Fortecortin Inject Injektionslösung 8mg/2ml 3 Ampullen 2ml buy online

Zusammensetzung

Wirkstoffe

Dexamethasoni dihydrogenophosphas ut Dexamethasoni natrii phosphas.

Hilfsstoffe

Creatininum, Trinatrii citras dihydricus, Dinatrii edetas, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniect. q.s. ad solutionem.

Jede Ampulle zu 4 mg/1 ml enthält ca. 2.8 mg Natrium.

Jede Ampulle zu 8 mg/2 ml enthält ca. 5.6 mg Natrium.

Darreichungsform und Wirkstoffmenge pro Einheit

Fortecortin Inject Ampullen: Dexamethasoni dihydrogenophosphas 4 mg/1 ml resp. 8 mg/2 ml

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Systemische Anwendung

Hirnödem (ausgelöst durch Hirntumor, Schädel-Hirn-Trauma, intrazerebrale Blutung, neurochirurgische Eingriffe, Hirnabszess, Apoplexie, Enzephalitis, Meningitis, Strahlenschäden). Anaphylaktischer Schock (nach primärer Adrenalininjektion). Polytraumatischer Schock (Prophylaxe der Schocklunge und der Fettembolie). Status asthmaticus. Akute Schübe schwerer Dermatosen (z.B. Quinckeödem, Pemphigus vulgaris, unkontrollierbare Ekzeme, kutane Sarkoidose). Akute Blutkrankheiten (z.B. akute hämolytische Anämie). Akute primäre und sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (jedoch nur bei gleichzeitiger Therapie mit einem Mineralkortikoid). Prophylaxe und Therapie von Zytostatika-induziertem Erbrechen.

Behandlung der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) bei Erwachsenen und Jugendlichen (im Alter von mindestens 12 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindestens 40 kg), die eine zusätzliche Sauerstoffzufuhr erfordert.

Lokale Anwendung

Periartikuläre und infiltrative Therapie, z.B. bei Periarthritis humeroscapularis, Epicondylitis, Bursitis und Tendovaginitis. Intraartikuläre Injektion, z.B. bei rheumatischer Arthritis, wenn Einzelgelenke befallen sind oder nur ungenügend auf eine Allgemeinbehandlung reagieren und bei Arthrosis deformans (entzündliche Begleitreaktion).

Dosierung/Anwendung

Die parenterale Verabreichung von Glukokortikoiden sollte Notfallsituationen und Situationen, in denen eine orale Therapie unmöglich oder unerwünscht ist, vorbehalten bleiben.

Allgemeine Dosierungsanweisungen

Dexamethason wird in einer individuellen Dosierung verabreicht, wobei Schwere und Verlauf der Krankheit, die Reaktion des Patienten sowie die voraussichtliche Behandlungsdauer berücksichtigt werden. Dabei sollte auch festgelegt werden, ob eine tägliche oder eine intermittierende Therapie angezeigt ist. Mögliche Komplikationen sind von der Dosierung sowie der Therapiedauer abhängig.

Da die volle Wirkung von Dexamethason wie bei allen Glukokortikoiden verzögert (nach 1-2 Stunden) eintritt, soll das Präparat bei lebensbedrohenden Situationen (z.B. Status asthmaticus, akutes Hirnödem) nie ohne zusätzliche sofort wirkende Therapie verabreicht werden.

Sobald die akute Phase überwunden ist, sollte eine anfangs hohe parenterale Dosierung schrittweise reduziert und durch eine orale Verabreichung ersetzt werden.

Falls innerhalb weniger Tage keine Besserung eintritt, sollte die parenterale Verabreichung von Glukokortikoiden nicht fortgesetzt werden.

Eine Langzeitbehandlung sollte nur nach sorgfältiger Beurteilung von Nutzen und Risiko durchgeführt werden. Dabei sind die Patienten sorgfältig auf Zeichen zu überwachen, die eine Verringerung der Dosierung oder ein Absetzen der Medikation erforderlich machen.

Wie jede Glukokortikoidtherapie sollte auch eine Behandlung mit Fortecortin nicht plötzlich abgebrochen, sondern durch eine langsame, stufenweise Verringerung der Tagesdosis beendet werden, um eine Verschlechterung oder ein akutes Wiederaufbrechen der Krankheit, eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz und ein Kortison-Entzugssyndrom zu vermeiden.

Für den Fall, dass Fortecortin an Stelle von anderen Glukokortikoiden eingesetzt werden soll, sind die Äquivalenzdosen zu berücksichtigen (siehe Eigenschaften/Wirkungen).

Systemische Anwendung

Bei akuten Hirnödemformen, z.B. nach Schädel-Hirn-Verletzungen, intrazerebralen Blutungen und Schlaganfällen, initial 40-100 mg i.v.; nach 2-4 Tagen 4-8 mg i.v. oder i.m. in 2- bis 4-stündigen Abständen über 5-8 Tage.

Bei subakuten und chronischen Hirnödemformen, z.B. bei Hirntumoren, Hirnabszessen, Meningoenzephalitiden und Strahlenschäden, initial 8-12 mg i.v.; Fortsetzung der Therapie mit 4 mg i.v. oder i.m. in 6-stündigen Abständen.

Zur Initialbehandlung des anaphylaktischen Schocks (nach primärer Adrenalininjektion) sowie des Schocks durch Mehrfachverletzungen (Prophylaxe der Schocklunge bzw. der Fettembolie): 40-200 mg i.v. In schweren Fällen entweder Wiederholung der Initialdosis nach 4-12 Stunden oder Gabe von 16-40 mg 6 stündlich über 2-3 Tage i.v.

Beim Status asthmaticus initial 40-80 mg i.v.; je nach Schwere des Falles Wiederholung der Initialdosis nach 3-6 Stunden und Weiterbehandlung mit 4 mg i.v. pro Tag und gegebenenfalls Umstellung auf orale Therapie.

Bei akuten Dermatosen und akuten Blutkrankheiten: initial 16-40 mg i.v., orale Weiterbehandlung.

Zur Therapie der akuten Nebennierenrindeninsuffizienz (Addisonkrise) Therapieeinleitung mit 8-16 mg i.v. (jedoch nur bei gleichzeitiger Therapie mit einem Mineralkortikoid).

Zur Prophylaxe und Therapie von Zytostatika-induziertem Erbrechen am Tag vor der Therapie eine Fortecortin Inject 8 mg Ampulle i.v., zu Therapiebeginn 8-12 mg i.v., danach alle 4-6 Stunden über mindestens 48 Stunden jeweils 4 mg i.v.

Zur Behandlung von COVID-19 erhalten erwachsene Patienten einmal täglich 6 mg intravenös über einen Zeitraum von bis zu 10 Tagen. Die Dauer der Behandlung richtet sich nach dem klinischen Ansprechen und den individuellen Bedürfnissen des Patienten.

Lokale Anwendung

Zur lokalinfiltrativen, periartikulären und intraartikulären Therapie unter streng aseptischen Bedingungen Injektion von 4 oder 8 mg. Bei einer Injektion in ein sehr kleines Gelenk genügen 2 mg. In Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung sollen nicht mehr als 3-4 Infiltrationen bzw. 3-4 Injektionen pro Gelenk erfolgen. Der Abstand zwischen den Injektionen soll 3-4 Wochen nicht unterschreiten.

Langzeitbehandlung

Eine Langzeitbehandlung über mehr als 2 Wochen kann durch Hemmung der ACTH-Freisetzung zur NNR-Insuffizienz führen, die bis zur Atrophie der Nebennierenrinde gehen kann. Der Funktionsausfall der Nebennierenrinde kann bis zu einem Jahr und länger dauern und bedeutet für den Patienten ein lebensbedrohliches Risiko in Stress- und Belastungssituationen.

Die gestörte Stressreaktion unter Glukokortikoid-Langzeittherapie macht eine Anpassung der Kortikoiddosis an Stressbedingungen notwendig. Hierfür wird üblicherweise Hydrocortison i.v. verwendet:

• Bei Allgemeinkrankheiten: Verdopplung, evtl. Verdreifachung der zuletzt gegebenen Fortecortindosis
• Bei kleinen Eingriffen: Zusätzlich vor Beginn 100 mg Hydrocortison i.v.
• Bei mittelgrossen Eingriffen: zusätzlich vor Operation 100 mg Hydrocortison i.v. und dann alle 6 Stunden je 100 mg Hydrocortison während 24 Stunden
• Bei grossen operativ-chirurgischen Eingriffen: zusätzlich vor Operationsbeginn 100 mg Hydrocortison und dann alle 6 Stunden mindestens während 72 Stunden. Weitere Behandlung je nach Verlauf

Korrekte Art der Anwendung

Fortecortin Inject 4 und 8 mg Ampullen werden intravenös, intramuskulär, lokal-infiltrativ oder intraartikulär injiziert.

Die lokale Infiltration und die intraartikuläre Injektion müssen unter streng aseptischen Kautelen erfolgen. Die Haut wird wie zur Operation vorbereitet (gegebenenfalls Rasur, Entfettung, Alkohol, Jodanstrich). Injektionen in Sehnen sollen vermieden werden.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Kinder und Jugendliche

Die Dosierung sollte mehr auf die Schwere der Krankheit und das Ansprechen auf die Therapie als auf Alter, Körpergewicht oder Körpergrösse abgestellt werden. Bei Kleinkindern und Kindern von 0-11 Jahren sind im Allgemeinen geringere Dosen als bei Erwachsenen ausreichend. Nach einem ausreichenden Ansprechen sollte die Dosis von Dexamethason in kleinen Schritten auf die niedrigste mögliche Dosis reduziert und sobald als möglich abgesetzt werden.

i.v. Anwendung

• Hirnödem ausgelöst z.B. durch:
  • Hirntumor:
    Initial 0.5-1 mg/kg, dann 0.25-0.5 mg/kg pro Tag aufgeteilt in 4 Gaben
  • neurochirurgische Eingriffe:
    präoperativ 1 mg/kg, dann 0.2 mg/kg alle 4 Std. für 24 Std
  • Enzephalitis/Meningitis:
    0.15 mg/kg alle 6 Std. für 4 Tage oder 0.4 mg/kg alle 12 Std. für 2 Tage, beginnend vor der ersten Antibiotikatherapie
• Anaphylaktischer Schock (nach primärer Adrenalininjektion):
  Initial: Säuglinge 7.5-15 mg, ältere Kinder 4.5 mg/kg, 2. Tag: Dosisreduktion auf die Hälfte der Initialdosis, 3. Tag: Dosisreduktion auf ein Viertel der Initialdosis
• Polytraumatischer Schock (Prophylaxe der Schocklunge und der Fettembolie):
  Initial: Säuglinge 7.5-15 mg, ältere Kinder 4.5 mg/kg, 2. Tag: Dosisreduktion auf die Hälfte der Initialdosis, 3. Tag: Dosisreduktion auf ein Viertel der Initialdosis
• Status asthmaticus:
  Initial: Bolus von 7.5-15 mg, dann 0.15-0.3 mg/kg pro Tag
• Akute Schübe schwerer Dermatosen (z.B. Quinckeödem, Pemphigus vulgaris, unkontrollierbare Ekzeme, kutane Sarkoidose):
  Dosierung je nach Schweregrad: hohe Dosierung 0.3-0.45 mg/kg, mittlere Dosierung 0.15 mg/kg, Erhaltungsdosis 0.04 mg/kg, jeweils pro Tag
• Akute Blutkrankheiten (z.B. akute hämolytische Anämie):
  Je nach Schwere der Erkrankung 6.5-40 mg/m² Körperoberfläche für 4-5 Tage alle 28 Tage
• Akute primäre und sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (falls Hydrocortison nicht verfügbar ist, jedoch nur bei gleichzeitiger Therapie mit einem Mineralkortikoid):
  Initial Säuglinge 7.5-15 mg, ältere Kinder 4.5 mg/kg, dann Umstellung auf Hydrocortison
• Prophylaxe und Therapie von Zytostatika-induziertem Erbrechen:
  Ca. 30 Min. vor Chemotherapie 8 mg/m² Körperoberfläche, dann 16 mg/m² in 2-4 Teildosen über den Tag verteilt

Behandlung von COVID-19:

Patienten mit Leberfunktionsstörungen

Dosisanpassungen sind nicht erforderlich.

Patienten mit Nierenfunktionsstörungen

Dosisanpassungen sind nicht erforderlich.

Ältere Patienten

Dosisanpassungen sind nicht erforderlich.

Kinder und Jugendliche

Für pädiatrische Patienten (Jugendliche ab 12 Jahren und älter) wird eine Dosis von 6 mg intravenös einmal täglich für einen Zeitraum von bis zu 10 Tagen empfohlen. Die Dauer der Behandlung richtet sich nach dem klinischen Ansprechen und den individuellen Bedürfnissen des Patienten. Für Patienten unter 18 Jahren stehen nur limitierte Daten zur Verfügung.

Kontraindikationen

Für die Akutanwendung bei Zuständen, in denen die Verabreichung von Glukokortikoiden lebensrettend sein kann, bestehen keine Kontraindikationen.

Bei Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe darf das Arzneimittel nicht verwendet werden.

Eine intraartikuläre Injektion ist in folgenden Fällen kontraindiziert:

• Infektion des Gelenks resp. der Gelenkumgebung
• Bakterielle Arthritis
• Gelenkinstabilität
• Blutungsneigung (spontan oder auf Grund einer Antikoagulantientherapie)
• Periartikuläre Kalzifikation
• Avaskuläre Osteonekrose
• Gerissene Sehne
• Charcot-Gelenk

Bei Infektionen im Anwendungsgebiet ist eine Infiltration ohne zusätzliche kausale Therapie kontraindiziert.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Behandlung mit Fortecortin kann eine Immunosuppression hervorrufen und dadurch das Risiko für bakterielle, virale, fungale, parasitische und opportunistische Infektionen erhöhen. Ausserdem kann Fortecortin die Symptomatik einer bestehenden oder sich entwickelnden Infektion verschleiern und somit die Diagnostik erschweren. Latente Infektionen, einschliesslich Tuberkulose oder Hepatitis B, können reaktiviert werden.

Wie jede Glukokortikoidtherapie sollte auch eine Behandlung mit Fortecortin nicht plötzlich abgebrochen, sondern durch eine langsame, stufenweise Verringerung der Tagesdosis beendet werden, um eine Verschlechterung oder ein akutes Wiederaufbrechen der Krankheit, eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz und ein Kortison-Entzugssyndrom zu vermeiden.

Bei COVID-19 Patienten, die bereits aus anderen Gründen mit systemischen (oralen) Kortikosteroiden behandelt werden (z.B. Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung), die aber keinen zusätzlichen Sauerstoff benötigen, sollten die systemischen Kortikosteroide nicht abgesetzt werden.

Vorsicht ist geboten bei:

• akuten viralen Infektionen (Hepatitis B, Windpocken, Herpes zoster, Herpes simplex, Keratitis herpetica, Poliomyelitis, Masern). Falls immunosupprimierten Patienten oder Patientinnen ohne vorhergehende Windpocken- oder Maserninfektion während einer Fortecortin Therapie Kontakt zu masern- oder windpockenerkrankten Personen haben, ist besondere Vorsicht geboten. Diese Krankheiten können in Patienten unter Fortecortin Therapie einen besonders schweren Verlauf nehmen. Windpockeninfektionen, die während einer systemischen Behandlung mit Kortikosteroiden auftreten, können eine schwere Verlaufsform annehmen und insbesondere bei Kindern tödlich enden. Sie erfordern eine sofortige Behandlung, z.B. mit Aciclovir i.v. Bei Risikopatienten ist eine Prophylaxe mit Aciclovir oder eine passive Immunprophylaxe mit Varizella-zoster-Immunglobulin angezeigt
• akuten und chronischen bakteriellen Infektionen: Anwendung nur unter Antibiotika-Schutz. Eine latente Amöbiase ist vor der Behandlung auszuschliessen, und Patienten mit latenter Tuberkulose oder Organtuberkulose müssen während einer Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden prophylaktisch Tuberkulostatika erhalten
• systemischen Mykosen und Parasitosen. Bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem Strongyloiden-Befall können Glukokortikoide zu Rezidiven oder Ausbreitung der Krankheit führen
• ca. 8 Wochen vor bis 2 Wochen nach Schutzimpfungen mit Lebendimpfstoffen. Impfungen mit Totimpfstoffen sind grundsätzlich möglich. Es ist jedoch zu beachten, dass die Immunreaktion und damit der Impferfolg bei höheren Glukokortikoid Dosierungen verringert sein kann
• Lymphadenitis nach BCG-Impfung
• HBsAg-positive, chronische Hepatitis
• schwer zu kontrollierendem Diabetes mellitus, da die Glukosetoleranz vermindert sein kann; es sind regelmässige Blutzuckerkontrollen durchzuführen und gegebenenfalls ist eine Anpassung der Antidiabetika Dosis vorzunehmen
• Hypothyreose und Leberzirrhose, da in solchen Fällen die Wirkung von Glukokortikoiden verstärkt ist
• Thromboseneigung
• akutem Herzinfarkt
• schwer zu kontrollierender Hypertonie und Herzinsuffizienz
• Myasthenia gravis und gleichzeitiger Verabreichung von Cholinesterasehemmern, da in solchen Fällen die Wirkung der Cholinesterasehemmer verringert und das Risiko einer Myastheniekrise erhöht wird. (Cholinesterasehemmer sollten wenn immer möglich 24 Stunden vor der Verabreichung eines Kortikosteroids abgesetzt werden)
• Magen-Darm-Ulzera
• Osteoporose
• Psychiatrischen Erkrankungen einschliesslich Suizidalität (auch anamnestisch): Es wird eine neurologische oder psychiatrische Überwachung empfohlen
• Eng- und Weitwinkelglaukom, Hornhautulzera oder -verletzungen: Es werden eine engmaschige ophthalmologische Überwachung und Therapie empfohlen

Wegen der Gefahr einer Darmperforation darf Fortecortin nur bei zwingender Indikation und unter entsprechender Überwachung angewendet werden bei:

• schwerer Colitis ulcerosa ohne peritoneale Irritation mit drohender Perforation
• Divertikulitis
• Enteroanastomosen (unmittelbar postoperativ)

Die Symptome einer peritonealen Reizung nach gastrointestinaler Perforation können bei Patienten, die hohe Glukokortikoid Dosen erhalten, fehlen.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Fluoroquinolonen besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Sehnenbeschwerden, Sehnenscheidenentzündungen und Sehnenrissen.

Während physischen Stresssituationen kann eine temporäre Erhöhung der täglichen Kortikoid Dosis erforderlich sein.

Es können schwere anaphylaktische Reaktionen auftreten, die geeignete Vorsichtsmassnahmen (Bereitschaft zur Behandlung eines anaphylaktischen Schocks) erfordern.

Bei hohen Dosen ist auf ausreichende Kaliumzufuhr und Natriumrestriktion zu achten. Ausserdem ist der Serum-Kalium-Spiegel zu überwachen.

Bei hohen Dosen kann eine Bradykardie auftreten.

Bei lokaler Anwendung muss auf das mögliche Auftreten von systemischen unerwünschten Wirkungen und Interaktionen geachtet werden.

Die intraartikuläre Anwendung von Glukokortikoiden erhöht das Risiko für das Auftreten von Gelenkinfektionen. Eine Langzeitanwendung resp. wiederholte Anwendung von Glukokortikoiden an gewichtsbelasteten Gelenken kann zu verstärkten Abnutzungserscheinungen führen.

Nach Anwendung von Dexamethason allein oder in Kombination mit Chemotherapeutika wurde bei Patienten mit malignen hämatologischen Erkrankungen über ein Tumorlyse Syndrom (TLS) berichtet. Patienten mit Tumoren mit hoher Proliferationsrate oder hoher Empfindlichkeit gegen zytotoxische Wirkstoffe, sowie Patienten mit hoher Tumorlast haben ein grosses Risiko ein TLS zu entwickeln und sollten deshalb engmaschig überwacht werden. Zudem sollten entsprechende Vorsichtsmassnahmen getroffen werden.

Phäochromozytom-Krise

Nach der Anwendung von Kortikosteroiden wurde vom Auftreten einer Phäochromozytom-Krise berichtet, die tödlich verlaufen kann. Bei Patienten mit einem vermuteten oder diagnostizierten Phäochromozytom sollten Kortikosteroide nur nach einer angemessenen Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden.

Sehstörungen

Sehstörungen können unter systemischer oder lokaler Behandlung mit Kortikosteroiden auftreten. Falls Symptome wie verschwommenes Sehen oder andere Sehstörungen auftreten, sollte der Patient an einen Ophthalmologen verwiesen werden, um mögliche Ursachen wie Katarakt, Glaukom oder seltene Krankheiten wie die Chorioretinopathia centralis serosa abzuklären, die unter Behandlung mit systemischen oder lokalen Kortikosteroiden aufgetreten sind.

Frühgeborene

Nach früh einsetzender Therapie (< 96 Stunden nach Geburt) bei Frühgeborenen mit chronischer Lungenerkrankung mit Startdosen von 0.25 mg/kg zweimal täglich, weisen vorliegende Daten auf negative Langzeitwirkungen hinsichtlich der neuronalen Entwicklung hin.

Kinder und Jugendliche

Die Anwendung von Fortecortin während der Wachstumsphase von Kindern sollte nur nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko erfolgen. Es sollte entweder eine intermittierende oder alternierende Therapie durchgeführt werden.

Ältere Patienten

Da ältere Patienten ein erhöhtes Osteoporoserisiko aufweisen, sollte Fortecortin nur unter sorgfältiger Beurteilung von Nutzen und Risiko angewendet werden.

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro ml, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».

Interaktionen

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft

Tierstudien haben unerwünschte Wirkungen auf den Fötus gezeigt, es existieren keine kontrollierten Humanstudien. Wie alle Glukokortikoide passiert auch Dexamethason die Plazentarschranke. Bei Langzeittherapie während der Schwangerschaft sind deshalb z.B. intrauterine Wachstumsstörungen nicht auszuschliessen. Bei einer Behandlung zum Ende der Schwangerschaft besteht für den Fötus die Gefahr einer Atrophie der Nebennierenrinde, die eine ausschleichende Substitutionstherapie beim Neugeborenen erforderlich machen kann.

Deshalb sollte Fortecortin, wie alle Glukokortikoide, während der Schwangerschaft - und besonders in den ersten drei Monaten - nicht angewendet werden, es sei denn, es ist klar notwendig. Dabei sollte bei bestehender Indikation Prednisolon (oder Prednison) allen anderen - und insbesondere den fluorierten - Glukokortikoiden vorgezogen werden, da seine Plazentagängigkeit am geringsten ist.

Bei einer vermuteten oder eingetretenen Schwangerschaft sollte unbedingt der Arzt verständigt werden.

Kinder, deren Mütter während der Schwangerschaft mit höheren Glukokortikoid Dosen behandelt wurden, sollten sorgfältig auf Zeichen von Hypokortizismus überwacht werden.

Stillzeit

Dexamethason tritt wie alle anderen Glukokortikoide in sehr geringen Mengen in die Muttermilch über und könnte u.a. die NNR-Funktion und das Wachstum des Säuglings beeinträchtigen. Mütter, die während der Stillzeit Glukokortikoide erhalten, sollten deshalb abstillen.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Besonders zu Beginn der Behandlung mit Fortecortin kann es zu Veränderungen der Fahrtüchtigkeit und der Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, kommen. Diese Beeinträchtigung ist besonders auf Veränderungen der Stimmungslage, des Antriebes und der Konzentrationsfähigkeit zurückzuführen.

Unerwünschte Wirkungen

Die unerwünschten Wirkungen von Dexamethason sind von Dosis und Behandlungsdauer sowie von Alter, Geschlecht und Grundkrankheit des Patienten abhängig.

Die Gefahr unerwünschter Wirkungen ist bei einer kurzfristigen Kortikoidtherapie gering. Man achte jedoch auf intestinale Blutungen (oft stressbedingt), die durch die Kortikoidanwendung symptomarm verlaufen können.

Bei längerdauernder hochdosierter Therapie können die bekannten Nebenwirkungen der Glukokortikoide auftreten.

Infektionen und parasitäre Erkrankungen

Erhöhung des Infektionsrisikos, Maskierung von Infektionen, Auftreten, Verschlimmerung oder Reaktivierung von bakteriellen, viralen, fungalen, parasitischen und opportunistischen Infektionen, Aktivierung einer Strongyloidiasis.

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Mässige Leukozytose, Lymphopenie, Eosinopenie, Polycythämie.

Erkrankungen des Immunsystems

Überempfindlichkeitsreaktionen, schwerwiegende anaphylaktische Reaktionen wie Arrhythmie, Bronchospasmus, Blutdruckerhöhung oder -senkung, Kreislaufversagen, Herzstillstand.

Bei lokaler Anwendung sind mögliche systemische unerwünschte Wirkungen und Interaktionen zu beachten.

Endokrine Erkrankungen

Nebennierenrindeninsuffizienz.

Cushing-Syndrom (z.B. Vollmondgesicht, Stammfettsucht) siehe Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kalium-, Kalzium- und Phosphatausscheidung.

Gewichtszunahme, verminderte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie, Appetitzunahme.

Psychiatrische Erkrankungen

Psychose, Manie, Depression, Halluzinationen, Affektlabilität, Gereiztheit, Antriebssteigerung, Euphorie, innere Unruhe, Schlafstörungen, Suizidalität.

Erkrankungen des Nervensystems

Erhöhter intrakranieller Druck mit Stauungspapille (Pseudotumor cerebri), Auftreten oder Verschlimmerung von Epilepsie (Krämpfe).

Augenerkrankungen

Steigerung des Augeninnendrucks (Glaukom), Linsentrübung (Katarakt), insbesondere mit hinterer subcapsulärer Trübung, Verschlimmerung der Symptome bei Hornhautulzera, Begünstigung viraler, fungaler und bakterieller Augeninfektionen, Verschlimmerung bakterieller Corneainfektionen, Ptosis, Mydriasis, Chemosis, iatrogene sklerale Perforation, selten reversibler Exophthalmus. Ausserdem bei subkonjunktivaler Anwendung Keratitis (durch Herpes simplex Viren verursacht) sowie Corneaperforationen bei Keratitis, Chorioretinopathie, verschwommenes Sehen.

Gefässerkrankungen

Hypertonie.

Erhöhung des Arteriosklerose- und Thromboserisikos, Vaskulitis, Zunahme der Kapillarfragilität.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Peptische Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Magenblutungen, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Magenbeschwerden.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes

Hautstreifen (Striae rubrae), periorale Dermatitis, Hautatrophie, punktförmige Hautblutungen (Petechien), Blutergüsse (Ekchymosen), Steroidakne, verzögerte Wundheilung, Teleangiektasien, Hypertrichosen, Veränderungen der Hautpigmentierung.

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Muskelatrophie, Muskelschwäche, Myopathie, Sehnenbeschwerden, Sehnenscheidenentzündung, Sehnenrisse, Osteoporose, aseptische Knochennekrosen, Wachstumsverzögerung bei Kindern, epidurale Lipomatose.

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

Störungen der Sexualhormonsekretion (Ausbleiben der Menstruationsblutung, abnormer Haarwuchs, Impotenz).

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Verzögerte Wundheilung. Die wiederholte intramuskuläre, intraartikuläre und subläsionale Verabreichung von Dexamethason (oder einem anderen Glukokortikoid) kann zu schweren lokalen Gewebeschädigungen (bis zu Atrophien und Nekrosen) führen.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Da die akute Toxizität von Glukokortikoiden gering ist, wurden durch akute Überdosierung von Glukokortikoiden hervorgerufene Intoxikationen bisher nur selten beobachtet. Bei chronischer Überdosierung ist mit verstärkten unerwünschten Wirkungen zu rechnen, die insbesondere das Endokrinium, den Stoffwechsel und Elektrolythaushalt beeinflussen. Für den Fall einer Überdosierung gibt es kein spezifisches Antidot, und die Behandlung ist symptomatisch.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code

H02AB02

Wirkungsmechanismus

Der Wirkungsmechanismus von Glukokortikoiden ist mehrschichtig.

Dexamethason bindet an intrazelluläre Rezeptoren und aktiviert diese. Der aktivierte Glukokortikoid-Rezeptorkomplex wandert in den Zellkern, wo er jeweils an spezifischen DNS-Bindungsstellen die Synthese bestimmter Proteine initiiert oder blockiert.

• Zu den Proteinen, deren Synthese initiiert wird, gehören unter anderem das Lipocortin 1, das die für eine Entzündungsreaktion wichtige Phospholipase A₂ inhibiert, und das Angiotensin Converting Enzyme (ACE), das in den Blutdruck-Regelkreis eingreift
• Zu den Proteinen, deren Synthese inhibiert wird, gehören verschiedene Zytokine (z.B. TNF-alpha, Interleukin-2, Interleukin-6), die Zellen des Immunsystems aktivieren, und verschiedene proinflammatorische Enzyme (z.B. Kollagenase). Ebenfalls verhindert werden die Induktion der NO-Synthetase wie auch der Cyclooxigenase

Neben diesen genomischen Mechanismen, die mit einer Latenz von einer halben bis zu mehreren Stunden einsetzen, gibt es einige schnelle Effekte, die teilweise bereits bei niedriger Plasmakonzentration einsetzen (z.B. Suppression der endogenen Kortisolsekretion), und andere, die erst bei höheren Konzentrationen wirksam werden (z.B. Membranstabilisierung). Der wahrscheinlichste Mechanismus für letztere ist die Inkorporierung der Glukokortikoide in die Zellmembran als initiales Ereignis.

Pharmakodynamik

Dexamethason wirkt stark entzündungshemmend, antiallergisch (antiödematös) und immunsuppressiv, Kohlenhydratstoffwechselsteigernd, unspezifisch antitoxisch (Membranschutz) und mikrozirkulationsfördernd (Stabilisierung der Hirndurchblutung).

Dexamethason hat eine sehr geringe Mineralkortikoidwirkung.

Die relative entzündungshemmende Äquivalenzdosis von Dexamethason im Vergleich zu anderen Glukokortikoiden beträgt 1 mg Dexamethason = 6 mg Triamcinolon bzw. Methylprednisolon = 7.5 mg Prednison bzw. Prednisolon = 30 mg Hydrocortison = 35 mg Cortison.

Klinische Wirksamkeit

Dexamethason wird wie andere Glukokortikosteroide für ein breites Indikationsspektrum angewendet. Aufgrund seiner langen biologischen Halbwertszeit eignet sich Dexamethason besonders für solche Indikationen, bei denen eine kontinuierliche Glukokortikoidwirkung erwünscht ist. Bei einigen Indikationen wird Dexamethason aufgrund der geringen Mineralokortikoid-Wirkung bevorzugt.

Zur Behandlung von COVID-19

Die RECOVERY-Studie (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) ist eine forschungs-initiierte, individuell randomisierte, kontrollierte, offene, adaptive Plattform-Studie zur Bewertung der Wirkung möglicher Behandlungen von Patienten, die wegen COVID-19 im Krankenhaus behandelt werden.

Die Studie wurde in 176 Krankenhäusern im Vereinigten Königreich durchgeführt.

6425 Patienten erhielten randomisiert entweder Dexamethason (2104 Patienten) oder die übliche Standardtherapie (4321 Patienten). Bei 89% der Patienten war eine SARS-CoV-2-Infektion im Labor bestätigt worden.

Bei Randomisierung erhielten 16% der Patienten bereits eine invasive mechanische Beatmung oder extrakorporale Membranoxygenierung, 60% erhielten nur Sauerstoff (mit oder ohne nicht-invasive Beatmung) und 24% erhielten keine respiratorische Unterstützung.

Die Patienten waren im Mittel 66.1+/-15.7 Jahre alt. 36% der Patienten waren weiblich. 24% der Patienten wiesen in der Anamnese Diabetes auf, 27% hatten Herz-Kreislauferkrankungen und 21% eine chronische Lungenerkrankung.

Primärer Endpunkt

Die 28-Tage-Mortalitätsrate war mit 482 Todesfällen bei 2104 Patienten (22.9%) in der Dexamethason-Gruppe signifikant niedriger als in der Standardtherapiegruppe mit 1110 von 4321 Patienten (25.7%) (Ratenverhältnis [rate ratio, RR]: 0.83; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0.75-0.93; p < 0.001).

In der Dexamethason-Gruppe war die Sterblichkeit bei den Patienten, die eine invasive mechanische Beatmung erhielten (29.3% vs. 41.4%; RR: 0.64; 95%-KI: 0.51-0.81) sowie bei den Patienten, die nur zusätzlichen Sauerstoff ohne invasive mechanische Beatmung erhielten (23.3% vs. 26.2%; RR: 0.82; 95%-KI: 0.72-0.94), niedriger als in der Standardtherapiegruppe.

Es gab keinen eindeutigen Effekt von Dexamethason bei Patienten, die bei der Randomisierung keine respiratorische Unterstützung erhielten (17.8% vs. 14.0%; RR: 1.19; 95%-KI: 0.91-1.55).

Sekundäre Endpunkte

Die Patienten in der Dexamethasongruppe hatten einen kürzeren Aufenthalt im Krankenhaus als die in der Standardtherapiegruppe (median, 12 Tage vs. 13 Tage) und eine grössere Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 28 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen zu werden (RR: 1.10; 95%-KI: 1.03-1.17).

In Übereinstimmung mit dem primären Endpunkt zeigte sich der grösste Effekt hinsichtlich der Krankenhausentlassung innerhalb von 28 Tagen bei Patienten, die eine invasive mechanische Beatmung nach Randomisierung erhielten (RR: 1.48; 95%-KI: 1.16-1.90), gefolgt von der Gruppe, die nur Sauerstoff erhielt (RR: 1.15;95%-KI: 1.06-1.24). Es zeigte sich kein positiver Effekt bei Patienten, die keinen Sauerstoff erhielten (RR: 0.96; 95%-KI: 0.85-1.08).

✶ RR wurden altersadjustiert im Hinblick auf die Ergebnisse der 28-Tages-Mortalität und der Krankenhausentlassung. RR wurden altersadjustiert im Hinblick auf das Ergebnis des Erhalts einer invasiven mechanischen Beatmung oder des Todes und ihrer Unterkomponenten.

† Patienten, die bei Randomisierung bereits eine invasive mechanische Beatmung erhielten, wurden aus dieser Kategorie ausgeschlossen.

Sicherheit

Es gab vier schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAEs) im Zusammenhang mit der Studienbehandlung: zwei SAEs einer Hyperglykämie, ein SAE einer steroidinduzierten Psychose und ein SAE einer oberen Magen-Darm-Blutung. Alle Ereignisse klangen ab.

Subgruppenanalysen

Auswirkungen der Zuordnung zur DEXAMETHASON-Gruppe auf die 28-Tage-Mortalität, nach Alter und der randomisiert erhaltenen Atemunterstützung

Auswirkungen der Zuordnung zur DEXAMETHASON-Gruppe auf die 28-Tage-Mortalität, nach der randomisiert erhaltenen Atemunterstützung und Vorgeschichte einer chronischen Erkrankung

Pharmakokinetik

Absorption

Nach intravenöser Injektion von Dexamethason-21-dihydrogenphosphat erfolgt die Hydrolyse des Esters sehr schnell. Beim Menschen erscheinen 10 Minuten nach der Injektion des Esters maximale Blutspiegel des freien Dexamethasonalkohols. Intramuskulär injiziertes Dexamethason-21-dihydrogenphosphat wird bei normaler Durchblutung schnell und praktisch vollständig resorbiert, wobei 60 Minuten nach der i.m.-Applikation maximale Blutspiegel erreicht werden. Die maximale pharmakologische Wirkung tritt jedoch verzögert ein (etwa 2 Stunden nach der Injektion) und hält länger an als es der Plasmahalbwertszeit entspricht.

Distribution

4 Stunden nach der intravenösen Applikation von Dexamethason-21-dihydrogenphosphat sind maximale Dexamethason-Liquorspiegel vorhanden, die etwa ein Sechstel der gleichzeitigen Plasmakonzentration betragen. Der Abfall des Dexamethasonspiegels im Liquor erfolgt ausschliesslich langsam, so dass 24 Stunden post inject. noch etwa zwei Drittel der maximalen Konzentration zu finden sind.

Dexamethason wird dosisabhängig bis zu etwa 80% an Plasmaproteine, vorwiegend an Plasma-Albumin, gebunden. Im Bereich sehr hoher Dosen zirkuliert der grösste Anteil frei, d.h. nicht an Eiweiss gebunden, im Blut.

Das Verteilungsvolumen von Dexamethason beträgt 0.6-0.8 l/kg.

Bei Hypalbuminämien steigt der Anteil des ungebundenen (wirksamen) Kortikoids.

Dexamethason passiert sowohl die Blut-Hirn- als auch die Plazentaschranke, und es tritt in die Muttermilch über.

Metabolismus

Dexamethason wird hauptsächlich unverändert durch die Nieren ausgeschieden. Nur zu einem kleinen Teil erfolgt beim Menschen eine Hydrierung bzw. Hydroxylierung der Moleküle, wobei als Hauptmetaboliten 6-Hydroxydexamethason und 20-Dihydrodexamethason entstehen. 30-40% der Dexamethasonmoleküle werden in der menschlichen Leber an Glukuronsäure oder Schwefelsäure gebunden und erscheinen in dieser Form im Urin.

Elimination

Die Plasmaeliminationshalbwertszeit von Dexamethason liegt bei 3-5 Stunden, wobei die biologische Halbwertszeit mit 36-72 Stunden erheblich länger ist. Die Plasma Clearance beträgt bei Erwachsenen 2-5 ml/min/kg. Dexamethason ist nach lokalinfiltrativer und intraartikulärer Injektion von 4 mg bzw. 8 mg Dosen bei normaler Durchblutung des Applikationsortes nach durchschnittlich 4-10 Tagen vollständig eliminiert.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Während der Schwangerschaft ist die Eliminationshalbwertszeit verlängert.

Leberfunktionsstörungen

Schwere Lebererkrankungen (z.B. Hepatitis, Leberzirrhose) sowie Hypothyreose verlängern die Eliminationshalbwertszeit.

Nierenfunktionsstörungen

Nierenfunktionsstörungen beeinflussen die Elimination nicht wesentlich.

Kinder und Jugendliche

Bei Neugeborenen ist die Plasma Clearance geringer als bei Kindern und Erwachsenen.

Präklinische Daten

Glukokortikoide haben eine sehr geringe akute Toxizität.

Langzeittoxizität (bzw. Toxizität bei wiederholter Verabreichung)

Zur chronischen Toxizität bei Mensch und Tier liegen keine Erkenntnisse vor.

Mutagenität

Dexamethason ist unzureichend auf mutagene Wirkungen untersucht. Es liegen vorläufige Hinweise auf ein mutagenes Potential vor, deren Relevanz bisher nicht abgeklärt ist.

Karzinogenität

Langzeituntersuchungen am Tier liegen nicht vor.

Reproduktionstoxizität

Dexamethason ruft im Tierexperiment bei Mäusen, Ratten, Hamstern, Kaninchen und Hunden Gaumenspalten und in geringem Umfang andere Fehlbildungen hervor.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Fortecortin Inject sollte nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden. Zur Kompatibilität mit Infusionslösungen siehe Hinweise für die Handhabung.

Beeinflussung diagnostischer Methoden

Allergietests

Hautreaktionen können unterdrückt werden.

Blutserum-Werte

Erniedrigt: BSG/Gerinnungszeit (Lee White)/Harnsäure/Testosteron/Kalium/TSH/Thyroxin/T₃

Erhöht: Glukose/Cholesterin/Natrium/Chlorid

Urinwerte

Erniedrigt: 17-Ketosteroide

Erhöht: Creatinin/Calcium/Glukose (bei Prädisposition)

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

Nicht über 25°C lagern.

Den Behälter im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Kompatibilität mit Infusionslösungen:

Fortecortin Inject 4/8 mg sollte möglichst direkt intravenös appliziert oder in den Infusionsschlauch injiziert werden.

Fortecortin Inject (4/8 mg Dexamethason-21-dihydrogenphosphat) ist mit folgenden Infusionslösungen (jeweils 250 und 500 ml) kompatibel und innerhalb von 24 Stunden zum Verbrauch bestimmt: Isotonische Kochsalzlösung, Ringerlösung und Glukoselösung 5%.

Bei Kombination mit Infusionslösungen sind die Informationen der jeweiligen Anbieter über ihre Infusionslösungen, so auch zur Kompatibilität, zu Kontraindikationen, unerwünschten Wirkungen und Interaktionen, zu beachten.

Zulassungsnummer

48669 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Merck (Schweiz) AG, Zug.

Stand der Information

November 2020.

Composizione

Principi attivi

Dexamethasoni dihydrogenophosphas ut Dexamethasoni natrii phosphas.

Sostanze ausiliarie

Creatininum, Trinatrii citras dihydricus, Dinatrii edetas, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniect. q.s. ad solutionem.

Ogni fiala da 4 mg/1 ml contiene ca. 2.8 mg di sodio.

Ogni fiala da 8 mg/2 ml contiene ca. 5.6 mg di sodio.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Fortecortin Inject fiale: Dexamethasoni dihydrogenophosphas 4 mg/1 ml o 8 mg/2 ml.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Uso sistemico

Edema cerebrale (causato da tumore cerebrale, trauma cranio-cerebrale, sanguinamento intracerebrale, interventi neurochirurgici, ascesso cerebrale, ictus, encefalite, meningite, lesioni da irradiazione). Shock anafilattico (dopo iniezione primaria di adrenalina). Shock politraumatico (profilassi del polmone da shock e dell'embolia grassosa). Stato asmatico. Recidive acute di dermatosi severe (ad es. edema di Quincke, pemfigo volgare, eczemi non controllabili, sarcoidosi cutanea). Malattie ematologiche acute (ad es. anemia emolitica acuta). Insufficienza corticosurrenale acuta primaria e secondaria (soltanto con una terapia concomitante con un mineralcorticoide). Profilassi e terapia del vomito indotto da citostatici.

Trattamento della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) negli adulti e negli adolescenti (di età minima di 12 anni e con peso corporeo di almeno 40 kg) che richiedono un apporto supplementare di ossigeno.

Uso locale

Terapia periarticolare e infiltrativa, ad es. in caso di periartrite omeroscapolare, epicondilite, borsite e tendovaginite. Iniezione intrarticolare, ad es. in caso di artrite reumatoide, quando sono colpite singole articolazioni o in caso di risposta insufficiente al trattamento sistemico, e nell'artrosi deformante (reazione infiammatoria concomitante).

Posologia/Impiego

La somministrazione parenterale di glucocorticoidi deve essere limitata ai casi di emergenza e alle situazioni in cui la terapia orale è impossibile o non auspicata.

Istruzioni posologiche generali

Il desametasone viene somministrato con dosaggio individuale, tenendo conto della severità e del decorso della malattia, della reazione del paziente e anche della durata prevista della terapia. Occorre inoltre stabilire se sia indicata una terapia giornaliera o intermittente. Le eventuali complicanze dipendono dalla posologia e dalla durata della terapia.

Come con tutti i glucocorticoidi, l'effetto completo del desametasone è ritardato (dopo 1-2 ore); pertanto, in situazioni potenzialmente fatali (ad es. stato asmatico, edema cerebrale acuto), il preparato non deve mai essere somministrato senza una contemporanea terapia ad azione immediata.

Una volta superata la fase acuta, ridurre gradualmente la posologia parenterale iniziale elevata e sostituirla con la somministrazione orale.

In assenza di miglioramento entro pochi giorni, non proseguire la somministrazione parenterale di glucocorticoidi.

Un trattamento a lungo termine va effettuato soltanto dopo un'attenta valutazione dei benefici e dei rischi e sotto stretto monitoraggio dei pazienti in merito a segni che rendono necessaria una riduzione della posologia o l'interruzione della terapia.

Come qualsiasi terapia con glucocorticoidi, il trattamento con Fortecortin non deve essere interrotto bruscamente, ma con una riduzione lenta e graduale della dose giornaliera, per evitare un peggioramento o una riacutizzazione della malattia, un'insufficienza corticosurrenalica acuta e una sindrome da privazione di cortisone.

Nel caso in cui Fortecortin debba essere utilizzato al posto di altri glucocorticoidi, bisogna osservare le dosi equivalenti (vedere Proprietà/effetti).

Uso sistemico

Nell'edema cerebrale acuto, ad es. dopo trauma cranico e cerebrale, emorragia intracerebrale e ictus, inizialmente 40-100 mg e.v.; dopo 2-4 giorni 4-8 mg e.v. o i.m. a intervalli di 2-4 ore per 5-8 giorni.

Nell'edema cerebrale subacuto e cronico, ad es. in caso di tumore cerebrale, ascesso cerebrale, meningoencefalite e lesioni da radiazioni, inizialmente 8-12 mg e.v.; prosecuzione della terapia con 4 mg e.v. o i.m. a intervalli di 6 ore.

Nel trattamento iniziale dello shock anafilattico (dopo iniezione primaria di adrenalina) e dello shock da politrauma (profilassi del polmone da shock e dell'embolia grassosa): 40-200 mg e.v. Nei casi severi, ripetizione della dose iniziale dopo 4-12 ore o somministrazione di 16-40 mg e.v. ogni 6 ore per 2-3 giorni.

Nello stato asmatico, inizialmente 40-80 mg e.v.; a seconda della severità, ripetizione della dose iniziale dopo 3-6 ore e prosecuzione con 4 mg e.v. al giorno ed eventualmente passaggio alla terapia orale.

Nelle dermatosi acute e nelle patologie ematologiche acute: inizialmente 16-40 mg e.v., prosecuzione con terapia orale.

Nella terapia dell'insufficienza corticosurrenalica acuta (crisi addisoniana), dose iniziale di 8-16 mg e.v. (soltanto sotto terapia concomitante con un mineralcorticoide).

Per la prevenzione e la terapia del vomito indotto da citostatici, una fiala di Fortecortin Inject 8 mg e.v. il giorno precedente la terapia, 8-12 mg e.v. all'inizio della terapia, quindi 4 mg e.v. ogni 4-6 ore per almeno 48 ore.

Per il trattamento della COVID-19, i pazienti adulti ricevono 6 mg per via endovenosa una volta al giorno per un massimo di 10 giorni. La durata del trattamento dipende dalla risposta clinica e dal fabbisogno individuale del paziente.

Uso locale

Per la terapia infiltrativa locale, periarticolare e intrarticolare in condizioni rigidamente asettiche, iniezione di 4 o 8 mg. Per l'iniezione in articolazioni molto piccole sono sufficienti 2 mg. In base alla severità della patologia, non effettuare più di 3-4 infiltrazioni o 3-4 iniezioni per articolazione. L'intervallo tra le iniezioni non deve essere inferiore a 3-4 settimane.

Trattamento a lungo termine

A causa dell'inibizione del rilascio di ACTH, il trattamento a lungo termine di durata superiore a 2 settimane può indurre insufficienza corticosurrenalica, che può portare all'atrofia corticosurrenalica. Il difetto funzionale totale della corteccia surrenalica può durare fino a un anno e più e comporta un rischio potenzialmente fatale in situazioni di stress e sovraffaticamento.

L'alterata risposta allo stress in terapia a lungo termine con glucocorticoidi richiede un aggiustamento della dose di corticosteroidi alle condizioni dello stress. In questi casi si utilizza di regola idrocortisone e.v.:

• Nelle malattie generali: raddoppio, event. triplicazione dell'ultima dose di Fortecortin somministrata
• Nei piccoli interventi chirurgici: in aggiunta, prima dell'inizio, 100 mg di idrocortisone e.v.
• Negli interventi chirurgici medi: in aggiunta, prima dell'intervento, 100 mg di idrocortisone e.v. e poi ogni 6 ore 100 mg di idrocortisone per 24 ore
• Negli interventi di chirurgia maggiore: in aggiunta, prima dell'inizio dell'intervento, 100 mg di idrocortisone e poi ogni 6 ore almeno per 72 ore. Ulteriore trattamento a seconda del decorso

Modo di somministrazione corretto

Iniettare Fortecortin Inject fiale 4 e 8 mg per via endovenosa, intramuscolare, infiltrativa locale o intrarticolare.

L'infiltrazione locale e l'iniezione intrarticolare vanno effettuate in condizioni rigidamente asettiche. Preparare la cute all'intervento (eventualmente rasatura, sgrassamento, alcool, tintura di iodio). Evitare l'iniezione nei tendini.

Istruzioni posologiche speciali

Bambini e adolescenti

Il dosaggio deve basarsi più sulla severità della malattia e sulla risposta alla terapia che non sull'età, sul peso corporeo o sulla statura. Negli infanti e nei bambini di 0-11 anni sono sufficienti in generale dosi più basse rispetto a quelle utilizzate negli adulti. Dopo una risposta sufficiente, la dose di desametasone va ridotta a piccoli passi fino alla dose più bassa possibile e sospesa appena possibile.

Uso e.v.

• Edema cerebrale dovuto, ad es., a:
  • Tumore cerebrale:
    Inizialmente 0.5-1 mg/kg, successivamente 0.25-0.5 mg/kg al giorno suddivisi in 4 somministrazioni
  • Interventi neurochirurgici:
    nel preoperatorio 1 mg/kg, successivamente 0.2 mg/kg ogni 4 ore per 24 ore
  • Encefalite/meningite:
    0.15 mg/kg ogni 6 ore per 4 giorni o 0.4 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni, iniziando prima della prima terapia antibiotica
• Shock anafilattico (dopo iniezione primaria di adrenalina):
  Inizialmente: lattanti 7.5-15 mg, bambini più grandi 4.5 mg/kg, 2^o giorno: riduzione della dose alla metà della dose iniziale, 3^o giorno: riduzione della dose a un quarto della dose iniziale
• Shock da politrauma (profilassi del polmone da shock e dell’embolia grassosa):
  Inizialmente: lattanti 7.5-15 mg, bambini più grandi 4.5 mg/kg, 2^o giorno: riduzione della dose alla metà della dose iniziale, 3^o giorno: riduzione della dose a un quarto della dose iniziale
• Stato asmatico:
  Inizialmente: bolo da 7.5-15 mg, successivamente 0.15-0.3 mg/kg al giorno
• Recidive acute di dermatosi severe (ad es. edema di Quincke, pemfigo volgare, eczemi incontrollabili, sarcoidosi cutanea):
  Dosaggio a seconda della severità: dosaggio elevato 0.3-0.45 mg/kg al giorno, dosaggio medio 0.15 mg/kg al giorno, dose di mantenimento 0.04 mg/kg al giorno
• Patologie ematologiche acute (ad es. anemia emolitica acuta):
  in base alla severità della patologia, 6.5-40 mg/m² di superficie corporea per 4-5 giorni ogni 28 giorni
• Insufficienza corticosurrenalica acuta primaria e secondaria (se l'idrocortisone non è disponibile, ma soltanto sotto terapia concomitante con un mineralcorticoide):
  Inizialmente nei lattanti 7.5-15 mg, nei bambini più grandi 4.5 mg/kg, successivamente passaggio a idrocortisone
• Profilassi e terapia del vomito indotto da citostatici:
  Circa 30 min. prima della chemioterapia, 8 mg/m² di superficie corporea, quindi 16 mg/m² in 2-4 dosi frazionate nell'arco della giornata

Trattamento della COVID-19:

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Non sono necessari aggiustamenti della dose.

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Non sono necessari aggiustamenti della dose.

Pazienti anziani

Non sono necessari aggiustamenti della dose.

Bambini e adolescenti

Nei pazienti pediatrici (adolescenti di età pari o superiore ai 12 anni) si raccomanda una dose di 6 mg per via endovenosa una volta al giorno per un massimo di 10 giorni. La durata del trattamento dipende dalla risposta clinica e dal fabbisogno individuale del paziente. Sono disponibili solo dati limitati per i pazienti di età inferiore ai 18 anni.

Controindicazioni

Per l'uso a breve termine in situazioni in cui la somministrazione di glucocorticoidi può essere salvavita non esistono controindicazioni.

In caso di ipersensibilità a uno dei componenti, il medicamento non può essere usato.

L'iniezione intrarticolare è controindicata in caso di:

• Infezione dell'articolazione o dei tessuti circostanti
• Artrite batterica
• Instabilità articolare
• Predisposizione alle emorragie (spontanea o a causa di una terapia anticoagulante)
• Calcificazione periarticolare
• Osteonecrosi avascolare
• Rottura di tendine
• Articolazione di Charcot

In presenza di infezioni nell'area di applicazione, l'infiltrazione in assenza di una terapia causale è controindicata.

Avvertenze e misure precauzionali

Il trattamento con Fortecortin può causare un'immunosoppressione e, quindi, aumentare il rischio di infezioni batteriche, virali, fungine, parassitarie e opportunistiche. Inoltre, Fortecortin può mascherare i sintomi di un'infezione già presente o in fase di sviluppo e, quindi, renderne più difficile la diagnosi. Le infezioni latenti, tra cui la tubercolosi o l'epatite B, possono essere riattivate.

Come per qualsiasi terapia con glucocorticoidi, il trattamento con Fortecortin non deve essere interrotto bruscamente, ma con una riduzione lenta e graduale della dose giornaliera, per evitare un peggioramento o una riacutizzazione della malattia, un'insufficienza corticosurrenalica acuta e una sindrome da privazione di cortisone.

Nei COVID-19 pazienti che sono già in trattamento con corticosteroidi sistemici (orali) per altri motivi (ad es. pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica), ma che non necessitano di un apporto supplementare di ossigeno, la somministrazione di corticosteroidi sistemici non deve essere interrotta.

È necessaria prudenza in caso di:

• infezioni virali acute (epatite B, varicella, herpes zoster, herpes simplex, cheratite erpetica, poliomielite, morbillo). È necessaria particolare prudenza se, durante una terapia con Fortecortin, dei pazienti immunosoppressi o senza precedente infezione da varicella o morbillo hanno contatti con persone affette da varicella o morbillo. Queste malattie possono assumere, nei pazienti in terapia con Fortecortin, un decorso particolarmente severo. Le infezioni da varicella che compaiono durante un trattamento sistemico con corticosteroidi possono assumere un decorso severo e, soprattutto nei bambini, mortale. Esse richiedono un immediato trattamento, ad esempio con aciclovir e.v. Nei pazienti a rischio è indicata una profilassi con aciclovir o un'immunoprofilassi passiva con immunoglobulina anti-varicella-zoster
• infezioni batteriche acute e croniche: uso solo sotto copertura antibiotica. Prima del trattamento bisogna escludere un'amebiasi latente e i pazienti con tubercolosi latente o con tubercolosi d'organo devono ricevere una profilassi con tubercolostatici durante il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi
• micosi e parassitosi sistemiche. Nei pazienti con infestazione nota o sospetta da strongiloidi, i glucocorticoidi possono causare recidive o diffusione della malattia
• circa 8 settimane prima fino a 2 settimane dopo vaccinazioni protettive con vaccini vivi. Le vaccinazioni con vaccini inattivati sono in generale possibili. Bisogna però tener conto del fatto che la reazione immunitaria e, quindi, il successo della vaccinazione, possono essere ridotti ai dosaggi più elevati di glucocorticoidi
• linfoadenite dopo vaccinazione con BCG
• epatite cronica HBsAg-positiva
• diabete mellito di difficile controllo, perché la tolleranza al glucosio può essere ridotta; bisogna condurre regolari controlli della glicemia ed eventualmente un aggiustamento della dose degli antidiabetici
• ipotiroidismo e cirrosi epatica, perché in questi casi l'azione dei glucocorticoidi è potenziata
• tendenza alla trombosi
• infarto miocardico acuto
• ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca di difficile controllo
• miastenia grave e contemporanea somministrazione di inibitori della colinesterasi, perché in questi casi l'azione degli inibitori della colinesterasi è ridotta e il rischio di una crisi miastenica è aumentato. (Gli inibitori della colinesterasi devono essere interrotti, quando possibile, 24 ore prima della somministrazione di un corticosteroide)
• ulcera gastrointestinale
• osteoporosi
• malattie psichiatriche, tra cui la suicidalità (anche in anamnesi): si raccomanda un monitoraggio neurologico o psichiatrico
• glaucoma ad angolo chiuso o aperto, ulcera o lesioni della cornea: si raccomanda uno stretto monitoraggio oftalmologico e terapia

A causa del rischio di perforazione intestinale, Fortecortin può essere utilizzato solo in presenza di un'indicazione obbligatoria e sotto corrispondente monitoraggio in caso di:

• severa colite ulcerosa senza irritazione peritoneale con perforazione imminente
• diverticolite
• enteroanastomosi (subito dopo l'intervento)

I sintomi di un'irritazione peritoneale dopo perforazione gastrointestinale possono mancare nei pazienti che ricevono dosi elevate di glucocorticoidi.

Nell'uso concomitante di fluorochinoloni sussiste un rischio aumentato di comparsa di disturbi tendinei, tenosinoviti e lacerazione tendinea.

Durante situazioni di stress fisico può essere necessario un temporaneo aumento della dose giornaliera di corticosteroidi.

Possono comparire severe reazioni anafilattiche che richiedono appropriate misure precauzionali (disponibilità del trattamento di uno shock anafilattico).

A dosi elevate, è importante garantire un adeguato apporto di potassio e una restrizione del sodio. Inoltre, bisogna monitorare i livelli sierici di potassio.

A dosi elevate può comparire una bradicardia.

In caso di uso locale, prestare attenzione alla possibile comparsa di effetti indesiderati sistemici e interazioni.

L'uso intrarticolare di glucocorticoidi aumenta il rischio di infezioni articolari. L'uso a lungo termine o ripetuto di glucocorticoidi in articolazioni sottoposte a carico può aumentare i fenomeni di usura.

Dopo l'uso di desametasone da solo o in associazione con chemioterapia, in pazienti con neoplasie ematologiche maligne è stata riportata una sindrome da lisi tumorale (TLS). I pazienti con tumori ad elevato tasso di proliferazione o elevata sensibilità agli agenti citotossici, come pure i pazienti con elevato carico tumorale, presentano un alto rischio di TLS e devono essere, quindi, strettamente monitorati. Inoltre, vanno adottate appropriate misure precauzionali.

Crisi del feocromocitoma

Dopo l'applicazione di corticosteroidi è stata segnalata la comparsa di una crisi di feocromocitoma, che può essere fatale. Nei pazienti con un sospetto o una diagnosi di feocromocitoma, i corticosteroidi devono essere utilizzati solo dopo un'adeguata valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Disturbi visivi

Nel trattamento sistemico o locale con corticosteroidi possono comparire disturbi visivi. Se compaiono sintomi quali visione offuscata o altri problemi della vista, il paziente deve essere inviato dall'oculista per accertare le possibili cause, quali cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale, che sono comparse durante il trattamento con corticosteroidi sistemici o locali.

Prematuri

Dopo terapia precoce (< 96 ore dalla nascita) in neonati prematuri con malattia polmonare cronica a dosi iniziali di 0.25 mg/kg due volte al giorno, i dati disponibili indicano effetti a lungo termine negativi sullo sviluppo neuronale.

Bambini e adolescenti

L'uso di Fortecortin durante la fase di sviluppo dei bambini deve avvenire solo dopo un'attenta valutazione dei rischi e dei benefici. Va condotta una terapia intermittente o alternata.

Pazienti anziani

Siccome i pazienti anziani presentano un rischio aumentato di osteoporosi, Fortecortin deve essere utilizzato solo con un'attenta valutazione dei rischi e dei benefici.

Questo medicamento contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per ml, cioè essenzialmente «senza sodio».

Interazioni

Gravidanza/Allattamento

Gravidanza

Gli studi sugli animali hanno dimostrato effetti indesiderati sul feto, non esistono studi controllati sull'uomo. Come tutti i glucocorticoidi, anche il desametasone attraversa la barriera placentare. Perciò, nella terapia a lungo termine in gravidanza, non si possono escludere ad esempio disturbi dello sviluppo intrauterino. Nel trattamento alla fine della gravidanza, sussiste per il feto il pericolo di un'atrofia della corteccia surrenale, che può richiedere una terapia sostitutiva con riduzione graduale nel neonato.

Perciò, Fortecortin, come tutti i glucocorticoidi, non va utilizzato durante la gravidanza, soprattutto nei primi tre mesi, a meno che non sia chiaramente necessario. In presenza di indicazione, il prednisolone (o il prednisone) è da preferire a tutti gli altri glucocorticoidi, soprattutto ai fluorurati, perché attraversa più difficilmente la placenta.

In caso di gravidanza accertata o sospetta, avvisare sempre il medico.

I bambini di madri trattate con alte dosi di glucocorticoidi in gravidanza vanno attentamente monitorati, per riconoscere i segni di un ipocorticismo.

Allattamento

Come tutti gli altri glucocorticoidi, il desametasone passa in piccolissime quantità nel latte materno e potrebbe compromettere la funzione CS e l'accrescimento del lattante. Le madri che ricevono glucocorticoidi durante l'allattamento devono quindi interrompere l'allattamento.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

Soprattutto all'inizio del trattamento con Fortecortin possono comparire alterazioni della capacità di condurre veicoli e di impiegare macchine. Questa compromissione è da ricondurre soprattutto alle alterazioni dell'umore, della motivazione e della capacità di concentrazione.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati del desametasone dipendono dalla dose e dalla durata del trattamento, nonché dall'età, dal sesso e dalla malattia di base del paziente.

Il rischio di effetti indesiderati è basso nella terapia a breve termine con corticosteroidi. Bisogna però far attenzione ai sanguinamenti intestinali (spesso causati da stress), che possono decorrere con pochi sintomi a causa dell'impiego di corticosteroidi.

Nella terapia a lungo termine a dosi elevate possono comparire i noti effetti collaterali dei glucocorticoidi.

Infezioni ed infestazioni

Aumento del rischio di infezione, mascheramento di infezioni, comparsa, peggioramento o riattivazione di infezioni batteriche, virali, fungine, parassitarie e opportunistiche, attivazione di una strongiloidiasi.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Moderata leucocitosi, linfopenia, eosinopenia, policitemia.

Disturbi del sistema immunitario

Reazioni da ipersensibilità, reazioni anafilattiche gravi quali aritmia, broncospasmo, aumento o riduzione della pressione arteriosa, scompenso circolatorio, arresto cardiaco.

In caso di uso locale vanno tenuti in considerazione eventuali effetti indesiderati sistemici e interazioni.

Patologie endocrine

Insufficienza corticosurrenalica.

Sindrome di Cushing (ad es. faccia a luna piena, accumulo di grasso addominale), vedere Avvertenze e misure precauzionali.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Ritenzione di sodio con formazione di edemi, aumento dell'eliminazione di potassio, calcio e fosfati.

Aumento del peso corporeo, ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, aumento dell'appetito.

Disturbi psichiatrici

Psicosi, mania, depressione, allucinazioni, labilità affettiva, irritabilità, aumento dell'iniziativa, euforia, agitazione interiore, disturbi del sonno, suicidalità.

Patologie del sistema nervoso

Aumentata pressione intracranica con papilla da stasi (pseudotumor cerebri), comparsa o peggioramento di epilessia (convulsioni).

Patologie dell'occhio

Aumento della pressione intraoculare (glaucoma), opacizzazione del cristallino (cataratta), in particolare con opacizzazione sottocapsulare posteriore, peggioramento dei sintomi nell'ulcera della cornea, favoreggiamento delle infezioni oculari virali, fungine e batteriche, peggioramento delle infezioni corneali batteriche, ptosi, midriasi, chemosi, perforazione iatrogena della sclera, raramente esoftalmo reversibile. Inoltre, in caso di uso sottocongiuntivale, cheratite (da virus herpes simplex) e perforazione corneale nella cheratite, corioretinopatia, visione offuscata.

Patologie vascolari

Ipertensione arteriosa.

Aumento del rischio di arteriosclerosi e trombosi, vasculite, aumento della fragilità capillare.

Patologie gastrointestinali

Ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno, sanguinamenti dello stomaco, infiammazione del pancreas, disturbi dello stomaco.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Strie cutanee (striae rubrae), dermatite periorale, atrofia cutanea, sanguinamenti cutanei puntiformi (petecchie), ematomi (ecchimosi), acne steroidea, rallentata guarigione delle ferite, teleangectasie, ipertricosi, alterazioni della pigmentazione cutanea.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Atrofia muscolare, debolezza muscolare, miopatia, disturbi tendinei, tenosinovite, lacerazioni tendinee, osteoporosi, necrosi ossea asettica, rallentamento della crescita nei bambini, lipomatosi epidurale.

Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella

Disturbi della secrezione degli ormoni sessuali (scomparsa del ciclo mestruale, anormale crescita dei peli, impotenza).

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Guarigione ritardata delle ferite. La somministrazione intramuscolare, intrarticolare e sublesionale ripetuta di desametasone (o di un altro glucocorticoide) può portare a severi danni tissutali locali (fino all'atrofia e alla necrosi).

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Siccome la tossicità acuta dei glucocorticoidi è bassa, si sono raramente osservate intossicazioni da sovradosaggio acuto di glucocorticoidi. Nel sovradosaggio cronico bisogna attendersi un potenziamento degli effetti indesiderati che interessano in particolare il sistema endocrino, il metabolismo e l'equilibrio elettrolitico. In caso di sovradosaggio non esiste un antidoto specifico e il trattamento è sintomatico.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

H02AB02

Meccanismo d'azione

Il meccanismo d'azione dei glucocorticoidi è a più strati.

Il desametasone si lega a recettori intracellulari, attivandoli. Il complesso attivato glucocorticoide-recettore si sposta nel nucleo cellulare, dove avvia o blocca la sintesi di determinate proteine, agendo su specifici siti di legame del DNA.

• Le proteine la cui sintesi viene avviata includono, tra le altre, la lipocortina-1, che inibisce la fosfolipasi A₂, importante per la reazione infiammatoria, e l'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), che interviene sul controllo della pressione arteriosa
• Le proteine la cui sintesi è inibita comprendono diverse citochine (ad es. TNF alfa, interleuchina 2, interleuchina 6) che attivano le cellule del sistema immunitario e vari enzimi pro-infiammatori (ad es. collagenasi). Viene inibita anche l'induzione della NO-sintetasi e della ciclossigenasi

Oltre a questi meccanismi genomici, che agiscono con una latenza da mezz'ora a più ore, ci sono alcuni effetti rapidi che compaiono già a basse concentrazioni plasmatiche (ad es. soppressione della secrezione endogena di cortisolo) e altri che compaiono a concentrazioni più elevate (ad es. stabilizzazione delle membrane). Il meccanismo più probabile di quest'ultimo effetto è l'incorporazione dei glucocorticoidi nella membrana cellulare come evento iniziale.

Farmacodinamica

Il desametasone agisce da forte antinfiammatorio, antiallergico (antiedematoso) e immunosoppressivo, aumenta il metabolismo dei carboidrati, antitossico aspecifico (protezione delle membrane) e favorisce la microcircolazione (stabilizzazione del flusso sanguigno cerebrale).

Desametasone presenta un effetto mineralcorticoide molto basso.

La relativa dose equivalente antinfiammatoria di desametasone rispetto ad altri glucocorticoidi è la seguente: 1 mg di desametasone = 6 mg di triamcinolone o di metilprednisolone = 7.5 mg di prednisone o di prednisolone = 30 mg di idrocortisone = 35 mg di cortisone.

Efficacia clinica

Il desametasone viene utilizzato, come altri glucocorticosteroidi, per una vasta gamma di indicazioni. A causa della sua lunga emivita biologica, il desametasone è adatto soprattutto nelle indicazioni in cui è richiesto un effetto glucocorticoide continuo. In alcune indicazioni, il desametasone viene preferito a causa del suo ridotto effetto mineralcorticoide.

Per il trattamento della COVID-19

Lo studio RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) è uno studio adattivo «platform» promosso da sperimentatori, con randomizzazione individuale, controllato, in aperto, volto a valutare l'effetto dei possibili trattamenti in pazienti ricoverati in ospedale a causa di COVID-19.

Lo studio è stato condotto presso 176 ospedali nel Regno Unito.

6425 pazienti sono stati randomizzati a ricevere desametasone (2104 pazienti) o la terapia standard convenzionale (4321 pazienti). Nell'89% dei pazienti, l'infezione da SARS-CoV-2 era stata confermata in laboratorio.

Alla randomizzazione, il 16% dei pazienti era già sottoposto a ventilazione meccanica invasiva o ossigenazione extracorporea a membrana, il 60% riceveva soltanto ossigeno (con o senza ventilazione non invasiva) e il 24% non riceveva alcun supporto respiratorio.

I pazienti avevano in media 66.1+/-15.7 anni. Il 36% dei pazienti era di sesso femminile. Il 24% dei pazienti aveva un'anamnesi di diabete, il 27% aveva malattie cardiocircolatorie e il 21% una malattia polmonare cronica.

Endpoint primario

Con 482 decessi tra 2104 pazienti (22.9%), il tasso di mortalità a 28 giorni era significativamente inferiore nel gruppo desametasone rispetto al gruppo della terapia standard con 1110 decessi tra 4321 pazienti (25.7%) (rapporto tra i tassi [rate ratio, RR]: 0.83; intervallo di confidenza al 95% [IC]: 0.75-0.93; p < 0.001).

Nel gruppo desametasone, la mortalità nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva (29.3% vs. 41.4%; RR: 0.64; IC 95%: 0.51-0.81) e nei pazienti che ricevevano soltanto ossigeno supplementare senza ventilazione meccanica invasiva (23.3% vs. 26.2%; RR: 0.82; IC 95%: 0.72-0.94) era inferiore rispetto al gruppo della terapia standard.

Con desametasone non è stato osservato alcun effetto evidente nei pazienti che alla randomizzazione non ricevevano alcun supporto respiratorio (17.8% vs. 14.0%; RR: 1.19; IC 95%: 0.91-1.55).

Endpoint secondari

Nei pazienti del gruppo desametasone, il ricovero ospedaliero è stato più breve rispetto al gruppo della terapia standard (mediana, 12 giorni vs. 13 giorni) e la probabilità di essere dimessi dall'ospedale entro 28 giorni era maggiore (RR: 1.10; IC 95%: 1.03-1.17).

Come per l'endpoint primario, l'effetto massimo in termini di dimissione dall'ospedale entro 28 giorni è stato osservato nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva dopo la randomizzazione (RR: 1.48; IC 95%: 1.16-1.90), seguiti dal gruppo che riceveva soltanto ossigeno (RR: 1.15; IC 95%: 1.06-1.24). Nei pazienti che non ricevevano ossigeno non è stato osservato alcun effetto positivo (RR: 0.96; IC 95%: 0.85-1.08).

✶ RR aggiustato in base all'età per i risultati della mortalità a 28 giorni e della dimissione dall'ospedale. RR aggiustato in base all'età per i risultati dell'uso della ventilazione meccanica invasiva o del decesso e delle relative sottocomponenti.

† I pazienti già sottoposti a ventilazione meccanica invasiva alla randomizzazione sono stati esclusi da questa categoria.

Sicurezza

Sono stati osservati quattro eventi indesiderati gravi (SAE) associati al trattamento dello studio: due SAE di iperglicemia, un SAE di psicosi indotta da steroidi e un SAE di emorragia del tratto gastrointestinale superiore. Tutti gli eventi si sono risolti.

Analisi dei sottogruppi

Effetti dell'assegnazione al gruppo DESAMETASONE sulla mortalità a 28 giorni in base all'età e al supporto respiratorio assegnato alla randomizzazione

Effetti dell'assegnazione al gruppo DESAMETASONE sulla mortalità a 28 giorni in base al supporto respiratorio assegnato alla randomizzazione e alla storia clinica di patologia cronica

Farmacocinetica

Assorbimento

Dopo iniezione endovenosa di desametasone-21-diidrogeno fosfato, l'idrolisi dell'estere è molto rapida. Nell'uomo, i livelli ematici massimi di desametasone alcool libero si osservano 10 minuti dopo iniezione dell'estere. Dopo iniezione intramuscolare, il desametasone-21-diidrogeno fosfato viene assorbito rapidamente e praticamente per intero in presenza di un flusso sanguigno normale, e i livelli ematici massimi si raggiungono 60 minuti dopo la somministrazione i.m.. Tuttavia, il massimo effetto farmacologico è ritardato (circa 2 ore dopo l'iniezione) e persiste più a lungo di quanto indicato dall'emivita plasmatica.

Distribuzione

Quattro ore dopo la somministrazione endovenosa di desametasone-21-diidrogeno fosfato si osservano livelli massimi di desametasone nel liquor, equivalenti a circa un sesto della corrispondente concentrazione plasmatica. La riduzione dei livelli di desametasone nel liquor è lenta, e 24 ore post-iniezione si riscontrano ancora circa due terzi della concentrazione massima.

Il desametasone si lega in maniera dose-dipendente fino a circa l'80% alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina plasmatica. A dosi molto elevate, la maggior parte circola libera nel sangue, cioè non legata a proteine.

Il volume di distribuzione del desametasone corrisponde a 0.6-0.8 l/kg.

Nell'ipoalbuminemia aumenta la percentuale del corticosteroide non legato (efficace).

Il desametasone attraversa sia la barriera ematoencefalica sia la barriera placentare e passa nel latte materno.

Metabolismo

Il desametasone viene eliminato principalmente in forma immodificata attraverso i reni. Solo in piccola parte avviene nell'uomo un'idratazione o un'idrossilazione delle molecole, da cui risultano i principali metaboliti 6-idrossidesametasone e 20-diidrodesametasone. Il 30-40% delle molecole di desametasone viene legato nel fegato umano all'acido glucuronico o all'acido solforico e compare nelle urine in questa forma.

Eliminazione

L'emivita di eliminazione plasmatica del desametasone è di 3-5 ore, mentre l'emivita biologica è molto più lunga, di 36-72 ore. La clearance plasmatica negli adulti è di 2-5 ml/min/kg. Dopo infiltrazione locale e iniezione intrarticolare di dosi pari a 4 mg e 8 mg in presenza di un flusso sanguigno normale nella sede di somministrazione, il desametasone viene eliminato completamente dopo una media di 4-10 giorni.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Durante la gravidanza, l'emivita di eliminazione è prolungata.

Disturbi della funzionalità epatica

Nelle malattie severe del fegato (ad es. epatite, cirrosi epatica) e nell'ipotiroidismo, l'emivita di eliminazione è prolungata.

Disturbi della funzionalità renale

I disturbi della funzionalità renale non agiscono sostanzialmente sull'eliminazione.

Bambini e adolescenti

Nei neonati, la clearance plasmatica è inferiore rispetto ai bambini e agli adulti.

Dati preclinici

I glucocorticoidi presentano una tossicità acuta molto bassa.

Tossicità cronica (o tossicità per somministrazione ripetuta)

Non sono disponibili dati sulla tossicità cronica nell'uomo e negli animali.

Mutagenicità

Gli effetti mutageni del desametasone non sono stati sufficientemente studiati. Sono disponibili dati provvisori indicativi di un potenziale mutageno, la cui rilevanza non è ancora chiara.

Cancerogenicità

Non sono disponibili studi a lungo termine sugli animali.

Tossicità per la riproduzione

Il desametasone causa nelle sperimentazioni sugli animali (topo, ratto, criceto, coniglio e cane) palatoschisi e in misura minore altre malformazioni.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Fortecortin Inject non deve essere miscelato con altri medicamenti. Per la compatibilità con le soluzioni per infusione, vedere Indicazioni per la manipolazione.

Influenza su metodi diagnostici

Test allergologici

Le reazioni cutanee possono essere inibite.

Valori sierici

Riduzione: VES/tempo di coagulazione (Lee White) /acido urico/testosterone/potassio/TSH/tiroxina/T₃

Aumento: glucosio/colesterolo/sodio/cloruro

Valori urinari

Riduzione: 17-chetosteroidi

Aumento: creatinina/calcio/glucosio (in caso di predisposizione)

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Non conservare a temperature superiori a 25°C.

Conservare il contenitore nella scatola originale per proteggere il contenuto dalla luce.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Compatibilità con le soluzioni per infusione:

Fortecortin Inject 4/8 mg deve essere preferibilmente somministrato direttamente per via endovenosa o iniettato nella linea di infusione.

Fortecortin Inject (4/8 mg di desametasone-21-diidrogeno fosfato) è compatibile con le seguenti soluzioni per infusione (rispettivamente 250 e 500 ml) e deve essere usato entro 24 ore: soluzione salina isotonica, soluzione di Ringer e soluzione di glucosio al 5%.

Per la combinazione con soluzioni per infusione, osservare le informazioni dei produttori delle soluzioni per infusione, anche in merito alla compatibilità, alle controindicazioni, agli effetti indesiderati e alle interazioni.

Numero dell'omologazione

48669 (Swissmedic).

Titolare dell’omologazione

Merck (Svizzera) SpA, Zugo.

Stato dell'informazione

Novembre 2020.

Composition

Principes actifs

Dexamethasoni dihydrogenophosphas ut Dexamethasoni natrii phosphas.

Excipients

Creatininum, Trinatrii citras dihydricus, Dinatrii edetas, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniect. q.s. ad solutionem.

Chaque ampoule de 4 mg/1 ml contient env. 2.8 mg de sodium.

Chaque ampoule de 8 mg/2 ml contient env. 5.6 mg de sodium.

Forme pharmaceutique et quantité de principe actif par unité

Fortecortin Inject ampoules: Dexamethasoni dihydrogenophosphas 4 mg/1 ml ou 8 mg/2 ml

Indications/Possibilités d’emploi

Administration systémique

Œdème cérébral (provoqué par: tumeur cérébrale, traumatisme cranio-cérébral, hémorragie intracérébrale, interventions neurochirurgicales, abcès cérébral, apoplexie, encéphalite, méningite, radiolésions). Choc anaphylactique (après injection initiale d'adrénaline). Choc polytraumatique (prophylaxie du poumon de choc et de l'embolie graisseuse). Etat de mal asthmatique. Poussées aiguës de dermatoses sévères (p.ex. œdème de Quincke, pemphigus vulgaire, eczémas non contrôlables, sarcoïdose cutanée). Hémopathies aiguës (p.ex. anémie hémolytique aiguë). Insuffisance corticosurrénalienne primaire et secondaire aiguë (toutefois uniquement lors de traitement concomitant par un minéralocorticoïde). Prophylaxie et traitement de vomissements induits par des cytostatiques.

Traitement de la maladie à Coronavirus 2019 (COVID-19) chez les adultes et les adolescents (âgés d'au moins 12 ans et ayant un poids corporel d'au moins 40 kg) qui nécessitent un apport d'oxygène supplémentaire.

Administration locale

Traitement péri-articulaire et par infiltration, p.ex. en cas de: périarthrite huméro-scapulaire, épicondylite, bursite et tendovaginite. Injection intra-articulaire, p.ex. en cas d'arthrite rhumatismale si des articulations isolées sont atteintes ou ne réagissent qu'insuffisamment à un traitement général, et en cas d'arthrose déformante (réaction inflammatoire associée).

Posologie/Mode d’emploi

L'administration parentérale de glucocorticoïdes ne doit être réservée qu'aux situations d'urgence et aux situations dans lesquelles un traitement par voie orale est impossible ou non souhaité.

Instructions générales pour la posologie

La dexaméthasone est administrée selon une posologie individuelle tenant compte de la gravité et de l'évolution de la maladie, de la réaction du patient ainsi que de la durée probable du traitement. Il convient aussi de déterminer si un traitement quotidien ou un traitement intermittent est approprié. D'éventuelles complications dépendent à la fois de la posologie et de la durée de traitement.

L'effet maximal de la dexaméthasone, comme celui de tous les glucocorticoïdes, ne se manifestant qu'après un certain délai (1 à 2 heures), la préparation ne doit jamais être administrée dans des situations menaçant la vie du patient (p.ex. état de mal asthmatique, œdème cérébral aigu) sans traitement supplémentaire à effet immédiat.

Dès que cette phase aiguë est maîtrisée, une posologie parentérale initiale élevée doit être diminuée progressivement et remplacée par une administration orale.

En cas d'absence d'amélioration au bout de quelques jours, l'administration parentérale de glucocorticoïdes ne doit pas être poursuivie.

Un traitement à long terme ne devrait être entrepris qu'après une évaluation soigneuse des bénéfices par rapport aux risques. Lors de traitement à long terme, l'apparition de signes nécessitant une réduction de la posologie ou une interruption de la médication doit être attentivement surveillée.

Comme toute glucocorticothérapie, le traitement par Fortecortin ne doit pas être interrompu soudainement, mais en réduisant la dose journalière lentement et progressivement afin d'éviter une aggravation ou une reprise aigüe de la maladie, une insuffisance corticosurrénalienne aiguë et un syndrome de sevrage de la cortisone.

Dans le cas où Fortecortin doit remplacer d'autres glucocorticoïdes, les doses d'équivalence doivent être prises en considération (voir Propriétés/Effets).

Administration systémique

En cas de formes aigües d'œdème cérébral, p.ex. à la suite de lésions crânio-cérébrales, d'hémorragies intracérébrales et d'accidents vasculaires cérébraux: administrer la dose initiale de 40 à 100 mg i.v.; après 2 à 4 jours, 4 à 8 mg i.v. ou i.m. à intervalle de 2 à 4 heures durant 5 à 8 jours.

En cas de formes subaigües ou chroniques d'œdèmes cérébraux, p.ex. lors de tumeurs cérébrales, d'abcès cérébraux, de méningo-encéphalites et de radiolésions: administrer une dose initiale de 8 à 12 mg i.v.; poursuivre le traitement à raison de 4 mg i.v. ou i.m. à 6 heures d'intervalle.

Pour le traitement initial du choc anaphylactique (après injection initiale d'adrénaline) ainsi que du choc occasionné par des lésions multiples (prophylaxie du poumon de choc ou de l'embolie graisseuse): administrer 40 à 200 mg i.v.. Dans les cas graves, soit répéter la dose initiale au bout de 4 à 12 heures, soit administrer 16 à 40 mg i.v. toutes les 6 heures durant 2 à 3 jours.

En cas d'état de mal asthmatique: administrer une dose initiale de 40 à 80 mg i.v.; selon la gravité du cas, répéter la dose initiale 3 à 6 heures plus tard et poursuivre le traitement par 4 mg i.v. par jour et, le cas échéant, passer au traitement par voie orale.

En cas de dermatoses aigües et d'hémopathies aiguës: administrer une dose initiale de 16 à 40 mg i.v. et poursuivre le traitement par voie orale.

Pour le traitement de l'insuffisance corticosurrénale aiguë (crise d'Addison): initier le traitement avec 8 à 16 mg i.v. (toutefois uniquement lors de traitement concomitant par un minéralocorticoïde).

Pour la prophylaxie et le traitement de vomissements induits par des cytostatiques: administrer une ampoule de 8 mg de Fortecortin Inject i.v. la veille du traitement, 8 à 12 mg i.v. au début du traitement, puis 4 mg i.v. toutes les 4 à 6 heures durant au moins 48 heures.

Pour le traitement de la COVID-19, les patients adultes reçoivent 6 mg par voie intraveineuse une fois par jour durant une période allant jusqu'à 10 jours. La durée du traitement dépend de la réponse clinique et des besoins individuels du patient.

Administration locale

Pour un traitement péri-articulaire et intra-articulaire ou par infiltration locale dans des conditions d'asepsie strictes: injecter 4 ou 8 mg. Lors d'une injection dans une très petite articulation, 2 mg suffisent. En fonction de la gravité de l'affection, le nombre d'infiltrations ou d'injections ne doit pas dépasser 3 à 4 par articulation. L'intervalle entre les injections ne doit pas être inférieur à 3 à 4 semaines.

Traitement à long terme

Un traitement à long terme de plus de 2 semaines peut, en inhibant la libération d'ACTH, conduire à une insuffisance corticosurrénalienne pouvant aller jusqu'à l'atrophie des glandes corticosurrénales. Cette perte de fonction corticosurrénalienne peut durer une année ou plus et constitue un risque de mise en danger de la vie du patient dans des situations de stress et de surmenage.

Le trouble de la réaction au stress sous glucocorticothérapie à long terme exige une adaptation des doses de corticoïdes aux conditions de stress. Pour cela, l'hydrocortisone i.v. est habituellement utilisée:

• en cas de maladies générales: doubler ou éventuellement tripler la dernière dose de Fortecortin
• en cas d'interventions légères: administrer 100 mg d'hydrocortisone i.v. de plus avant l'intervention
• en cas d'interventions d'importance moyenne: administrer en plus 100 mg d'hydrocortisone par voie i.v. avant l'opération et, ensuite, 100 mg d'hydrocortisone toutes les 6 heures durant 24 heures
• en cas d'interventions chirurgicales importantes: administrer en plus 100 mg d'hydrocortisone avant le début de l'opération et, ensuite, toutes les 6 heures durant au moins 72 heures. Poursuivre le traitement en fonction de l'évolution

Mode d'administration correct

Les ampoules de 4 et 8 mg de Fortecortin Inject sont injectées par voie intraveineuse, intramusculaire, intra-articulaire ou par infiltration locale.

Les infiltrations locales et les injections intra-articulaires doivent être effectuées dans des conditions d'asepsie rigoureuses. La peau doit être préparée en vue de l'opération (rasage éventuel, dégraissage, alcool, badigeonnage à l'iode). Eviter les injections dans les tendons.

Instructions posologiques particulières

Enfants et adolescents

La posologie doit être ajustée en fonction de la gravité de la maladie et de la réponse au traitement plutôt qu'en fonction de l'âge, du poids ou de la taille de l'enfant. Chez les enfants en bas âge et les enfants âgés de 0 à 11 ans, des doses plus faibles que celles administrées aux adultes sont généralement suffisantes. En cas de réponse suffisante du patient, la dose de dexaméthasone doit être réduite par petits paliers à la dose la plus faible possible et le traitement interrompu aussitôt que possible.

Administration i.v.

• Œdème cérébral déclenché p.ex. par:
  • tumeur cérébrale:
    administrer une dose initiale de 0.5 à 1 mg/kg, puis 0.25 à 0.5 mg/kg par jour en 4 fois
  • intervention neurochirurgicale:
    administrer 1 mg/kg en phase préopératoire, puis 0.2 mg/kg toutes les 4 heures pendant 24 heures
  • encéphalite/méningite:
    administrer 0.15 mg/kg toutes les 6 heures durant 4 jours, ou 0.4 mg/kg toutes les 12 heures durant 2 jours, en commençant avant la première antibiothérapie
• choc anaphylactique (après injection initiale d'adrénaline):
  dose initiale: 7.5 à 15 mg chez les nourrissons, 4.5 mg/kg chez les enfants plus âgés; 2^e jour: réduire la dose à la moitié de la dose initiale; 3^e jour: réduire la dose à un quart de la dose initiale
• choc polytraumatique (prophylaxie du poumon de choc et de l'embolie graisseuse):
  dose initiale: 7.5 à 15 mg chez les nourrissons, 4.5 mg/kg chez les enfants plus âgés; 2^e jour: réduire la dose à la moitié de la dose initiale; 3^e jour: réduire la dose à un quart de la dose initiale
• état de mal asthmatique:
  dose initiale: 7.5 à 15 mg en bolus, puis 0.15 à 0.3 mg/kg par jour
• poussées aiguës de dermatoses sévères (p.ex. œdème de Quincke, pemphigus vulgaire, eczémas non contrôlables, sarcoïdose cutanée):
  posologie selon la gravité: dose élevée de 0.3 à 0.45 mg/kg par jour; dose moyenne de 0.15 mg/kg par jour; dose d'entretien de 0.04 mg/kg par jour
• hémopathies aiguës (p.ex. anémie hémolytique aiguë):
  selon la gravité de la maladie: 6.5 à 40 mg/m² de surface corporelle pendant 4 à 5 jours tous les 28 jours
• insuffisance corticosurrénalienne primaire et secondaire aiguë (si l'hydrocortisone n'est pas disponible; toutefois uniquement lors de traitement concomitant par un minéralocorticoïde):
  dose initiale: 7.5 à 15 mg chez les nourrissons, 4.5 mg/kg chez les enfants plus âgés; puis passer à l'hydrocortisone
• prophylaxie et traitement de vomissements induits par des cytostatiques:
  8 mg/m² de surface corporelle environ 30 min. avant la chimiothérapie, puis 16 mg/m² en 2 à 4 doses partielles distribuées dans la journée

Traitement de la COVID-19:

Patients présentant des troubles de la fonction hépatique

Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire.

Patients présentant des troubles de la fonction rénale

Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire.

Patients âgés

Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire.

Enfants et adolescents

Pour les patients pédiatriques (adolescents à partir de 12 ans et plus), une dose de 6 mg par voie intraveineuse une fois par jour durant une période allant jusqu'à 10 jours est recommandée. La durée du traitement dépend de la réponse clinique et des besoins individuels du patient. Seulement des données limitées sont disponibles pour les patients âgés de moins de 18 ans.

Contre-indications

Dans des situations dans lesquelles l'administration de glucocorticoïdes peut sauver la vie du patient, une administration aiguë ne présente aucune contre-indication.

Ne pas utiliser ce médicament en cas d'hypersensibilité à l'un des composants.

Une injection intra-articulaire est contre-indiquée dans les cas suivants:

• infection de l'articulation ou des régions avoisinantes
• arthrite bactérienne
• instabilité articulaire
• tendance hémorragique (hémorragies spontanées ou liées à une thérapie anticoagulante)
• calcification péri-articulaire
• ostéonécrose avasculaire
• rupture du tendon
• articulation de Charcot

En cas d'infections au site d'injection, une infiltration sans traitement causal supplémentaire est contre-indiquée.

Mises en garde et précautions

Le traitement par Fortecortin peut provoquer une immunosuppression et ainsi accroître le risque d'infections bactériennes, virales, fongiques, parasitaires et opportunes. De plus, Fortecortin est susceptible de masquer les symptômes d'une infection existante ou en développement et ainsi d'en entraver le diagnostic. Des infections latentes, y compris tuberculose ou hépatite B, peuvent être réactivées.

Comme toute glucocorticothérapie, le traitement par Fortecortin ne doit pas être interrompu soudainement, mais en réduisant la dose journalière lentement et progressivement afin d'éviter une aggravation ou une reprise aigüe de la maladie, une insuffisance corticosurrénalienne aiguë et un syndrome de sevrage de la cortisone.

Chez les COVID-19 patients déjà traités pour d'autres raisons par des corticostéroïdes systémiques (oraux) (p.ex. des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive), mais qui ne nécessitent pas d'apport d'oxygène supplémentaire, les corticostéroïdes systémiques ne doivent pas être arrêtés.

La prudence est de mise en cas de:

• infections virales aiguës (hépatite B, varicelle, zona, Herpes simplex, kératite herpétique, poliomyélite, rougeole). Il convient d'être particulièrement prudent si, pendant un traitement par Fortecortin, des patient(e)s immunodéprimé(e)s sans antécédents de varicelle ou de rougeole sont en contact avec des personnes atteintes de ces maladies. L'évolution de ces maladies chez des patients sous traitement par Fortecortin peut être particulièrement grave. La varicelle survenant durant un traitement systémique par des corticostéroïdes peut revêtir une forme dont l'évolution est grave et dont l'issue peut être mortelle, en particulier chez l'enfant. Elle nécessite un traitement immédiat, p.ex. par aciclovir i.v. Chez les patients à risque, l'administration d'aciclovir à titre prophylactique ou une immunoprophylaxie passive par administration d'immunoglobuline du virus varicelle-zona sont indiquées
• infections bactériennes aiguës et chroniques: administrer uniquement sous protection antibiotique. Une amibiase latente doit être exclue avant le traitement et les patients atteints de tuberculose latente ou de tuberculose d'organe doivent recevoir des tuberculostatiques à titre prophylactique pendant un traitement à long terme par glucocorticoïdes
• mycoses et parasitose systémiques. Chez les patients présentant une infestation connue ou présumée par des strongyloïdes, les glucocorticoïdes peuvent entraîner des récidives ou le développement de la maladie
• environ 8 semaines avant et 2 semaines après une vaccination préventive par des vaccins vivants. Les vaccinations avec des vaccins inactivés sont en principe possibles. Il faut cependant considérer que la réaction immune et ainsi le succès de la vaccination peuvent être diminués en cas de posologies plus élevées de glucocorticoïdes
• lymphadénite à la suite de vaccination par le BCG
• hépatite chronique, HBsAg-positive
• diabète sucré difficile à contrôler, la tolérance au glucose pouvant être diminuée. Des contrôles sanguins doivent être effectués régulièrement et la dose d'antidiabétiques doit, le cas échéant, être ajustée
• hypothyroïdie et cirrhose du foie car, dans de tels cas, l'effet des glucocorticoïdes est renforcé
• tendance à la thrombose
• infarctus du myocarde récent
• hypertension difficile à contrôler et insuffisance cardiaque
• myasthénie et administration concomitante d'inhibiteurs de la cholinestérase car, dans de tels cas, l'effet des inhibiteurs de la cholinestérase est diminué et le risque de crise myasthénique est accru (le traitement par des inhibiteurs de la cholinestérase devrait être interrompu, dans la mesure du possible, 24 heures avant l'administration d'un corticostéroïde)
• ulcère gastro-intestinal
• ostéoporose
• maladies psychiatriques, y compris comportement suicidaire (même anamnestique): une surveillance neurologique ou psychiatrique est conseillée
• glaucome à angle ouvert ou fermé, ulcères ou lésions cornéens: une surveillance ophtalmologique étroite et un traitement sont conseillés

A cause du risque de perforation intestinale, Fortecortin ne peut être utilisé que pour des indications impératives et sous une surveillance adéquate en cas de:

• colite ulcéreuse grave sans irritation péritonéale, accompagnée d'un risque de perforation
• diverticulite
• entéro-anastomoses (en phase postopératoire immédiate)

Les symptômes d'une irritation péritonéale à la suite d'une perforation gastro-intestinale peuvent être absents chez les patients recevant des doses élevées de glucocorticoïdes.

En cas d'utilisation concomitante de fluoroquinolones, il existe un risque accru d'atteintes des tendons, de ténosites et de ruptures des tendons.

Une augmentation temporaire de la dose journalière de corticoïdes peut s'avérer nécessaire pendant les situations de stress physique.

Des réactions anaphylactiques graves peuvent survenir et nécessiter des mesures de précaution appropriées (être prêt à traiter un choc anaphylactique).

En cas de doses élevées, un apport suffisant de potassium et une restriction de sodium doivent être observés. De plus, le taux sérique de potassium doit être surveillé.

En cas de doses élevées, une bradycardie peut survenir.

En cas d'administration locale, il faut faire attention à la survenue éventuelle d'effets indésirables et d'interactions systémiques.

L'administration par voie intra-articulaire de glucocorticoïdes augmente le risque d'infections articulaires. Une administration à long terme ou répétée de glucocorticoïdes dans des articulations portantes peut entraîner le renforcement de symptômes d'usure.

Après l'utilisation de la dexaméthasone seule ou en association avec des médicaments chimiothérapeutiques, un syndrome de lyse tumorale (SLT) a été rapporté chez des patients avec des maladies hématologiques malignes. Les patients avec des tumeurs à forte vitesse de prolifération ou à haute sensibilité envers les principes actifs cytotoxiques ainsi que les patients avec une charge tumorale élevée courent un risque important de développer un SLT et doivent donc être surveillés étroitement. En outre, des mesures de précaution correspondantes doivent être prises.

Crise de phéochromocytome

Après l'utilisation de corticoïdes, la survenue d'une crise de phéochromocytome pouvant être fatale a été rapportée. Chez les patients avec un phéochromocytome supposé ou diagnostiqué, les corticoïdes ne doivent être utilisés qu'après une évaluation adéquate des risques et des bénéfices.

Troubles visuels

Des troubles visuels peuvent survenir lors d'un traitement systémique ou local par des corticostéroïdes. Si des symptômes tels qu'une vision floue ou d'autres troubles visuels surviennent, il convient d'adresser le patient à un ophtalmologue pour clarifier les causes potentielles, telles que cataracte, glaucome ou d'autres maladies rares comme la choriorétinopathie séreuse centrale, survenues lors du traitement local ou systémique par des corticostéroïdes.

Prématurés

Après un traitement précoce (< 96 heures après la naissance) chez les prématurés avec maladie pulmonaire chronique à une posologie initiale de 0.25 mg/kg deux fois par jour, les données disponibles indiquent des effets négatifs à long terme concernant le développement neuronal.

Enfants et adolescents

Fortecortin ne devrait être administré durant la phase de croissance de l'enfant qu'après une évaluation soigneuse des bénéfices par rapport aux risques. Le traitement doit être administré soit de manière intermittente, soit de manière alternante.

Patients âgés

Comme les patients âgés présentent un risque accru d'ostéoporose, Fortecortin ne doit être administré qu'après une évaluation soigneuse des bénéfices par rapport aux risques.

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ml, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».

Interactions

Grossesse/Allaitement

Grossesse

Des expérimentations animales ont montré des effets indésirables chez le fœtus; il n'existe aucune étude contrôlée chez la femme enceinte. Comme tous les glucocorticoïdes, la dexaméthasone traverse elle aussi la barrière placentaire. En cas de traitement à long terme durant la grossesse, des troubles de croissance intra-utérine, par exemple, ne peuvent être exclus. Un traitement en fin de grossesse expose le fœtus au risque d'une atrophie des glandes corticosurrénales pouvant exiger un traitement de substitution diminuant progressivement chez le nouveau-né.

C'est pourquoi Fortecortin, comme tous les glucocorticoïdes, ne doit pas être administré pendant la grossesse, et en particulier au cours du premier trimestre, sauf en cas de nécessité absolue. En cas d'indication établie, la prednisolone (ou prednisone) est préférable à tous les autres glucocorticoïdes, particulièrement aux glucocorticoïdes fluorés, son passage dans le placenta étant le plus faible.

En cas de grossesse présumée ou confirmée, le médecin doit absolument être informé.

Les enfants dont la mère a été traitée avec des doses élevées de glucocorticoïdes durant la grossesse doivent être surveillés soigneusement pour détecter tout symptôme d'hypocorticisme.

Allaitement

La dexaméthasone, comme tous les autres glucocorticoïdes, se retrouve en très faibles quantités dans le lait maternel et pourrait entraver, entre autres, la fonction corticosurrénalienne et la croissance du nourrisson. C'est pourquoi, les mères recevant des glucocorticoïdes pendant l'allaitement doivent arrêter d'allaiter.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

La capacité à conduire un véhicule et à manipuler des machines peut être altérée, particulièrement au début du traitement par Fortecortin. Ces perturbations s'expliquent surtout par des altérations de l'humeur, de la prise d'initiative et de la capacité de concentration.

Effets indésirables

Les effets indésirables de la dexaméthasone dépendent de la dose et de la durée du traitement ainsi que de l'âge, du sexe et de la maladie de base du patient.

Le risque d'effets indésirables est faible lors de corticothérapie de courte durée. On surveillera cependant les hémorragies intestinales (souvent liées au stress), dont les symptômes peuvent être atténués par l'administration de corticoïdes.

Lors de traitement prolongé à doses élevées, les effets secondaires connus des glucocorticoïdes peuvent survenir.

Infections et infestations

Augmentation du risque d'infections, masquage d'infections, survenue, aggravation ou réactivation d'infections bactériennes, virales, fongiques, parasitaires et opportunes, activation d'une strongyloïdose.

Affections hématologiques et du système lymphatique

Leucocytose modérée, lymphopénie, éosinopénie, polycythémie.

Affections du système immunitaire

Réactions d'hypersensibilité, réactions anaphylactiques sérieuses telles que: arythmies, bronchospasme, élévation ou baisse de la pression artérielle, arrêt circulation, arrêt cardiaque.

En cas d'injection locale, d'éventuels effets indésirables et interactions systémiques doivent être surveillés.

Affections endocriniennes

Insuffisance corticosurrénalienne.

Syndrome de Cushing (p.ex. faciès lunaire, obésité du tronc), voir Mises en garde et précautions.

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Rétention du sodium accompagnée de formation d'œdèmes, excrétion accrue de potassium, calcium et phosphate.

Prise pondérale, diminution de la tolérance au glucose, diabète sucré, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, augmentation de l'appétit.

Affections psychiatriques

Psychose, manie, dépression, hallucinations, labilité affective, irritabilité, augmentation de la prise d'initiative, euphorie, agitation intérieure, troubles du sommeil, comportement suicidaire.

Affections du système nerveux

Elévation de la pression intracrânienne accompagnée de stase papillaire (pseudotumeur cérébrale), apparition ou aggravation de l'épilepsie (convulsions).

Affections oculaires

Augmentation de la pression intraoculaire (glaucome), opacification du cristallin (cataracte) avec en particulier une opacification sous-capsulaire postérieure, aggravation des symptômes en cas d'ulcères cornéens, favorise les infections oculaires virales, fongiques et bactériennes, aggravation des infections cornéennes bactériennes, ptose, mydriase, chémosis, perforation sclérale iatrogène, rarement exophtalmie réversible. De plus, en cas d'administration sous-conjonctivale: kératite (causé par le virus Herpex simplex) de même que perforations cornéennes lors de kératite, choriorétinopathie, vision floue.

Affections vasculaires

Hypertension.

Risque accru d'artériosclérose et de thrombose, vasculite, augmentation de la fragilité des capillaires sanguins.

Affections gastro-intestinales

Ulcères peptiques gastriques et duodénaux, hémorragies de l'estomac, pancréatite, troubles de l'estomac.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Vergetures (striae rubrae), dermatite péri-orale, atrophie cutanée, hémorragies cutanées punctiformes (pétéchies), hématomes (ecchymoses), acné stéroïdienne, retard de cicatrisation, télangiectasies, hypertrichose, modification de la pigmentation cutanée.

Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif

Atrophie musculaire, faiblesse musculaire, myopathie, atteintes des tendons, ténosite, rupture des tendons, ostéoporose, ostéonécrose aseptique, retard de croissance chez l'enfant, lipomatose épidurale.

Affections des organes de reproduction et du sein

Troubles de la sécrétion des hormones sexuelles (aménorrhée, pilosité anormale, impuissance).

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Retard de cicatrisation. La répétition de l'administration intramusculaire, intra-articulaire et sous-lésionnelle de dexaméthasone (ou d'un autre glucocorticoïde) peut entraîner des dommages tissulaires locaux graves (pouvant aller jusqu'à des atrophies et des nécroses).

L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Surdosage

La toxicité aiguë des glucocorticoïdes étant faible, des intoxications induites par un surdosage aigu de glucocorticoïdes n'ont été que rarement observées jusqu'à présent. En cas de surdosage chronique, il faut s'attendre à un renforcement des effets indésirables qui influencent particulièrement le système endocrinien, le métabolisme et l'équilibre électrolytique. En cas de surdosage, il n'existe aucun antidote spécifique et le traitement est symptomatique.

Propriétés/Effets

Code ATC

H02AB02

Mécanisme d'action

Le mécanisme d'action des glucocorticoïdes est complexe.

La dexaméthasone se lie à des récepteurs intracellulaires et les active. Le complexe glucocorticoïde-récepteurs activé migre dans le noyau cellulaire où il initie ou bloque la synthèse de certaines protéines en se fixant à des sites spécifiques de liaison à l'ADN.

• Les protéines dont la synthèse est initiée incluent, entre autres, la lipocortine 1 qui inhibe la phospholipase A₂, importante pour une réaction inflammatoire, et l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), intervenant dans le circuit de régulation de la pression artérielle
• Les protéines dont la synthèse est inhibée incluent différentes cytokines (p.ex. TNF-alpha, interleukine-2, interleukine-6) qui activent les cellules du système immunitaire, et diverses enzymes pro-inflammatoires (p.ex. collagénase). L'induction de la NO-synthétase de même que celle de la cyclo-oxygénase sont également inhibées

En plus de ces mécanismes génomiques qui interviennent avec un temps de latence compris entre une demi-heure et plusieurs heures, il existe quelques effets rapides en partie observés dès faible concentration plasmatique (p. ex.: suppression de la sécrétion endogène de cortisol) et d'autres effets seulement présents à des concentrations plus élevées (p.ex. stabilisation membranaire). Le mécanisme le plus probable de ces derniers est l'incorporation de glucocorticoïdes dans la membrane cellulaire comme événement initial.

Pharmacodynamique

La dexaméthasone exerce une action anti-inflammatoire, antiallergique (anti-œdémateuse) et immunosuppressive puissante. Elle accélère le métabolisme des glucides, a des effets antitoxiques non spécifiques (protection membranaire) et favorise la microcirculation (stabilisation de l'irrigation cérébrale).

La dexaméthasone présente un très faible effet minéralocorticoïde.

L'équivalence des doses anti-inflammatoires de dexaméthasone et d'autres glucocorticoïdes est la suivante: 1 mg de dexaméthasone = 6 mg de triamcinolone ou méthylprednisolone = 7.5 mg de prednisone ou prednisolone = 30 mg d'hydrocortisone = 35 mg de cortisone.

Efficacité clinique

Comme d'autres glucocorticoïdes, la dexaméthasone est utilisée pour un large éventail d'indications. En raison de sa longue demi-vie biologique, la dexaméthasone est particulièrement indiquée pour les indications pour lesquelles un effet glucocorticoïde continu est souhaité. Pour quelques indications, la dexaméthasone est préférentiellement choisie en raison de son faible effet minéralocorticoïde.

Pour le traitement de la COVID-19

RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY), une étude basée sur une plateforme, à l'initiative de la recherche, randomisée individuellement, contrôlée, ouverte, adaptative, est une étude d'évaluation de l'effet de différents traitements sur des patients qui sont soignés dans un hôpital en raison de la COVID-19.

L'étude a été réalisée dans 176 hôpitaux au Royaume-Uni.

6425 patients ont reçu soit de la dexaméthasone (2104 patients) soit le traitement standard habituel (4321 patients) en fonction de leur randomisation. Une infection à SARS-CoV-2 avait été confirmée par des analyses chez 89% des patients.

Lors de la randomisation, 16% des patients étaient déjà sous ventilation mécanique invasive ou sous oxygénothérapie par membrane extracorporelle, 60% étaient sous oxygène seul (avec ou sans ventilation non invasive) et 24% ne recevaient pas d'assistance respiratoire.

Les patients étaient âgés de 66.1 +/- 15.7 ans en moyenne. 36% des patients étaient de sexe féminin. 24% des patients avaient des antécédents de diabète, 27% étaient atteints de maladies cardiovasculaires et 21% d'une affection pulmonaire chronique.

Critère d'évaluation primaire

Le taux de mortalité à 28 jours a été statistiquement réduit dans le groupe dexaméthasone avec 482 décès sur 2104 patients (22.9%) par rapport au groupe de traitement standard avec 1110 décès sur 4321 patients (25.7%) (rapport des taux [rate ratio, RR]: 0.83; intervalle de confiance à 95% [IC]: 0.75-0.93; p < 0.001).

Dans le groupe dexaméthasone, la mortalité chez les patients sous ventilation mécanique invasive (29.3% vs. 41.4%; RR: 0.64; IC95%: 0.51-0.81) et chez les patients sous oxygène supplémentaire sans ventilation mécanique invasive (23.3% vs. 26.2%; RR: 0.82; IC95%: 0.72-0.94), était inférieure à celle du groupe de traitement standard.

Aucun effet manifeste de la dexaméthasone n'a été observé chez les patients ne recevant pas d'assistance respiratoire lors de la randomisation (17.8% vs. 14.0%; RR: 1.19; IC95%: 0.91-1.55).

Critères d'évaluation secondaires

La durée d'hospitalisation a été plus courte (médiane de 12 jours vs. 13 jours) et la probabilité de sortie au cours des 28 jours après randomisation a été plus élevée (RR: 1.10; IC95%: 1.03-1.17) pour les patients du groupe dexaméthasone que pour ceux du groupe de traitement standard.

En accord avec le critère d'évaluation primaire, l'effet le plus important sur la sortie de l'hôpital dans les 28 jours a été observé chez les patients sous ventilation mécanique invasive après la randomisation (RR: 1.48; IC95%: 1.16-1.90), suivis par le groupe sous oxygène seul (RR: 1.15; IC95%: 1.06-1.24). Aucun effet positif n'a été observé chez les patients n'ayant pas reçu d'oxygène (RR: 0.96; IC95%: 0.85-1.08).

✶ Les RR ont été ajustés sur l'âge en ce qui concerne les résultats de la mortalité à 28 jours et la sortie de l'hôpital. Les RR ont été ajustés sur l'âge en ce qui concerne le résultat de la ventilation mécanique invasive reçue ou du décès et de leurs sous-composants.

† Les patients qui recevaient déjà une ventilation mécanique invasive lors de la randomisation ont été exclus de cette catégorie.

Sécurité

Quatre événements indésirables graves (SAE) liés au traitement de l'étude sont survenus: deux SAE d'hyperglycémie, un SAE de psychose induite par des stéroïdes et un SAE de saignement gastro-intestinal supérieur.

Analyse des sous-groupes

Effets de l'attribution au groupe DEXAMÉTHASONE sur la mortalité à 28 jours, en fonction de l'âge et de l'assistance respiratoire randomisée reçue

Effets de l'attribution au groupe DEXAMÉTHASONE sur la mortalité à 28 jours, en fonction de l'assistance respiratoire randomisée reçue et des antécédents d'affection chronique

Pharmacocinétique

Absorption

Après injection intraveineuse de dexaméthasone-21-dihydrogène phosphate, l'hydrolyse de l'ester s'effectue très rapidement. Chez l'homme, le pic sanguin de dexaméthasone libre sous sa forme alcoolique est atteint 10 minutes après l'injection de l'ester. La dexaméthasone-21-dihydrogène phosphate injectée par voie intramusculaire est résorbée rapidement et quasi totalement en cas d'irrigation sanguine normale, le pic sanguin étant atteint 60 minutes après l'injection i.m. L'effet pharmacologique maximal se manifeste toutefois avec un délai (environ 2 heures après l'injection) et persiste au-delà de la demi-vie plasmatique.

Distribution

A la suite de l'application intraveineuse de dexaméthasone-21-dihydrogène phosphate, le pic de dexaméthasone dans le liquide céphalo-rachidien est atteint au bout de 4 heures et représentent environ un sixième de la concentration plasmatique concomitante. La chute du taux de dexaméthasone dans le liquide céphalo-rachidien ne se fait que lentement, si bien qu'environ deux tiers de la concentration maximale sont encore présents 24 heures après l'injection.

La dexaméthasone se lie, de manière dose-dépendante et jusqu'à environ 80%, aux protéines plasmatiques, surtout à l'albumine plasmatique. En cas de doses très élevées, la majeure partie circule sous forme libre dans le sang, c'est-à-dire sans être liée à des protéines.

Le volume de distribution de dexaméthasone est de 0.6 à 0.8 l/kg.

En cas d'hypoalbuminémie, la proportion de corticoïdes non liés (actifs) augmente.

La dexaméthasone franchit aussi bien la barrière hémato-encéphalique que la barrière placentaire et passe dans le lait maternel.

Métabolisme

La dexaméthasone est éliminée principalement sous forme inchangée par les reins. Chez l'homme, seule une petite partie subit une hydrogénation ou une hydroxylation de la molécule, les métabolites principaux étant alors la 6-hydroxydexaméthasone et la 20-dihydrodexaméthasone. 30 à 40% des molécules de dexaméthasone se lient à l'acide glucuronique ou à l'acide sulfurique dans le foie humain et se retrouvent sous cette forme dans l'urine.

Élimination

La demi-vie d'élimination plasmatique de la dexaméthasone est de 3 à 5 heures, mais sa demi-vie biologique est considérablement plus longue, atteignant 36 à 72 heures. Chez l'adulte, la clairance plasmatique est de 2 à 5 ml/min/kg. Après infiltration locale et injection intra-articulaire à la dose de 4 ou 8 mg, la dexaméthasone est totalement éliminée après 4 à 10 jours en moyenne en cas d'irrigation normale du site d'injection.

Cinétique pour certains groupes de patients

Pendant la grossesse, la demi-vie d'élimination est prolongée.

Troubles de la fonction hépatique

En cas de maladie hépatique grave (p.ex. hépatite, cirrhose du foie) et en cas d'hypothyroïdie, la demi-vie d'élimination est prolongée.

Troubles de la fonction rénale

Atteintes rénales: pas de modifications essentielles de l'élimination.

Enfants et adolescents

Chez les nouveau-nés, la clairance plasmatique est plus faible que chez les enfants et les adultes.

Données précliniques

Les glucocorticoïdes présentent une toxicité aiguë très faible.

Toxicité à long terme (ou toxicité en cas d'administration répétée)

Il n'existe aucune donnée sur la toxicité chronique chez l'homme et chez l'animal.

Mutagénicité

L'effet mutagène de la dexaméthasone n'a pas été suffisamment étudié. Il existe des indications provisoires d'un potentiel mutagène dont l'importance n'a pas été établie à ce jour.

Carcinogénicité

Des expérimentations animales au long cours ne sont pas disponibles.

Toxicité sur la reproduction

En expérimentation animale chez les souris, les rats, les hamsters, les lapins et les chiens, la dexaméthasone provoque des fentes palatines et, dans une moindre mesure, d'autres malformations.

Remarques particulières

Incompatibilités

Fortecortin Inject ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments. En ce qui concerne la compatibilité avec des solutions pour perfusion, voir Remarques concernant la manipulation.

Influence sur les méthodes de diagnostic

Tests d'allergie

Les réactions cutanées peuvent être atténuées.

Taux sériques

Diminués: VS, temps de coagulation (Lee White), acide urique, testostérone, potassium, TSH, thyroxine, T₃

Augmentés: glucose, cholestérol, sodium, chlorure

Taux urinaires

Diminués: 17-cétostéroïdes

Augmentés: créatinine, calcium, glucose (en cas de prédisposition)

Stabilité

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.

Remarques particulières concernant le stockage

Ne pas conserver au-dessus de 25°C.

Conserver le récipient dans son carton pour le protéger de la lumière.

Conserver hors de portée des enfants.

Remarques concernant la manipulation

Compatibilités avec des solutions pour perfusion:

Fortecortin Inject 4/8 mg doit être appliqué si possible directement par voie intraveineuse ou injecté dans le tube de perfusion.

Fortecortin Inject (4/8 mg de dexaméthasone-21-dihydrogène phosphate) est compatible avec les solutions pour perfusion suivantes (250 et 500 ml à chaque fois) et destiné à être utilisé dans les 24 heures: solution saline isotonique, solution de Ringer et solution de glucose à 5%.

Lors d'association avec des solutions pour perfusion, les informations des fournisseurs respectifs sur leurs solutions pour perfusion de même que sur la compatibilité, les contre-indications, les effets indésirables et les interactions doivent être respectées.

Numéro d’autorisation

48669 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

Merck (Suisse) SA, Zoug.

Mise à jour de l’information

Novembre 2020.