par jour les jours suivants, en fonction de la réponse du patient. La durée du traitement est fonction de la réponse clinique et mycologique. Elle est habituellement de 6 à 8 semaines.
  11. prophylaxie des récidives de méningite cryptococcique chez les patients atteints du SIDA: après le traitement primaire, l'utilisation de fluconazole à une posologie de 200 mg une fois par jour en traitement suppresseur peut être poursuivie. Tant que l'on ne dispose d'aucune expérience sur la durée de traitement nécessaire, un traitement illimité, mais d'au moins 12 mois est recommandé.

Mode d'administration

Le fluconazole est disponible aussi bien pour une administration par voie orale (capsules ou poudre pour la préparation d'une suspension) que pour une administration intraveineuse (solution pour perfusion). La voie d'administration sera choisie en fonction de l'état clinique du patient.

Fluconazol Labatec i.v. est disponible sous forme de solution de NaCl à 0,9%. La solution pour perfusion peut être utilisée à raison de 10 ml/min au maximum.

La biodisponibilité étant similaire entre l'administration par voie orale et intraveineuse, le passage d'une administration intraveineuse à une administration orale (ou vice versa) est possible sans ajustement posologique.

Instructions spéciales pour la posologie

Enfants âgés de 4 semaines ou plus et adolescents (voir «Pharmacocinétique», paragraphe «Cinétique pour certains groupes de patients»)

Comme c'est le cas lors d'infections semblables chez l'adulte, la durée du traitement dépend de la réponse clinique et mycologique. Le fluconazole est administré une fois par jour.

La posologie chez l'enfant et l'adolescent est en fonction du poids corporel (voir ci-dessous). Une dose maximale de 400 mg par jour (correspondant à la plus forte dose chez l'adulte) ne doit pourtant pas être dépassée.

La dose de fluconazole recommandée est de 2 à 3 mg/kg une fois par jour pour les candidoses des muqueuses. Le premier jour, une dose initiale de 4 à 6 mg/kg peut être administrée afin d'atteindre plus rapidement les concentrations de l'état d'équilibre.

Pour le traitement de la candidémie et des infections à cryptocoques, la dose recommandée est de 6 à 12 mg/kg une fois par jour, selon le degré de sévérité de l'affection.

Pour la prophylaxie d'une candidose chez les patients immunodéficients présentant un risque accru en raison d'une neutropénie faisant suite à une chimiothérapie ou une radiothérapie, la dose recommandée est de 3-12 mg/kg une fois par jour en fonction de la gravité et de la durée attendue de la neutropénie.

Le traitement doit commencer quelques jours avant le début prévu de la neutropénie et après avoir atteint un nombre de neutrophiles >1000/mm3 doit encore être continué pendant 7 jours.

Nouveau-nés jusqu'à 4 semaines

Chez le nouveau-né, l'élimination du fluconazole est lente. Pendant les 2 premières semaines de vie, administrer le même dosage (en mg/kg) que chez les enfants plus âgés, mais toutes les 72 heures seulement. Durant les 3e et 4e semaines de vie, la même dose sera administrée toutes les 48 heures.

Patients âgés

Si la fonction rénale est normale, il n'est pas nécessaire de modifier la posologie.

Instructions posologiques particulières

Patients présentant des troubles de la fonction rénale

Le fluconazole est principalement excrété dans l'urine sous forme inchangée. En cas de traitement par dose unique, il n'est pas nécessaire de modifier la posologie.

Lorsqu'un traitement par doses multiples est nécessaire chez ces patients présentant une fonction rénale réduite, une dose initiale de 50 à 400 mg sera administrée. Ensuite, la dose journalière (selon l'indication) sera adaptée comme suit.

Clairance de la créatinine
(ml/min)

Pourcentage de la dose
recommandée

>50

100%

≤50 (sans dialyse)

50%

Hémodialyse

100% après chaque hémodialyse

Si seule la concentration de la créatinine sérique (Ccr) est connue, la clairance de la créatinine (Cl) peut être estimée au moyen de la formule suivante:

Femmes: résultat de la formule ci-dessus, multiplié par 0,85

Il n'existe pas de données pharmacocinétiques relatives aux enfants présentant une insuffisance rénale. Par conséquent, il n'est pas possible d'établir des recommandations posologiques pour cette population.

  • Hypersensibilité connue au fluconazole, ou à l'un des excipients de Fluconazol Labatec i.v., ainsi qu'à d'autres dérivés azolés.
  • Administration concomitante de médicaments métabolisés par l'iso-enzyme CYP3A4 du cytochrome P450 et susceptibles d'allonger l'intervalle QT, tels que quinidine, érythromycine ou sertindole (cf. «Mises en garde et précautions»).

Intervalle QT

Il n'existe pas d'étude approfondie de l'intervalle QT du fluconazole. Certains dérivés azolés ont toutefois été mis en relation avec un allongement du segment QT sur l'ECG, et des allongements de l'intervalle QTc ainsi que des torsades de pointes ont été très rarement rapportés depuis l'introduction du fluconazole sur le marché. En présence de facteurs de risque potentiels de proarythmies, le fluconazole doit donc être utilisé avec prudence. Ces facteurs de risque englobent un allongement congénital ou acquis de l'intervalle QT, une cardiomyopathie (en particulier en présence d'une insuffisance cardiaque), des arythmies symptomatiques préexistantes, une bradycardie sinusale et des déséquilibres électrolytiques (en particulier une hypokaliémie). En outre, le risque est augmenté en cas de traitement concomitant par d'autres médicaments connus pour allonger l'intervalle QTc. Cela vaut en particulier pour les substrats du CYP3A4 ayant un potentiel d'allongement de l'intervalle QT et pour les antiarythmiques tels que l'amiodarone.

Le traitement concomitant par des médicaments de ce type peut par conséquent être contre-indiqué (voir aussi «Interactions» et «Contre-indications»).

Avant de débuter et pendant le traitement par le fluconazole, l'équilibre électrolytique doit être surveillé et tout déséquilibre tel qu'une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypocalcémie doit être corrigé.

Hépatotoxicité

De rares cas d'atteinte hépatotoxique sévère ont été observés avec le fluconazole, dont certains ont eu une issue fatale. Cependant, il s'agissait surtout de patients atteints de graves maladies de fond. Dans les cas d'hépatotoxicité liés au fluconazole, aucune relation manifeste avec la dose journalière totale, la durée du traitement, le sexe ou l'âge des patients n'a été mise en évidence. En règle générale, l'hépatotoxicité du fluconazole était réversible après l'arrêt du traitement.

Des tests de la fonction hépatique doivent être effectués régulièrement durant un traitement par le fluconazole. Les patients qui, lors du traitement avec du fluconazole, présentent des valeurs anormales des tests de la fonction hépatique doivent être surveillés afin de prévenir une lésion hépatique plus grave. Le traitement par le fluconazole doit être arrêté lors de l'apparition d'indices cliniques d'une affection hépatique pouvant être imputée au fluconazole.

La prudence est de rigueur lors de l'administration de fluconazole à des patients présentant des troubles préexistants de la fonction hépatique.

Réactions cutanées

Dans des cas rares, des patients ont développé, durant le traitement par le fluconazole, des réactions cutanées sévères telles qu'un syndrome de Stevens-Johnson, une nécrolyse épidermique toxique, une PEAG (pustulose exanthématique aiguë généralisée) ou un syndrome DRESS. Un syndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) est caractérisé par trois des symptômes suivants ou plus: réaction cutanée (telle qu'exanthème ou dermatite exfoliative), éosinophilie, fièvre et lymphadénopathie ainsi qu'une ou plusieurs complications systémiques telles qu'hépatite, myocardite, néphrite, péricardite, pneumonie interstitielle ou vasculite. Le syndrome DRESS peut survenir avec une latence de plusieurs semaines.

En cas d'apparition d'un exanthème pouvant être mis en relation avec le fluconazole chez un patient traité pour une infection fongique superficielle, le traitement doit être arrêté. Lorsqu'un exanthème apparaît chez un patient atteint d'une infection fongique invasive/systémique, une surveillance stricte s'impose et l'administration de fluconazole doit être arrêtée si des éruptions bulleuses, un érythème multiforme ou des symptômes systémiques supplémentaires tels que fièvre ou lymphadénopathie se développent.

Les patients sidéens sont davantage exposés à l'apparition de réactions cutanées graves.

Utilisation chez les femmes en âge de procréer

Des cas d'anomalies congénitales ont été rapportés chez des enfants dont les mères avaient été exposées au fluconazole pendant la grossesse (surtout pendant le premier trimestre) (voir «Grossesse/Allaitement»). Des cas d'avortements spontanés ont également été rapportés. Par conséquent, les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception fiable pendant le traitement et jusqu'à environ 1 semaine (c.-à-d. 5 à 6 demi-vies) après la dernière dose du traitement.

Effets endocriniens

Une insuffisance surrénalienne a été rapportée dans le cadre de l'utilisation d'antifongiques azolés (y compris le fluconazole). Celle-ci était réversible dans la plupart des cas. Il convient de surveiller sur ce point en particulier les patients ayant des facteurs de risque préexistants d'insuffisance surrénalienne et ceux traités par un glucocorticoïde systémique.

Insuffisance rénale

Chez les patients présentant des troubles de la fonction rénale, la prudence est de rigueur lors de l'administration de fluconazole (voir aussi «Instructions spéciales pour la posologie»).

Interactions (voir aussi «Interactions»)

Le fluconazole est un inhibiteur modéré des iso-enzymes CYP2C9 et CYP3A4 du cytochrome P450, ainsi qu'un inhibiteur de l'iso-enzyme CYP2C19. L'administration de fluconazole à des patients recevant en même temps des substances métabolisées par le CYP2C9, CYP2C19 ou le CYP3A4 peut entraîner une élévation des taux sériques de ces substances. Lorsque ces substances ont une marge thérapeutique étroite, les patients seront attentivement surveillés.

Hypersensibilité

De rares cas d'anaphylaxie ont été rapportés.

Ce médicament contient 354,45 mg de sodium par flacon, ce qui équivaut à 17,7% de l'apport alimentaire quotidien maximal de sodium recommandé par l'OMS.

La dose quotidienne maximale du médicament correspond à 35,4% de l'apport quotidien maximal recommandé par l'OMS.

Fluconazol Labatec est considéré comme riche en sodium. Il convient d'en tenir compte, notamment chez les patients suivant un régime pauvre en sodium.

Interactions pharmacocinétiques

Influence d'autres médicaments sur la pharmacocinétique du fluconazole

Inducteurs enzymatiques

L'administration concomitante de fluconazole et de rifampicine a entraîné une réduction de 25% de l'AUC du fluconazole (aire sous la courbe de concentration en fonction du temps) et de 20% de la demi-vie du fluconazole. Lors d'un traitement concomitant par la rifampicine, une augmentation de la dose de fluconazole peut donc s'avérer nécessaire.

L'influence d'autres inducteurs enzymatiques n'a pas été étudiée. Il est toutefois vraisemblable que l'administration concomitante d'autres inducteurs puissants du CYP3A4 (tels que carbamazépine, phénytoïne, mitotane, enzalutamide ou préparations de millepertuis) entraîne des modifications comparables. Il faut dès lors prendre en compte le fait qu'une induction enzymatique peut persister au moins 4 semaines après l'arrêt de l'inducteur.

Hydrochlorothiazide

L'administration concomitante d'hydrochlorothiazide (doses multiples) et de fluconazole a entrainé une augmentation de 40% de la concentration plasmatique du fluconazole. Chez les sujets sains, aucune adaptation posologique n'est nécessaire. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, il faut toutefois tenir compte de cette exposition accrue au fluconazole.

Influence du fluconazole sur la pharmacocinétique d'autres médicaments

Le fluconazole est un inhibiteur modéré des iso-enzymes CYP2C9 et CYP3A4 du CYP450, ainsi qu'un inhibiteur du CYP2C19. L'administration concomitante de fluconazole en même temps que des médicaments métabolisés par le CYP2C9, CYP2C19 ou CYP3A4 peut entraîner une élévation des taux sériques de ces substances. Le risque d'effets indésirables peut être augmenté en conséquence. Les répercussions de cette association dépendent du principe actif et de sa marge thérapeutique. Les patients recevant des traitements concomitants de ce type doivent par conséquent être étroitement surveillés. Il faut tenir compte du fait que l'effet inhibiteur enzymatique du fluconazole persiste au-delà de l'arrêt du traitement.

En raison du grand nombre de principes actifs concernés, il n'est pas possible de nommer ici tous les partenaires d'interaction potentiels. En cas d'administration concomitante d'autres médicaments, il convient donc en principe de consulter aussi leurs informations professionnelles respectives afin de s'informer sur leurs voies métaboliques et sur les ajustements posologiques (ou d'autres mesures) éventuellement nécessaires. Cela s'applique en particulier chez les patients prenant plusieurs comédications ainsi qu'en présence d'une fonction hépatique ou rénale réduite.

Les substrats du CYP3A4 ayant le potentiel d'allonger l'intervalle QT présentent un risque de tachyarythmies ventriculaires, y compris de torsades de pointes, lors d'une administration concomitante avec des inhibiteurs enzymatiques tels que le fluconazole. L'administration concomitante de fluconazole avec ce type de médicaments peut donc être contre-indiquée (voir aussi «Contre-indications»).

Il faut également tenir compte du fait qu'en cas d'utilisation de médicaments dont le principe actif est appliqué en tant que prodrogue et la transformation en fraction active implique une participation importante du CYP3A4, du CYP2C9 ou du CYP2C19, l'administration concomitante d'un inhibiteur enzymatique tel que le fluconazole peut entraîner une diminution cliniquement significative des concentrations plasmatiques de la fraction active et ainsi une efficacité réduite. Ceci s'applique p.ex. au losartan. Dans le cas d'un traitement concomitant par le fluconazole, la tension artérielle de ces patients doit être étroitement surveillée.

Un autre exemple est le clopidogrel.

Quelques exemples sont fournis ci-après pour chacune des trois enzymes du CYP450 concernées (par ordre alphabétique):

Substrats du CYP3A4: alfentanil, benzodiazépines de courte durée d'action (p.ex. midazolam, triazolam), bortézomib, bosentan, inhibiteur calcique, carbamazépine, ciclosporine, cyclophosphamide, alcaloïdes de l'ergot de seigle, érythromycine, éthinylestradiol (voir ci-après), fentanyl, géfitinib, certains glucocorticoïdes (voir ci-après), certains inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (p.ex. atorvastatine, simvastatine; voir ci-après), méthadone, olaparib, inhibiteurs de la protéase (tels que atazanavir, darunavir, fosamprenavir, saquinavir, tipranavir), rifabutine, sirolimus, tacrolimus, tofacitinib, vinca-alcaloïdes et zidovudine.

Substrats du CYP2C9: anticoagulants oraux, bosentan, célécoxib, cyclophosphamide, fluvastatine (voir ci-après), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, p.ex. diclofénac, flurbiprofène, ibuprofène, lornoxicam, méloxicam, naproxène, piroxicam), phénytoïne et sulfonylurées.

Substrats du CYP2C19: citalopram, indométacine, phénobarbital, inhibiteurs de la pompe à protons, tofacitinib, acide valproïque, voriconazole (voir ci-après).

Voriconazole: Deux études d'interactions menées avec le voriconazole (substrat du CYP2C9 et du CYP2C19) ont montré que l'administration concomitante de fluconazole – indépendamment de la posologie des deux substances – entraînait une nette augmentation de l'exposition au voriconazole. L'administration conjointe des deux antifongiques azolés est par conséquent déconseillée.

Inhibiteurs de la HMG-CoA-réductase: Lors de l'administration concomitante de fluconazole et d'inhibiteurs de la HMG-CoA-réductase, qui sont métabolisés par le CYP3A4 (p.ex. atorvastatine, simvastatine) ou le CYP2C9 (p.ex. fluvastatine), il existe un risque accru de myopathie ou de rhabdomyolyse. Si un traitement concomitant s'avère nécessaire, il convient de contrôler les concentrations de créatine-kinase (CK) et de surveiller les patients à la recherche de signes de myopathie ou de rhabdomyolyse (douleurs ou sensibilité musculaires, faiblesse musculaire). Le traitement par l'inhibiteur de l'HMG-CoA réductase doit être arrêté si le taux de créatine kinase (CK) augmente fortement ou en cas de suspicion d'une myopathie ou d'une rhabdomyolyse.

Glucocorticoïdes: À l'arrêt du fluconazole, le métabolisme de la prednisone et d'autres glucocorticoïdes peut être accéléré en raison de l'augmentation de l'activité du CYP3A4, ce qui est susceptible d'entraîner une insuffisance corticosurrénalienne. C'est pourquoi les patients traités à long terme par le fluconazole et des glucocorticoïdes doivent être étroitement surveillés après l'arrêt du fluconazole afin de détecter d'éventuels signes d'insuffisance corticosurrénalienne. Il convient alors de tenir compte du fait que l'effet inhibiteur enzymatique ne diminue que progressivement.

Contraceptifs oraux: Deux études pharmacocinétiques ont été menées chez des sujets recevant conjointement un contraceptif oral combiné (0,03 mg d'éthinylestradiol + 0,15 mg de lévonorgestrel) et des doses multiples de fluconazole. Aucune modification pertinente des taux hormonaux n'a été observée lors de l'administration de 50 mg de fluconazole par jour. Après la prise de 200 mg/jour de fluconazole, l'AUC de l'éthinylestradiol et du lévonorgestrel a augmenté respectivement de 40% et 24%. Une influence sur l'efficacité contraceptive est donc improbable.

Aucune étude n'a été menée avec des contraceptifs à base d'autres progestatifs.

Autres interactions pharmacocinétiques:

Amitriptyline, nortriptyline

Le fluconazole peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques d'amitriptyline ou de nortriptyline administrées de manière concomitante, ce qui est susceptible de renforcer leurs effets indésirables. Il est conseillé de déterminer les concentrations plasmatiques d'amitriptyline/nortriptyline au début d'une association avec du fluconazole et après env. 1 semaine. En cas de besoin, il conviendra d'ajuster la dose d'amitriptyline/nortriptyline.

Théophylline

Dans une étude d'interactions, l'administration quotidienne de 200 mg de fluconazole pendant 14 jours a entraîné une réduction de 18% du taux de clairance plasmatique moyenne de la théophylline, un substrat du CYP1A2. Les patients recevant de la théophylline à dose élevée ou exposés par ailleurs à un risque accru de toxicité liée à la théophylline doivent être surveillés à la recherche de signes de toxicité de la théophylline pendant le traitement par le fluconazole. Le traitement devra être modifié de façon adéquate en cas d'apparition de signes d'une toxicité.

Interactions pharmacodynamiques

Anticoagulants oraux

Dans une étude d'interactions, un allongement du temps de prothrombine de 12% a été observé lors de l'administration concomitante de fluconazole et de warfarine à des sujets en bonne santé. Il n'existe aucune étude avec l'acénocoumarol ou le phenprocoumone. Après la commercialisation, on a fait état de saignements (épistaxis, hématurie, méléna, hémorragies gastro-intestinales) en relation avec une augmentation du temps de prothrombine chez des patients recevant simultanément du fluconazole et de la warfarine. Chez les patients qui reçoivent des anticoagulants antagonistes de la vitamine K conjointement avec du fluconazole, il faut soigneusement contrôler l'INR et, le cas échéant, adapter la posologie des anticoagulants.

Amphotéricine B

Des études in vitro ont mis en évidence un antagonisme entre l'amphotéricine B et les dérivés azolés. Le mécanisme d'action des imidazolés repose sur l'inhibition de la synthèse de l'ergostérol au niveau de la membrane cellulaire fongique. L'amphotéricine B se lie aux stéroïdes dans la membrane cellulaire et modifie la perméabilité de celle-ci. Un effet semblable peut avoir lieu avec l'amphotéricine B liposomale. La pertinence clinique de cet antagonisme est encore inconnue.

Dans le cadre d'expériences animales, l'administration concomitante de fluconazole et d'amphotéricine B à des souris immunodéficientes ou immunocompétentes infectées a donné les résultats suivants: antagonisme des deux principes actifs dans les cas d'infection systémique à A. fumigatus; aucune interaction dans les cas d'infection intracrânienne à Cryptococcus neoformans; léger effet antifongique additif dans les cas d'infection systémique à C. albicans. La pertinence clinique de ces résultats n'est pas connue.

Grossesse

L'utilisation du fluconazole pendant la grossesse doit être évitée sauf si, en présence d'une infection fongique sévère ou potentiellement létale, les bénéfices attendus du fluconazole l'emportent sur les risques encourus par le fœtus. Une grossesse doit être exclue avant le début du traitement (pour l'utilisation chez les femmes en âge de procréer, voir «Mises en garde et précautions»).

Des cas d'anomalies congénitales multiples ont été rapportés chez des enfants dont les mères avaient été traitées (surtout pendant le premier trimestre de la grossesse) pendant trois mois ou plus par des doses élevées de fluconazole (400 à 800 mg/jour). Il s'agit ici d'un schéma de malformations caractéristique rare qui a comporté les anomalies suivantes: brachycéphalie, fentes palatines et autres malformations faciales, développement anormal de la voûte crânienne, os anormalement longs, côtes anormalement minces, fémurs arqués et arthrogrypose, ainsi que des anomalies cardiaques congénitales. Un lien entre l'administration du fluconazole et ces événements indésirables ne peut pas être exclu.

Des cas d'avortements spontanés et d'anomalies congénitales (en particulier du système cardiovasculaire) chez des enfants ont également été rapportés quand les mères avaient été traitées par seulement 150 mg de fluconazole en doses uniques ou multiples au cours du premier trimestre de grossesse.

Dans les études chez l'animal, des effets indésirables sur le fœtus ont été également observés lorsque des doses élevées, toxiques pour la mère, étaient administrées (cf. «Données précliniques»).

Allaitement

Le fluconazole passe dans le lait maternel. Des concentrations de fluconazole dans le lait maternel semblables aux concentrations plasmatiques ont été observées (voir «Pharmacocinétique»). L'absorption quotidienne de fluconazole par le nourrisson à travers le lait maternel (lors d'une absorption de 150 ml/kg/jour de lait maternel) est estimée à environ 40% de la dose néonatale recommandée (pour les nourrissons de moins de 2 semaines) ou de 13% de la dose recommandée pour les nourrissons souffrant de candidose des muqueuses.

Il est déconseillé d'allaiter pendant l'utilisation de fluconazole, en particulier à des doses élevées.

En revanche, l'allaitement peut être poursuivi après une dose unique de 150 mg de fluconazole. Il est toutefois recommandé de tirer le lait et de l'éliminer pendant les 48 heures suivant la prise du médicament.

Aucune étude sur l'influence du fluconazole sur l'aptitude à la conduite n'a été menée. Le fluconazole peut cependant entraîner des effets indésirables tels que des vertiges et, occasionnellement, des crises convulsives, qui sont susceptibles d'altérer la capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

Les effets indésirables suivants ont été observés pendant le traitement par le fluconazole avec la fréquence suivante: «très fréquents» (≥1/10), «fréquents» (≥1/100 à <1/10), «occasionnels» (≥1/1000 à <1/100), «rares» (≥1/10'000 à <1/1000), «très rares» (<1/10'000), «inconnus» (événements obtenus le plus souvent à partir de notifications spontanées de pharmacovigilance et dont la fréquence exacte ne peut être estimée de manière fiable).

Affections hématologiques et du système lymphatique

Rares: neutropénie, leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose.

Affections du système immunitaire

Rares: anaphylaxie, angioœdème.

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Rares: hypokaliémie, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie.

Affections psychiatriques

Occasionnels: insomnie, somnolence.

Affections du système nerveux

Fréquents: céphalées.

Occasionnels: vertiges, paresthésies, dysgueusie, convulsions.

Rares: tremblements.

Affections de l'oreille et du labyrinthe

Occasionnels: vertiges rotationnels.

Affections cardiaques

Rares: allongement de QT, torsade de pointes.

Affections gastro-intestinales

Fréquents: douleurs abdominales, diarrhée, nausées, vomissements.

Occasionnels: sécheresse buccale, flatulence, dyspepsie.

Affections hépatobiliaires

Fréquents: augmentation de l'ALAT et/ou de l'ASAT, augmentation des phosphatases alcalines.

Occasionnels: hyperbilirubinémie, ictère, cholestase.

Rares: hépatite, nécrose hépatocellulaire, insuffisance hépatique (avec issue fatale dans des cas isolés).

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquents: exanthème.

Occasionnels: prurit, urticaire, transpiration accrue, exanthème médicamenteux (y compris exanthème médicamenteux fixe).

Rares: alopécie, œdème facial, dermatite exfoliative, réactions cutanées sévères (p.ex. syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, PEAG et syndrome DRESS; voir «Mises en garde et précautions»).

Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif

Occasionnels: myalgie.

Troubles généraux

Occasionnels: fatigue, malaise, asthénie, fièvre.

Chez certains patients, notamment chez ceux souffrant de maladies primaires sévères telles que SIDA ou de tumeurs malignes, des anomalies des fonctions rénale et hépatique et des troubles hématologiques telles qu'une éosinophilie et une anémie (cf. «Mises en garde et précautions») ont été observées pendant un traitement par le fluconazole ou par d'autres préparations comparables. Leur signification clinique et leur lien de causalité avec le traitement par le fluconazole ne sont toutefois pas clairs.

Pédiatrie

Dans les études cliniques, le profil et la fréquence des effets indésirables (y compris les modifications des paramètres biologiques) étaient comparables chez les enfants et chez les adultes.

L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Des cas d'hallucinations et/ou de comportements paranoïdes ont été rapportés après un surdosage du fluconazole (avec des doses supposées allant jusqu'à 8200 mg).

Il n'existe aucun antidote spécifique. Un traitement symptomatique (avec des mesures de soutien et un lavage gastrique si nécessaire) doit éventuellement être mis en place.

Le fluconazole est essentiellement excrété dans l'urine; une diurèse forcée pourrait donc favoriser son élimination. Une séance d'hémodialyse de 3 heures réduit les concentrations plasmatiques de 50% environ.

Code ATC

J02AC01

Pharmacodynamique

Le fluconazole est un antifongique triazolé qui inhibe de façon spécifique la synthèse des stérols fongiques. Le fluconazole agit spécifiquement sur les enzymes fongiques dépendantes du cytochrome P450.

Efficacité clinique

Dans le modèle animal, le fluconazole s'est avéré efficace aussi bien après administration intraveineuse qu'après administration orale pour le traitement des infections fongiques suivantes:

  • infections à Candida sp., y compris la candidose systémique chez l'animal immunodéficient
  • infections à Cryptococcus neoformans, y compris les infections intracrâniennes
  • infections à Microsporum sp.
  • infections à Trichophyton sp.
  • infections dues à Blastomyces dermatitidis
  • infections à Coccidioides immitis, y compris les infections intracrâniennes, et
  • infections à Histoplasma capsulatum chez des animaux normaux et immunosupprimés.

Des surinfections par des espèces de Candida qui n'appartiennent pas à Candida albicans ont été rapportées. Ces espèces de Candida (par exemple Candida krusei) sont souvent insensibles au fluconazole. Le cas échéant, de telles situations nécessitent un traitement antifongique alternatif.

Absorption

Les propriétés pharmacocinétiques du fluconazole en administration intraveineuse et orale sont semblables. Après administration orale, le fluconazole est bien résorbé, les concentrations plasmatiques et la biodisponibilité systémique atteignent plus de 90% de celles obtenues après administration intraveineuse.

Les concentrations plasmatiques 15 minutes après une perfusion de 50 mg et de 100 mg sur 30 minutes sont de 0,94 mg/l et de 2,1 mg/l respectivement. Une administration quotidienne unique permet d'atteindre 90% de la concentration plasmatique à l'état d'équilibre après 4 à 5 jours. Si la dose est doublée le premier jour, les 90% de la concentration plasmatique observée à l'état d'équilibre sont atteints dès le 2ème jour déjà.

Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose administrée. Les pics de concentration plasmatique après une administration unique orale de 100 mg et de 400 mg de fluconazole sont de 1,9 mg/l et de 6,7 mg/l respectivement.

Une administration orale pendant 6 à 10 jours conduit à une concentration plasmatique maximale 2,5 fois plus élevée que celle obtenue après une dose unique.

La résorption après administration orale n'est pas influencée par la prise simultanée de nourriture. Chez le sujet à jeun, les concentrations plasmatiques maximales surviennent environ 0,5 à 1,5 heures après l'administration.

Distribution

Le volume de distribution est proche de celui de l'eau corporelle totale (0,8 l/kg). La liaison aux protéines plasmatiques est faible (12%).

Les concentrations dans la salive et dans les expectorations sont semblables aux concentrations plasmatiques.

Chez les patients atteints de méningite fongique, les concentrations de fluconazole dans le liquide céphalorachidien atteignent 80% des concentrations plasmatiques. En l'absence d'inflammation méningée, les concentrations dans le liquide céphalorachidien représentent 60% des concentrations plasmatiques.

Dans la couche cornée, dans l'épiderme et dans les glandes sudoripares de la peau, le fluconazole atteint des concentrations élevées, qui dépassent les concentrations sériques. Le fluconazole s'accumule dans la couche cornée. Lors de l'administration d'une dose journalière de 50 mg en une seule prise pendant 12 jours, les concentrations de fluconazole dans la couche cornée étaient de 73,3 µg/g après 12 jours; elles atteignaient encore 5,8 µg/g sept jours après l'arrêt du traitement. Pour une posologie de 150 mg une fois par semaine pendant 2 semaines, la concentration maximale dans la couche cornée était de 23,4 µg/g le 7ème jour et de 7,1 µg/g 7 jours après la deuxième dose.

Le fluconazole passe la barrière placentaire et passe dans le lait maternel. Dans une étude menée sur n = 10 sujets, le fluconazole était détectable dans le lait maternel pendant 48 heures après l'administration d'une dose unique de 150 mg. La concentration moyenne dans le lait maternel correspondait à environ 98% de celle dans le plasma de la mère.

Métabolisme

On n'a pas détecté de métabolites circulants.

Élimination

La demi-vie plasmatique est d'environ 30 heures. Le fluconazole est essentiellement excrété par voie rénale; 80% de la dose administrée sont éliminés sous forme inchangée dans l'urine. La clairance du fluconazole est proportionnelle à la clairance de la créatinine.

La longue demi-vie plasmatique permet l'administration d'une dose unique en cas de candidose vaginale et l'administration d'une dose quotidienne ou d'une dose hebdomadaire dans les autres indications.

Le fluconazole agit spécifiquement sur les enzymes fongiques dépendantes du cytochrome P450. Le fluconazole n'influence ni les concentrations plasmatiques de testostérone chez l'homme ni les concentrations d'hormones stéroïdes chez la femme en âge de procréer.

Cinétique pour certains groupes de patients

Enfants et adolescents

Chez l'enfant, la clairance systémique est environ deux fois plus élevée que chez l'adulte.

Par conséquent, la demi-vie est plus courte chez l'enfant (environ 20 heures) que chez l'adulte (environ 30 heures). Lors d'une administration une fois par jour, l'état d'équilibre a été atteint après environ 4 à 5 jours chez l'enfant et en revanche seulement après 6 jours chez l'adulte.

Le volume de distribution est plus élevé chez l'enfant que chez l'adulte: 950 ml/kg chez les enfants dont l'âge moyen est de 6 mois et 880 ml/kg chez les enfants dont l'âge moyen est de 10 ans.

Données pharmacocinétiques chez les enfants et les adolescents

Age

Posologie
(mg/kg)

N

Demi-vie
(heures)

Vd (ml/kg)

Cmax
(μg/ml)

AUC
(μg∙h/ml)

11 jours - 11 mois

IV, dose unique de
3 mg/kg

9

23 (17-30)

949 (760-1270)

-

110,1 (76-134)

9 mois - 13 ans

Suspension orale, dose unique 2 mg/kg

16

25,0 (16-45)

-

2,9

94,7 (48-164)

9 mois - 13 ans

Suspension orale, dose unique 8 mg/kg

14

19,5 (10-59)

-

9,77

362,5 (131-725)

5 ans -
15 ans

IV, doses multiples
2 mg/kg

4

17,4 * (15-20)

722 (484-1004)

5,5
N=5

67,4 (51-84)

5 ans -
15 ans

IV, doses multiples
4 mg/kg

5

15,2 * (9-24)

729 (467-1044)

11,4
N=7

139,1 (58-192)

5 ans -
15 ans

IV, doses multiples
8 mg/kg

7

17,6 * (10-26)

1069 (725-1680)

14,1
N=8

196,7 (134-247)

5 ans - 15 ans

Suspension orale, doses multiples 3 mg/kg

11

15,5 (11-22)

-

5,27

41,6 (32-59)

* Déterminée le dernier jour.

Avec une administration journalière unique, l'état d'équilibre a été atteint après environ 4 à 5 jours chez les enfants et après 6 jours chez les adultes.

Prématurés (âge de gestation environ 28 semaines)

Des prématurés ont été traités par l'administration intraveineuse de 6 mg/kg PC de fluconazole tous les trois jours. Le traitement intraveineux a duré au maximum 5 jours, période durant laquelle les prématurés se trouvaient en unité de soins intensifs. La demi-vie moyenne du fluconazole était de 74 heures (44-185 heures) le premier jour. Elle a ensuite diminué au fil du temps et était de 53 heures en moyenne (30-131 heures) au 7ème jour, et de 47 heures en moyenne (27-68 heures) au 13ème jour.

L'AUC (aire sous la courbe) était de 271 mcg × h/ml (173-385) le premier jour. Elle a tout d'abord augmenté pour atteindre 490 mcg × h/ml (292-734) en moyenne au 7ème jour. Elle a ensuite diminué et était de 360 mcg × h/ml (167-566) en moyenne au 13ème jour.

Le volume de distribution était de 1183 ml/kg (1070-1470 ml/kg) le premier jour; avec le temps, il a augmenté pour atteindre 1184 ml/kg (510-2130 ml/kg) au 7ème jour, 1328 ml/kg (1040-1680 ml/kg) au 13ème jour.

Patients âgés

La pharmacocinétique d'une dose orale unique de 50 mg de fluconazole a été étudiée chez 22 volontaires d'un âge ≥65 ans. 10 de ces patients ont reçu simultanément un diurétique. Par rapport aux données de populations de jeunes adultes, la concentration plasmatique maximale était augmentée d'un facteur 1,4 et elle a été atteinte 1,2 heure après la prise. Par rapport aux sujets jeunes, l'AUC moyenne était augmentée d'un facteur 2,2 et la demi-vie était allongée d'un facteur 2,1. De plus, la clairance rénale estimée ainsi que le pourcentage de substance inchangée dans l'urine étaient plus bas chez les volontaires âgés que chez les sujets plus jeunes. Les valeurs de la clairance de la créatinine étaient en général aussi diminuées (en moyenne à 74 ml/min) chez les sujets âgés. Ces résultats indiquent que la modification de la pharmacocinétique du fluconazole chez les patients âgés par rapport aux patients jeunes est due à la limitation de la fonction rénale.

Troubles de la fonction rénale

Une réduction de la fonction rénale influence considérablement la pharmacocinétique du fluconazole. Il existe un rapport inverse entre la demi-vie d'élimination de la substance et la clairance de la créatinine. En cas d'insuffisance rénale, il peut s'avérer nécessaire de réduire la dose de fluconazole (cf. «Instructions spéciales pour la posologie: Patients présentant une fonction rénale réduite»). Hémodialyse: Une hémodialyse de 3 heures réduit les concentrations plasmatiques de fluconazole de 50% environ.

Carcinogénicité

Des études au long cours menées sur des souris et des rats qui ont reçu du fluconazole durant 24 mois à des doses journalières orales de 2,5 mg/kg, 5 mg/kg ou 10 mg/kg (environ 2 à 7 fois la dose recommandée chez l'homme) n'ont mis en évidence aucun indice de potentiel cancérogène du fluconazole.

Les rats mâles, traités par 5 mg et 10 mg de fluconazole/kg/jour, ont présenté une incidence accrue d'adénomes hépatocellulaires.

Mutagénicité

Les études de mutagénicité avec le fluconazole, portant sur quatre souches de S. typhimurium et sur le système des cellules L5178Y de lymphome chez la souris, avec et sans activité métabolique, sont restées négatives.

Les études cytogénétiques in vivo (cellules de moelle osseuse de souris après administration orale de fluconazole) et les études in vitro (lymphocytes humains dans une solution contenant 1000 µg/ml de fluconazole) n'ont mis en évidence aucun indice de mutations chromosomiques.

Fertilité

La fertilité des rats mâles et femelles n'a pas été influencée par l'administration quotidienne de 5 mg, 10 mg ou 20 mg de fluconazole p.o., respectivement de 5 mg, 25 mg ou 75 mg de fluconazole/kg en IV bien que la gestation ait été légèrement prolongée pour des doses orales de 20 mg/kg.

Toxicité sur la reproduction

Dans des études d'embryotoxicité menées sur des rats, des dosages de 5 ou 10 mg/kg n'ont pas eu d'influence sur le fœtus. A des dosages de 25 mg/kg et 50 mg/kg ou plus, des anomalies anatomiques (côte supplémentaire, dilatation des bassinets) ainsi qu'un retard de l'ossification ont été observés à une fréquence accrue. Chez les rats qui ont reçu des doses allant de 80 mg/kg (environ 20 à 60 fois la dose recommandée chez l'homme) à 320 mg/kg, des anomalies fœtales telles que des côtes ondulées, un palatoschizis et une ossification crâniofaciale défectueuse ont été fréquemment observés. En outre, le taux de mortalité était accru. Ces effets s'accompagnent d'une inhibition de la synthèse des œstrogènes chez les rats et sont probablement la conséquence de l'effet connu d'une diminution du taux d'œstrogènes sur la grossesse, l'organogenèse et la naissance.

Chez les lapins en gestation, une altération de la prise pondérale a été observée pour tous les dosages du fluconazole. A des doses supérieures à 20 mg/kg, des avortements se sont produits.

Dans une étude périnatale menée sur des rats traités par 5 mg/kg, 20 mg/kg et 40 mg/kg de fluconazole IV, une dystocie et une prolongation de la mise bas ont été observées chez certains animaux à la posologie de 20 mg/kg (environ 5 à 15 fois la posologie recommandée chez l'homme) et à la posologie de 40 mg/kg; ces manifestations n'ont cependant pas été observées pour une posologie de 5 mg/kg.

A ces doses, les naissances compliquées étaient accompagnées d'une légère augmentation du nombre de mort-nés et d'une diminution de celui des nouveau-nés survivants.

Chez les rats, l'effet sur la naissance peut être imputé à l'effet antiœstrogénique, spécifique à l'espèce, des hautes doses de fluconazole. Chez les femmes traitées par fluconazole, ces modifications hormonales n'ont pas été observées.

Incompatibilités

Bien qu'aucune incompatibilité spécifique ne soit connue, le mélange avec d'autres médicaments avant la perfusion est déconseillé.

Stabilité

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.

Stabilité après ouverture

La solution de perfusion ne contient aucun agent conservateur. Pour des raisons microbiologiques, la solution prête à l'emploi doit être utilisée aussitôt après ouverture.

Remarques particulières concernant le stockage.

Conserver à température ambiante (15–25 °C), à l'abri de la lumière dans l'emballage original. Ne pas conserver au réfrigérateur.

Tenir hors de portée des enfants.

Remarques concernant la manipulation

Bien qu'une dilution supplémentaire ne soit pas nécessaire, Fluconazol Labatec 2 mg/ml i.v. est compatible avec les solutions pour perfusion suivantes:

  1. Dextrose à 20%
  2. Solution de Ringer
  3. Chlorure de potassium 1% dans du dextrose 5%
  4. Bicarbonate de soude 4,2%
  5. Solution saline (NaCl) physiologique

Fluconazol Labatec 2 mg/ml i.v. peut être administré avec une perfusion déjà en place de l'un des solutés susmentionnés. Bien qu'aucune incompatibilité spécifique ne soit connue, le mélange avec d'autres médicaments avant la perfusion est déconseillé.

(Pour ce qui concerne la compatibilité de la solution de Fluconazol Labatec 2 mg/ml i.v., cf. chapitre: «Remarques particulières, Incompatibilités»).

59527 (Swissmedic).

Labatec Pharma SA, 1217 Meyrin (Genève).

Hikma Farmacêutica (Portugal) S.A., Portugal.

Octobre 2019.

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Bewertungen

Ten Soldier 42 Rezensionen

Super freundliche Angeschtelte.Sehr gute Bedienung u.hilfsbereit. Einfach die Beste Apotheke d.ganzen Stadt St.Gallen.

David Lauber 41 Rezensionen

Toller Service und sehr freundliche Angestellte! Leider etwas klein, aber ansonsten nicht zu bemängeln!

Géraldine Schmid 7 Rezensionen

Gute Leute und Ort .Sollten mehr so gute Apotheken existieren.Super!!!!!

Bootsschule L. 91 Rezensionen

Kompetente Beratung, äusserst freundlich Bedienung, übersichtliche Apotheke, nur zum Weiterempfehlen

Michael Kobler 156 Rezensionen

Trotz sehr viel Arbeit mit Corona, ausserordentlich flexibel und freundlich!

Reto kuratli 3 Rezensionen

Super kompetent und angenehme, freundliche Bedienung

Marcel Baumgartner 35 Rezensionen

Hier wird der Kunde sehr freundlich und mit viel Fachwissen beraten und bedient. Komme gerne wieder was bei euch kaufen.

Branka Simic-Zorc 1 Rezensionen

Kompetent, freundlich und wirklich service-orientiert!

D. R. 26 Rezensionen

Das Personal ist sehr freundlich und kompetent. Die Apotheke hat einen sehr heimeligen Charme. Hier geht man immer gerne hin.

Daniela Blescher 21 Rezensionen

Mir wurde diese Apotheke wärmstens empfohlen. Die Apothekerin ist sehr kompetent und extrem freundlich. Als Kunde wird man mit jeglichem Anliegen/ Sorge ernst genommen und fühlt sich wohl und in guten Händen. Kann sie nur weiter empfehlen!!!

Thomas Müller 4 Rezensionen

Sehr freundliche und kompetente Apothekerin.

Peter Müller-A. N. 20 Rezensionen

freundliche Bedienung viel Auswahl.!!

Urs Berger 416 Rezensionen

sympathisches, hilfsbereites personal

Skyfly _ 11 Rezensionen

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David Fleitas 3 Rezensionen

Gute Aufmerksamkeit und Service.

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