Chirocaine Injektionslösung 0.25% 10 Ampullen 10ml buy online

Zusammensetzung

Chirocaine 0,25%, 0,5%, 0,75%, Injektionslösung/Konzentrat zur Zubereitung von Infusionslösungen

Wirkstoff: Levobupivacainum (ut Levobupivacaini hydrochloridum).

Hilfsstoffe: Natrii chloridum, Aqua ad injectabilia.

Chirocaine 0,125%, gebrauchsfertige Infusionslösung

Wirkstoff: Levobupivacainum (ut Levobupivacaini hydrochloridum).

Hilfsstoffe: Cyclohexanonum, Natrii chloridum, Aqua ad injectabilia.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Chirocaine 0,25%, 0,5%, 0,75% Injektionslösung/Konzentrat zur Zubereitung von Infusionslösungen:

1 ml enthält 2,5 mg bzw. 5 mg bzw. 7,5 mg Levobupivacainum.

Eine Ampulle à 10 ml enthält 25 mg bzw. 50 mg bzw. 75 mg Levobupivacainum.

Chirocaine 0,125%, gebrauchsfertige Infusionslösung:

1 ml enthält 1,25 mg Levobupivacainum.

1 Beutel à 100 ml bzw. 200 ml enthält 125 mg bzw. 250 mg Levobupivacainum.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Erwachsene:

Anästhesie bei chirurgischen Eingriffen

Epidural intrathekal, periphere Nervenblockade. Lokale Infiltration, peribulbäre Blockade in der Augenchirurgie, zahnärztliche Eingriffe.

Schmerzbehandlung

Kontinuierliche epidurale Infusion, einzelne oder multiple epidurale Bolus-Injektion zur Behandlung von postoperativen und Wehenschmerzen, (siehe Rubriken «Dosierung/Anwendung», «Eigenschaften/Wirkungen»).

Jugendliche ab 12 Jahren:

Infiltrationsanästhesie bei inguinalem/iliohypogastrischem Block.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung

Die untenstehende Tabelle stellt Dosierungsrichtlinien für die am häufigsten durchgeführten Blocks dar. Zur Analgesie (z.B. epidurale Applikation zur Schmerzbehandlung) werden die niedrigsten Dosen empfohlen. Wenn tiefe oder längere Anästhesie mit dichtem motorischen Block (z.B. epiduraler oder peribulbärer Block) erreicht werden soll, können die höheren Konzentrationen verwendet werden.

¹ Levobupivacain ist verfügbar als Injektionslösung zu 2,5; 5,0 und 7,5 mg/ml sowie als gebrauchsfertige Infusionslösung.

zu 1,25 mg/ml.

² Über 5 Minuten zu injizieren.

³ Über 15-20 Minuten zu applizieren.

⁴ Wird Levobupivacain mit anderen Schmerzmitteln z.B. Opioiden kombiniert, so muss die Levobupivacaindosis reduziert werden und die Verwendung einer niedrigen Konzentration (z.B. 1,25 mg/ml) ist zu bevorzugen.

⁵ Zwischen zwei Injektionen sollte eine Mindestwartezeit von 15 Minuten eingehalten werden.

⁶ Die Verdünnung von Chirocaine-Standardlösungen sollte mit 0,9%iger Kochsalzlösung unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Anstelle der verdünnten Lösung kann die gebrauchsfertige Chirocaine Infusionslösung verwendet werden.

Wehen-Analgesie:

Chirocaine 1,25 mg/ml, 4-10 ml/h, (5-12,5 mg/h)

Postoperative Schmerzbehandlung:

Chirocaine 1,25 mg/ml, 10-15 ml/h, (12,5-18,75 mg/h)

Höchstdosis

Bei der Festsetzung der Höchstdosis sind die Grösse und der Gesundheitszustand des Patienten sowie die Wirkstoffkonzentration, die Injektionsstelle und die Applikationsart zu berücksichtigen. Der Einsatz und die Dauer des Blocks sind individuell unterschiedlich.

Aus klinischen Studien ging hervor, dass der Anschlag der Nervenblockade bei operativen Eingriffen 10-15 Minuten nach der epiduralen Applikation erfolgte und die Regressionszeit 6-9 Stunden betragen dürfte.

Die maximale Einzeldosis beträgt 150 mg. Ist bei einem längeren Eingriff ein verstärkter motorischer und sensorischer Block erforderlich, so können zusätzliche Dosen benötigt werden. Die empfohlene Maximaldosis liegt für einen Zeitraum von 24 Stunden bei 400 mg. Zur post-operativen Schmerzbehandlung sollte die Dosis 18,75 mg/Std. nicht überschreiten. Eine Anwendungsdauer von länger als 24 Stunden wird nicht empfohlen (siehe Rubrik «Eigenschaften/Wirkungen»).

Geburtshilfe

Bei Kaiserschnitt dürfen nur Lösungen mit einer Höchstkonzentration von 5,0 mg/ml (0,5%) verwendet werden (siehe Rubrik «Kontraindikationen»). Die Höchstdosis beträgt 150 mg. Zur Analgesie von Wehenschmerzen durch epidurale Infusion sollte die Dosis nicht über 12,5 mg/Std. liegen.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Pädiatrie

Jugendliche ab 12 Jahren

Bei Jugendlichen ab 12 Jahren liegt die Höchstdosis zur Analgesie (Ilioinguinaler/iliohypogastrischer Block) bei 1,25 mg/kg/Seite. Sicherheit und Wirksamkeit von Chirocaine bei Kindern und Jugendlichen ab 12 Jahren für andere Indikationen wurden nicht untersucht. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Chirocaine bei Kindern unter 12 Jahren ist nicht belegt.

Spezielle Patientengruppen

Bei geschwächten, älteren und unter einer akuten Erkrankung leidenden Patienten sollte die Levobupivacain-Dosis reduziert und dem jeweiligen physischen Zustand angepasst werden.

Bei der postoperativen Schmerzbehandlung muss die während des operativen Eingriffs verabreichte Dosis berücksichtigt werden.

Levobupivacain sollte bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen mit Vorsicht verwendet werden.

Leberinsuffizienz: siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».

Korrekte Art der Applikation

Vor und während der Injektion sollte sorgfältig aspiriert werden, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden. Vor der Injektion einer hohen Dosis, z.B. zum Epiduralblock, wird empfohlen, eine Testdosis von 3-5 ml Lidocain 1,5-2% mit 1:200‘000 Adrenalin zu injizieren. Eine versehentliche intravaskuläre Injektion kann durch eine temporäre Steigerung der Herzfrequenz und eine akzidentielle intrathekale Injektion durch Anzeichen eines Spinalblocks erkannt werden.

Vor und nach einer Bolusinjektion, die maximal 5 ml betragen sollte, ist erneut zu aspirieren, wobei die Vitalfunktionen streng zu überwachen sind und verbaler Kontakt aufrechterhalten werden soll.

Beim Auftreten toxischer Symptome ist die Injektion unverzüglich zu unterbrechen.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.

Chirocaine darf bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp nicht angewendet werden.

Die allgemeinen Kontraindikationen der Regionalanästhesie sind unabhängig vom eingesetzten Lokalanästhetikum zu berücksichtigen.

Chirocaine darf nicht eingesetzt werden bei Patienten mit schwerer Hypotonie, wie bei kardiogenem oder hypovolämischem Schock (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Levobupivacain-Lösungen mit 2,5 mg/ml, 5 mg/ml und 7,5 mg/ml sind kontraindiziert zur Parazervikalanästhesie in der Geburtshilfe sowie zur intravenösen Regionalanästhesie (z.B. Bier's Block).

Die Levobupivacain 7,5 mg/ml Lösung darf in der Geburtshilfe überhaupt nicht verwendet werden, da bei Bupivacain ein erhöhtes Risiko für kardiotoxische Zwischenfälle besteht. Es liegen auch keine Erfahrungsdaten bezüglich des Einsatzes einer 7,5 mg/ml Levobupivacain enthaltenden Lösung bei Kaiserschnitten vor.

Die Kontraindikationen bezüglich der Anwendung im Rahmen der Parazervikalanästhesie und von Bier's Block sowie die Kontraindikationen für Levobupivacain 7,5 mg/ml bezüglich der Anwendung im Rahmen der Geburtshilfe basieren auf dokumentierten Erfahrungen mit Bupivacain. Levobupivacain wurde in diesen Situationen nicht untersucht.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Chirocaine darf ausschliesslich von einem Arzt oder unter der Aufsicht eines Arztes injiziert werden, der über ausreichend Kenntnisse und Erfahrung mit der Technik verfügt. Allgemeine Warnhinweise bezüglich der Regionalanästhesie müssen unabhängig vom eingesetzten Lokalanästhetikum beachtet werden.

Die Epiduralanästhesie kann mit allen Lokalanästhetika zu Blutdruckabfall und Bradykardie führen. Bei allen Patienten ist ein intravenöser Zugang anzulegen. Es ist sicherzustellen, dass geeignete Flüssigkeiten, Vasopressoren, Anästhetika mit krampflösenden Eigenschaften, Muskelrelaxantien und Atropin verfügbar sind, zudem müssen Ausrüstung für den Fall einer Wiederbelebung und entsprechende Erfahrung gewährleistet sein (siehe Rubrik «Überdosierung»).

Systemische Nebenwirkungen, die nach Überdosierung oder versehentlicher intravaskulärer Injektion von Lokalanästhetika mit Langzeitwirkung beobachtet wurden, beinhalten sowohl ZNS als auch kardiovaskuläre Effekte.

Fälle mit schwerer Bradykardie, Hypotonie und Atemschwierigkeiten mit Herzstillstand (einige davon tödlich) wurden im Zusammenhang mit Lokalanästhetika, inklusive Levobupivacain berichtet. Bei Patienten mit kardiovaskulären Funktionsstörungen, z.B. schweren Herzarrhythmien, ist bei Einsatz von Chirocaine Vorsicht geboten (siehe Rubrik «Kontraindikationen»).

Da Levobupivacain in der Leber metabolisiert wird, muss es bei Patienten mit Lebererkrankungen oder mit herabgesetzter Leberdurchblutung, z.B. Alkoholikern oder Zirrhose-Patienten mit Vorsicht angewendet werden.

Levobupivacain sollte vorsichtig angewendet werden bei Patienten, die andere Lokalanästhetika oder Wirkstoffe erhalten, die mit Lokalanästhetika vom Amid-Typ strukturverwandt sind, weil sich deren toxische Wirkungen addieren.

Epiduralanalgesie

Es liegen nur begrenzte klinische Studienergebnisse zur Anwendung von Levobupivacain über mehr als 24 Stunden vor. Postmarketing-Berichte über Cauda-equina-Syndrom und Ereignisse, die auf Neurotoxizität hinweisen, liegen vor, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Anwendung des Levobupivacains über mehr als 24 Stunden bei einer Epiduralanalgesie standen (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Diese Ereignisse waren schwerwiegender und führten in einzelnen Fällen zu einer dauerhaften Schädigung, wenn Levobupivacain länger als 24 Stunden verabreicht wurde. Deshalb wird eine Anwendungsdauer von mehr als 24 Stunden nicht empfohlen.

Vor der Injektion der Initialdosis sowie aller folgenden Dosen von lokal wirkenden Anästhetika muss Blut oder Zerebrospinalflüssigkeit sorgfältig aspiriert werden, um eine intravaskuläre oder intrathekale Injektion zu vermeiden. Eine negative Aspiration gewährleistet jedoch nicht, dass keine intravaskuläre oder intrathekale Injektion vorliegen könnte.

Interaktionen

In vitro-Studien zeigen, dass die Isoformen CYP3A4 und CYP1A2 Levobupivacain metabolisieren. Obwohl keine klinischen Studien durchgeführt wurden, kann der Levobupivacain-Metabolismus durch CYP3A4-Induktoren (z.B. Phenytoin, Phenobarbital, Rifampin), CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Ketoconazol, Ritonavir, Erythromycin, Verapamil), CYP1A2-Induktoren (z.B. Omeprazol) und CYP1A2-Inhibitoren (z.B. Methylxanthine, Furafyllin, Clarithromycin) gestört werden.

Chirocaine sollte bei Personen, die Antiarrhythmika mit lokalanästhetischer Wirkung erhalten, z.B. Mexiletin oder Klasse III Antiarrhythmika, mit Vorsicht angewendet werden, da ihre toxischen Wirkungen sich gegenseitig verstärken können.

Zur Kombination von Chirocaine mit Adrenalin wurden keine klinischen Studien durchgeführt.

Schwangerschaft/Stillzeit

Die vorliegenden klinischen Daten bezüglich der Anwendung von Lokalanästhetika vom Amidtyp wie Bupivacain in der frühen Schwangerschaft sind nur unzureichend. Tierversuche mit Levobupivacain ergaben keine Hinweise auf substanzbedingte teratogene und reproduktionstoxische Wirkung.

Chirocaine sollte in der Frühschwangerschaft nicht oder nur falls unbedingt nötig angewendet werden.

Bezüglich des Übergangs von Levobupivacain in die Muttermilch liegen keine Daten vor. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass Levobupivacain in die Muttermilch gelangt und das Präparat sollte deshalb während der Stillzeit nicht angewendet werden. Ist dies unbedingt erforderlich, soll nicht gestillt werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass sie solange auf Autofahren und Bedienen von Maschinen verzichten müssen, bis die Wirkungen der Anästhesie und die unmittelbaren Nachwirkungen des chirurgischen Eingriffs abgeklungen sind.

Unerwünschte Wirkungen

Das Nebenwirkungsprofil von Levobupivacain entspricht im Prinzip demjenigen anderer Lokalanästhetika vom Amidtyp.

Nebenwirkungen können infolge einer Überdosierung oder durch versehentliche intravaskuläre Injektion auftreten und sehr schwer sein (siehe auch Rubrik «Überdosierung»). Versehentliche intrathekale Injektion eines Lokalanästhetikums kann zu ausgeprägter Spinalanästhesie, möglicherweise begleitet von Apnoe, schwerem Blutdruckabfall und Bewusstlosigkeit, führen.

In allen in Phase II/III Studien mit Levobupivacain behandelten Patienten (N = 1141) traten am häufigsten (≥5%) folgende Nebenwirkungen auf:

Sehr häufig (≥10%): Hypotonie (31%), Nausea (21%), postoperative Schmerzen (18%), Fieber (17%), Erbrechen (14%), Anämie (12%).

Häufig (≥1%-<10%): Pruritus, Schmerzen, Kopfschmerzen, Konstipation, Benommenheit, fetaler Stress.

In allen Studien der Phasen II/III, in welchen Levobupivacain (N= 509) gegen Bupivacain (N= 453) verglichen wurde, traten die folgenden unerwünschten Wirkungen auf:

Erkrankungen des Blut- und Lymphsystems

Häufig (≥1%-<10%): Anämie, erhöhte Wunddrainage, Leukozytose.

Gelegentlich (≥0,1%-<1%): Oedeme.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig (≥1%-<10%): Benommenheit, Diplopie, Hypoästhesie, Parästhesie, Schläfrigkeit, lokale Anästhesie, Angstzustände.

Gelegentlich (≥0,1%-<1%): ungewollte Muskelkontraktion, Tremor, Verwirrung, Hypokinesie, Synkope, Spasmus (generalisiert).

Herzerkrankungen/ Gefässerkrankungen

Sehr häufig (≥10%): Hypotonie (19,6%, Bupivacain: 20,5%).

Häufig (≥1%-<10%): abnormales EKG, Bradykardie, Tachykardie, Hypertonie.

Gelegentlich (≥0,1%-<1%): Flimmern (atrial), Arrhythmie, Extrasystolen, Herzstillstand, posturale Hypotonie.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Häufig (≥1%-<10%): Husten.

Gelegentlich (≥0,1%-<1%): Lungenoedeme, Apnoe, Bronchospasmus, Dyspnoe, Atmungsinsuffizienz.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Sehr häufig (≥10%): Nausea (11,6%, Bupivacain: 14,6%), Erbrechen.

Häufig (≥1%-<10%): vergrössertes Abdomen, Konstipation, Flatulenz, Abdominalschmerzen, Dyspepsie, Diarrhoe.

Gelegentlich (≥0,1%-<1%): Ileus.

Affektionen der Leber und der Galle

Gelegentlich (≥0,1%-<1%): erhöhtes Bilirubin.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Häufig (≥1%-<10%): Pruritus, Purpura.

Gelegentlich (≥0,1%-<1%): verstärktes Schwitzen, Hautentfärbung.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Häufig (≥1%-<10%): Albuminurie, Hämaturie, abnormaler Urin, urinäre Inkontinenz, verminderter Urinfluss, Harnwegsinfektionen.

Schwangerschaft, Wochenbett und perinatale Erkrankungen

Häufig (≥1%-<10%): Fetaler Stress, verzögerte Entbindung, Hämorrhagie in Schwangerschaft.

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

Häufig (≥1%-<10%): Brustschmerzen (bei Frauen).

Allgemeine Erkrankungen

Häufig (≥1%-<10%): postoperative Schmerzen, Fieber, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Schmerzen, Rigor, Hypothermie.

Gelegentlich (≥0,1%-<1%): Asthenie.

Postmarketing Erfahrung

Sehr selten wurde über Konvulsionen nach versehentlicher intravenöser Verabreichung berichtet.

Über Anaphylaxie wurde berichtet.

Es gab Berichte über länger dauernde Schwäche oder Empfindungsstörungen, wovon einige bleibend waren. Es ist schwierig zu bestimmen, ob die Langzeiterscheinungen Folge einer Arzneimittel Toxizität oder von nicht erkanntem Trauma während der Operation oder anderer mechanischer Faktoren, wie Kathetereinführung, Manipulation waren.

Im Zusammenhang mit der Anwendung von Levobupivacain wurde über Cauda-equina-Syndrom oder Zeichen und Symptome einer potentiellen Verletzung des Rückenmarks oder der Spinalnerven (einschliesslich Parästhesien, Schwäche oder Paralyse der unteren Extremitäten, Stuhlinkontinenz und/oder Blaseninkontinenz und Priapismus) berichtet. Diese Ereignisse waren schwerwiegender und in einigen Fällen nicht reversibel, wenn Levobupivacain über mehr als 24 Stunden angewendet wurde (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Allerdings kann nicht bestimmt werden, ob diese Ereignisse aufgrund von Levobupivacain, eines mechanischen Traumas auf das Rückenmark oder auf die Wurzel der Spinalnerven, oder eines Blutergusses am unteren Ende der Wirbelsäule eintraten.

Es gab auch Berichte von vorübergehendem Horner Syndrom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus, einseitigem Schwitzen und/oder Flush) im Zusammenhang mit Regionalanästhetika, inklusive Levobupivacain. Dieses Symptom verschwand mit Abbruch der Therapie.

Überdosierung

Versehentliche intravaskuläre Injektion von Lokalanästhetika kann unmittelbare toxische Folgen haben. Im Falle einer Überdosierung treten die Konzentrationsmaxima im Plasma und dadurch die Toxizitätssymptome, in Abhängigkeit von der Injektionsstelle, bis zu zwei Stunden verzögert nach der Applikation ein. Die Arzneimittelwirkungen sind möglicherweise verlängert. Systemische Nebenwirkungen nach Überdosierung oder akzidentieller intravasaler Injektion, die bei Lokalanästhetika mit langer Wirkdauer beschrieben wurden, betreffen sowohl das ZNS als auch das kardiovaskuläre System. Der Effekt auf das ZNS ist vor den toxischen Veränderungen des kardiovaskulären Systems zu erwarten. Zu den Anfangssymptomen des ZNS gehören Schwindel, periorale Parästhesie, Tinnitus, Agitation und Krampfanfälle. Kardiovaskuläre Reaktionen können Hypotonie, Arrhythmien und Kreislaufkollaps einschliessen.

Zentralnervöse Symptome

Konvulsionen sollten sofort durch titrierte intravenöse Thiopental- oder Diazepam-Applikation behandelt werden. Thiopental und Diazepam unterdrücken das zentrale Nervensystem, die Atem- und Herzfunktion. Aus diesem Grund kann ihre Anwendung zu Apnoe führen. Neuromuskuläre Blocker dürfen nur angewendet werden, wenn der Arzt sicher ist, dass er eine suffiziente Beatmung des Patienten durchführen kann und er über ausreichend Erfahrung im Umgang mit vollständig gelähmten Patienten verfügt. Werden Konvulsionen mit folgender Hypoxie und Hyperkarbie plus myokardialer Depression als Wirkungen der Lokalanästhetika auf das Herz nicht sofort behandelt, so können sie zu Herzarrhythmien, ventrikulärer Fibrillation oder Herzstillstand führen.

Kardiovaskuläre Symptome

Wenn es zum Blutdruckabfall kommt, sollte dieser durch Kopftieflagerung und wenn nötig intravenöse Gabe von kristalloiden Lösungen, Kolloiden und/oder steigenden Vasopressor-Dosen, z.B. Ephedrin 5-10 mg behandelt werden. Begleitursachen der Hypotonie sollten rasch behandelt werden.

Beim Auftreten einer schweren Bradykardie ist die Gabe von 0,3-1,0 mg Atropin i.v. indiziert.

Herzarrhythmien sollten entsprechend behandelt werden und ventrikuläre Fibrillation lässt sich durch Cardioversion behandeln.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N01BB10

Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik

Levobupivacain ist eines der beiden Enantiomere des Bupivacains. Es ist ein Lokalanästhetikum mit Langzeitwirkung und Analgetikum vom Amidtyp. Es bewirkt eine ausgeprägte Blockade der sensorischen und motorischen Nervenfasern, indem es mit den spannungsempfindlichen Natriumkanälen auf der Zellmembran interagiert, jedoch werden auch Kalium- und Calciumkanäle blockiert. Zusätzlich greift Levobupivacain in die Impulsweiterleitung und Leitung in andere Gewebe ein, wobei die Wirkungen auf das kardiovaskuläre System und das zentrale Nervensystem von grösster Bedeutung für das Auftreten klinischer Nebenwirkungen sind.

Klinische Wirksamkeit

Die Dosierung von Chirocaine wird als Levobupivacain-Base angegeben, während die Dosierung beim Bupivacain-Racemat als Hydrochlorid-Salz ausgedrückt wird. Hieraus ergibt sich für Chirocaine eine Erhöhung des Gehaltes an Wirkstoff von ca. 13% im Vergleich zum Bupivacain. In klinischen Studien zeigte Levobupivacain bei gleichen Nennkonzentrationen eine dem Bupivacain vergleichbare klinische Wirkung.

In einer klinischen pharmakologischen Studie, in der das Ulnarnervenblock-Modell herangezogen wurde, war Levobupivacain äquipotent mit Bupivacain.

Postoperative Schmerzbehandlung

Für eine Behandlung mit Levobupivacain über längere Zeit als 24 Stunden gibt es nur begrenzte Erfahrung betreffend Sicherheit. Deshalb wird empfohlen Levobupivacain nicht länger als 24 Stunden anzuwenden.

Pharmakokinetik

Absorption

Die Plasmakonzentration des Levobupivacains nach therapeutischer Gabe ist dosisabhängig und, da die Absorption am Applikationsort von der Vaskularität des Gewebes beeinflusst wird, ist sie ebenfalls vom Applikationsweg abhängig.

Pharmakokinetische Parameter bei Patienten welche Levobupivacain nach epiduraler Applikation erhalten haben

Pharmakokinetische Parameter bei Patienten welche Levobupivacain zur Brachialplexus-Blockade erhalten haben

In einer klinischen pharmakologischen Studie, in der 40 mg Levobupivacain intravenös appliziert wurden, betrugen C_max 1,44 µg/ml und AUC 1,15 µg.h/ml.

Distribution

In Studien am Menschen entsprach die Verteilungskinetik des Levobupivacains nach intravenöser Applikation im Wesentlichen der des Bupivacains. Das Verteilungsvolumen nach intravenöser Applikation betrug 60-70 Liter. Die Plasmaproteinbindung von Levobupivacain und seiner Metaboliten beim Menschen wurde in vitro bewertet und belief sich für Konzentrationen zwischen 0,37 und 2,2 µg/ml auf >96%.

Metabolismus

Levobupivacain wird stark metabolisiert. In vitro-Studien haben gezeigt, dass die Isoformen CYP3A4 und CYP1A2 Levobupivacain zu Desbutyl-Levobupivacain bzw. zu 3-Hydroxy-Levobupivacain metabolisieren. Diese Studien zeigen, dass der Metabolismus des Levobupivacains dem des Bupivacains entspricht. Es liegen keine Hinweise auf eine in vivo-Racemisierung von Levobupivacain vor.

Elimination

Levobupivacain wird fast vollständig metabolisiert und im Urin und in den Fäzes wurde kein Levobupivacain in unveränderter Form nachgewiesen. 3-Hydroxy-Levobupivacain, ein Hauptmetabolit des Levobupivacains, wird in Form von Glucuronsäure und Sulfatester-Konjugaten mit dem Urin ausgeschieden.

In einer klinischen pharmakologischen Studie, in der 40 mg Levobupivacain intravenös appliziert wurden, betrug die mittlere Halbwertszeit ca. 85 Minuten. Die mittlere Gesamtplasma-Clearance des Levobupivacains betrug 39 Liter/Stunde, die terminale Halbwertszeit 77 Minuten.

In einer anderen klinischen Studie, war die Rückgewinnung von Levobupivacain nach intravenöser Applikation vollständig, (durchschnittlich 96-98%) und wurde innerhalb von 48 Stunden im Urin (67-76%) und in den Fäzes (22-30%) zurückgewonnen.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Bezüglich der Anwendung bei Kindern und Älteren sowie bei Patienten mit Nierenschädigung oder schwerer Leberfunktionsstörung liegen keine Daten vor.

Präklinische Daten

Genotoxizität

Mit den meisten Lokalanästhetika, einschliesslich Levobupivacain, wurden keine Langzeitstudien an Tieren durchgeführt, um das krebserzeugende Potential auszuwerten.

Karzinogenität

Im bakteriellen Mutationstest, im Mäuselymphomzellen Mutationstest, in Chromosomenabweichungen der menschlichen Blutlymphozyten und in den Micronuclei im Knochenmark von behandelten Mäusen wurde keine Mutagenität beobachtet.

Reproduktionstoxizität

Studien, die mit Levobupivacain 30 mg/kg/Tag (180 mg/m²/Tag) in Ratten durchgeführt wurden, zeigten über zwei Generationen keinen Effekt auf die Fruchtbarkeit oder die allgemeine Fortpflanzungsfähigkeit. Diese Dosis entspricht ungefähr der halben maximal für Menschen empfohlenen Dosis (570 mg/Person) basierend auf der Körperoberfläche (352 mg/m²).

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Levobupivacain kann ausfallen, wenn es mit alkalischen Lösungen verdünnt wird und sollte nicht mit Natriumbicarbonatlösungen verdünnt oder gleichzeitig injiziert werden. Chirocaine darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.

Ausnahmen:

Die Chirocaine Injektionslösungen 2,5, 5,0 und 7,5 mg/ml sind mit Clonidin 8,4 μg/ml; Morphin 0,05 mg/ml und Fentanyl 4 μg/ml in einer 0,9% Kochsalzlösung kompatibel.

Stabilitätsuntersuchungen mit der gebrauchsfertigen Chirocaine Infusionslösung 1,25 mg/ml haben gezeigt, dass diese mit Clonidin 8,4 μg/ml; Morphin 0,05 mg/ml und Fentanyl 2 μg/ml und Sufentanyl 0,4 μg/ml kompatibel ist.

Beeinflussung diagnostischer Methoden

Es ist nicht bekannt, dass Chirocaine labordiagnostische Verfahren beeinflusst.

Haltbarkeit

Die Zubereitung enthält keine Konservierungsmittel. Zum Einmalgebrauch. Nach dem Öffnen sofort verwenden. Nicht verbrauchte Lösungsreste verwerfen.

Haltbarkeit der verdünnten Lösungen: Chirocaine Lösungen, welche mit Clonidin, Morphin und Fentanyl, in den oben erwähnten Konzentrationen gemischt wurden, waren sowohl bei 2-8 °C als auch bei Raumtemperatur während 30 Tagen stabil. Die gebrauchsfertige Chirocaine Lösung, welche mit Sufentanyl 0,4 μg/ml vermischt wurde, war bei 2-8 °C während 30 Tagen und bei Raumtemperatur während 7 Tagen stabil. Aus mikrobiologischen Gründen ist die gebrauchsfertige Zubereitung unmittelbar nach Verdünnung/Rekonstitution zu verwenden.

Chirocaine darf nur bis zu dem auf der Packung mit «Exp» angegebenen Verfalldatum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Das Medikament ist bei Raumtemperatur (15-25 °C) aufzubewahren.

Hinweise für die Handhabung

Die Verdünnung von Levobupivacain-Standardlösungen ist mit 0,9%iger Kochsalzlösung unter aseptischen Bedingungen durchzuführen.

Der Infusionsbeutel, der die Chirocaine 1.25 mg/ml gebrauchsfertige Lösung enthält, ist mit einer Umverpackung umhüllt. Herstellungsbedingt können auf der Oberfläche des Infusionsbeutels oder auf der Innenfläche der Umverpackung Wassertröpfchen infolge Kondenswasser beobachtet werden, wenn die Umverpackung geöffnet wird. Nachdem die Umverpackung entfernt wurde, soll der Infusionsbeutel auf Undichtigkeiten untersucht werden. Den Innenbeutel fest zusammendrücken und so auf kleinste Undichtigkeiten überprüfen. Sind undichte Stellen vorhanden, ist die Lösung zu verwerfen, da die Sterilität nicht mehr gewährleistet ist.

Zulassungsnummer

55512 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

AbbVie AG, 6330 Cham

Stand der Information

Juni 2016.

Composition

Chirocaïne 0,25%, 0,5%, 0,75%, solution pour injection/concentré pour la préparation de solutions pour perfusion

Principe actif: Levobupivacainum (ut Levobupivacaini hydrochloridum)

Excipients: Natrii chloridum, Aqua ad injectabilia.

Chirocaïne 0,125%, solution pour perfusion prête à l’emploi

Principe actif: Levobupivacainum (ut Levobupivacaini hydrochloridum)

Excipients: Cyclohexanonum, Natrii chloridum, Aqua ad injectabilia

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Chirocaïne 0,25%, 0,5%, 0,75% solution pour injection/concentré pour la préparation de solutions pour perfusion:

1 ml contient 2,5 mg, ou bien 5 mg ou bien 7,5 mg de Levobupivacainum.

Une ampoule de 10 ml contient 25 mg, resp. 50 mg, resp. 75 mg de Levobupivacainum.

Chirocaïne 0,125%, solution pour perfusion prête à l’emploi:

1 ml contient 1,25 mg de Levobupivacainum.

Un sachet de 100 ml, resp. de 200 ml contient 125 mg, resp. 250 mg de Levobupivacainum.

Indications/Possibilités d’emploi

Adultes:

Anesthésie lors des interventions chirurgicales

Anesthésie péridurale, anesthésie intrathécale, bloc nerveux périphérique. Infiltration locale, bloc péribulbaire en chirurgie ophtalmologique, interventions dentaires.

Traitement de la douleur

Perfusion péridurale continue, injection péridurale d'un seul bolus ou de plusieurs bolus pour le traitement des douleurs postopératoires et des douleurs obstétricales, (voir rubriques «Posologie/Mode d’emploi», «Propriétés/Effets»).

Adolescents à partir de 12 ans:

Anesthésie par infiltration pour les blocs inguinaux/ilio-hypogastriques.

Posologie/Mode d’emploi

Posologie usuelle

Le tableau ci-dessous indique les directives posologiques pour les blocs les plus fréquemment effectués. Pour l'analgésie (par exemple administration péridurale pour le traitement de la douleur), il est recommandé d'utiliser les doses minimales. Quand on souhaite obtenir une anesthésie profonde ou prolongée avec un bloc moteur puissant (par exemple bloc péridural ou péribulbaire), on peut utiliser les concentrations plus élevées.

¹ La lévobupivacaïne est disponible en solutions injectables dosées à 2,5; 5,0 et 7,5 mg/ml et en solution pour perfusion prête à l’emploi dosée à 1,25 mg/ml.

² A injecter en l'espace de 5 minutes.

³ A administrer en l'espace de 15 à 20 minutes.

⁴ Quand on associe la lévobupivacaïne à d'autres analgésiques tels que des opioïdes, il faut réduire la dose de lévobupivacaïne et utiliser de préférence une concentration faible (par exemple 1,25 mg/ml).

⁵ Il faut respecter un intervalle d'au moins 15 minutes entre deux injections.

⁶ Pour diluer les solutions standard de Chirocaïne, il faut utiliser une solution physiologique à 0,9% et respecter l'asepsie. On peut utiliser au lieu de la solution diluée la solution pour perfusion prête à l’emploi de Chirocaïne.

Analgésie pour les douleurs de l’accouchement:

Chirocaïne 1,25 mg/ml, 4-10 ml/h, (5-12,5 mg/h)

Traitement des douleurs post-opératoires:

Chirocaïne 1,25 mg/ml, 10-15 ml/h, (12,5-18,75 mg/h)

Dose maximale

Pour fixer la dose maximale, il faut tenir compte de la taille et de l'état de santé du patient ainsi que de la concentration en principe actif, du site d'injection et des modalités d'administration. Le délai d'apparition et la durée du bloc varient suivant les cas.

Des études cliniques ont montré que, lors des interventions chirurgicales, le bloc nerveux apparaissait 10 à 15 minutes après l'administration péridurale et avait un temps de régression de 6 à 9 heures.

La dose unitaire maximale est de 150 mg. Si une intervention prolongée exige un bloc moteur et sensitif plus important, des doses supplémentaires peuvent être nécessaires. La dose maximale recommandée sur une période de 24 heures est de 400 mg. Pour le traitement des douleurs postopératoires, il ne faut pas dépasser 18,75 mg/heure. Une durée d'utilisation de plus de 24 heures n’est pas recommandée (voir rubrique «Propriétés/Effets»).

Obstétrique

Lors des césariennes, il faut exclusivement utiliser des solutions ne contenant pas plus de 5,0 mg/ml (0,5%) (voir rubrique «Contre-indications»). La dose maximale est de 150 mg. Pour l'analgésie en perfusion péridurale pendant l'accouchement, il ne faut pas dépasser 12,5 mg/heure.

Directives posologiques particulières

Pédiatrie

Adolescents à partir de 12 ans

Pour les adolescents à partir de 12 ans, la dose maximale utilisable à titre analgésique (bloc ilio-inguinal/ilio-hypogastrique) est de 1,25 mg/kg/côté. Ni la sécurité d'emploi ni l'efficacité de la Chirocaïne chez l'enfant et l’adolescent à partir de 12 ans n'ont été étudiées pour d'autres indications. La sécurité et l’efficacité de la Chirocaïne chez l’enfant de moins de 12 ans n’est pas documentée.

Catégories particulières de patients

Chez les patients affaiblis, âgés et souffrant d'une maladie aiguë, il faut réduire la dose de lévobupivacaïne et l'adapter en fonction de l'état physique du patient considéré.

Lors du traitement des douleurs postopératoires, il faut tenir compte de la dose administrée pendant l'opération.

Chez les patients qui présentent des maladies cardio-vasculaires, il faut utiliser la lévobupivacaïne avec prudence.

Insuffisance hépatique: Voir rubrique «Mises en garde et précautions».

Mode d'emploi correct

Avant et pendant l'injection, il faut soigneusement aspirer afin d'éviter une injection intravasculaire. Avant l'injection d'une dose forte, par exemple pour un bloc péridural, il est recommandé d'injecter une dose test de 3-5 ml de lidocaïne à 1,5-2% avec de l'adrénaline à 1:200'000. Une injection intravasculaire accidentelle se reconnaît par une augmentation temporaire de la fréquence cardiaque et une injection intrathécale accidentelle par des signes de rachianesthésie.

Avant et après une injection en bolus, qui doit être de 5 ml au maximum, il faut de nouveau aspirer en surveillant soigneusement les fonctions vitales et en maintenant un contact verbal avec le patient.

S'il apparaît des symptômes toxiques, il faut immédiatement arrêter l'injection.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’une des substances actives ou à l’un des excipients cités dans la composition.

Il ne faut pas utiliser la Chirocaïne en cas d'hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux de type amide.

Quel que soit l'anesthésique local utilisé, il faut respecter les contre-indications générales de l'anesthésie régionale.

Il ne faut pas utiliser la Chirocaïne chez les patients qui présentent une hypotension sévère dans le cadre d'un choc cardiogénique ou hypovolémique (voir rubrique «Mises en garde et précautions»).

Les solutions de lévobupivacaïne aux concentrations de 2,5 mg/ml, de 5 mg/ml et de 7,5 mg/ml sont contre-indiquées pour l’anesthésie paracervicale en obstétrique et pour l’anesthésie régionale intraveineuse (p.ex. bloc de Bier).

Il ne faut jamais utiliser la solution de lévobupivacaïne à 7,5 mg/ml en obstétrique, étant donné que le risque d'incidents cardiotoxiques est augmenté avec la bupivacaïne. On n'a pas non plus l'expérience de l'utilisation d'une solution dosée à 7,5 mg/ml de lévobupivacaïne pour les césariennes.

Les contre-indications concernant l’utilisation dans le cadre de l’anesthésie paracervicale et le bloc de Bier ainsi que les contre-indications concernant la  lévobupivacaïne à 7,5 mg/ml en obstétrique reposent sur l’expérience documentée dont on dispose pour la bupivacaïne. La lévobupivacaïne n’a pas été étudiée dans ces situations.

Mises en garde et précautions

La Chirocaïne doit toujours être administrée par ou sous la supervision d'un médecin qui connaît bien son mode d'emploi et en a une bonne expérience. Quel que soit l'anesthésique local utilisé, il faut respecter les mises en garde générales relatives à l'anesthésie régionale.

Tous les anesthésiques locaux utilisés en anesthésie péridurale peuvent provoquer une hypotension et une bradycardie. Chez tous les patients, il faut mettre en place un accès veineux. Il faut s'assurer que l'on dispose bien des liquides appropriés, de vasopresseurs, d'anesthésiques anticonvulsivants, de myorelaxants et d'atropine; il faut en outre disposer du matériel adéquat pour le cas où une réanimation serait nécessaire et n'utiliser le produit qu'en présence de personnel expérimenté (voir rubrique «Surdosage»).

Les effets secondaires systémiques observés après un surdosage ou une injection intravasculaire accidentelle d’anesthésiques locaux à action prolongée ont inclus des effets sur le SNC ainsi que des effets cardio-vasculaires.

Des cas comprenant une bradycardie sévère, une hypotension et des difficultés respiratoires avec arrêt cardiaque (dont certains mortels) ont été rapportés en relation avec des anesthésiques locaux, y compris la lévobupivacaïne. Il faut être prudent lors de l'utilisation de la Chirocaïne chez les patients qui présentent un dysfonctionnement cardio-vasculaire, par exemple des arythmies graves (voir rubrique «Contre-indications»).

Etant donné que la lévobupivacaïne est métabolisée dans le foie, il faut l'utiliser avec prudence chez les patients qui présentent des maladies hépatiques ou une diminution du débit sanguin hépatique, par exemple chez les patients alcooliques ou cirrhotiques.

La lévobupicaïne doit être utilisée avec précautions chez les patients qui reçoivent d’autres anesthésiques locaux ou des principes actifs dont la structure est apparentée à celle des anesthésiques locaux de type amide car leurs effets toxiques s’additionnent.

Analgésie épidurale

On ne dispose que de résultats cliniques limités quant à l’utilisation de la lévobupivacaïne pendant plus de 24 heures. Il existe des rapports post-marketing sur le syndrome de la Cauda equina et des événements qui indiquent une neurotoxicité en rapport temporel avec l’utilisation de la lévobupivacaïne pendant plus de 24 heures lors d’une analgésie épidurale (voir rubrique «Effets indésirables»). Ces événements étaient plus sévères et ont entraîné une lésion irréversible dans des cas isolés lorsque la lévobupivacaïne a été administrée pendant plus de 24 heures. Par conséquent, une durée d’utilisation de plus de 24 heures n’est pas recommandée.

Avant l’injection de la dose initiale ainsi qu’avant l’injection des doses suivantes d’anesthésiques locaux, du sang ou du liquide céphalo-rachidien doit être aspiré soigneusement afin d’éviter une injection intravasculaire ou intrathécale. Une aspiration négative ne garantit cependant pas l’absence d’une injection intravasculaire ou intrathécale.

Interactions

Des études menées in vitro montrent que les iso-enzymes CYP3A4 et CYP1A2 métabolisent la lévobupivacaïne. Bien qu'aucune étude clinique n'ait été menée, le métabolisme de la lévobupivacaïne peut être modifié par les inducteurs de la CYP3A4 (par exemple phénytoïne, phénobarbital, rifampicine), les inhibiteurs de la CYP3A4 (par exemple kétoconazole, ritonavir, érythromycine, vérapamil), les inducteurs de la CYP1A2 (par exemple oméprazole) et les inhibiteurs de la CYP1A2 (par exemple méthylxanthines, furafylline, clarithromycine).

Il faut utiliser la Chirocaïne avec prudence chez les patients qui reçoivent des anti-arythmiques exerçant un effet anesthésique local, comme par exemple la mexilétine, ou des anti-arythmiques de classe III, car leurs effets toxiques peuvent se renforcer mutuellement.

Il n'existe pas d'études cliniques concernant l'utilisation concomitante de Chirocaïne et d'adrénaline.

Grossesse/Allaitement

Les données cliniques disponibles à propos de l'utilisation d'anesthésiques locaux de type amide tels que la bupivacaïne en début de grossesse sont insuffisantes. Aucun signe d’effet tératogène ni de toxicité sur la reproduction liés à la substance n’a été observé avec la lévobupivacaïne dans des essais réalisés sur des animaux.

En début de grossesse, il ne faut pas utiliser la Chirocaïne ou ne l'employer qu'en cas de nécessité absolue.

Il n'existe pas de données concernant le passage de la lévobupivacaïne dans le lait maternel. Il est toutefois vraisemblable que la lévobupivacaïne passe dans le lait maternel et la préparation ne doit donc pas être utilisée pendant l’allaitement. S’il est impératif d’administrer le médicament, l’allaitement doit être stoppé.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Il faut signaler aux patients qu'ils doivent renoncer à conduire des véhicules et à utiliser des machines tant que les effets de l'anesthésie et conséquences immédiates de l'opération n'ont pas totalement disparu.

Effets indésirables

Le profil des effets secondaires de la lévobupivacaïne est globalement comparable à celui des autres anesthésiques locaux de type amide.

Les effets indésirables peuvent résulter d'un surdosage ou d'une injection intravasculaire accidentelle et ils peuvent être très graves (voir aussi rubrique «Surdosage»). L'injection intrathécale accidentelle d'un anesthésique local peut engendrer une profonde rachi-anesthésie, laquelle peut s'accompagner d'une apnée, d'une hypotension sévère et d'une perte de connaissance.

Chez l'ensemble des patients traités par la lévobupivacaïne dans le cadre d'études de phase II/III (N=1141), les effets indésirables les plus fréquents (≥5%) ont été les suivants:

Très fréquemment (≥10%): hypotension (31%), nausées (21%), douleurs postopératoires (18%), fièvre (17%), vomissements (14%), anémie (12%).

Fréquemment (≥1%-<10%): prurit, douleurs, céphalées, constipation, obnubilation, souffrance foetale.

Dans l'ensemble des études de phase II/III dans lesquelles la lévobupivacaïne (N= 509) a été comparée à la bupivacaïne (N= 453), les effets indésirables ont été les suivants:

Affections hématologiques et du système lymphatique

Fréquemment (≥1%-<10%): anémie, augmentation de la sécrétion de la plaie, hyperleucocytose.

Occasionnellement (≥0,1%-<1%): œdème.

Affections du système nerveux

Fréquemment (≥1%-<10%): obnubilation, diplopie, hypoesthésie, paresthésie, somnolence, anesthésie locale, états anxieux.

Occasionnellement (≥0,1%-<1%): contractions musculaires involontaires, tremblement, confusion mentale, hypokinésie, syncope, spasme (généralisé).

Affections cardiaques/Affections vasculaires

Très fréquemment (≥10%): hypotension (19,6%, bupivacaïne: 20,5%).

Fréquemment (≥1%-<10%): anomalies de l’ECG, bradycardie, tachycardie, hypertension.

Occasionnellement (≥0,1%-<1%): fibrillation (auriculaire), arhythmie, extrasystoles, arrêt cardiaque, hypotension orthostatique.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquemment (≥1%-<10%): toux.

Occasionnellement (≥0,1%-<1%): œdème pulmonaire, apnée, bronchospasme, dyspnée, insuffisance respiratoire.

Affections gastro-intestinales

Très fréquemment (≥10%): nausées (11,6%, bupivacaïne: 14,6%), vomissements.

Fréquemment (≥1%-<10%): dilatation de l’abdomen, constipation, flatulences, douleurs abdominales, dyspepsie, diarrhée.

Occasionnellement (≥0,1%-<1%): iléus.

Affections hépatobiliaires

Occasionnellement (≥0,1%-<1%): augmentation du taux de bilirubine.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquemment (≥1%-<10%): prurit, purpura.

Occasionnellement (≥0,1%-<1%): accentuation de la transpiration, décoloration de la peau.

Affections du rein et des voies urinaires

Fréquemment (≥1%-<10%): albuminurie, hématurie, anomalies des urines, incontinence d’urines, diminution de la diurèse, infections urinaires.

Affections gravidiques, puerpérales et périnatales

Fréquemment (≥1%-<10%): souffrance fœtal, ralentissement de l’accouchement, hémorragie pendant la grossesse.

Affections des organes de reproduction et du sein

Fréquemment (≥1%-<10%): douleurs mammaires (chez la femme).

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquemment (≥1%-<10%): douleurs postopératoires, fièvre, lombalgies, céphalées, douleurs, frissons, hypothermie.

Occasionnellement (≥0,1%-<1%): asthénie.

Expérience post-marketing

Des cas très rares de convulsions faisant suite à une administration intraveineuse accidentelle ont été rapportés.

Des cas d’anaphylaxie ont été rapportés.

Il y a des rapports concernant faiblesse persistante ou des troubles sensitifs dont certains étaient définitifs. Il est difficile de déterminer si les manifestations à long terme sont la conséquence d'une toxicité médicamenteuse, d'un traumatisme non reconnu lors de l'opération ou d'autres facteurs mécaniques tels qu'introduction du cathéter ou manipulation.

Une relation entre l'utilisation de la lévobupivacaïne, le syndrome de la Cauda equina ou des signes et symptômes d'une éventuelle lésion de la moelle épinière ou des nerfs spinaux (y compris paresthésies, faiblesse ou paralysie des membres inférieurs, incontinence fécale et/ou urinaire et priapisme) a été rapportée. Ces événements étaient plus sévères et dans certains cas irréversibles lorsque la lévobupivacaïne a été utilisée pendant plus de 24 heures (voir rubrique «Mises en garde et précautions»). On ne peut toutefois déterminer si ces événements sont survenus à cause de la lévobupivacaïne, d'un traumatisme mécanique de la moelle épinière ou de la racine de nerfs spinaux, ou encore d'un épanchement sanguin à l'extrémité inférieure de la colonne vertébrale.

Il y a également eu des rapports de syndrome de Horner passager (ptose, myosis, enophtalmie, sudation unilatérale et/ou bouffée vasomotrice) en relation avec des anesthésiques locaux, lévobupivacaïne incluse. Ce symptôme a disparu à l'arrêt du traitement.

Surdosage

L'injection intravasculaire accidentelle d'anesthésiques locaux peut engendrer des réactions toxiques immédiates. En cas de surdosage, les concentrations plasmatiques maximales et, donc, les symptômes de toxicité, peuvent survenir jusqu'à deux heures après l'administration, suivant le site d'injection. Les effets du médicament peuvent être prolongés. Les effets indésirables systémiques décrits après un surdosage ou après l'injection intravasculaire accidentelle d'anesthésiques locaux de longue durée d'action touchent à la fois le système nerveux central et le système cardio-vasculaire. L'effet sur le système nerveux central précède les effets toxiques sur le système cardio-vasculaire. Les premiers symptômes de toxicité nerveuse centrale consistent en des vertiges, des paresthésies péribuccales, des acouphènes, une agitation et des crises convulsives. Comme réactions cardio-vasculaires, on peut noter une hypotension, des arythmies et un collapsus circulatoire.

Symptômes nerveux centraux

Il faut traiter immédiatement les convulsions par l'administration intraveineuse de doses ajustées de thiopental ou de diazépam. Le thiopental et le diazépam ont un effet dépresseur sur le système nerveux central et sur la fonction respiratoire et cardiaque. Leur utilisation peut donc entraîner une apnée. Le médecin ne doit utiliser des myorelaxants que s'il est certain de pouvoir assurer une ventilation suffisante du patient et s'il est assez expérimenté dans la prise en charge des patients totalement paralysés. Si elles ne sont pas traitées immédiatement, les convulsions suivies d'une hypoxie et d'une hypercapnie avec une dépression myocardique résultant des effets cardiaques des anesthésiques locaux peuvent déboucher sur des arythmies, une fibrillation ventriculaire ou un arrêt cardiaque.

Symptômes cardio-vasculaires

S'il apparaît une hypotension, il faut la traiter en plaçant le patient en position déclive et, au besoin, en administrant par voie intraveineuse des solutions cristalloïdes, des colloïdes et/ou des doses croissantes d'un vasopresseur, par exemple 5-10 mg d'éphédrine. Il faut rapidement traiter les autres causes d'hypotension.

S'il apparaît une bradycardie sévère, il est indiqué d'administrer 0,3-1,0 mg d'atropine par voie intraveineuse.

Il faut traiter les arythmies cardiaques de façon appropriée et la fibrillation ventriculaire par cardioversion.

Propriétés/Effets

ATC-Code: N01BB10

Mécanisme d’action/Pharmacodynamique

La lévobupivacaïne est l'un des deux énantiomères de la bupivacaïne. Il s'agit d'un anesthésique local à longue durée d'action et d'un analgésique de type amide. La lévobupivacaïne induit un important blocage des fibres nerveuses sensitives et motrices en provoquant une interaction avec les canaux sodiques potentiel-dépendants de la membrane cellulaire; cependant, les canaux potassiques et calciques sont également bloqués. De plus, la lévobupivacaïne interfère dans la transmission et la conduction de l'influx nerveux dans les autres tissus. Les effets sur le système cardio-vasculaire et sur le système nerveux central jouent un rôle déterminant dans la survenue des effets secondaires cliniques.

Efficacité clinique

Les doses de Chirocaïne sont exprimées en termes de lévobupivacaïne base, alors que dans le cas de la bupivacaïne, un racémate, elles sont exprimées en termes de sel chlorhydrate. C'est pourquoi, la teneur de la Chirocaïne en principe actif est augmentée d'environ 13% comparativement à la bupivacaïne. Dans les études cliniques, la lévobupivacaïne a exercé un effet clinique comparable à celui de la bupivacaïne à des concentrations nominales identiques.

Dans une étude pharmacologique clinique menée sur le modèle du blocage du nerf cubital, la lévobupivacaïne a été équipotente à la bupivacaïne.

Traitement postopératoire de la douleur

Il n'y a que peu d'expérience concernant la sécurité d'un traitement par la lévobupivacaïne pendant plus de 24 heures. Il est donc recommandé de ne pas utiliser la lévobupivacaïne pendant plus de 24 heures.

Pharmacocinétique

Absorption

La concentration plasmatique de lévobupivacaïne après administration thérapeutique est dose-dépendante; étant donné que l'absorption au site d'administration dépend de la vascularisation du tissu, la concentration plasmatique dépend aussi de la voie d'administration.

Paramètres pharmacocinétiques chez les patients après l'administration péridurale de la lévobupivacaïne

Paramètres pharmacocinétiques chez les patients ayant reçu la lévobupivacaïne en vue d'un blocage du plexus

Dans une étude pharmacologique clinique dans laquelle 40 mg de lévobupivacaïne ont été administrés par voie intraveineuse, la valeur de C_max a été de 1,44 µg/ml et l'AUC de 1,15 µg.h/ml.

Distribution

Dans les études menées chez l'homme, la cinétique de distribution de la lévobupivacaïne après administration intraveineuse a été similaire à celle de la bupivacaïne. Après administration intraveineuse, le volume de distribution était de 60-70 litres. Le taux de liaison de la lévobupivacaïne et de ses métabolites aux protéines plasmatiques chez l'homme a été déterminé in vitro: aux concentrations comprises entre 0,37 et 2,2 µg/ml, ce taux de liaison dépassait 96%.

Métabolisme

La lévobupivacaïne est fortement métabolisée. Des études menées in vitro ont montré que les iso-enzymes CYP3A4 et CYP1A2 métabolisaient la lévobupivacaïne en débutyl-lévobupivacaïne et en 3-hydroxy-lévobupivacaïne. Ces études montrent que le métabolisme de la lévobupivacaïne est comparable à celui de la bupivacaïne. Rien n'indique une racémisation de la lévobupivacaïne in vivo.

Elimination

La lévobupivacaïne est presque totalement métabolisée et on n'a pas retrouvé de lévobupivacaïne sous forme inchangée dans les urines et les selles. La 3-hydroxy-lévobupivacaïne, un métabolite majeur de la lévobupivacaïne, est excrétée dans les urines sous la forme d'esters conjugués d'acide glucuronique et sulfurique.

Dans une étude pharmacologique clinique dans laquelle 40 mg de lévobupivacaïne ont été administrés par voie intraveineuse, la demi-vie moyenne a été d'environ 85 minutes. La clairance plasmatique totale moyenne de la lévobupivacaïne était de 39 litres/heure et la demi-vie terminale de 77 minutes.

Dans une autre étude clinique, la récupération de la lévobupivacaïne après administration intraveineuse a été complète (en moyenne 96-98%). En l'espace de 48 heures, 67-76% de la dose ont été retrouvés dans les urines et 22-30% dans les selles.

Cinétique dans des situations cliniques particulières

Il n'existe aucune information concernant l'utilisation chez l'enfant, chez les patients âgés et les patients présentant des lésions rénales ou une perturbation grave de la fonction hépatique.

Données précliniques

Génotoxicité

Aucune étude à long terme sur des animaux n’a été réalisée pour évaluer le potentiel cancérogène des anesthésiques locaux, y compris de la lévobupivacaïne.

Carcinogénicité

Aucun pouvoir mutagène n’a été détecté au cours de tests de mutation bactérienne, de tests de mutation sur cellules de lymphome de souris, dans les variations chromosomiques des lymphocytes humains ni dans les micronoyaux dans la moelle osseuse de souris traitées.

Toxicité pour la reproduction

Des études réalisées avec la lévobupivacaïne à la dose de 30 mg/kg/jour (180 mg/m²/jour) chez des rats ont montré, sur deux générations, l’absence d’effet sur la fertilité et sur la reproduction. Cette dose correspond à environ la moitié de la dose maximale recommandée pour l’homme (570 mg/sujet) fondée sur la surface corporelle (352 mg/m²).

Remarques particulières

Incompatibilités

La lévobupivacaïne peut précipiter si elle est diluée avec des solutions alcalines; il ne faut pas la diluer avec des solutions de bicarbonate de sodium ou l'injecter en même temps que de telles solutions. Il ne faut pas mélanger la Chirocaïne avec d'autres médicaments.

Exceptions:

Les solutions pour injection de Chirocaïne 2,5, 5,0 et 7,5 mg/ml sont compatibles avec la clonidine 8,4 µg/ml, la morphine 0,05 mg/ml et le fentanyl 4 µg/ml dans une solution saline à 0,9%.

Les études de stabilité de la solution pour perfusion prête à l’emploi de Chirocaïne 1,25 mg/ml ont montré qu’elle est compatible avec la clonidine 8,4 µg/ml, la morphine 0,05 mg/ml et le fentanyl 2 µg/ml et le sufentanyl 0,4 µg/ml.

Influence sur les méthodes de diagnostic

On ne connaît aucune influence de la Chirocaïne sur des méthodes de diagnostic de laboratoire.

Conservation

La préparation ne contient pas de conservateurs. Produit à usage unique. Utiliser immédiatement après ouverture. Jeter les restes de solution non utilisés.

Stabilité des solutions diluées: les solutions de Chirocaïne qui ont été mélangées avec de la clonidine, de la morphine et du fentanyl aux concentrations susmentionnées, ont été stables pendant 30 jours tant à 2-8 °C qu’à température ambiante. La solution de Chirocaïne prête à l’emploi qui a été mélangée avec du sufentanil 0,4 μg/ml a été stable à 2-8 °C pendant 30 jours et à température ambiante pendant 7 jours. Pour des raisons microbiologiques, la préparation prête à l’emploi doit être utilisée immédiatement après dilution/reconstitution.

La Chirocaïne doit être utilisée avant la date de péremption imprimée sur l'emballage avec la mention «Exp».

Remarques concernant le stockage

À conserver hors de portée des enfants.

Conserver le médicament à température ambiante (15-25 °C).

Remarques concernant la manipulation

Diluer la solution standard de lévobupivacaïne avec de la solution saline à 0,9%, dans des conditions aseptiques.

La poche de perfusion contenant la solution Chirocaine 1,25 mg/ml prête à l’emploi est fournie dans un suremballage. Pour des raisons liées au procédé de production, il est possible que la surface extérieure de la poche de perfusion ou la surface intérieure du suremballage présentent des gouttelettes d’eau (condensat) au moment de l’ouverture du suremballage. Après le retrait du suremballage, la poche de perfusion doit être examinée quant à son étanchéité. La poche intérieure doit être fermement comprimée pour assurer la détection de tout défaut d’étanchéité, si petit qu’il soit. Dans le cas d’un défaut d’étanchéité, la solution doit être jetée parce que sa stérilité n’est plus assurée.

Numéro d’autorisation

55512 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

AbbVie AG, 6330 Cham

Mise à jour de l’information

Juin 2016.