Esmeron Injektionslösung 50mg/5ml 10 Durchstechflaschen 5ml buy online

Zusammensetzung

Wirkstoffe

Rocuronium ut Rocuronii bromidum.

Hilfsstoffe

Natrii acetas trihydricus, Natrii chloridum, Acidum aceticum, Aqua ad iniectabilia.

Enthält 1,64 mg/ml Natrium (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Darreichungsform und Wirkstoffmenge pro Einheit

Injektionslösung in Stechampullen; 1 ml enthält 10 mg Rocuroniumbromid

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Esmeron ist bei der Allgemeinanästhesie indiziert, um die tracheale Intubation zu erleichtern und für die Dauer des chirurgischen Eingriffs die Skelettmuskelrelaxation zu erhalten.

Dosierung/Anwendung

Esmeron wird intravenös entweder als Bolusinjektion oder als Dauerinfusion verabreicht (siehe auch «Hinweise für die Handhabung»).

Esmeron sollte nur von - oder unter Aufsicht von - erfahrenen Klinikern, die mit der Wirkung und Anwendung dieser Arzneimittel vertraut sind, verabreicht werden.

Wie bei allen neuromuskulären Blockern sollte die Dosierung von Esmeron für jeden Patienten individuell bestimmt werden. Die Art der Anästhesie und die voraussichtliche Operationsdauer, die Sedationsmethode und die voraussichtliche Dauer der künstlichen Beatmung, die möglichen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, die begleitend verabreicht werden, und der Zustand des Patienten sollten bei der Festlegung der Dosis berücksichtigt werden.

Die Anwendung einer geeigneten neuromuskulären Überwachungstechnik zur Beurteilung der neuromuskulären Blockade und Wiederherstellung wird empfohlen.

Inhalationsanästhetika verstärken den neuromuskulären Hemmeffekt von Esmeron. Im Verlauf einer Anästhesie wird diese Potenzierung klinisch relevant, wenn Inhalationsanästhetika im Gewebe Konzentrationen erreicht haben, die für eine Wechselwirkung erforderlich sind. Aus diesem Grund sollte eine Anpassung der Esmeron Dosen erfolgen, entweder kleinere Erhaltungsdosen in grösseren Intervallen oder eine niedrigere Infusionsrate während länger dauernder Eingriffe (länger als 1 Stunde) (siehe auch «Interaktionen»).

Risiko von Medikationsfehlern:

Die versehentliche Verabreichung von neuromuskulären Blockern kann zu schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen führen, einschliesslich tödlicher Folgen. Bewahren Sie Esmeron mit intakter Verschlusskappe und Klemmring und in so einer Weise auf, dass die Möglichkeit der Auswahl des falschen Arzneimittels minimiert wird (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Erwachsene:

Folgende Dosierungsangaben können für Erwachsene als allgemeine Richtlinie für die tracheale Intubation und die Muskelrelaxation bei kurzen bis lang andauernden operativen Eingriffen und für die Anwendung in der Intensivmedizin dienen.

Übliche Dosierung

Anwendung in der Chirurgie

- Tracheale Intubation:

Die Standard-Intubationsdosis während einer routinemässigen Anästhesie beträgt 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid, nach deren Verabreichung bei 75-80% der Patienten innerhalb von 60 Sekunden akzeptable Intubationsbedingungen erhalten werden.

Für die Blitzintubation ist eine Dosis von 1 mg/kg notwendig.

- Höhere Dosen:

In klinischen Studien wurden für die Blitzintubation Dosen bis 2,0 mg/kg angewendet (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

- Erhaltungsdosis:

Die empfohlene Erhaltungsdosis beträgt 0,15 mg/kg Rocuroniumbromid. Im Falle von Langzeit-Inhalationsanästhesie sollte diese auf 0,075-0,1 mg/kg Rocuroniumbromid gesenkt werden.

Die Erhaltungsdosen sollten vorzugsweise dann verabreicht werden, wenn die Zuckungsamplitude wieder 25% des Kontrollwertes erreicht hat oder wenn 2 bis 3 Reizantworten auf eine Vierfach-(TOF)-Stimulation vorhanden sind.

- Dauerinfusion:

Wenn Rocuroniumbromid als Infusion verabreicht wird, wird empfohlen, eine Initialdosis von 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid zu verabreichen und die Infusion einzuleiten, sobald die Erholung von der neuromuskulären Blockade einsetzt. Die Infusionsrate sollte so gewählt werden, dass eine Zuckungsspannung von 10% der Kontrollzuckungsspannung eingehalten wird oder 1 bis 2 Reizantworten bei Vierfach-(TOF)-Stimulation erhalten bleiben. Die hierfür erforderliche Infusionsrate beträgt beim Erwachsenen unter intravenöser Anästhesie 0,3-0,6 mg·kg^-1·h^-1 und unter Inhalationsanästhesie 0,3‑0,4 mg·kg‑¹·h^-1. Eine kontinuierliche Überwachung der neuromuskulären Blockade ist unbedingt notwendig, da die Infusionsgeschwindigkeit von Patient zu Patient variiert und von der angewandten Anästhesiemethode abhängt.

- Pädiatrie-Patienten:

Bei Kleinkindern (28 Tage-23 Monate), Kindern (2-11 Jahre) und Jugendlichen (12-18 Jahre) ist die empfohlene Intubationsdosis während der routinemässigen Anästhesie sowie die Erhaltungsdosis ähnlich wie bei Erwachsenen.

Die Infusionsgeschwindigkeit bei Dauerinfusion ist für pädiatrische Patienten mit Ausnahme von Kindern (2-11 Jahre) gleich wie für Erwachsene. Für Kinder ist möglicherweise eine höhere Infusionsgeschwindigkeit erforderlich. Als initiale Infusionsgeschwindigkeit wird für Kinder die gleiche wie für Erwachsene empfohlen. Anschliessend sollte die Infusionsgeschwindigkeit so eingestellt werden, dass eine Zuckungsamplitude von 10% des Kontrollwertes eingehalten wird oder 1 bis 2 Reizantworten bei Vierfach-(TOF)-Stimulation während des Eingriffs erhalten bleiben.

Es liegen nur ungenügende Daten vor, um Dosierungs-Empfehlungen für die Verwendung von Rocuroniumbromid bei Neugeborenen (0-1 Monat) geben zu können.

Es gibt nur wenig Erfahrung bezüglich Rocuroniumbromid für die Blitzeinleitung bei Pädiatrie-Patienten. Deshalb wird Rocuroniumbromid zur Erleichterung der trachealen Blitzeinleitung bei Pädiatrie-Patienten nicht empfohlen.

- Dosierung bei geriatrischen Patienten und Patienten mit Erkrankungen der Leber und/oder der Gallenwege und/oder Niereninsuffizienz:

Die Standard-Intubationsdosis für geriatrische Patienten und Patienten mit Leber- und/oder Gallenwegserkrankungen und/oder Niereninsuffizienz während einer routinemässigen Anästhesie beträgt 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid. Für Patienten, bei denen eine verlängerte Wirkungsdauer zu erwarten ist, sollte eine Dosis von 0,6 mg/kg für die Blitzeinleitung in Erwägung gezogen werden. Bei Blitzeinleitung mit einer Dosis von 0,6 mg/kg sollte 80-90 Sekunden bis zur Intubation gewartet werden. Ungeachtet der verwendeten Anästhesietechnik beträgt die empfohlene Erhaltungsdosis für diese Patienten 0,075-0,1 mg/kg Rocuroniumbromid und die empfohlene Infusionsrate beträgt 0,3-0,4 mg·kg^-1·h^-1 (siehe «Dauerinfusion» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

- Übergewichtige und adipöse Patienten:

Bei adipösen oder übergewichtigen Patienten (d.h. Patienten mit einem Körpergewicht von 30% oder mehr über dem Idealgewicht) wird eine Dosisreduktion empfohlen. Die Dosierung sollte dabei auf Basis der lean body mass (fettfreies Körpergewicht) erfolgen.

Anwendung in der Intensivmedizin

- Tracheale Intubation:

Bei der trachealen Intubation sollten dieselben Dosen verwendet werden wie oben unter «Anwendung in der Chirurgie» beschrieben.

- Erhaltungsdosis:

Es wird empfohlen, eine Initialdosis von 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid zu verwenden. Sobald eine Erholung der Zuckungsamplitude auf 10% des Kontrollwertes auftritt oder nach dem Wiederauftreten von 1–2 Reizantworten bei Vierfach-(TOF)-Stimulation erfolgt eine Dauerinfusion. Die Dosierung sollte immer entsprechend der Wirkung am einzelnen Patienten eingestellt werden. Bei Erwachsenen beträgt die empfohlene Infusionsrate für die Erhaltung einer neuromuskulären Blockade von 80-90% während der ersten Stunde der Verabreichung 0,3-0,6 mg·kg^-1·h^-1. Diese wird während der folgenden 6-12 Stunden abhängig von der individuellen Wirkung gesenkt werden müssen. Danach bleibt die individuell benötigte Dosis relativ konstant.

In kontrollierten klinischen Studien wurde zwischen Patienten eine grosse Schwankungsbreite der stündlichen Infusionsraten festgestellt, wobei die mittleren stündlichen Infusionsraten, abhängig von der Art und des Ausmasses von Organversagen, begleitender Medikation und individuellen Patienteneigenschaften, von 0,2-0,5 mg·kg^-1·h^-1 reichten.

Um eine optimale Kontrolle der einzelnen Patienten zu gewährleisten, wird eine Überwachung der neuromuskulären Übertragung dringend empfohlen. Eine Verabreichung bis zu 7 Tagen wurde untersucht.

Da keine Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten vorhanden sind, wird Esmeron für die Erleichterung der künstlichen Beatmung bei Pädiatrie- und Geriatrie-Patienten in der Intensivmedizin nicht empfohlen.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber Rocuronium, Bromid oder einem der Hilfsstoffe.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Esmeron sollte nur von oder unter Aufsicht von erfahrenen Klinikern verabreicht werden, die mit den Wirkungen dieser Arzneimittel und den geeigneten neuromuskulären Überwachungstechniken vertraut sind.

Zweckmässige Verabreichung und Überwachung:

Da Esmeron eine Lähmung der Atemmuskulatur verursacht, ist bei Patienten, die mit diesem Arzneimittel behandelt werden, künstliche Beatmung unerlässlich, bis die spontane Atmung wiederhergestellt ist. Wie bei allen neuromuskulären Blockern ist es wichtig, Intubationsschwierigkeiten einzukalkulieren, besonders wenn Esmeron zur Blitzintubation angewandt wird. Im Falle von Schwierigkeiten bei der Intubation, die eine sofortige Aufhebung der durch Rocuronium induzierten neuromusklären Blockade notwendig macht, sollte der Einsatz von Sugammadex oder einem Acetylcholinesterase-Hemmer in Erwägung gezogen werden.

Residual-Kurarisierung:

Wie bei anderen neuromuskulären Blockern wurde unter Rocuroniumbromid über Residual-Kurarisierung berichtet. Um Komplikationen, als Folge einer residualen neuromuskulären Blockade zu vermeiden, sollen die Patienten erst extubiert werden, wenn sie sich von der neuromuskulären Blockade ausreichend erholt haben. Geriatrische Patienten (65 Jahre oder älter) können ein erhöhtes Risiko für eine residuale neuromuskuläre Blockade haben. Andere Faktoren, die zur Verlängerung der neuromuskulären Blockade nach Extubation in der post-operativen Phase beitragen (wie Arzneimittel-Interaktionen oder Gesundheitszustand der Patienten) sollten auch in Betracht gezogen werden. Insbesondere bei Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit von residualen neuromuskulären Blockaden erhöht ist, sollte eine Antagonisierung der neuromuskulären Blockade durch Sugammadex oder eine andere die Blockade aufhebende Substanz am Ende des Eingriffs sowie ein anschliessendes neuromuskuläres Monitoring erwogen werden.

Bei der Verabreichung höherer Dosen ist zu beachten, dass sich die Anschlagszeit verkürzt und die Wirkungsdauer von Rocuroniumbromid verlängert. Bei einer Dosis von 2 mg/kg wurde in klinischen Studien eine Wirkungsdauer von bis zu 160 Minuten (Median: 110 Minuten) gemessen. Eine Dosisabhängigkeit der unerwünschten kardiovaskulären Wirkungen wurde hingegen nicht beobachtet (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»).

Anaphylaxis:

Anaphylaktische Reaktionen können nach Verabreichung von neuromuskulären Blockern auftreten. Vorsorgemassnahmen zur Behandlung solcher Reaktionen sollten daher immer getroffen werden, insbesondere bei früheren anaphylaktischen Reaktionen auf Muskelrelaxantien, da über allergische Kreuzreaktionen berichtet wurde.

Langzeitanwendung in der Intensivmedizin:

Im Allgemeinen wurde nach der Langzeitanwendung von neuromuskulären Blockern in der Intensivmedizin verlängerte Paralyse und/oder Skelettmuskelschwäche beobachtet. Um eine mögliche Verlängerung der neuromuskulären Blockade und/oder Überdosierung auszuschliessen, wird eine Überwachung der neuromuskulären Übertragung während der Anwendung von neuromuskulären Blockern dringend empfohlen. Zusätzlich sollten die Patienten angemessene Analgesie und Sedation erhalten. Darüber hinaus sollten neuromuskuläre Blocker von erfahrenen Ärzten, die mit den Wirkungen des Arzneimittels und den geeigneten neuromuskulären Überwachungsmethoden vertraut sind, oder unter deren Überwachung, verabreicht und die Dosierung immer entsprechend der Wirkung am einzelnen Patienten eingestellt werden.

Über Myopathie nach der Langzeitanwendung von nicht-depolarisierenden Blockern in der Intensivmedizin und in Kombination mit Kortikosteroid-Therapie, ist regelmässig berichtet worden. Deshalb sollte bei Patienten, die neuromuskuläre Blocker und Kortikosteroide erhalten, die Anwendungsdauer der neuromuskulären Blockern auf ein Minimum beschränkt werden.

Anwendung mit Suxamethonium:

Wenn Suxamethonium für die Intubation angewendet wird, sollte mit der Verabreichung von Esmeron zugewartet werden, bis sich der Patient von der Suxamethonium induzierten neuromuskulären Blockade erholt hat.

Lebensgefahr durch Verabreichungsfehler:

Die Verabreichung von Esmeron führt zu Paralyse, die zu Atemstillstand und Tod führen kann, ein Verlauf, der bei einem Patienten, für den es nicht bestimmt ist, mit grösserer Wahrscheinlichkeit auftreten kann. Stellen Sie die richtige Auswahl des beabsichtigten Arzneimittels sicher und vermeiden Sie Verwechslungen mit anderen injizierbaren Lösungen, die in der Intensivmedizin und anderen klinischen Einrichtungen vorhanden sind. Falls eine andere medizinische Fachperson das Arzneimittel verabreicht, stellen Sie sicher, dass die beabsichtigte Dosis deutlich bezeichnet und kommuniziert wird.

Folgende Krankheiten können die Pharmakokinetik und/oder die Pharmakodynamik von Esmeron beeinflussen:

Erkrankungen der Leber und/oder des Gallentraktes und/oder Niereninsuffizienz

Da Rocuronium im Urin und über die Galle ausgeschieden wird, sollte es bei Patienten mit klinisch signifikanten Leber- und/oder Gallenwegserkrankungen und/oder Niereninsuffizienz mit Vorsicht eingesetzt werden. Bei dieser Patientengruppe wurde mit Dosen von 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid eine verlängerte Wirkungsdauer beobachtet.

Verlängerte Kreislaufzeit

Zustände, die mit einer verlängerten Kreislaufzeit verbunden sind und damit zu der Erhöhung des Verteilungsvolumens führen, wie beispielsweise kardiovaskuläre Erkrankungen, hohes Alter und Ödeme, können zu einem langsameren Wirkungseintritt beitragen. Aufgrund einer verminderten Plasmaclearance kann bei solchen Zuständen die Wirkdauer verlängert sein.

Neuromuskuläre Erkrankungen

Bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen sowie nach Poliomyelitis sollte Esmeron, wie auch alle anderen neuromuskulären Blocker, mit äusserster Vorsicht eingesetzt werden, da bei diesen Patienten Ausmass und Art der neuromuskulären Blockadewirkung erheblich variieren können. Bei Patienten mit bekannter Myasthenia gravis oder pseudomyasthenischem Syndrom (Eaton-Lambert) haben kleine Dosen von Rocuroniumbromid mitunter eine tiefgreifende Wirkung. In diesen Fällen sollte die Dosis entsprechend angepasst werden.

Hypothermie

Bei Operationen unter Hypothermie ist der neuromuskuläre Hemmeffekt von Esmeron verstärkt sowie die Wirkdauer verlängert.

Adipositas

Wird bei Adipösen zur Berechnung der Dosis das tatsächliche Körpergewicht berücksichtigt, kommt es zu einer relativen Überdosierung mit verlängerter Wirkung und verzögerter Spontanerholung. Bei diesen Patienten sollte die Dosis reduziert werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).

Verbrennungen

Patienten mit Verbrennungen können eine Resistenz gegen nicht-depolarisierende neuromuskuläre Blocker entwickeln. Die Dosierung ist individuell anzupassen.

Zustände, die die Wirkung von Esmeron steigern können

Hypokaliämie (u.a. nach starkem Erbrechen, Diarrhoe und Diuretika-Therapie), Hypermagnesiämie, Hypokalzämie (nach massiven Transfusionen), Hypoproteinämie, Dehydratation, Azidose, Hyperkapnie, Kachexie.

Ernste Elektrolytstörungen, ein veränderter Blut-pH oder Dehydratation sollten nach Möglichkeit zunächst korrigiert werden.

Natrium

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Stechampulle, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».

Interaktionen

Die folgenden Arzneimittel können das Ausmass und/oder die Dauer der Wirkungen von nicht-depolarisierenden neuromuskulären Blockern beeinflussen:

Wirkung von Esmeron auf andere Arzneimittel

Rocuronium in Kombination mit Lidocain kann in einer schnelleren Anschlagwirkung von Lidocain resultieren.

Wirkung anderer Arzneimittel auf Esmeron

Verstärkter Effekt:

• Halogenierte flüchtige Anästhetika (Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Desfluran, Halothan) verstärken die neuromuskuläre Blockade von Rocuronium. Der Effekt manifestiert sich nur bei der Erhaltungsdosis (siehe «Dosierung/Anwendung»). Auch könnte die Aufhebung der Blockade mit Cholinesterase-Inhibitoren gehemmt werden.
• Nach Intubation mit Suxamethonium (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• Langzeitanwendung von Kortikosteroiden und Rocuronium in der Intensivmedizin kann in einer verlängerten neuromuskulären Blockadedauer oder Myopathie resultieren (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» sowie «Unerwünschte Wirkungen»).
• Antibiotika: Aminoglykoside, Lincosamide, Polypeptid-Antibiotika, Acylamino-Penicilline.
• Diuretika, Chinidin und dessen Chinin-Isomer, Magnesiumsalze, Calciumkanalblocker, Lithiumsalze
• Lokalanästhetika (Lidocain i.v., epidurales Bupivacain) und akute Verabreichung von Phenytoin oder β-Blocker.

Es gibt Berichte von Rekurarisierung nach post-operativer Verabreichung von Aminoglykosiden, Lincosamiden, Polypeptid- und Acylamino-Penicilline, Chinidin, Chinin und Magnesiumsalzen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Verringerter Effekt:

• Vorhergehende Dauermedikation mit Phenytoin oder Carbamazepin.

Variable Effekte:

• Die Verabreichung von anderen nicht-depolarisierenden neuromuskulären Blocker in Kombination mit Esmeron kann ein Abschwächen oder Verstärken der neuromuskulären Blockade bewirken, dies ist abhängig von der Reihenfolge der Verabreichung und dem angewendeten neuromuskulären Blocker.
• Die Anwendung von Suxamethonium nach der Verabreichung von Rocuronium kann die neuromuskuläre Blockwirkung von Esmeron verstärken oder abschwächen.

Pädiatrische Patienten

Es wurden keine eigentlichen Interaktions-Studien durchgeführt. Die oben erwähnten Interaktionen, Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen für Erwachsene sollten auch für pädiatrische Patienten berücksichtigt werden.

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft

Für Rocuroniumbromid sind keine klinischen Daten bei schwangeren Frauen verfügbar. Tierstudien ergaben keine Hinweise auf indirekte oder direkte schädigende Wirkungen in Bezug auf Schwangerschaft, embryonales/foetales Wachstum, Entbindung oder Entwicklung nach der Geburt. In der Schwangerschaft soll das Arzneimittel nicht verabreicht werden, es sei denn, dies ist absolut notwendig.

Anmerkung

Die Aufhebung der durch neuromuskuläre Blocker induzierten neuromuskulären Blockade kann bei Patientinnen, die Magnesiumsalze gegen Toxämie in der Schwangerschaft erhalten, gehemmt oder unbefriedigend sein, da Magnesiumsalze die neuromuskuläre Blockade verstärken. Deshalb sollte bei diesen Patientinnen die Esmeron-Dosis verringert und entsprechend der Zuckungsreaktion eingestellt werden.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Esmeron mit der Muttermilch ausgeschieden wird. Tierstudien haben unbedeutende Konzentrationen von Esmeron in der Muttermilch gezeigt. Esmeron sollte stillenden Frauen nur verabreicht werden, wenn es eindeutig notwendig ist.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Da Esmeron in der Allgemeinanästhesie als ein Zusatzmittel verwendet wird, sollten bei ambulanten Patienten nach einer Allgemeinnarkose die üblichen Vorsichtsmassnahmen getroffen werden.

Unerwünschte Wirkungen

Am häufigsten auftretende unerwünschte Wirkungen sind Erscheinungen an der Injektionsstelle, Änderungen in der Vitalfunktion und eine verlängerte neuromuskuläre Blockade. Im Rahmen der Post-Marketing-Surveillance sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen und deren assoziierten Symptome.

Gelegentlich/Selten: <1/100, >1/10'000; Sehr selten: <1/10'000.

Erkrankungen des Immunsystems

Sehr selten: Hypersensibilität, anaphylaktische Reaktionen, anaphylaktoide Reaktionen, anaphylaktischer Schock, anaphylaktoider Schock.

Erkrankungen des Nervensystems

Sehr selten: Schlaffe Lähmung.

Herzerkrankungen

Gelegentlich: Tachykardie.

Nicht bekannt: Kounis-Syndrom.

Gefässerkrankungen

Gelegentlich: Hypotonie.

Sehr selten: Kreislaufkollaps, Schock, Flushing.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Sehr selten: Bronchospasmen.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Sehr selten: Angioneurotisches Oedem, Urtikaria, Hautausschlag, erythematöser Hautausschlag.

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Sehr selten: Muskelschwäche¹⁾, steroidale Myopathie¹⁾.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Gelegentlich: Wirkversagen, Zunahme/Abnahme der Wirkung, Schmerzen an der Injektionsstelle, Reaktionen an der Injektionsstelle.

Sehr selten: Gesichtsödem, maligne Hyperthermie.

Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen

Gelegentlich: Verlängerung der neuromuskulären Blockade, verzögerte Erholung nach der Anästhesie.

Sehr selten: Atemweg-Komplikationen bei der Anästhesie.

¹⁾ Nach Langzeitanwendung in der Intensivstation.

Beschreibung ausgewählter Nebenwirkungen

Anaphylaktische Reaktionen

Obwohl sehr selten, wurde über schwere anaphylaktische Reaktionen auf neuromuskuläre Blocker, einschliesslich Esmeron, berichtet. Symptome solcher Reaktionen können sein: Hautveränderungen wie Urticaria und Angioödem; Bronchospasmus; kardiovaskuläre Veränderungen (Hypotonie, Tachykardie, Kreislaufkollaps bis zum Schock). In einigen Fällen waren diese Reaktionen letal. Weil schwere Reaktionen auftreten können, sollten stets die nötigen Vorsichtsmassnahmen getroffen werden.

Neuromuskuläre Blocker können lokal und systemisch Histamin freisetzen. Dem Auftreten von Juckreiz und erythematösen Reaktionen an der Injektionsstelle und/oder generalisierte histaminoide (anaphylaktoide) Reaktionen (siehe auch oben unter «Anaphylaktische Reaktionen») sollte Beachtung geschenkt werden.

Verlängerte neuromuskuläre Blockade

Die häufigste unerwünschte Wirkung der Klasse der nicht-depolarisierenden neuromuskulären Blocker besteht in der verlängerten pharmakologischen Wirkdauer des Arzneimittels über die notwendige Zeitspanne hinaus. Dies kann variieren von Skelettmuskelschwäche zu nachhaltiger und verlängerter Skelettmuskellähmung und in Atemnot oder Apnoe resultieren.

Lokale Reaktionen an der Injektionsstelle

In der Anästhesie wird von Schmerzen an der Injektionsstelle während der Blitzeinleitung berichtet, speziell wenn der Patient das Bewusstsein noch nicht vollständig verloren hat und besonders wenn Propofol als Einleitungsmittel verwendet wird. Aus klinischen Studien sind Schmerzen an der Injektionsstelle bekannt; bei 16% der Patienten, die eine Blitzeinleitung mit Propofol hatten und in weniger als 0,5% der Patienten, die eine Blitzeinleitung mit Fentanyl und Thiopental hatten.

Pädiatrische Patienten

Eine Meta-Analyse 11 klinischer Studien bei pädiatrischen Patienten (n=704) mit Rocuroniumbromid (bis zu 1 mg/kg) zeigte, dass Tachykardie mit einer Häufigkeit von 1,4% als unerwünschte Wirkung auftrat.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Im Fall einer Überdosierung und verlängerten neuromuskulären Blockade sollte der Patient künstlich weiterbeatmet und sediert werden. In dieser Situation gibt es zwei Optionen für die Aufhebung der neuromuskulären Blockade: (1) Sugammadex kann zur Aufhebung einer intensiven (profunden) und tiefen Blockade verabreicht werden. Die zu verabreichende Dosis von Sugammadex hängt vom Grad der neuromuskulären Blockade ab. (2) Ein Acetylcholinesterase-Hemmer (wie Neostigmin, Edrophonium, Pyridostigmin) kann bei ersten Anzeichen der spontanen Erholung verwendet werden und soll in adäquaten Dosen verabreicht werden.

Falls trotz der Verwendung eines Acetylcholinesterase-Hemmers die muskelrelaxierende Wirkung von Esmeron nicht aufgehoben wird, muss die Beatmung solange fortgesetzt werden, bis die spontane Atmung wieder einsetzt. Wiederholte Dosen von Acetylcholinesterase-Hemmern können gefährliche Auswirkungen haben.

In Tierstudien trat eine schwere Depression der Herz-Kreislauf-Funktion, die letztlich zu Herzversagen führen kann, erst dann ein, als eine kumulierte Dosis von 750×ED₉₀ (135 mg/kg Rocuroniumbromid) verabreicht wurde.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code

M03AC09

Wirkungsmechanismus

Rocuroniumbromid ist ein mittellang wirkender nicht-depolarisierender neuromuskulärer Blocker mit raschem Wirkungseintritt, der alle charakteristischen pharmakologischen Eigenschaften dieser Arzneimittelklasse (curarewirksame Gruppe) besitzt. Rocuroniumbromid wirkt kompetitiv an den im Bereich der motorischen Endplatte gelegenen nikotinischen Cholinrezeptoren. Durch Verabreichung von Acetylcholinesterase-Hemmern, wie z.B. Neostigmin, Pyridostigmin oder Edrophonium, wird die Wirkung von Esmeron antagonisiert.

Pharmakodynamik

Die ED₉₀ (erforderliche Dosis, um Zuckungsreaktion des Daumens nach Stimulation des Nervus ulnaris zu 90% zu unterdrücken) wird bei intravenöser Anästhesie mit etwa 0,3 mg/kg Rocuroniumbromid erreicht. Die ED₉₅ bei Säuglingen ist niedriger als bei Erwachsenen und Kindern (0,25; 0,35; resp. 0,4 mg/kg). Die ED₉₅ bei Kindern ist höher als bei Erwachsenen, was durch das unterschiedliche Verhältnis von Muskelmasse zu Fett erklärbar ist. Kinder haben einen schnelleren Wirkungseintritt und eine kürzere Wirkdauer.

Die klinische Wirkdauer (Zeitdauer bis zur 25%-igen Spontanerholung der Kontrollzuckungsstärke) mit 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid beträgt 30-40 Minuten.

Die Gesamtwirkungsdauer (Zeit der Spontanerholung auf 90% der Kontrollzuckungsstärke) beläuft sich auf 50 Minuten. Die durchschnittliche Zeitdauer für die spontane Wiederherstellung der Kontrollzuckungsstärke von 25% auf 75% (Wiederherstellungsindex) beträgt nach einer Bolus-Injektion von 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid 14 Minuten.

Mit kleineren Dosen von 0,3-0,45 mg/kg Rocuroniumbromid (1-1,5 fache ED₉₀) ist die Anschlagszeit verzögert und die Wirkdauer verkürzt. Eine klinische Studie mit Dosen bis 2,0 mg/kg fand eine auf 110 Minuten verlängerte Wirkdauer.

Klinische Wirksamkeit

Intubation in der Routine-Anästhesie

Nach intravenöser Verabreichung von 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid (2×ED₉₀ unter intravenöser Anästhesie) werden geeignete Intubationsbedingungen innerhalb von 60 Sekunden bei beinahe allen Patienten erreicht, bei 80% waren die Intubationsbedingungen ausgezeichnet. Allgemeine Muskelrelaxation, die für alle Anwendungsgebiete ausreichend ist, wird innerhalb von 2 Minuten erreicht. Die Applikation von 0,45 mg/kg Rocuroniumbromid führt nach 90 Sekunden zu akzeptablen Intubationsbedingungen.

Blitzeinleitung

Während einer Blitzeinleitung der Anästhesie unter Propofol oder Fentanyl/Thiopental werden geeignete Intubationsbedingungen innerhalb von 60 Sekunden bei 93% bzw. 96% der Patienten erreicht, die 1,0 mg/kg Rocuroniumbromid erhielten. Bei 70% dieser Patientengruppe waren die Intubationsbedingungen ausgezeichnet. Die klinische Wirkdauer nach dieser Dosis beträgt im Mittel eine Stunde. Während einer Blitzeinleitung mit Propofol resp. Fentanyl/Thiopental werden adäquate Intubationsbedingungen innerhalb von 60 Sekunden bei 81% resp. 75% der Patienten erreicht, die 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid erhielten.

Pädiatrische Patienten

Die mittlere Anschlagszeit bei Kindern ist mit einer Intubationsdosis von 0,6 mg/kg etwas kürzer als bei Erwachsenen. Ein Vergleich innerhalb der pädiatrischen Altersgruppen zeigte, dass die mittlere Anschlagszeit bei Neugeborenen und Jugendlichen (1,0 min) leicht länger ist als bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern (0,4; 0,6 bzw. 0,8 min). Die Relaxationsdauer und die Erholungszeit scheinen bei Kindern kürzer zu sein als bei Säuglingen und Erwachsenen. Die mittlere Zeit bis zum Wiederauftreten von T₃ war bei Neugeborenen und Säuglingen (56,7 bzw. 60,7 min) im Vergleich zu Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen (45,4; 37,6 bzw. 42,9 min) verlängert.

Geriatrische Patienten und Patienten mit Erkrankungen der Leber und/oder der Gallenwege und/oder Niereninsuffizienz

Unter Enfluran- und Isofluran-Narkose sowie bei Geriatrie-Patienten, Patienten mit Leber- und/oder Nierenerkrankungen ist die mittlere klinische Wirkdauer nach Erhaltungsdosen von 0,15 mg/kg Rocuroniumbromid etwas länger (ungefähr 20 Minuten) als bei Patienten unter intravenöser Anästhesie, ohne Beeinträchtigung von exkretorischen Organfunktionen (ca. 13 Minuten) (siehe «Dosierung/Anwendung»). Ein akkumulierter Effekt (progressiver Anstieg der Wirkdauer) bei wiederholten Erhaltungsdosen in der empfohlenen Höhe wurde nicht beobachtet.

Intensivmedizin

Bei der Dauerinfusion in der Intensivmedizin hängt die Erholungszeit der Vierfach-(TOF)-Ratio von 0,7 vom Ausmass der Blockade am Ende der Infusion ab. Nach einer Dauerinfusion von 20 Stunden oder länger beträgt das Zeitintervall zwischen der Rückkehr des T₂ bei der Vierfach-(TOF)-Stimulation und der Wiederherstellung der Vierfach-(TOF)-Ratio von 0,7 im Mittel ungefähr 1,5 (1-5) Stunden bei Patienten ohne multiplem Organversagen und 4 (1-25) Stunden bei Patienten mit multiplem Organversagen.

Kardiovaskuläre Chirurgie

Patienten mit bevorstehender kardiovaskulärer Operation zeigen bei Eintritt der maximalen Blockade - nach Applikation von 0,6-0,9 mg/kg Rocuroniumbromid - als häufigste kardiovaskuläre Veränderungen eine leichte, klinisch unbedeutende Zunahme der Herzfrequenz um bis zu 9% und einen Anstieg des mittleren Blutdrucks um bis zu 16% im Vergleich zu den Kontrollwerten.

Antagonisierung der Muskelrelaxation

Die Wirkung von Rocuroniumbromid kann entweder durch Sugammadex oder durch Acetylcholinesterase-Inhibitoren wie Neostigmin, Pyridostigmin oder Edrophonium antagonisiert werden. Sugammadex kann verabreicht werden zur routinemässigen Aufhebung (bei 1-2 Post-Tetanic Counts bis zum Wiedererlangen von T₂) oder zur sofortigen Aufhebung (3 Minuten nach Verabreichung von Rocuroniumbromid). Acetylcholinesterase-Inhibitoren können beim Auftreten von T₂ oder bei ersten Anzeichen der klinischen Erholung verabreicht werden.

Pharmakokinetik

Distribution/Elimination

Nach intravenöser Verabreichung einer Einzel-Bolusdosis Rocuroniumbromid verläuft der Plasmakonzentrations-Zeitablauf in drei exponentiellen Phasen. Bei normalen Erwachsenen ist die mittlere (95% CI) Eliminationshalbwertszeit 73 (66-80) Minuten; das scheinbare Verteilvolumen bei Steady-State Bedingungen 203 (193-214) ml/kg und die Plasmaclearance ist 3,7 (3,5-3,9) ml·kg^-1·min^-1.

Intensivmedizin

Wird eine Dauerinfusion zur Erleichterung der künstlichen Beatmung 20 Stunden oder länger verabreicht, dann ist die mittlere Eliminationshalbwertszeit und das mittlere (scheinbare) Verteilungsvolumen unter Steady-State-Bedingungen erhöht. In kontrollierten Studien wurden grosse Schwankungen zwischen Patienten festgestellt, die abhängig waren von der Art und dem Ausmass von (multiplen) Organversagen und von individuellen Eigenschaften der Patienten. Bei Patienten mit multiplem Organversagen wurde eine mittlere (± Standardabweichung) Eliminationshalbwertszeit von 21,5 (±3,3) Stunden, ein (scheinbares) Verteilungsvolumen unter Steady-State-Bedingungen von 1,5 (±0,8) l/kg und eine Plasmaclearance von 2,1 (±0,8) ml·kg^-1·min^-1 festgestellt.

Elimination

Rocuronium wird im Urin und über die Galle ausgeschieden. Die Ausscheidung im Urin beträgt annäherungsweise 40% innerhalb von 12-24 Stunden. Nach Injektion einer radioaktiv markierten Dosis Rocuroniumbromid beträgt die Ausscheidung der radioaktiven Markierung nach 9 Tagen durchschnittlich 47% im Urin und 43% in den Fäzes. Ungefähr 50% wird unverändert wiedergefunden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Geriatrische Patienten und Patienten mit Erkrankungen der Leber und/oder der Gallenwege und/oder Niereninsuffizienz

In kontrollierten Studien war die Plasmaclearance bei Geriatrie-Patienten und bei Patienten mit Nierenerkrankungen reduziert, in den meisten Studien jedoch nicht von statistischer Bedeutung. Bei Patienten mit Lebererkrankung ist die mittlere Eliminationshalbwertszeit um 30 Minuten verlängert und die mittlere Plasmaclearance um 1 ml·kg^-1·min^-1 reduziert (siehe «Dosierung/Anwendung»).

Präklinische Daten

Wirkungen in präklinischen Studien wurden nur bei viel höheren Dosen als die maximalen Dosen beim Menschen erzielt, welche für die klinische Praxis von geringer Relevanz sind.

Es gibt kein adäquates Tiermodell, um die Komplexität eines Patienten in der Intensivmedizin nachzuahmen. Deshalb beruht die Sicherheit von Esmeron, wenn für die künstliche Beatmung in der Intensivmedizin angewendet, im Wesentlichen auf Resultaten aus klinischen Studien.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Physikalische Inkompatibilität wurde für Esmeron mit Lösungen der folgenden Arzneimittel dokumentiert: Amphotericin, Amoxycillin, Azathioprin, Cefazolin, Cloxacillin, Dexamethason, Diazepam, Enoximon, Erythromycin, Famotidin, Furosemid, Hydrokortison-Natriumsuccinat, Insulin, Intralipid, Methohexital, Methylprednisolon, Prednisolon-Natriumsuccinat, Thiopental, Trimethoprim und Vancomycin.

Esmeron darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden, ausgenommen jener, die unter «Hinweise für die Handhabung» aufgeführt sind.

Wenn Esmeron über dieselbe Infusionsleitung verabreicht wird wie andere Arzneimittel, muss darauf geachtet werden, dass diese Infusionsleitung zwischen der Verabreichung von Esmeron und Arzneimitteln, für die eine Inkompatibilität mit Esmeron gezeigt wurde oder für die eine Kompatibilität mit Esmeron nicht erwiesen wurde, sorgfältig gespült wird (z.B. mit NaCl 0,9%).

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Haltbarkeit nach Anbruch

Da Esmeron kein Konservierungsmittel enthält, ist die Lösung unmittelbar nach dem Öffnen der Stechampulle zu verwenden und die ungebrauchte Lösung zu vernichten.

Besondere Lagerungshinweise

Im Kühlschrank (2-8°C) lagern.

Nach der Entnahme aus dem Kühlschrank kann Esmeron maximal 12 Wochen lang ausserhalb des Kühlschranks zwischen +8°C und +30°C aufbewahrt werden. Die Lagerungsdauer darf die auf der Packung angegebene Haltbarkeitsdauer nicht überschreiten. Esmeron sollte nicht wieder gekühlt gelagert werden.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Kompatibilität mit Esmeron konnte für die folgenden Infusionslösungen nachgewiesen werden. In Konzentrationen von 0,5 mg/ml und 2,0 mg/ml war Esmeron kompatibel mit:

• Aqua ad iniectabilia
• 5% Glucose
• 5% Glucose in NaCl-Lösung
• 0,9%ige NaCl-Lösung
• Ringer Lactat

Die chemische und physikalische Stabilität mit diesen Lösungen wurde über 24 Stunden gezeigt; allfällige Reste der verdünnten Lösung sind danach zu verwerfen. Aus mikrobiologischen Gründen sollte die gebrauchsfertige Zubereitung jedoch unmittelbar nach Verdünnung verwendet werden.

Zulassungsnummer

52686 (Swissmedic)

Zulassungsinhaberin

MSD MERCK SHARP & DOHME AG, Luzern

Stand der Information

September 2020

Kounis/RCN000016312-CH

Kounis/RCN000016312-CH

Composizione

Principi attivi

Rocuronium ut rocuronii bromidum

Sostanze ausiliarie

Natrii acetas trihydricus, natrii chloridum, acidum aceticum, aqua ad iniectabilia

Contiene 1,64 mg/ml di sodio (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Soluzione iniettabile in flaconcini; 1 ml contiene 10 mg di bromuro di rocuronio

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Esmeron è indicato nell'anestesia generale per agevolare l'intubazione tracheale e per mantenere il rilassamento della muscolatura scheletrica per la durata dell'intervento chirurgico.

Posologia/Impiego

Esmeron viene somministrato per via endovenosa mediante iniezione in bolo o infusione continua (vedere anche «Indicazioni per la manipolazione»).

Esmeron dovrebbe essere somministrato soltanto da (o sotto la supervisione di) clinici esperti che conoscano bene l'azione e le modalità d'uso di questi medicamenti.

Come per tutti i bloccanti neuromuscolari, il dosaggio di Esmeron deve essere determinato individualmente per ogni paziente. Nello stabilire la dose devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia, la durata prevista dell'intervento, il metodo di sedazione e la durata prevista della ventilazione meccanica, le possibili interazioni con altri medicamenti somministrati in concomitanza e le condizioni del paziente.

Si raccomanda l'uso di una tecnica di monitoraggio neuromuscolare adeguata per valutare il blocco neuromuscolare e il recupero.

Gli anestetici inalatori potenziano l'effetto di blocco neuromuscolare indotto da Esmeron. Nel corso di un'anestesia, questo potenziamento diventa clinicamente rilevante se gli anestetici inalatori hanno raggiunto le concentrazioni tissutali necessarie per questa interazione. Per questo motivo, gli aggiustamenti posologici di Esmeron devono essere fatti somministrando dosi di mantenimento più piccole a intervalli più lunghi, oppure con una velocità di infusione inferiore nel caso di interventi di lunga durata (superiore a 1 ora) (vedere anche «Interazioni»).

Rischio di errori terapeutici:

L'accidentale somministrazione di bloccanti neuromuscolari può provocare effetti indesiderati seri, incluse conseguenze mortali. Conservare Esmeron con il tappo di chiusura e la ghiera intatti e in modo tale da ridurre al minimo la possibilità di scegliere il medicamento sbagliato (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Adulti:

Le seguenti indicazioni posologiche per gli adulti possono servire da linea guida generale per l'intubazione tracheale e il rilassamento muscolare per interventi chirurgici di breve a lunga durata e l'utilizzo in terapia intensiva.

Posologia abituale

Uso in chirurgia

- Intubazione tracheale:

La dose standard per l'intubazione durante un'anestesia di routine è pari a 0,6 mg/kg di bromuro di rocuronio, che nel 75-80% dei pazienti è sufficiente ad instaurare condizioni accettabili per l'intubazione entro 60 secondi dalla sua somministrazione.

Per l'intubazione in sequenza rapida è necessaria una dose da 1 mg/kg.

- Dosi più elevate:

Nell'ambito di studi clinici, per l'intubazione in sequenza rapida sono state somministrate dosi fino a 2,0 mg/kg (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

- Dose di mantenimento:

La dose di mantenimento raccomandata di bromuro di rocuronio è di 0,15 mg/kg. Nel caso di un'anestesia inalatoria a lungo termine, la dose di bromuro di rocuronio dovrebbe essere ridotta a 0,075-0,1 mg/kg.

Le dosi di mantenimento dovrebbero essere somministrate preferibilmente quando l'ampiezza della risposta neuromuscolare è tornata al 25% del valore di controllo o quando sono presenti 2 a 3 risposte a una stimolazione con treno di quattro stimoli (TOF).

- Infusione continua:

Quando il bromuro di rocuronio viene somministrato mediante infusione, si raccomanda di somministrare una dose iniziale di 0,6 mg/kg di bromuro di rocuronio, avviando la somministrazione per infusione non appena ha inizio il recupero dal blocco neuromuscolare. La velocità di infusione deve essere regolata in modo da mantenere l'ampiezza della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo o da mantenere 1 a 2 risposte alla stimolazione a treno di quattro (TOF). La velocità di infusione necessaria allo scopo nell'adulto è di 0,3-0,6 mg·kg^-1·h^-1 in caso di anestesia endovenosa e di 0,3‑0,4 mg·kg‑¹·h^-1 in caso di anestesia inalatoria. È assolutamente necessario un monitoraggio continuativo del blocco neuromuscolare in quanto la velocità di infusione varia da paziente a paziente e dipende dalla tecnica anestesiologica usata.

- Pazienti pediatrici

Per i bambini piccoli (28 giorni-23 mesi), i bambini (2-11 anni) e gli adolescenti (12-18 anni), la dose raccomandata per l'intubazione durante l'anestesia di routine e la dose di mantenimento sono simili a quelle per gli adulti.

Per i pazienti pediatrici, ad eccezione dei bambini (2-11 anni), la velocità per l'infusione continua è identica a quella per gli adulti. Per i bambini potrebbe essere necessaria una velocità di infusione più elevata. Come velocità di infusione iniziale, per i bambini si raccomanda la stessa velocità usata per gli adulti. Successivamente la velocità di infusione deve essere impostata in modo da mantenere l'ampiezza della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo o da mantenere 1 a 2 risposte alla stimolazione TOF durante l'intervento.

Esistono solo dati insufficienti per poter formulare raccomandazioni posologiche per l'uso di bromuro di rocuronio nei neonati (0-1 mesi).

L'esperienza con il bromuro di rocuronio per l'induzione dell'anestesia in sequenza rapida nei pazienti pediatrici è limitata. Pertanto, il bromuro di rocuronio non è raccomandato per agevolare l'intubazione tracheale durante l'induzione in sequenza rapida nei pazienti pediatrici.

- Posologia in pazienti geriatrici e in pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale:

Per pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale, la dose standard di bromuro di rocuronio per l'intubazione durante un'anestesia di routine è di 0,6 mg/kg. Per i pazienti nei quali si prevede una durata d'azione prolungata deve essere considerata una dose di 0,6 mg/kg per l'intubazione in sequenza rapida. In caso di intubazione in sequenza rapida con una dose di 0,6 mg/kg si devono attendere 80-90 secondi prima di procedere all'intubazione. Indipendentemente dalla tecnica anestesiologica usata, la dose di mantenimento di bromuro di rocuronio raccomandata per questi pazienti è di 0,075-0,1 mg/kg e la velocità di infusione raccomandata è di 0,3-0,4 mg·kg^-1·h^-1 (vedere «Infusione continua» e «Avvertenze e misure precauzionali»).

- Pazienti sovrappeso e obesi:

In pazienti obesi o in sovrappeso (ovvero pazienti con peso corporeo di oltre il 30% superiore al peso ideale) si raccomanda una riduzione della dose. Il dosaggio deve essere calcolato sulla base della lean body mass (massa magra).

Uso in terapia intensiva

- Intubazione tracheale:

In caso di intubazione tracheale devono essere usate le stesse dosi descritte in precedenza nel paragrafo «Uso in chirurgia».

- Dose di mantenimento:

Si raccomanda l'uso di una dose iniziale di bromuro di rocuronio di 0,6 mg/kg. L'infusione continua va somministrata non appena l'ampiezza della risposta neuromuscolare si riporta al 10% del valore di controllo o dopo la ricomparsa di 1 a 2 risposte alla stimolazione a treno di quattro (TOF). Il dosaggio dovrebbe essere sempre aggiustato in funzione dell'effetto sul singolo paziente. Negli adulti, la velocità di infusione raccomandata per il mantenimento di un blocco neuromuscolare dell'80-90% durante la prima ora di somministrazione è di 0,3-0,6 mg·kg^-1·h^-1, che nel corso delle 6-12 ore successive deve essere ridotta in funzione dell'effetto individuale. Successivamente la dose individuale necessaria resta relativamente costante.

In studi clinici controllati è stata riscontrata una grande variabilità interindividuale della velocità oraria di infusione, per la quale sono stati rilevati valori medi da 0,2 a 0,5 mg·kg‑¹·h‑¹ a seconda della natura e dell'estensione dell'insufficienza d'organo, dei medicamenti somministrati in concomitanza e delle caratteristiche individuali del paziente.

Per assicurare un controllo ottimale dei singoli pazienti, si raccomanda vivamente un monitoraggio della trasmissione neuromuscolare. È stata esaminata la somministrazione per un periodo fino a 7 giorni.

Poiché non sono disponibili dati di sicurezza e di efficacia, non si raccomanda l'uso di Esmeron per agevolare la ventilazione artificiale in pazienti pediatrici e geriatrici in terapia intensiva.

Controindicazioni

Ipersensibilità al rocuronio, al bromuro o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie.

Avvertenze e misure precauzionali

Esmeron dovrebbe essere somministrato soltanto da (o sotto la supervisione di) clinici esperti che conoscano bene gli effetti di questi medicamenti e le appropriate tecniche di monitoraggio neuromuscolare.

Somministrazione e monitoraggio appropriati:

Poiché Esmeron determina una paralisi della muscolatura respiratoria, per i pazienti trattati con questo medicamento la ventilazione artificiale è indispensabile fino a quando non si ripristina la respirazione spontanea. Come con tutti i bloccanti neuromuscolari, è importante prevedere eventuali difficoltà di intubazione, soprattutto se Esmeron viene usato per l'induzione in sequenza rapida. In caso di difficoltà di intubazione che rendono necessaria un'immediata inversione del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio, si dovrebbe considerare l'impiego di sugammadex o di un inibitore dell'acetilcolinesterasi.

Curarizzazione residua:

Come con altri bloccanti neuromuscolari, anche con il bromuro di rocuronio sono stati segnalati casi di curarizzazione residua. Al fine di prevenire complicanze dovute a un blocco neuromuscolare residuo, i pazienti devono essere estubati solo se si sono ripresi a sufficienza dal blocco neuromuscolare. I pazienti geriatrici (di età pari o superiore a 65 anni) possono presentare un aumento del rischio di blocco neuromuscolare residuo. Si dovrebbero prendere in considerazione anche altri fattori che concorrono al prolungamento del blocco neuromuscolare dopo l'estubazione in fase post-operatoria (come le interazioni farmacologiche o lo stato di salute dei pazienti). Soprattutto per i pazienti nei quali la probabilità di blocchi neuromuscolari residui è maggiore, al termine dell'intervento si deve valutare un antagonismo del blocco neuromuscolare con sugammadex o un'altra sostanza che rimuove il blocco nonché un successivo monitoraggio neuromuscolare.

Nel somministrare dosi elevate occorre tenere presente che il tempo di insorgenza dell'effetto si accorcia e la durata d'azione del bromuro di rocuronio si allunga. Nell'ambito di studi clinici, con una dose di 2 mg/kg è stata misurata una durata d'azione fino a 160 minuti (mediana: 110 minuti). Per contro, per gli effetti cardiovascolari indesiderati non è stata osservata una dipendenza dalla dose (vedere «Proprietà/effetti»).

Anafilassi:

In seguito alla somministrazione di bloccanti neuromuscolari possono manifestarsi reazioni anafilattiche. Pertanto, si dovrebbero sempre adottare precauzioni per il trattamento di tali reazioni, in particolare in caso di pregresse reazioni anafilattiche ai miorilassanti, poiché sono state riferite reazioni allergiche crociate.

Uso a lungo termine in terapia intensiva:

In generale, in seguito all'uso a lungo termine di bloccanti neuromuscolari in terapia intensiva sono state osservate paralisi prolungata e/o debolezza dei muscoli scheletrici. Al fine di escludere un possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o un sovradosaggio, si raccomanda vivamente un monitoraggio della trasmissione neuromuscolare durante l'uso di bloccanti neuromuscolari. In più, i pazienti dovrebbero ricevere un'adeguata analgesia e sedazione. Inoltre, i bloccanti neuromuscolari dovrebbero essere somministrati da (o sotto la supervisione di) medici esperti che conoscano gli effetti del medicamento e le appropriate tecniche di monitoraggio neuromuscolare, e il loro dosaggio essere aggiustato sempre in funzione dell'effetto sul singolo paziente.

In seguito all'uso a lungo termine di bloccanti non depolarizzanti in terapia intensiva e in combinazione con terapia corticosteroidea è stata segnalata regolarmente l'insorgenza di miopatia. Pertanto, nei pazienti trattati con bloccanti neuromuscolari e corticosteroidi, la durata d'impiegodei bloccanti neuromuscolari dovrebbe essere limitata a un minimo.

Utilizzo con suxametonio:

Se si usa il suxametonio per l'intubazione, prima di somministrare Esmeron si dovrebbe attendere fino a quando il paziente si è ripreso dal blocco neuromuscolare indotto dal suxametonio.

Pericolo di vita per errori di somministrazione:

La somministrazione di Esmeron provoca una paralisi che può portare ad arresto respiratorio e morte, un decorso che può presentarsi con maggiore probabilità in pazienti per i quali Esmeron non è destinato. Accertarsi di effettuare la scelta corretta del medicamento da somministrare ed evitare confusioni con altre soluzioni iniettabili presenti in terapia intensiva e in altre strutture cliniche. Qualora il medicamento venga somministrato da un altro specialista medico, assicurarsi di indicare e comunicare in modo chiaro la dose da somministrare.

Le seguenti malattie possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica di Esmeron:

Malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale

Poiché rocuronio viene escreto per via urinaria e biliare, dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari clinicamente significative e/o con insufficienza renale. In questo gruppo di pazienti, è stato osservato un prolungamento della durata d'azione del bromuro di rocuronio a dosi di 0,6 mg/kg.

Prolungato tempo di circolo

Condizioni associate ad un prolungato tempo di circolo e che determinano pertanto un aumento del volume di distribuzione, come ad es. malattie cardiovascolari, età avanzata ed edemi, possono contribuire a un prolungamento del tempo di latenza. In queste condizioni, la durata d'azione può essere prolungata per via di una ridotta clearance plasmatica.

Malattie neuromuscolari

Come anche tutti gli altri bloccanti neuromuscolari, Esmeron dovrebbe essere impiegato con estrema cautela in pazienti con malattie neuromuscolari o che hanno avuto la poliomielite, poiché in questi pazienti l'entità e il tipo di effetto di blocco neuromuscolare possono variare notevolmente. In pazienti con nota miastenia gravis o sindrome miastenica (Eaton-Lambert), piccole dosi di bromuro di rocuronio hanno talvolta un effetto profondo. In questi casi la dose dovrebbe essere aggiustata di conseguenza.

Ipotermia

Duranti interventi chirurgici in condizioni di ipotermia l'effetto di blocco neuromuscolare di Esmeron aumenta di intensità e durata.

Obesità

Se ai fini del calcolo della dose per i soggetti obesi si tiene conto dell'effettivo peso corporeo, si verifica un sovradosaggio relativo con prolungamento dell'effetto e ritardo del recupero spontaneo. In questi pazienti si deve ridurre la dose (vedere «Posologia/impiego»).

Ustioni

I pazienti con ustioni possono sviluppare una resistenza ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti. Il dosaggio dev'essere aggiustato su base individuale.

Condizioni che possono aumentare gli effetti di Esmeron

Ipokaliemia (tra l'altro dopo forte vomito, diarrea e terapia con diuretici), ipermagnesemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia.

Se possibile, si dovrebbero correggere prima disturbi elettrolitici seri, un'alterazione del pH ematico o disidratazione.

Sodio

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per flaconcino, cioè è praticamente «senza sodio».

Interazioni

I seguenti medicamenti possono influenzare l'intensità e/o la durata degli effetti dei bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti.

Effetti di Esmeron su altri medicamenti

Rocuronio in combinazione con lidocaina può indurre un'insorgenza d'azione della lidocaina più rapida.

Effetti di altri medicamenti su Esmeron

Potenziamento dell'effetto:

• Gli anestetici alogenati volatili (enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, alotano) potenziano il blocco neuromuscolare indotto da rocuronio. L'effetto si manifesta solo alla dose di mantenimento (vedere «Posologia/impiego»). L'inversione del blocco potrebbe essere inibita anche con gli inibitori della colinesterasi.
• Dopo intubazione con suxametonio (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).
• L'uso a lungo termine di corticosteroidi e rocuronio in terapia intensiva può provocare un prolungamento della durata del blocco neuromuscolare o miopatia (vedere «Avvertenze e misure precauzionali» ed «Effetti indesiderati»).
• Antibiotici: aminoglicosidi, lincosamidi, antibiotici polipeptidici, acilaminopenicilline.
• Diuretici, chinidina e il suo isomero chinino, sali di magnesio, calcio-antagonisti, sali di litio.
• Anestetici locali (lidocaina e.v., bupivacaina epidurale) e somministrazione acuta di fenitoina o β-bloccanti.

Sono stati segnalati casi di ricurarizzazione a seguito della somministrazione postoperatoria di aminoglicosidi, lincosamidi, penicilline polipeptidiche e acilaminopenicilline, chinidina, chinino e sali di magnesio (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Riduzione dell'effetto:

• Precedente terapia a lungo termine con fenitoina o carbamazepina.

Effetti variabili:

• La somministrazione di altri bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti in combinazione con Esmeron può indurre un'attenuazione o un potenziamento del blocco neuromuscolare, a seconda della sequenza di somministrazione e del bloccante neuromuscolare utilizzato.
• L'uso di suxametonio dopo la somministrazione di rocuronio può potenziare o attenuare l'effetto di blocco neuromuscolare di Esmeron.

Pazienti pediatrici

Non sono stati condotti studi formali di interazione. Le interazioni, avvertenze e misure precauzionali menzionate sopra per gli adulti devono essere tenute in considerazione anche per i pazienti pediatrici.

Gravidanza/Allattamento

Gravidanza

Per il bromuro di rocuronio non sono disponibili dati clinici sull'uso in gravidanza. Gli studi sugli animali non hanno fornito evidenze di effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, sulla crescita embrionale/fetale, sul parto o sullo sviluppo postnatale. Il medicamento non deve essere somministrato durante la gravidanza, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.

Nota bene

In pazienti che ricevono sali di magnesio per contrastare la tossiemia gravidica, l'inversione del blocco neuromuscolare indotta da bloccanti neuromuscolari può essere inibita o non essere soddisfacente, poiché i sali di magnesio potenziano il blocco neuromuscolare. Pertanto, in queste pazienti la dose di Esmeron deve essere ridotta e aggiustata in funzione della risposta alla stimolazione.

Allattamento

Non è noto se Esmeron venga escreto nel latte materno. Studi sugli animali hanno mostrato concentrazioni insignificanti di Esmeron nel latte materno. Esmeron dovrebbe essere somministrato a donne che allattano soltanto se inequivocabilmente necessario.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

Poiché in anestesia generale Esmeron viene usato come coadiuvante, per i pazienti ambulatoriali sottoposti ad anestesia generale dovrebbero essere adottate le consuete precauzioni.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati insorti più frequentemente sono manifestazioni nella sede di iniezione, alterazioni delle funzioni vitali e prolungamento del blocco neuromuscolare. Nell'ambito della sorveglianza post-marketing gli effetti indesiderati più frequenti sono le reazioni anafilattiche e anafilattoidi e i sintomi a queste associati.

Non comune/raro: <1/100, >1/10'000; molto raro: <1/10'000.

Disturbi del sistema immunitario

Molto raro: ipersensibilità, reazioni anafilattiche, reazioni anafilattoidi, shock anafilattico, shock anafilattoide.

Patologie del sistema nervoso

Molto raro: paralisi flaccida.

Patologie cardiache

Non comune: tachicardia.

Sconosciuto: sindrome di Kounis.

Patologie vascolari

Non comune: ipotensione.

Molto raro: collasso circolatorio, shock, rossore.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Molto raro: broncospasmi.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Molto raro: edema angioneurotico, orticaria, eruzione cutanea, eruzione cutanea eritematosa.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Molto raro: debolezza muscolare¹⁾, miopatia steroidea¹⁾.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Non comune: mancanza di efficacia, aumento/riduzione dell'effetto, dolore in sede di iniezione, reazioni nella sede di iniezione.

Molto raro: edema facciale, ipertermia maligna.

Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura

Non comune: blocco neuromuscolare prolungato, risveglio ritardato dall'anestesia.

Molto raro: complicazioni respiratorie da anestesia.

¹⁾ Dopo l'uso a lungo termine in unità di terapia intensiva.

Descrizione di alcuni effetti collaterali

Reazioni anafilattiche

Benché in casi molto rari, sono state descritte reazioni anafilattiche gravi a bloccanti neuromuscolari, incluso Esmeron. I sintomi di tali reazioni possono essere: alterazioni cutanee come orticaria e angioedema, broncospasmo, alterazioni cardiovascolari (ipotensione, tachicardia, collasso circolatorio fino allo shock). In alcuni casi queste reazioni hanno avuto esito letale. Poiché possono manifestarsi reazioni gravi, dovrebbero essere adottate sempre le necessarie precauzioni.

I bloccanti neuromuscolari possono indurre il rilascio di istamina a livello locale e sistemico. Si deve prestare attenzione alla eventuale comparsa di prurito e reazioni eritematose nella sede di iniezione e/o a reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate (vedere anche in precedenza «Reazioni anafilattiche»).

Prolungamento del blocco neuromuscolare

La reazione avversa più frequente della classe dei bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti è il prolungamento della durata d'azione farmacologica del medicamento oltre il periodo di tempo necessario. Ciò può variare da debolezza dei muscoli scheletrici fino alla loro paralisi profonda e prolungata, comportando insufficienza respiratoria o apnea.

Reazioni locali nella sede di iniezione

In anestesia viene riferito dolore nella sede di iniezione durante l'induzione in sequenza rapida, specialmente se il paziente non ha ancora perso completamente coscienza e soprattutto se si usa propofol per l'induzione. Studi clinici hanno evidenziato dolore nella sede di iniezione nel 16% dei pazienti sottoposti ad induzione in sequenza rapida con propofol, ed in meno dello 0,5% dei pazienti sottoposti a induzione in sequenza rapida con fentanil e tiopental.

Pazienti pediatrici

Secondo una meta-analisi di 11 studi clinici con bromuro di rocuronio (fino a 1 mg/kg) in pazienti pediatrici (n=704), la tachicardia come effetto indesiderato si è manifestata con una frequenza dell'1,4%.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare, il paziente dovrebbe continuare ad essere ventilato artificialmente e sedato. In questa situazione, le opzioni per l'inversione del blocco neuromuscolare sono due: 1) è possibile somministrare sugammadex per l'inversione di un blocco intenso e profondo; la dose di sugammadex da somministrare dipende dal livello del blocco neuromuscolare; 2) ai primi segni di recupero spontaneo è possibile usare un inibitore dell'acetilcolinesterasi (come neostigmina, edrofonio, piridostigmina), che deve essere somministrato in dosi adeguate.

Qualora, nonostante l'uso di un inibitore dell'acetilcolinesterasi, l'effetto miorilassante di Esmeron non venga antagonizzato, si deve continuare a ventilare il paziente fino alla ripresa della respirazione spontanea. Dosi ripetute di inibitori dell'acetilcolinesterasi possono avere effetti pericolosi.

In studi sugli animali si è manifestata una grave depressione della funzionalità cardiovascolare, che può esitare in insufficienza cardiaca, soltanto dopo una dose cumulativa di 750×ED₉₀ (bromuro di rocuronio alla dose di 135 mg/kg).

Proprietà/Effetti

Codice ATC

M03AC09

Meccanismo d'azione

Il bromuro di rocuronio è un bloccante neuromuscolare non depolarizzante con effetto di rapida latenza e di azione intermedia, che possiede tutte le proprietà farmacologiche caratteristiche di questa classe di medicamenti (curariformi). Il bromuro di rocuronio agisce competitivamente a livello dei recettori colinergici nicotinici situati sulla placca motrice. L'effetto di Esmeron viene antagonizzato dalla somministrazione di inibitori dell'acetilcolinesterasi come ad es. neostigmina, piridostigmina o edrofonio.

Farmacodinamica

In corso di anestesia endovenosa, la ED₉₀ (dose necessaria per sopprimere al 90% la risposta contrattile del pollice alla stimolazione del nervo ulnare) viene raggiunta con circa 0,3 mg/kg di bromuro di rocuronio. Nei lattanti, la ED₉₅ è più bassa rispetto agli adulti e ai bambini (rispettivamente 0,25, 0,35 e 0,4 mg/kg). Nei bambini, la ED₉₅ è più alta rispetto agli adulti, il che si spiega con il differente rapporto tra massa muscolare e grasso. Nei bambini, l'effetto ha una latenza più rapida e una azione più breve.

La durata d'azione clinica (tempo intercorso fino al 25% di recupero spontaneo dell'intensità della contrazione di controllo) con 0,6 mg/kg di bromuro di rocuronio è di 30-40 minuti.

La durata d'azione totale (tempo di recupero spontaneo del 90% dell'intensità della contrazione di controllo) è di 50 minuti. Il tempo medio per il recupero spontaneo dell'intensità della contrazione di controllo dal 25% al 75% (indice di recupero) dopo un'iniezione in bolo di bromuro di rocuronio di 0,6 mg/kg è di 14 minuti.

A dosi inferiori di bromuro di rocuronio, pari a 0,3-0,45 mg/kg (1-1,5 volte la ED90), il tempo di insorgenza dell'effetto è ritardato e la durata d'azione ridotta. Uno studio clinico con dosi fino a 2 mg/kg ha evidenziato un prolungamento dell'effetto a 110 minuti.

Efficacia clinica

Intubazione nell'anestesia di routine

Entro 60 secondi dalla somministrazione endovenosa di una dose di bromuro di rocuronio di 0,6 mg/kg (2 volte la ED₉₀ sotto anestesia endovenosa), in quasi tutti i pazienti vengono raggiunte condizioni adeguate per l'intubazione, nell'80% le condizioni per l'intubatzione sono state eccellenti. Entro 2 minuti viene raggiunto un rilassamento muscolare generale che è sufficiente per tutti gli ambiti di intervento. Dopo 90 secondi, la somministrazione di una dose di bromuro di rocuronio di 0,45 mg/kg porta a condizioni di intubazione accettabili.

Induzione in sequenza rapida

Durante un'induzione dell'anestesia in sequenza rapida con propofol o fentanil/tiopental, vengono raggiunte condizioni adeguate per l'intubazione entro 60 secondi rispettivamente nel 93% e nel 96% dei pazienti che hanno ricevuto bromuro di rocuronio alla dose di 1,0 mg/kg. Nel 70% dei pazienti di questo gruppo le condizioni per l'intubazione sono state eccellenti. La durata d'azione clinica dopo questa dose è pari mediamente a 1 ora. Durante un'induzione in sequenza rapida con propofol o fentanil/tiopental, vengono raggiunte condizioni adeguate per l'intubazione entro 60 secondi rispettivamente nell'81% e nel 75% dei pazienti che hanno ricevuto una dose di bromuro di rocuronio di 0,6 mg/kg.

Pazienti pediatrici

Con una dose per l'intubazione di 0,6 mg/kg, il tempo di insorgenza medio dell'effetto nei bambini è leggermente più breve che negli adulti. Un confronto tra gruppi in età pediatrica ha evidenziato un tempo di insorgenza medio dell'effetto leggermente più lungo nei neonati e negli adolescenti (1,0 minuti) rispetto ai lattanti, ai bambini piccoli e ai bambini (rispettivamente 0,4, 0,6 e 0,8 minuti). Nei bambini, la durata del rilassamento e il tempo di recupero sembrano essere più brevi che nei lattanti e negli adulti. Il tempo medio alla ricomparsa di T₃ è risultato prolungato nei neonati e nei lattanti (rispettivamente 56,7 e 60,7 minuti) rispetto ai bambini piccoli, ai bambini e agli adolescenti (rispettivamente 45,4, 37,6 e 42,9 minuti).

Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale

In anestesia con enflurano e isoflurano, nonché nei pazienti geriatrici e nei pazienti con malattie epatiche e/o renali, la durata d'azione clinica media dopo dosi di mantenimento di bromuro di rocuronio di 0,15 mg/kg è risultata leggermente superiore (circa 20 minuti) rispetto a pazienti senza compromissione funzionale degli organi escretori sottoposti ad anestesia endovenosa (ca. 13 minuti) (vedere «Posologia/impiego»). Non sono stati osservati effetti da accumulo (progressivo aumento della durata d'azione) con ripetute dosi di mantenimento al livello raccomandato.

Terapia intensiva

Con l'infusione continua in terapia intensiva, il tempo di recupero di un valore del rapporto TOF di 0,7 dipende dal livello di blocco al termine dell'infusione. Dopo un'infusione continua di 20 ore o più, l'intervallo di tempo tra il ritorno del T₂ alla stimolazione TOF e il ripristino di un valore del rapporto TOF di 0,7 è risultato mediamente di circa 1,5 (1-5) ore nei pazienti senza insufficienza multiorgano e di 4 (1-25) ore nei pazienti con insufficienza multiorgano.

Chirurgia cardiovascolare

In pazienti con imminente chirurgia cardiovascolare, le alterazioni cardiovascolari più frequenti all'instaurarsi del blocco massimo dopo somministrazione di una dose di bromuro di rocuronio di 0,6-0,9 mg/kg sono un lieve aumento clinicamente non significativo fino al 9% della frequenza cardiaca e fino al 16% della pressione arteriosa media rispetto ai valori di controllo.

Antagonizzazione del rilassamento muscolare

L'azione del bromuro di rocuronio può essere antagonizzata sia con sugammadex sia con inibitori dell'acetilcolinesterasi come neostigmina, piridostigmina o edrofonio. Sugammadex può essere somministrato per l'inversione di routine (in presenza di 1-2 conta post tetanica fino al recupero di T₂) o per l'inversione immediata (3 minuti dopo la somministrazione di bromuro di rocuronio). Gli inibitori dell'acetilcolinesterasi possono essere somministrati alla ricomparsa di T₂ o ai primi segni di recupero clinico.

Farmacocinetica

Distribuzione/eliminazione

Dopo somministrazione endovenosa di una singola dose in bolo di bromuro di rocuronio, la concentrazione plasmatica mostra un andamento temporale a tre fasi esponenziali. Negli adulti normali, l'emivita media di eliminazione (IC al 95%) è pari a 73 (66-80) minuti, il volume di distribuzione apparente in condizioni di stato stazionario è di 203 (193-214) ml/kg e la clearance plasmatica è di 3,7 (3,5-3,9) ml·kg^-1·min^-1.

Terapia intensiva

Se per agevolare la ventilazione artificiale viene somministrata un'infusione continua per 20 o più ore, l'emivita media di eliminazione e il volume (apparente) medio di distribuzione in condizioni di stato stazionario risultano aumentati. In studi controllati è stata riscontrata un'ampia variabilità interindividuale, dipendente dal tipo e dell'estensione dell'insufficienza (multi)organo e dalle caratteristiche individuali dei pazienti. In pazienti con insufficienza multiorgano sono stati riscontrati un'emivita media (± deviazione standard) di eliminazione di 21,5 (±3,3) ore, un volume (apparente) di distribuzione in condizioni di stato stazionariodi 1,5 (±0,8) l/kg e una clearance plasmatica di 2,1 (±0,8) ml·kg^-1·min^-1.

Eliminazione

Rocuronio viene escreto attraverso le urine e la bile. L'escrezione urinaria è pari approssimativamente al 40% nell'arco di 12-24 ore. Dopo iniezione di una dose radiomarcata di bromuro di rocuronio, l'escrezione della sostanza radiomarcata dopo 9 giorni avviene mediamente per il 47% nelle urine e per il 43% nelle feci. Il 50% circa viene ritrovato in forma immodificata.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale

In studi controllati, la clearance plasmatica in pazienti geriatrici e in pazienti con malattie renali è risultata ridotta, ma nella maggioranza degli studi non era di rilevanza statistica. In pazienti con malattia epatica, l'emivita media di eliminazione si è prolungata di 30 minuti e la clearance plasmatica media è diminuita di 1 ml·kg^-1·min^-1 (vedere «Posologia/impiego»).

Dati preclinici

In studi preclinici sono stati osservati effetti soltanto a dosi notevolmente superiori alle dosi massime nell'uomo, che sono di scarsa rilevanza per la pratica clinica.

Non esistono modelli animali adeguati in grado di riprodurre il quadro di complessità di un paziente in terapia intensiva. Pertanto la sicurezza di Esmeron, quando usato per la ventilazione artificiale in terapia intensiva, si basa essenzialmente sui risultati degli studi clinici.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Per Esmeron è stata documentata incompatibilità fisica con soluzioni dei seguenti medicamenti: amfotericina, amoxicillina, azatioprina, cefazolina, cloxacillina, desametasone, diazepam, enoximone, eritromicina, famotidina, furosemide, idrocortisone sodio succinato, insulina, Intralipid, metoesital, metilprednisolone, prednisolone sodio succinato, tiopental, trimetoprim e vancomicina.

Esmeron non deve essere miscelato con altri medicamenti ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo «Indicazioni per la manipolazione».

Quando Esmeron viene somministrato attraverso la stessa linea di infusione di altri medicamenti, occorre fare attenzione che questa linea di infusione sia accuratamente lavata (ad es. con NaCl 0,9%) tra la somministrazione di Esmeron e medicamenti per i quali è stata dimostrata l'incompatibilità con Esmeron o per i quali non è stata provata la compatibilità con Esmeron.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Poiché Esmeron non contiene conservanti, la soluzione deve essere utilizzata immediatamente dopo l'apertura del flaconcino e la soluzione inutilizzata deve essere scartata.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare in frigorifero (2-8 °C).

Una volta prelevato dal frigorifero, Esmeron può essere conservato fuori dal frigorifero per un massimo di 12 settimane a temperature tra +8 °C e +30 °C. La durata dell'immagazzinamento non deve superare la durata di stabilità indicata sulla confezione. Esmeron non dovrebbe essere conservato di nuovo in frigorifero.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

È stata dimostrata la compatibilità di Esmeron con le seguenti soluzioni per infusione. Esmeron a concentrazioni di 0,5 mg/ml e di 2,0 mg/ml è risultato compatibile con:

• acqua per preparazioni iniettabili
• glucosio al 5%
• glucosio al 5% in soluzione di NaCl
• soluzione di NaCl allo 0,9%
• Ringer lattato

La stabilità chimico-fisica con queste soluzioni è stata dimostrata per 24 ore; successivamente eventuali quantità residue della soluzione diluita devono essere smaltite. Per ragioni microbiologiche, il preparato pronto all'uso deve tuttavia essere utilizzato immediatamente dopo la diluizione.

Numero dell'omologazione

52686 (Swissmedic).

Titolare dell’omologazione

MSD MERCK SHARP & DOHME AG, Lucerna

Stato dell'informazione

Settembre 2020

Kounis/RCN000016312-CH

Kounis/RCN000016312-CH

Composition

Principes actifs

Rocuronium ut Rocuronii bromidum

Excipients

Natrii acetas trihydricus, Natrii chloridum, Acidum aceticum, Aqua ad iniectabilia

Contient 1,64 mg/ml de sodium (voir «Mises en garde et précautions»).

Forme pharmaceutique et quantité de principe actif par unité

Solution injectable en flacons; 1 ml contient 10 mg de bromure de rocuronium.

Indications/Possibilités d’emploi

Esmeron est indiqué dans le cadre de l'anesthésie générale pour faciliter l'intubation trachéale et pour maintenir la relaxation de la musculature squelettique pendant toute la durée de l'intervention chirurgicale.

Posologie/Mode d’emploi

Esmeron est administré par voie intraveineuse, soit en bolus, soit en perfusion continue (voir aussi «Remarques concernant la manipulation»).

Esmeron doit exclusivement être administré par ou sous la surveillance de cliniciens expérimentés qui connaissent bien l'effet et le mode d'emploi de ces médicaments.

Comme avec tous les curarisants, il faut fixer la posologie d'Esmeron cas par cas. Lors du choix de la dose, il faut tenir compte des éléments suivants: type d'anesthésie, durée prévue de l'opération, méthode de sédation, durée prévue de la ventilation artificielle, interactions possibles avec d'autres médicaments administrés en même temps et état du patient.

Pour évaluer le bloc neuromusculaire et sa suppression ultérieure, il est recommandé d'utiliser une technique appropriée de surveillance neuromusculaire.

Les anesthésiques volatils renforcent l'effet curarisant d'Esmeron. Cependant, au cours d'une anesthésie, cette potentialisation ne devient cliniquement notable que lorsque les anesthésiques volatils ont atteint des concentrations tissulaires suffisantes pour que cette interaction se produise. C'est pourquoi il faut ajuster les doses d'Esmeron, soit en diminuant les doses d'entretien et en allongeant l'intervalle entre administrations, soit en réduisant le débit de la perfusion pendant les opérations longues (plus d'une heure) (voir aussi «Interactions»).

Risque d'erreurs médicamenteuses:

L'administration accidentelle de myorelaxants peut entraîner des effets indésirables graves, y compris d'issue fatale. Conserver Esmeron dans un flacon muni d'un bouchon et d'un anneau de serrage intacts, et de manière à minimiser la possibilité du choix du mauvais médicament (voir «Mises en garde et précautions»).

Adultes:

Chez l'adulte, les posologies suivantes sont proposées à titre indicatif pour l'intubation trachéale et l'obtention d'une relaxation musculaire lors des opérations de durée courte à longue et pour l'utilisation en unité de soins intensifs.

Posologie usuelle

Utilisation en chirurgie

- Intubation trachéale:

La dose standard pour l'intubation lors d'une anesthésie de routine est de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium; après l'administration de cette dose, on obtient des conditions d'intubation acceptables dans un délai de 60 secondes chez 75-80% des patients.

Pour l'intubation en séquence rapide, il faut une dose de 1 mg/kg.

- Doses plus fortes:

Dans les études cliniques, des doses allant jusqu'à 2,0 mg/kg ont été utilisées pour l'intubation en séquence rapide (voir «Mises en garde et précautions»).

- Dose d'entretien:

La dose d'entretien recommandée est de 0,15 mg/kg de bromure de rocuronium. En cas d'utilisation prolongée d'anesthésiques volatils, il faut réduire cette dose à 0,075-0,1 mg/kg de bromure de rocuronium.

Il faut de préférence administrer les doses d'entretien une fois que l'amplitude des contractions musculaires a de nouveau atteint 25% de la valeur témoin ou quand il existe deux à trois réponses au train-de-quatre (TOF).

- Perfusion continue:

Quand le bromure de rocuronium est administré en perfusion, il est recommandé d'administrer une dose initiale de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium et d'entreprendre la perfusion dès que le bloc neuromusculaire commence à régresser. Il faut fixer le débit de la perfusion de façon à maintenir une amplitude des contractions musculaires représentant 10% de l'amplitude témoin ou à garantir le maintien de 1 à 2 réponses au train-de-quatre (TOF). Chez l'adulte, le débit de perfusion nécessaire à cet effet est de 0,3-0,6 mg·kg^-1·h^-1 sous anesthésie intraveineuse et de 0,3-0,4 mg·kg^-1·h^-1 sous anesthésie par inhalation. Il faut impérativement surveiller continuellement le bloc neuromusculaire, car le débit de perfusion varie d'un patient à l'autre et dépend de la méthode d'anesthésie utilisée.

- Patients pédiatriques:

Chez les enfants en bas âge (âgés de 28 jours à 23 mois), les enfants (2-11 ans) et les adolescents (12-18 ans), la dose recommandée pour l'intubation pendant une anesthésie de routine et la dose d'entretien sont les mêmes que chez de l'adulte.

Pour la perfusion continue, le débit de perfusion est le même pour les patients pédiatriques – à part les enfants (de 2 à 11 ans) – que pour les adultes. Un débit de perfusion plus élevé est éventuellement nécessaire chez les enfants. Le débit de perfusion initial recommandé chez les enfants est le même que pour les adultes. Par la suite, le débit de perfusion doit être ajusté de façon à maintenir pendant l'intervention une amplitude des contractions musculaires représentant 10% de la valeur témoin ou 1 à 2 réponses au train-de-quatre (TOF).

Les données disponibles sont insuffisantes pour permettre de formuler des recommandations posologiques pour l'utilisation du bromure de rocuronium chez les nouveau-nés (0-1 mois).

L'expérience acquise avec le bromure de rocuronium pour l'induction en séquence rapide en pédiatrie est limitée. C'est pourquoi l'usage du bromure de rocuronium pour faciliter l'intubation trachéale lors d'une induction en séquence rapide n'est pas recommandé chez l'enfant.

- Posologie pour les patients gériatriques et les patients présentant des maladies du foie et/ou des voies biliaires et/ou une insuffisance rénale:

Lors d'une anesthésie de routine, la dose d'intubation standard pour les patients gériatriques et les patients présentant des maladies du foie et/ou des voies biliaires et/ou une insuffisance rénale est de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium. Quand un allongement de la durée d'action est prévisible, il faut envisager d'utiliser une dose de 0,6 mg/kg pour l'induction en séquence rapide. En cas d'induction en séquence rapide avec une dose de 0,6 mg/kg, il faut attendre 80 à 90 secondes avant d'intuber le patient. Indépendamment de la technique d'anesthésie utilisée, la dose d'entretien recommandée pour ces patients est de 0,075 à 0,1 mg/kg de bromure de rocuronium et le débit de perfusion recommandé est de 0,3 à 0,4 mg·kg^-1·h^-1 (voir «Perfusion continue» et «Mises en garde et précautions»).

- Patients en surcharge pondérale ou obèses:

En cas d'obésité et de surcharge pondérale (poids corporel dépassant de 30% ou plus le poids idéal), il est recommandé de réduire la dose, en la calculant sur la base de la masse corporelle maigre.

Utilisation en unité de soins intensifs

- Intubation trachéale:

Lors de l'intubation trachéale, il faut utiliser les mêmes doses que celles mentionnées ci-dessus au paragraphe «Utilisation en chirurgie».

- Dose d'entretien:

Il est recommandé d'utiliser une dose initiale de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium. Dès que l'amplitude des contractions musculaires atteint 10% de la valeur témoin ou après la réapparition de 1 à 2 réponses au train-de-quatre (TOF), on administrera une perfusion continue. Il faut toujours ajuster la posologie en fonction de l'effet chez le patient considéré. Chez l'adulte, le débit de perfusion recommandé pour le maintien d'un bloc neuromusculaire de 80-90% est de 0,3 à 0,6 mg·kg^-1·h^-1 pendant la première heure d'administration. Pendant les 6 à 12 heures suivantes, il faut réduire le débit de perfusion en fonction de l'effet individuel. Par la suite, la dose individuelle nécessaire reste relativement constante.

Des études cliniques contrôlées ont montré d'importantes fluctuations interindividuelles du débit horaire de perfusion: les débits horaires moyens allaient de 0,2 à 0,5 mg·kg^-1·h^-1, suivant la nature et le degré de sévérité des défaillances organiques, les traitements médicamenteux concomitants et les caractéristiques propres des patients.

Pour garantir un contrôle optimal chez chaque patient, il est vivement recommandé de surveiller la transmission neuromusculaire. On a étudié les effets de l'administration pendant une période allant jusqu'à 7 jours.

Il n'est pas recommandé d'utiliser Esmeron pour faciliter la ventilation artificielle en unité de soins intensifs chez les enfants et les personnes âgées, car il n'existe pas de données concernant la sécurité d'emploi et l'efficacité dans ces tranches d'âge.

Contre-indications

Hypersensibilité au rocuronium, au bromure ou à l'un des excipients.

Mises en garde et précautions

Esmeron ne doit être administré que par/sous la surveillance de cliniciens expérimentés, connaissant bien les effets de ces médicaments et les méthodes appropriées pour la surveillance du bloc neuromusculaire.

Administration et surveillance appropriées:

Comme Esmeron provoque une paralysie des muscles respiratoires, une ventilation artificielle est indispensable chez les patients traités par ce médicament, jusqu'au rétablissement de la respiration spontanée.

Comme avec tous les curarisants, il est important de prévoir les éventuelles difficultés d'intubation, surtout quand Esmeron est utilisé pour l'intubation en séquence rapide. Dans le cas de difficultés lors de l'intubation exigeant une neutralisation immédiate du bloc neuromusculaire induit par le rocuronium, on envisagera l'utilisation de sugammadex ou d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase.

Curarisation résiduelle:

Comme avec les autres curarisants, on a signalé une curarisation résiduelle après l'administration de bromure de rocuronium. Pour éviter les complications liées à un bloc neuromusculaire résiduel, il ne faut extuber les patients qu'une fois qu'ils ont suffisamment bien récupéré du bloc neuromusculaire. Les patients gériatriques (âgés de 65 ans ou plus) peuvent présenter un risque accru de bloc neuromusculaire résiduel. Il faut aussi tenir compte des autres facteurs qui contribuent à la prolongation du bloc neuromusculaire après l'extubation lors de la phase postopératoire (par exemple interactions médicamenteuses ou état de santé des patients). Il faut envisager une neutralisation du bloc neuromusculaire par le sugammadex ou une autre substance annulant le blocage à la fin de l'opération et ensuite une surveillance neuromusculaire, surtout chez les patients chez lesquels la probabilité de curarisation résiduelle est augmentée.

Lors de l'administration de doses plus fortes, il faut tenir compte du fait que le délai d'apparition de l'effet se raccourcit et que la durée d'action du bromure de rocuronium s'allonge. Des études cliniques ont montré qu'une dose de 2 mg/kg pouvait agir pendant une période allant jusqu'à 160 minutes (durée médiane: 110 minutes.). En revanche, on n'a pas observé de relation entre la dose et les effets indésirables cardiovasculaires (voir «Propriétés/Effets»).

Anaphylaxie:

Des réactions anaphylactiques sont possibles après l'administration de myorelaxants. Il faut donc toujours prendre les précautions appropriées pour pallier la survenue éventuelle de telles réactions, surtout si le patient a des antécédents de réactions anaphylactiques à des myorelaxants, étant donné que l'on a signalé des réactions allergiques croisées entre myorelaxants.

Utilisation à long terme en unité de soins intensifs:

En général, on a observé une paralysie et/ou une faiblesse prolongée des muscles squelettiques après l'utilisation prolongée de myorelaxants en unité de soins intensifs. Pour exclure tout risque d'allongement du bloc neuromusculaire et/ou de surdosage, il est vivement recommandé de surveiller la transmission neuromusculaire pendant l'utilisation de myorelaxants. En outre, les patients doivent recevoir un traitement analgésique et sédatif approprié. Il faut aussi que les myorelaxants soient administrés par/sous la surveillance de médecins expérimentés, qui connaissent bien les effets du médicament et les méthodes appropriées de surveillance neuromusculaire et il faut toujours ajuster la posologie en fonction de l'effet chez le patient considéré.

On a souvent signalé des myopathies après l'utilisation prolongée de curares non dépolarisants en unités de soins intensifs et en association avec une corticothérapie. C'est pourquoi, chez les patients qui reçoivent des curares et des corticoïdes, il faut limiter le plus possible la durée d'utilisation des curares.

Utilisation avec le suxaméthonium:

Quand du suxaméthonium est utilisé pour l'intubation, il ne faut administrer Esmeron qu'une fois que le patient a récupéré du bloc neuromusculaire induit par le suxaméthonium.

Danger de décès lié à une erreur d'administration:

L'administration d'Esmeron induit une paralysie pouvant entraîner un arrêt respiratoire et le décès du patient, un scénario qui a une plus forte probabilité de se produire chez un patient auquel Esmeron n'est pas destiné. Veillez à choisir correctement le médicament envisagé et évitez les confusions avec d'autres solutions injectables disponibles dans les unités de soins intensifs et autres services cliniques. Si un autre professionnel de santé administre le médicament, assurez-vous d'indiquer et de communiquer clairement la dose prévue.

Les maladies suivantes peuvent modifier la pharmacocinétique et/ou l'effet pharmacodynamique d'Esmeron:

Maladies du foie et/ou des voies biliaires et/ou insuffisance rénale

Etant donné que le rocuronium est éliminé dans les urines et dans la bile, il faut utiliser Esmeron avec prudence chez les patients atteints de maladie cliniquement significative du foie et/ou des voies biliaires et/ou d'insuffisance rénale. Chez ces patients, on a constaté un allongement de la durée d'action après l'administration de doses de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium.

Allongement du temps de circulation

Dans les situations où le temps de circulation est allongé, ce qui provoque une augmentation du volume de distribution, par exemple en cas de maladie cardio-vasculaire, chez les patients âgés ou s'il y a des œdèmes, le délai d'apparition de l'effet peut être allongé. Par suite de la diminution de la clairance plasmatique, la durée d'action peut être allongée dans ces situations.

Maladies neuromusculaires

Comme tous les autres myorelaxants, il faut utiliser Esmeron avec une prudence extrême en cas de maladie neuromusculaire et après une poliomyélite, étant donné que chez ces patients, l'ampleur et la nature de l'effet curarisant peuvent fortement varier. Chez les patients connus pour être atteints de myasthénie grave ou de syndrome pseudo-myasthénique (syndrome de Lambert-Eaton), de faibles doses de bromure de rocuronium ont parfois des effets intenses. Dans ces cas, il faut ajuster la dose en conséquence.

Hypothermie

Lors des opérations effectuées en hypothermie, l'effet curarisant d'Esmeron est à la fois plus intense et prolongé.

Obésité

Chez les obèses, le calcul de la dose sur la base du poids corporel réel aboutit à un surdosage relatif avec allongement de la durée d'action et du délai de récupération spontanée. Chez ces patients, il faut réduire la dose (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Brûlures

Les brûlés peuvent développer une résistance aux curares non dépolarisants. Il faut ajuster la posologie cas par cas.

Anomalies qui peuvent accentuer l'effet d'Esmeron

Hypokaliémie (notamment après des vomissements intenses, en cas de diarrhée et de traitement diurétique), hypermagnésémie, hypocalcémie (après des transfusions massives), hypoprotéinémie, déshydratation, acidose, hypercapnie, cachexie.

Dans la mesure du possible, il faut d'abord corriger les désordres électrolytiques graves, les anomalies du pH sanguin ou la déshydratation.

Sodium

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ampoule, c'est-à-dire qu'il est pratiquement «sans sodium».

Interactions

Les médicaments suivants peuvent modifier l'intensité et/ou la durée des effets des curares non dépolarisants:

Effet d'Esmeron sur d'autres médicaments

Lors de l'utilisation concomitante de rocuronium et de lidocaïne, l'effet de cette dernière peut apparaître plus rapidement.

Effet d'autres médicaments sur Esmeron

Renforcement de l'effet:

• Les anesthésiques volatils halogénés (enflurane, isoflurane, sévoflurane, desflurane, halothane) renforcent l'effet curarisant du rocuronium. Cet effet ne se manifeste qu'avec la dose d'entretien (voir «Posologie/Mode d'emploi»). La neutralisation du bloc neuromusculaire par des inhibiteurs de la cholinestérase peut également être inhibée.
• Après intubation avec du suxaméthonium (voir «Mises en garde et précautions»).
• L'utilisation prolongée de corticoïdes et de rocuronium en unité de soins intensifs peut aboutir à un allongement du bloc neuromusculaire ou à une myopathie (voir «Mises en garde et précautions» et «Effets indésirables»).
• Antibiotiques: aminosides, lincosamides, antibiotiques polypeptidiques, acylaminopénicillines.
• Diurétiques, quinidine et son isomère quinine, sels de magnésium, bloqueurs des canaux calciques, sels de lithium.
• Anesthésiques locaux (lidocaïne i.v., bupivacaïne péridurale) et administration aiguë de phénytoïne ou de β-bloquants.

On a signalé des cas de recurarisation après l'administration postopératoire d'aminosides, de lincosamides, de pénicillines polypeptidiques et acylaminopénicillines, de quinidine, de quinine et de sels de magnésium (voir «Mises en garde et précautions»).

Diminution de l'effet:

• Traitement prolongé préalable par la phénytoïne ou la carbamazépine.

Effets variables:

• L'administration simultanée d'autres curares non dépolarisants et d'Esmeron peut affaiblir ou renforcer le bloc neuromusculaire. Ce phénomène dépend de la séquence d'administration et du curare utilisé.
• L'administration de suxaméthonium après celle de rocuronium peut renforcer ou affaiblir l'effet curarisant d'Esmeron.

Patients pédiatriques

Aucune étude d'interaction proprement dite n'a été effectuée. Les interactions, mises en garde et précautions mentionnées ci-dessus pour l'adulte doivent être respectées également chez les patients pédiatriques.

Grossesse/Allaitement

Grossesse

Il n'existe pas de données cliniques concernant l'emploi du bromure de rocuronium chez la femme enceinte. Des études menées chez l'animal n'ont révélé aucun effet nocif directe ou indirecte ayant une incidence sur la grossesse, la croissance embryonnaire/fœtale, l'accouchement ou le développement post-natal. Ce médicament ne doit pas être administré pendant la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue.

Remarque

Chez les patientes qui reçoivent des sels de magnésium en raison d'une toxémie gravidique, il peut être impossible ou difficile de neutraliser le bloc neuromusculaire induit par les myorelaxants car les sels de magnésium renforcent le bloc neuromusculaire. Chez ces patientes, il faut donc réduire la dose d'Esmeron et l'ajuster selon la réponse musculaire.

Allaitement

On ignore si Esmeron est excrété dans le lait maternel. Des études menées chez l'animal ont montré la présence de concentrations négligeables d'Esmeron dans le lait maternel. Esmeron ne doit être administré pendant l'allaitement qu'en cas de nécessité absolue.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Comme Esmeron est utilisé comme adjuvant de l'anesthésie générale, les patients ambulatoires qui ont subi une anesthésie générale doivent prendre les précautions d'usage.

Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions au site d'injection, des modifications des fonctions vitales et une prolongation du bloc neuromusculaire. Dans le cadre de la surveillance post-marketing, les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes et les symptômes qui y sont associés.

Occasionnels/rares: <1/100, >1/10'000; très rares: <1/10'000.

Affections du système immunitaire

Très rares: hypersensibilité, réactions anaphylactiques, réactions anaphylactoïdes, choc anaphylactique, choc anaphylactoïde.

Affections du système nerveux

Très rares: paralysie flasque.

Affections cardiaques

Occasionnels: tachycardie.

Inconnus: syndrome de Kounis.

Affections vasculaires

Occasionnels: hypotension.

Très rares: collapsus circulatoire, choc, bouffées vasomotrices.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Très rares: bronchospasmes.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Très rares: œdème angioneurotonique, urticaire, éruption cutanée, éruption cutanée érythémateuse.

Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif

Très rares: faiblesse musculaire¹⁾, myopathie stéroïdienne¹⁾.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Occasionnels: inefficacité, accentuation/réduction de l'effet, douleurs au site d'injection, réactions au site d'injection.

Très rares: œdème facial, hyperthermie maligne.

Lésions, intoxications et complications d'interventions

Occasionnels: prolongation du bloc neuromusculaire, allongement du délai de récupération après l'anesthésie.

Très rares: complications respiratoires lors de l'anesthésie.

¹⁾ Après utilisation à long terme en unités de soins intensifs.

Description de certains effets indésirables

Réactions anaphylactiques

On a signalé, bien que très rarement, de graves réactions anaphylactiques après l'administration de curarisants, y compris d'Esmeron. Ces réactions peuvent se manifester par les symptômes suivants: anomalies cutanées telles qu'urticaire et œdème angioneurotique; bronchospasme; modifications cardiovasculaires (hypotension, tachycardie, collapsus circulatoire pouvant aller jusqu'au choc). Dans quelques cas, ces réactions ont été mortelles. Etant donné la possibilité de réactions graves, il faut toujours prendre les précautions nécessaires.

Les myorelaxants peuvent provoquer une libération locale et systémique d'histamine. Il faut prendre garde à la survenue de démangeaisons et de réactions érythémateuses au site d'injection et/ou de réactions histaminoïdes (anaphylactoïdes) généralisées (voir aussi plus haut «Réactions anaphylactiques»).

Prolongation du bloc neuromusculaire

L'effet secondaire le plus fréquent de la classe des curares non dépolarisants consiste en un allongement de la durée d'action du médicament au-delà de la durée nécessaire. Ce phénomène peut aller d'une faiblesse des muscles squelettiques jusqu'à une paralysie persistante et prolongée des muscles squelettiques et aboutir à une dyspnée, voire une apnée.

Réactions locales au site d'injection

En anesthésie, on signale des douleurs au site d'injection pendant une induction en séquence rapide, surtout quand le patient n'a pas encore complètement perdu conscience et en particulier quand du propofol est utilisé pour l'induction. Dans les études cliniques, des douleurs au site d'injection ont été signalées chez 16% des patients soumis à une induction en séquence rapide par le propofol et chez moins de 0,5% des patients soumis à une induction en séquence rapide par le fentanyl et le thiopental.

Patients pédiatriques

Une méta-analyse de 11 études cliniques auprès de patients pédiatriques (n = 704) avec administration de bromure de rocuronium (jusqu'à 1 mg/kg) a montré que des tachycardies se sont produites dans 1,4% des cas en tant qu'effet indésirable.

L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Surdosage

En cas de surdosage et de bloc neuromusculaire prolongé, il faut poursuivre la ventilation assistée et le traitement sédatif. Dans cette situation, il existe deux options pour neutraliser le bloc neuromusculaire: (1) Administration de sugammadex pour neutraliser un bloc neuromusculaire intensif et profond; la dose appropriée de sugammadex dépend du degré du bloc neuromusculaire. (2) Administration de doses adéquates d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (par exemple néostigmine, édrophonium, pyridostigmine) aux premiers signes de rétablissement spontané.

Si les effets myorelaxants d'Esmeron ne sont pas neutralisés malgré l'utilisation d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase, il faut poursuivre la ventilation assistée jusqu'à la restauration de la respiration spontanée. L'administration répétée d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase peut être dangereuse.

Dans les expérimentations animales, une dépression grave de la fonction cardio-circulatoire, susceptible de déboucher sur une insuffisance cardiaque, n'est apparue qu'après l'administration d'une dose cumulée représentant 750 fois la DE₉₀ (135 mg/kg de bromure de rocuronium).

Propriétés/Effets

Code ATC

M03AC09

Mécanisme d'action

Le bromure de rocuronium est un myorelaxant non dépolarisant d'action rapide et de durée d'action intermédiaire, qui possède toutes les propriétés pharmacologiques caractéristiques de cette classe de médicaments (curares). Le bromure de rocuronium agit en se fixant, par un phénomène de compétition, sur les récepteurs cholinergiques nicotiniques de la plaque motrice. L'administration d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase tels que par exemple néostigmine, pyridostigmine ou édrophonium, neutralise l'effet d'Esmeron.

Pharmacodynamique

Au cours d'une anesthésie intraveineuse, la DE₉₀ (dose requise pour inhiber de 90% la réponse musculaire mesurée au niveau du pouce après stimulation du nerf cubital) est d'environ 0,3 mg/kg de bromure de rocuronium. La DE₉₅ est plus faible chez le nourrisson que chez l'adulte et l'enfant (respectivement 0,25, 0,35 et 0,4 mg/kg). Chez l'enfant, la DE₉₅ est plus élevée que chez l'adulte, ce qui peut s'expliquer par le fait que le rapport masse musculaire/graisse est différent. Chez les enfants, l'effet apparaît plus rapidement et dure moins longtemps.

A la dose de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, la durée d'action clinique (délai écoulé jusqu'à une récupération spontanée de 25% de l'amplitude témoin des contractions musculaires) est de 30 à 40 minutes.

La durée d'action totale (délai écoulé jusqu'à la récupération spontanée de 90% de l'amplitude témoin des contractions musculaires) est de 50 minutes. Après l'injection d'un bolus de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, le délai moyen pour que la récupération spontanée de l'amplitude des contractions passe de 25% à 75% (index de récupération) est de 14 minutes.

Avec des doses plus faibles, comprises entre 0,3 et 0,45 mg/kg de bromure de rocuronium (1 à 1,5 fois la DE₉₀), le bloc survient moins rapidement et sa durée est raccourcie. Une étude clinique menée avec des doses allant jusqu'à 2,0 mg/kg a montré un allongement de la durée d'action à 110 minutes.

Efficacité clinique

Intubation en anesthésie de routine

L'administration intraveineuse de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium (double de la DE₉₀ sous anesthésie intraveineuse) permet d'obtenir des conditions d'intubation satisfaisantes en l'espace de 60 secondes chez presque tous les patients (dans 80% des cas, ces conditions sont excellentes). En l'espace de deux minutes, on obtient une relaxation musculaire généralisée suffisante pour n'importe quel type d'opération. L'administration de 0,45 mg/kg de bromure de rocuronium permet d'obtenir des conditions d'intubation acceptables dans un délai de 90 secondes.

Induction en séquence rapide

Pendant l'induction en séquence rapide de l'anesthésie par le propofol ou le fentanyl/thiopental, des conditions d'intubation appropriées sont atteintes en l'espace de 60 secondes chez respectivement 93% et 96% des patients ayant reçu 1,0 mg/kg de bromure de rocuronium. Chez 70% de ces patients, les conditions d'intubation se sont avérées excellentes. Après l'administration de cette dose, l'effet clinique persiste en moyenne une heure. Pendant l'induction en séquence rapide de l'anesthésie par le propofol ou le fentanyl/thiopental, des conditions d'intubation appropriées sont atteintes en l'espace de 60 secondes chez respectivement 81% et 75% des patients ayant reçu 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium.

Patients pédiatriques

Avec une dose d'intubation de 0,6 mg/kg, le délai moyen de survenue du bloc est un peu plus court chez l'enfant que chez l'adulte. Une comparaison au sein des groupes d'âge pédiatriques a montré que le délai moyen jusqu'au début de l'effet est légèrement plus long chez le nouveau-né et chez l'adolescent (1,0 min) que chez le nourrisson, l'enfant en bas âge et l'enfant (respectivement 0,4 min, 0,6 min et 0,8 min). La durée de la relaxation et la durée de la récupération semblent plus courtes chez l'enfant que chez le nourrisson et l'adulte. Le temps moyen jusqu'à la réapparition de T₃ a été prolongé chez le nouveau-né et le nourrisson (56,7 min et 60,7 min) en comparaison avec l'enfant en bas âge, l'enfant et l'adolescent (respectivement 45,4 min, 37,6 min et 42,9 min).

Patients gériatriques et patients présentant des maladies du foie et/ou des voies biliaire et/ou une insuffisance rénale

Sous anesthésie par l'enflurane et l'isoflurane, chez les patients gériatriques et chez les patients présentant des maladies hépatiques et/ou rénales, la durée d'action clinique moyenne après des doses d'entretien de 0,15 mg/kg de bromure de rocuronium est un peu plus longue (environ 20 minutes) que chez les patients sous anesthésie intraveineuse sans perturbation des fonctions des organes excréteurs (environ 13 minutes) (voir «Posologie/Mode d'emploi»). Aucun phénomène d'accumulation (augmentation progressive de la durée d'action) n'a été observé après l'administration répétée des doses d'entretien recommandées.

En unité de soins intensifs

En cas de perfusion continue en unité de soins intensifs, le délai de récupération d'un rapport de 0,7 au train-de-quatre (TOF) dépend de l'intensité du bloc à la fin de la perfusion. Après une perfusion continue de 20 heures ou plus, l'intervalle écoulé entre le retour du T₂ lors d'un train-de-quatre et le rétablissement d'un rapport de 0,7 au train-de-quatre est en moyenne de 1,5 heure (1 à 5 heures) chez les patients sans défaillance multi-organique et de 4 (1-25) heures chez les patients présentant une défaillance multi-organique.

Chirurgie cardiovasculaire

Chez les patients devant subir une opération cardiovasculaire, les modifications cardiovasculaires les plus fréquentes au moment de l'installation du bloc maximal après l'administration de 0,6 à 0,9 mg/kg de bromure de rocuronium consistent en une légère augmentation de la fréquence cardiaque, cliniquement négligeable (atteignant au maximum 9%), et une augmentation de la pression artérielle moyenne (atteignant au maximum 16% des valeurs témoins).

Neutralisation de l'effet myorelaxant

Les effets du bromure de rocuronium peuvent être neutralisés soit par le sugammadex, soit par des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase tels que la néostigmine, la pyridostigmine ou l'édrophonium. Le sugammadex peut être administré pour la neutralisation de routine (lors de 1 à 2 réponses au compte post-tétanique, jusqu'à la réapparition de T₂) ou pour la neutralisation immédiate (3 minutes après l'administration du bromure de rocuronium). Les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase peuvent être administrés à l'apparition de T₂ ou des premiers signes de récupération clinique.

Pharmacocinétique

Distribution/Elimination

Après l'administration intraveineuse d'un bolus unique de bromure de rocuronium, la courbe des concentrations plasmatiques en fonction du temps comprend trois phases exponentielles. Chez l'adulte en bonne santé, la demi-vie d'élimination moyenne est de 73 minutes (IC à 95%: 66-80 minutes); le volume de distribution apparent à l'état d'équilibre est de 203 (193-214) ml/kg et la clairance plasmatique de 3,7 (3,5-3,9) ml·kg^-1·min^-1.

Unités de soins intensifs

Si une perfusion continue destinée à faciliter la ventilation artificielle est administrée pendant 20 heures ou plus, la demi-vie d'élimination moyenne et le volume de distribution (apparent) moyen à l'état d'équilibre sont augmentés. Les études contrôlées ont montré d'importantes fluctuations entre les patients; ces fluctuations dépendaient du type et de la gravité des défaillances organiques (multiples) ainsi que des particularités du patient. Chez des patients présentant une défaillance multi-organique, on a constaté une demi-vie d'élimination moyenne (± écart-type) de 21,5 (± 3,3) heures, un volume (apparent) de distribution à l'état d'équilibre de 1,5 (± 0,8) l/kg et une clairance plasmatique de 2,1 (± 0,8) ml·kg^-1·min^-1.

Elimination

Le rocuronium est excrété dans les urines et dans la bile. L'excrétion urinaire représente environ 40% en l'espace de 12 à 24 heures. Après l'injection d'une dose de bromure de rocuronium marqué par un isotope, l'excrétion de la radioactivité au bout de 9 jours est en moyenne de 47% dans les urines et 43% dans les selles. Environ 50% sont retrouvés sous forme inchangée.

Cinétique pour certains groupes de patients

Patients gériatriques et patients présentant des maladies du foie et/ou des voies biliaires et/ou une insuffisance rénale.

Dans les études contrôlées, la clairance plasmatique s'est avérée réduite chez les patients gériatriques et les patients souffrant de maladies rénales, mais dans la majeure partie des études cette réduction n'était pas statistiquement significative. En cas de maladie hépatique, la demi-vie d'élimination moyenne est allongée de 30 minutes et la clairance plasmatique moyenne est réduite de 1 ml·kg^-1·min^-1 (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Données précliniques

Dans les études précliniques, des effets n'ont été observés qu'avec des doses très largement supérieures aux doses maximales utilisées chez l'homme; ces données ne sont pas pertinentes pour la pratique clinique.

Il n'existe pas de modèle animal adéquat qui permettrait de reproduire la complexité de la situation d'un patient en unité de soins intensifs. C'est pourquoi la sécurité d'emploi d'Esmeron, utilisé pour la ventilation artificielle en unités de soins intensifs, est essentiellement étayée par les résultats d'études cliniques.

Remarques particulières

Incompatibilités

Il est établi qu'il existe une incompatibilité physique entre Esmeron et les solutions des médicaments suivants: amphotéricine, amoxicilline, azathioprine, céfazoline, cloxacilline, dexaméthasone, diazépam, énoximone, érythromycine, famotidine, furosémide, succinate sodique d'hydrocortisone, insuline, Intralipide, méthohexital, méthylprednisolone, succinate sodique de prednisolone, thiopental, triméthoprime et vancomycine.

Il ne faut pas mélanger Esmeron à d'autres médicaments, sauf s'il s'agit des médicaments mentionnés à la rubrique «Remarques concernant la manipulation».

Quand Esmeron est administré par la même ligne de perfusion que d'autres médicaments, il faut veiller à ce que cette ligne de perfusion soit rincée soigneusement (par exemple avec du NaCl à 0,9%) entre l'administration d'Esmeron et celle de médicaments pour lesquels une incompatibilité avec Esmeron a été prouvée ou dont la compatibilité avec Esmeron n'est pas démontrée.

Stabilité

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.

Stabilité après ouverture

Comme Esmeron ne contient pas de conservateurs, il faut utiliser la solution dès l'ouverture du flacon et jeter la solution inutilisée.

Remarques particulières concernant le stockage

Conserver au réfrigérateur (2-8°C).

Une fois sorti du réfrigérateur, Esmeron peut être conservé hors du réfrigérateur entre +8°C et +30°C pendant 12 semaines au maximum. La durée de conservation ne doit pas dépasser la durée de conservation indiquée sur l'emballage. Esmeron ne doit pas être remis au réfrigérateur.

Conserver hors de portée des enfants.

Remarques concernant la manipulation

Il est établi qu'à des concentrations comprises entre 0,5 mg/ml et 2,0 mg/ml, Esmeron est compatible avec les solutions pour perfusion suivantes:

• eau pour préparations injectables
• solution glucosée à 5%
• solution glucosée à 5% dans une solution de chlorure de sodium
• solution de NaCl à 0,9%
• solution de Ringer-lactate.

La stabilité chimique et physique avec ces solutions a été démontrée pendant 24 heures; passé ce délai, il faut éliminer les restes éventuels de la solution diluée. Cependant, pour des raisons d'ordre microbiologique, il faut utiliser la solution diluée immédiatement après sa dilution.

Numéro d’autorisation

52686 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

MSD MERCK SHARP & DOHME AG, Lucerne

Mise à jour de l’information

Septembre 2020

Kounis/RCN000016312-CH

Kounis/RCN000016312-CH