Depo Medrol Lidocaine 40mg/ml 25 Durchstechflaschen 1ml buy online

Zusammensetzung

Wirkstoffe: Methylprednisoloni acetas, Lidocaini hydrochloridum.

Hilfsstoffe: Macrogolum 3350, Natrii chloridum, Conserv.: Alcohol benzylicus (8.7 mg/ml), N-Myristyl-gamma-picolinii chloridum (0.19 mg/ml); Aqua ad iniectabilia.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

1 ml sterile Suspension enthält 40 mg Methylprednisoloni acetas und 10 mg Lidocaini hydrochloridum.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Für die intrasynoviale, periartikuläre und intrabursale Administration sowie Weichteilinfiltration (siehe «Dosierung/Anwendung»):

Als kurzfristige Zusatztherapie (während einer akuten Phase oder Exazerbation) bei:

• posttraumatischer Arthrose;
• Synovitis bei Arthrose;
• chronischer Polyarthritis;
• akuter und subakuter Bursitis;
• Epikondylitis;
• akuter unspezifischer Tendosynovitis;
• akuter Gichtarthritis.

Weiter kann Depo-Medrol Lidocaine bei zystischen Tumoren einer Aponeurose oder Sehne (Ganglion) eine günstige Wirkung zeigen.

Dosierung/Anwendung

Die Corticosteroidtherapie ergänzt in der Regel eine Basistherapie, ersetzt diese aber nicht. Die Dosierung sollte dem Schweregrad der Erkrankung und der Reaktion des Patienten angepasst werden. Zur Verminderung unerwünschter Wirkungen und sobald es der Zustand des Patienten erlaubt, sollte die Dosierung herabgesetzt und auf eine orale Behandlung mit Glukocorticoiden umgestellt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Dosierung schrittweise reduziert wird, wenn die Behandlung mehr als einige Tage angedauert hat.

Lokale Injektion bei chronischer Polyarthritis und Arthrosen

Die intraartikulär zu verabreichende Dosis variiert individuell je nach Grösse des zu behandelnden Gelenkes und der Schwere der Erkrankung. Für eine chronische Behandlung werden die Injektionen im Abstand von 1–5 oder mehr Wochen wiederholt, abhängig von der Besserung, die die Erstinjektion herbeigeführt hat. Die Dosen in der folgenden Tabelle gelten als Richtlinien:

Bursitis, Ganglion, Tendinitis, Epikondylitis

Zur Behandlung von verschiedenen Erkrankungen von Sehnen und Bursen variiert die Dosis zwischen 4–30 mg. Bei rezidivierenden oder chronischen Fällen können sich wiederholte Injektionen als notwendig erweisen.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Pädiatrie

Bei Kindern bis zum Alter von 12 Jahren darf eine Maximaldosis von 5 mg/kg Lidocain nicht überschritten werden.

Zur Behandlung von Kleinkindern und Kindern werden üblicherweise geringere Steroiddosen verwendet. Die Dosis sollte sich mehr nach der Schwere der Erkrankung richten als nach Alter, Körpergewicht oder Körperoberfläche.

Aufgrund des Gehaltes an Benzylalkohol ist Depo-Medrol Lidocaine bei Frühgeborenen sowie bei Neugeborenen mit geringem Geburtsgewicht kontraindiziert.

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten ist im Falle einer längerdauernden Corticosteroidtherapie das Risiko für eine Osteoporose sowie für eine Flüssigkeitsretention (eventuell mit daraus resultierender Hypertonie) potentiell erhöht. Ältere Patienten sollten daher mit Vorsicht behandelt werden.

Niereninsuffizienz

Bei leichter und mässiggradiger Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung notwendig. Bei schwerer Niereninsuffizienz sollte die Anwendung von Depo-Medrol Lidocaine unter besonderer Vorsicht erfolgen. Bei Hämodialyse-Patienten ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Leberinsuffizienz, Hypothyreose

Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz oder mit Hypothyreose ist die Metabolisierung von Methylprednisolon verzögert, und die Wirkung kann verstärkt sein. Auch die Pharmakokinetik von Lidocain wird bei Leberfunktionsstörungen beeinträchtigt. Es sollte daher eine entsprechende Dosisanpassung erfolgen.

Kontraindikationen

Intrathekale, intranasale, intraokuläre oder epidurale Verabreichung.

Intravenöse Verabreichung.

Systemische Pilzinfektionen.

Schwere Überleitungsstörungen.

Akute dekompensierte Herzinsuffizienz.

Überempfindlichkeit gegenüber einem der Wirkstoffe oder Hilfsstoffe (siehe «Zusammensetzung»).

Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika vom Anilid-Typ.

Die Verabreichung von Lebendimpfstoffen oder abgeschwächten Lebendimpfstoffen ist bei Patienten, die immunsuppressive Dosen von Corticosteroiden erhalten, kontraindiziert.

Depo-Medrol Lidocaine ist kontraindiziert bei Frühgeborenen, da es das Konservierungsmittel Benzylalkohol enthält (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Depo-Medrol Lidocaine enthält ein Lokalanästhetikum (Lidocain). Ärzte, welche Lokalanästhetika anwenden, müssen über eine ausreichende Erfahrung verfügen und mit Diagnose und Behandlung möglicher unerwünschter Wirkungen (einschliesslich systemischer Toxizität) bzw. Komplikationen vertraut sein. Die notwendige Ausrüstung und die erforderlichen Arzneimittel für eine Reanimation sollten in unmittelbarer Nähe sofort zur Verfügung stehen.

Depo-Medrol Lidocaine sollte nicht mittels anderer als der unter «Indikationen» erwähnten Verabreichungsarten appliziert werden. Es ist dabei unerlässlich, dass Depo-Medrol Lidocaine mittels adäquater Applikationstechniken an die gewünschten Stellen verabreicht wird. Bei intrathekaler oder epiduraler Applikation von Methylprednisolon wurde über teils schwerwiegende unerwünschte Wirkungen berichtet, wie Arachnoiditis, Meningitis, Paraparese/Paraplegie, Konvulsionen, Sensibilitätsstörungen, Kopfschmerzen, Blasenbeschwerden sowie funktionelle gastrointestinale Störungen. Die intrathekale oder epidurale Applikation ist daher kontraindiziert (siehe «Kontraindikationen»).

Angemessene Massnahmen sind zu ergreifen, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden.

Bei Vorliegen akuter Infektionen soll die intrasynoviale, intrabursale oder die Verabreichung in die Sehnenscheide unterlassen werden.

Da Komplikationen einer Steroidbehandlung von der Dosis und Behandlungsdauer abhängen, muss eine Nutzen/Risiko-Beurteilung betreffend Dosis und Behandlungsdauer individuell erfolgen.

Es wurde berichtet, dass Patienten unter Corticosteroidtherapie ein Kaposi-Syndrom entwickelten. Bei einigen dieser Patienten bildete sich das Sarkom nach Absetzen der Corticosteroidbehandlung vollständig zurück.

Überempfindlichkeitsreaktionen

Überempfindlichkeitsreaktionen (bis hin zum anaphylaktischen Schock) können sowohl durch Methylprednisolon oder Lidocain als auch durch einen der Hilfsstoffe von Depo-Medrol Lidocaine verursacht werden.

Das in Depo-Medrol Lidocaine enthaltene Konservierungsmittel Benzylalkohol kann Überempfindlichkeitsreaktionen verursachen. Bei Frühgeborenen (sowie bei Neugeborenen mit geringem Geburtsgewicht) kann Benzylalkohol ausserdem ein schweres toxisches Syndrom («Gasping Syndrom») verursachen (siehe «Kontraindikationen»). Das Toxizitätsrisiko hängt dabei von der verabreichten Menge und von der Entgiftungskapazität der Leber und der Nieren ab. Frühgeborene und untergewichtige Säuglinge sind möglicherweise einem höheren Toxizitätsrisiko ausgesetzt.

Auch wenn die Benzylalkohol-Konzentration bei Applikation therapeutischer Dosen von Depo-Medrol Lidocaine wesentlich geringer ist als die Dosen, die mit dem «Gasping Syndrom» in Verbindung gebracht werden, ist die minimale Menge Benzylalkohol, ab der Toxizität auftritt, nicht bekannt. Patienten, die hohe Dosen erhalten, können wahrscheinlicher eine Toxizität entwickeln. Bei der Anwendung Benzylalkohol-haltiger Arzneimittel sollte die Summe der täglichen Menge Benzylalkohol aus allen Quellen berücksichtigt werden.

In seltenen Fällen können nach Gabe von Corticosteroiden allergische Reaktionen auftreten wie Hautreaktionen, Angioödeme und/oder anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen. Deshalb sollten, insbesondere bei Patienten mit bekannter Arzneimittelallergie, vor der Anwendung entsprechende Vorsichtsmassnahmen getroffen werden.

Endokrine Effekte

Pharmakologische Dosierungen von Corticosteroiden, die über einen längeren Zeitraum verabreicht werden, können zu einer hypothalamisch-hypophysär-adrenalen Suppression (sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz) führen. Das Ausmass und die Dauer einer adrenokortikalen Insuffizienz variiert von Patient zu Patient und ist abhängig von Dosis, Frequenz, Tageszeit der Verabreichung und Dauer einer Glucocorticoidtherapie.

Bei ungewöhnlichen Belastungen (z.B. schwere Erkrankung, grössere Operationen, schweres Trauma, etc.) muss bei Patienten, welche unter einer längerfristigen Therapie mit Corticosteroiden stehen, kurzfristig vor, während und nach der Belastungssituation die Dosis schnell wirksamer Corticosteroide erhöht werden.

Bei abruptem Absetzen von Glucocorticoiden kann es zu einer NNR-Insuffizienz (unter Umständen mit letalem Ausgang) kommen. Daher sollten Steroide nicht abrupt abgesetzt, sondern die Dosis allmählich reduziert werden.

Eine relative NNR-Insuffizienz kann noch Monate nach dem Absetzen der Therapie persistieren. Kommt es in diesem Zeitraum zu besonderen Belastungssituationen (z.B. schwere Erkrankungen, grössere Operationen etc.), so sollte die Hormontherapie wieder aufgenommen werden. Da auch die Mineralcorticoidsekretion eingeschränkt sein kann, sollten zusätzlich auch Salz und/oder ein Mineralcorticoid begleitend verabreicht werden.

Ein «Steroid-Absetzsyndrom», welches unabhängig von einer Nebennierenrindeninsuffizienz (NNR-Insuffizienz) zu sein scheint, kann ebenfalls bei abruptem Absetzen von Glucocorticoiden auftreten. Dieses Syndrom zeigt Symptome wie: Anorexie, Nausea, Erbrechen, Lethargie, Kopfschmerzen, Fieber, Gelenkschmerzen, Hautschuppung, Myalgie, Gewichtsverlust und/oder Hypotonie.

Bei Patienten mit Hypothyreose ist die Wirkung extern zugeführter Glucocorticoide verstärkt.

Nach systemischer Verabreichung von Corticosteroiden wurde über Phäochromozytom-Krisen berichtet, teilweise mit letalem Ausgang. Corticosteroide sollten daher bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem Phäochromozytom nur nach entsprechender Evaluierung des Risiko/Nutzen-Verhältnisses verabreicht werden.

Treten bei einem Patienten unter Behandlung mit Depo-Medrol Lidocaine potentielle Symptome einer Phäochromozytom-Krise wie hypertensive Krise, Herzversagen, Tachykardie, Kopf-, Abdominal- und/oder Thoraxschmerzen auf, sollte an die Möglichkeit eines bisher unbekannten Phäochromozytoms gedacht werden.

Da Glucocorticoide ein Cushing-Syndrom hervorrufen oder verschlechtern können, sollten Glucocorticoide bei Patienten mit Morbus Cushing vermieden werden.

Immunsuppressive Effekte/Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Infektionen

Corticosteroide können die Anzeichen einer beginnenden Infektion maskieren oder latente Infektionen aktivieren (einschliesslich solcher durch Parasiten), ebenso können während der Corticosteroidtherapie neue Infektionen auftreten. So kann bei Corticosteroidanwendung die Resistenz gegenüber Erregern vermindert und die Lokalisierung einer Infektion erschwert sein. Solche Infektionen können leicht, aber auch schwer und manchmal tödlich verlaufen. Mit steigenden Corticosteroid-Dosen steigt die Rate infektiöser Komplikationen. Bei schweren Infektionskrankheiten ist für einen ausreichenden antibiotischen bzw. chemotherapeutischen Schutz zu sorgen.

Varizellen und Masern, die während einer systemischen Behandlung mit Corticosteroiden auftreten, können eine schwere Verlaufsform annehmen und insbesondere bei Kindern tödlich enden. Varizellen erfordern eine sofortige Behandlung, z.B. mit Aciclovir i.v.. Bei Risikopatienten ist eine Prophylaxe mit Aciclovir oder eine passive Immunprophylaxe mit Varizella-zoster-Immunglobulin angezeigt. Patienten, die Corticosteroide erhalten, sollten nicht gegen Pocken geimpft werden.

Depo-Medrol Lidocaine darf bei Tuberkulosepatienten nur bei aktiver fulminanter Tuberkulose oder Miliartuberkulose und nur in Kombination mit einer geeigneten tuberkulostatischen Therapie eingesetzt werden. Bei Patienten mit latenter Tuberkulose oder Tuberkulinreaktivität ist eine engmaschige Kontrolle erforderlich, da eine Reaktivierung der Erkrankung erfolgen kann. Bei einer Corticosteroid-Langzeittherapie sollten diese Patienten eine Chemoprophylaxe erhalten.

Effekte auf Herz/Kreislauf

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollten systemische Corticosteroide mit Vorsicht und nur wenn absolut notwendig eingesetzt werden.

Bei Patienten mit vorbestehenden kardiovaskulären Risikofaktoren, die über einen längeren Zeitraum höhere Dosen erhalten, können unerwünschte Wirkungen von Glucocorticoiden wie Hypertonie oder Dyslipidämie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse weiter erhöhen. Daher sollten Corticosteroide bei diesen Patienten sowie bei Patienten mit frischem Myokardinfarkt nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Gegebenenfalls ist eine Risikomodifizierung anzustreben und/oder ein zusätzliches kardiales Monitoring durchzuführen.

Corticosteroide sollten mit Vorsicht bei Patienten mit Hypertonie eingesetzt werden.

Effekte auf die Psyche

Unter Corticosteroidbehandlung kann es zu potentiell schwerwiegenden psychiatrischen Störungen kommen, die von Euphorie über Insomnie, Stimmungsschwankungen und Persönlichkeitsveränderungen bis hin zu schweren Depressionen und manifesten Psychosen reichen. Auch können sich eine bereits bestehende emotionale Labilität oder psychotische Tendenzen durch Corticoideinwirkung verschlimmern.

Die Symptome treten meist innerhalb von Tagen oder Wochen nach Behandlungsbeginn auf. Die meisten Reaktionen verschwinden nach Dosisreduktion oder Absetzen, trotzdem kann eine spezifische Behandlung notwendig sein. Unerwünschte psychische Effekte wurden auch nach Absetzen von Corticosteroiden berichtet. Patienten und Angehörige sollten aufgefordert werden, bei Auftreten psychischer Symptome unter der Therapie bzw. während oder nach dem Ausschleichen/Absetzen den Arzt zu konsultieren, insbesondere, wenn depressive Stimmung oder suizidale Absichten vermutet werden.

Effekte auf das Nervensystem

Bei Patienten mit Anfallsleiden sollten Corticosteroide nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

Hepatobiliäre Effekte

Es wurde über Leber- und Gallenerkrankungen berichtet, welche nach Absetzen der Therapie reversibel sein können. Daher ist eine angemessene Überwachung erforderlich.

Muskuloskeletale Effekte

Prinzipiell sollten Corticosteroide bei Patienten mit Myasthenia gravis nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

In Zusammenhang mit der Anwendung hoher Corticosteroid-Dosen wurden akute Myopathien beobachtet, die am häufigsten auftraten bei Patienten mit Störungen der neuromuskulären Transmission (z.B. Myasthenia gravis) oder bei Patienten, die gleichzeitig neuromuskuläre Blocker erhielten. Solche akuten Myopathien verlaufen generalisiert, können die Augen- und die Atemmuskulatur einbeziehen und zu einer Tetraparese führen. Die Kreatinkinase-Werte können steigen. Die klinische Besserung oder Heilung nach Absetzen der Corticosteroide kann Wochen bis Jahre dauern.

Die Langzeitanwendung von Corticosteroiden kann zu einer Osteoporose führen, insbesondere bei geriatrischen Patienten oder bei postmenopausalen Frauen.

Okuläre Effekte

Bei Patienten mit Herpes-Simplex-Infektionen des Auges sollten Corticosteroide wegen der Gefahr der Hornhautperforation besonders vorsichtig und nur bei intakter Korneaoberfläche angewendet werden.

Mögliche unerwünschte Wirkungen bei längerdauernder Anwendung von Corticosteroiden sind Exophthalmus, Katarakt (insbesondere bei Kindern) und erhöhter intraokulärer Druck. Letzterer kann zu einem manifesten Glaukom mit Schädigung des Sehnervs führen. Eine periodische augenärztliche Untersuchung ist daher in Erwägung zu ziehen.

Besonderes Risiko bei Sklerodermie-Patienten

Bei Patienten mit systemischer Sklerose wurde unter der Anwendung von Corticosteroiden eine erhöhte Inzidenz einer akuten renalen Krise beobachtet. Hierbei handelt es sich um eine lebensbedrohliche Komplikation, welche unter anderem mit einer malignen Hypertonie und einer Proteinurie einhergeht. Corticosteroide sollen daher bei Patienten mit Sklerodermie nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

Lokale Reaktionen

Obwohl die Anwesenheit von Steroidkristallen in der Unterhaut entzündliche Reaktionen unterdrücken kann, können sie zelluläre Bestandteile auflösen und in der Grundsubstanz des Bindegewebes physiochemische Veränderungen bewirken. Diese selten auftretenden Veränderungen von Cutis und/oder Subcutis können zu Einbuchtungen der Haut an der Injektionsstelle führen. Die Schwere dieses Syndroms hängt von der applizierten Corticosteroidmenge ab. Der Hautzustand regeneriert sich entweder nach wenigen Monaten oder nach der Resorption aller Steroidkristalle.

Um das Auftreten dermaler und subdermaler Atrophien zu reduzieren, ist darauf zu achten, dass die empfohlenen Dosen nicht überschritten werden. Falls immer möglich, sollen jeweils mehrere kleine Injektionen in die Läsion gemacht werden. Bei intrasynovialen und intramuskulären Injektionen müssen eine intradermale Injektion bzw. das Auslaufen in die Dermis vermieden werden.

Andere Erkrankungen, bei welchen Corticosteroide nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden sollten

• Aktive oder latente peptische Ulcera: Glucocorticoide können die Symptome peptischer Ulcera maskieren, sodass es zu einer weitgehend asymptomatischen Perforation oder zu akuten gastrointestinalen Blutungen kommen kann. Das Risiko für peptische Ulzera steigt durch die Kombination von Corticosteroiden mit nicht-steroidalen Antiphlogistika
• Pankreatitis: Hohe Corticosteroid-Dosierungen können eine akute Pankreatitis auslösen.
• Glukosestoffwechsel: Corticosteroide können den Blutglukosespiegel erhöhen, einen bestehenden Diabetes verschlechtern und bei Langzeittherapie das Risiko für einen Diabetes mellitus erhöhen.
• Wasser-Elektrolyt-Haushalt: Corticosteroide können, insbesondere in mittleren und hohen Dosen, zu einer Salz- und Flüssigkeitsretention sowie zu einer erhöhten Kaliumausscheidung führen. Eventuell kann eine Kochsalz-Restriktion bzw. eine Kaliumsubstitution notwendig werden.
• Niere: Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollten Corticosteroide mit Vorsicht eingesetzt werden.
• Gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika: Acetylsalicylsäure und andere nicht-steroidale Antiphlogistika sollten nur mit Vorsicht zusammen mit Corticosteroiden angewendet werden. Insbesondere ist im Falle einer Hypoprothrombinämie bei der gleichzeitigen Gabe von Acetylsalicylsäure Vorsicht geboten.
• Andere Erkrankungen: Vorsicht ist auch geboten bei Abszessen oder anderen eitrigen Entzündungen, unspezifischer ulzeröser Kolitis (insbesondere bei drohender Perforation), Divertikulitis, frischen intestinalen Anastomosen, Leberzirrhose, Thromboseneigung oder Migräne in der Anamnese.

Interaktionen

Die gleichzeitige Gabe von Depo-Medrol Lidocaine mit starken Inhibitoren von CYP3A4 sollte vermieden werden (siehe «Interaktionen»).

Anwendung in der Pädiatrie

Da Depo-Medrol Lidocaine als Konservierungsmittel Benzylalkohol enthält, sollte von der Verabreichung des Präparates an Neugeborene abgesehen werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Bei Frühgeborenen darf es nicht verabreicht werden (siehe «Kontraindikationen»).

Bei Kindern und Jugendlichen können unter langzeitiger Glucocorticoidbehandlung Wachstum und Entwicklung gehemmt werden. Eine solche Behandlung bedarf daher einer äusserst strengen Indikationsstellung.

Bei einer längerdauernden Corticosteroidtherapie besteht bei Kindern ein Risiko für eine Erhöhung des intrakraniellen Druckes.

Die folgenden Vorsichtsmassnahmen betreffen spezifisch die parenterale Verabreichung von Corticosteroiden:

Zur Vermeidung von Infektionen und Kontamination ist eine aseptische Arbeitsweise unabdingbar.

Lokale Injektionen in bereits infizierte Gelenke sind zu vermeiden.

Um eventuelle septische Prozesse auszuschliessen, muss allfällige Gelenkflüssigkeit sachgemäss untersucht werden.

Deutlich vermehrte Schmerzen mit lokalen Schwellungen, weiterer Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit, Fieber sowie allgemeines Unwohlsein deuten auf eine septische Arthritis hin. Falls eine Sepsis bestätigt wird, muss eine adäquate antimikrobielle Therapie eingeleitet werden.

Injektionen in unstabile Gelenke sollen vermieden werden. Wiederholte intraartikuläre Injektionen können zu Gelenkinstabilitäten führen. In Einzelfällen sind daher Röntgenaufnahmen zur vorzeitigen Entdeckung eventueller Gelenkschäden empfehlenswert.

Falls nach intraartikulärer Steroidtherapie eine symptomatische Besserung erzielt wurde, muss eine Überbeanspruchung des Gelenkes sorgfältig vermieden werden, andernfalls kann eine weitere Schädigung des Gelenkes auftreten, die den Effekt der Steroidtherapie zunichte macht.

Intrasynoviale Injektionen können neben ihrer lokalen Wirkung eine systemische Wirkung entfalten.

Die intramuskuläre Verabreichung von Depo-Medrol Lidocaine bringt keinen zusätzlichen therapeutischen Nutzen. Falls eine anhaltende systemische Wirkung mit parenteral zu verabreichenden Corticosteroiden erwünscht ist, sollte ein Präparat ohne Lokalanästhetika-Zusatz verwendet werden.

Vorsichtsmassnahmen betreffend Lidocain

In den folgenden Situationen ist das Risiko schwerwiegender unerwünschter Wirkungen von Lokalanästhetika wie Lidocain erhöht:

Ältere Patienten.

Patienten in schlechtem Allgemeinzustand.

AV-Block (da Lokalanästhetika zu einer Verzögerung der Reizleitung führen können).

Schwere Lebererkrankungen.

Schwere Niereninsuffizienz.

In diesen Fällen sollte die Anwendung von Depo-Medrol Lidocaine unter besonderer Vorsicht erfolgen.

Patienten, die mit Antiarrhythmika der Klasse III (z.B. Amiodaron) behandelt werden, sollten überwacht und ein EKG- Monitoring in Betracht gezogen werden, da die kardialen Wirkungen additiv sein können.

Injektionen Lidocain-haltiger Lösungen im Kopf- und Nackenbereich können, falls sie versehentlich intraarteriell erfolgen, bereits bei niedriger Dosierung zentralnervöse Symptome verursachen.

Interaktionen

Methylprednisolon

Pharmakokinetische Interaktionen

Einfluss anderer Arzneimittel auf die Pharmakokinetik von Methylprednisolon

Methylprednisolon wird hauptsächlich durch das CYP450-Enzym CYP3A4 metabolisiert. Interaktionen an diesem Enzym können daher die Wirksamkeit und/oder die unerwünschten Wirkungen von Methylprednisolon beeinflussen.

Enzyminhibitoren: Corticosteroide werden durch CYP3A4 metabolisiert. Die gleichzeitige Verabreichung mit mässig bis starken CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Protease-Inhibitoren (wie Ritonavir), Azol-Antimykotika (wie Ketoconazol, Itraconazol), Makrolide (wie Clarithromycin), Produkte welche Cobicistat enthalten, Diltiazem, Isoniazid, Verapamil) kann zu erhöhter Exposition gegenüber Corticosteroiden führen und somit zu einem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen systemischer Corticosteroide. Der Nutzen einer gleichzeitigen Verabreichung ist versus dem potentiellen Risiko der Wirkungen systemischer Corticosteroide sorgfältig zu prüfen, in welchem Falle die Patienten hinsichtlich der Nebenwirkungen systemischer Corticosteroide überwacht werden sollten. Eine Reduktion der Methylprednisolon-Dosis kann erforderlich sein, um eine Steroidtoxizität zu vermeiden. Auch Grapefruitsaft stellt einen CYP3A4-Inhibitor dar.

Auch Sexualhormone (z.B. Ethinylestradiol, Norethisteron) können die Clearance von Glucocorticoiden beeinflussen. Insbesondere können Östrogene die Wirkung von Corticosteroiden verstärken. Bei therapeutischen Dosierungen dieser Hormone (z.B. in hormonalen Kontrazeptiva) ist jedoch eine klinisch relevante Inhibition von CYP-Enzymen durch Sexualhormone unwahrscheinlich.

Enzyminduktoren: Bei gleichzeitiger Verabreichung von CYP3A4-Induktoren (z.B. Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Rifampicin sowie Präparate, welche Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten) wird die Metabolisierung von Methylprednisolon beschleunigt, wodurch die Wirksamkeit reduziert werden kann. Eine Erhöhung der Methylprednisolon-Dosis kann daher notwendig sein.

CYP3A4-Substrate: Auch durch gleichzeitige Verabreichung anderer CYP3A4-Substrate (z.B. Benzodiazepine, Cyclophosphamid, Tacrolimus, Aprepitant, Fosaprepitant, Diltiazem) kann die hepatische Clearance von Methylprednisolon beeinflusst und eine Dosisanpassung erforderlich werden.

Bei gleichzeitiger Gabe von Methylprednisolon und Cyclosporin wird der Metabolismus gegenseitig inhibiert. Deshalb können unerwünschte Wirkungen beider Substanzen verstärkt auftreten. Insbesondere wurden unter gleichzeitiger Gabe von Methylprednisolon und Cyclosporin vermehrt Konvulsionen beobachtet.

Einfluss von Methylprednisolon auf die Pharmakokinetik anderer Arzneimittel

Glucocorticoide können CYP3A4 sowohl induzieren als auch inhibieren und dadurch die Plasmakonzentrationen anderer CYP3A4-Substrate erhöhen oder erniedrigen. Beispiele hierfür sind: Aprepitant, Fosaprepitant, Ethinylestradiol, Norethisteron, Protease-Inhibitoren (wie Amprenavir, Indinavir, Lopinavir, Ritonavir und Saquinavir).

Die Clearance und Acetylierungsrate von Isoniazid kann durch Methylprednisolon erhöht werden.

Glucocorticoide können bei längerdauernder hoher Dosierung die Elimination von Salicylaten beschleunigen und dadurch deren Wirksamkeit reduzieren. Umgekehrt kann bei Reduktion der Corticosteroid-Dosis die Toxizität von Salicylaten verstärkt sein.

Acetylsalicylsäure soll bei Patienten mit Hypoprothrombinämie nur mit Vorsicht zusammen mit Corticosteroiden angewendet werden.

Pharmakodynamische Interaktionen

NSAR's: Bei gleichzeitiger Gabe von Corticosteroiden und NSARs kann die Inzidenz von Ulzera und Blutungen im Gastrointestinaltrakt erhöht sein.

Immunsuppressiva: Methylprednisolon wirkt synergistisch mit anderen Immunsuppressiva wie z.B. Methotrexat. Daher kann bei gleichzeitiger Gabe mit solchen Immunsuppressiva eine niedrigere Corticosteroid-Dosis ausreichend sein.

Aromatase-Inhibitoren: Länger andauernde Glucocorticoid-Behandlung kann eine Aminoglutethimid-induzierte Nebennierensuppression verstärken.

Anticholinergika: Atropin und andere Anticholinergika können einen bereits durch Methylprednisolon gesteigerten Augeninnendruck weiter erhöhen.

Sympathomimetika: Corticosteroide erhöhen die Wirkung sowie die Toxizität von Sympathomimetika wie Salbutamol.

Neuromuskuläre Blocker: Corticosteroide können die Wirkung von nicht-depolarisierenden neuromuskulären Blockern wie z.B. Vecuronium beeinflussen. Berichtet wurde über eine Antagonisierung der neuromuskulären Blockade sowie bei gleichzeitiger Anwendung hoher Dosen über akute Myopathien (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Cholinesterasehemmer: Corticosteroide können die Wirkung von Cholinesterasehemmern bei Myasthenia gravis reduzieren. Bei gleichzeitiger Anwendung von Methylprednisolon mit Cholinesterasehemmern wie Neostigmin oder Pyridostigmin kann eine Myastheniekrise auftreten.

Antikoagulantien: Die Wirkung von Heparin oder oralen Antikoagulantien kann erhöht oder erniedrigt sein. Die Blutgerinnung ist daher zu kontrollieren und ggf. die Antikoagulantien-Dosis anzupassen.

Herzglykoside: Die Toxizität von Digitalis-Glykosiden wird durch die gleichzeitige Gabe von Corticosteroiden potenziert.

Antidiabetika: Aufgrund des diabetogenen Effekts der Glucocorticoide müssen bei Diabetikern die Glucosespiegel überwacht werden. Gegebenenfalls ist die Dosierung der Antidiabetika anzupassen.

Antihypertonika: Die antihypertensive Wirkung wird durch den mineralcorticoiden Effekt der Corticoide teilweise reduziert, was zu erhöhten Blutdruckwerten führen kann.

Arzneimittel mit Einfluss auf den Kaliumhaushalt: Bei Verabreichung von Corticosteroiden zusammen mit Arzneimitteln, welche die Kaliumsausscheidung steigern (z.B. Furosemid, Hydrochlorothiazid, Amphotericin B, Betasympathomimetika oder Xanthin-Derivaten), besteht ein erhöhtes Risiko einer Hypokaliämie. Bei diesen Patienten sollten daher die Kaliumspiegel überwacht werden.

Psychopharmaka: Die Wirkung von Anxiolytika und Antipsychotika kann vermindert werden. Gegebenenfalls ist die Dosis dieser Substanzen anzupassen.

Zytostatika: Die Wirkung von Cyclophosphamid kann reduziert sein.

Impfstoffe: Lebendvirus-Impfstoffe wie z.B. Poliomyelitis-, BCG-, Mumps-, Masern- und Röteln-Impfstoffe können wegen der immunsuppremierenden Wirkung der Corticosteroide verstärkt toxisch sein. Disseminierte virale Infektionen können auftreten.

Bei Totvirus-Impfstoffen kann die Impfantwort reduziert sein.

Lidocain

Pharmakokinetische Interaktionen

Lidocain ist ein Substrat der CYP450-Enzyme CAP1A2 und CYP3A4. Der Metabolismus von Lidocain kann daher bei gleichzeitiger Gabe von CYP-Inhibitoren (z.B. Itraconazol, Voriconazol, Fluconazol, Clarithromycin, Erythromycin, Cimeditin) gehemmt und durch gleichzeitige Gabe von Enzyminduktoren (z.B. Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Rifampicin) verstärkt werden.

Pharmakodynamische Interaktionen

Bei gleichzeitiger Anwendung von Wirkstoffen, welche mit Lokalanästhetika vom Amidtyp strukturverwandt sind (z.B. Antiarrhythmika wie Mexiletin oder Tocainid), können sich die systemischen toxischen Effekte addieren. Depo-Medrol Lidocaine sollte daher bei Patienten, welche mit solchen Arzneimitteln behandelt werden, unter besonderer Vorsicht angewendet werden.

Die Wirkung von Muskelrelaxantien kann durch Lidocain verstärkt werden.

Es wird empfohlen, auch die Fachinformation der gleichzeitig verabreichten Arzneimittel zu konsultieren.

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft

Tierstudien haben unerwünschte Wirkungen auf den Foetus gezeigt (siehe «Präklinische Daten»). Es existieren keine kontrollierten Humanstudien, und bis heute sind keine Auswirkungen von Corticosteroiden auf den Geburtsvorgang bekannt. Retrospektive Studien an Neugeborenen von 17 Frauen, welche während 34 Schwangerschaften unterschiedliche Dosen verschiedener Glucocorticoide erhalten hatten, ergaben keine Hinweise auf teratogene Effekte der Arzneimittel.

Sowohl Methylprednisolon als auch Lidocain passieren die Plazentaschranke. Auch Benzylalkohol kann die Plazentaschranke passieren (zu möglichen unerwünschten Wirkungen des Hilfsstoffes siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Deshalb sollte Depo-Medrol Lidocaine während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn es ist klar notwendig.

Eine retrospektive Studie zeigte eine erhöhte Inzidenz geringer Geburtsgewichte bei Neugeborenen, deren Mütter Corticosteroide erhielten. Beim Menschen scheint das Risiko von niedrigem Geburtsgewicht dosisabhängig zu sein und kann durch die Verabreichung niedriger Corticosteroid-Dosen verringert werden. Ausserdem wurden bei Neugeborenen, deren Mütter eine Langzeittherapie mit Corticosteroiden erhielten, Katarakte beobachtet.

Neugeborene, deren Mütter während der Schwangerschaft höhere Steroiddosen erhalten haben, sollen sorgfältig auf Zeichen einer NNR-Insuffizienz überwacht werden, ggf. ist eine ausschleichende Substitutionsbehandlung erforderlich.

Die Anwendung von Lokalanästhetika wie Lidocain während der Geburt kann unerwünschte Wirkungen bei der Mutter und/oder dem ungeborenen Kind (z.B. Bradykardien) hervorrufen.

Stillzeit

Da sowohl Methylprednisolon als auch Lidocain in die Muttermilch übertreten und Corticosteroide u.a. die Nebennierenrindenfunktion und das Wachstum des Säuglings beeinträchtigen können, sollte Depo-Medrol Lidocaine während der Stillzeit nicht angewendet werden.

Fertilität

In Tierversuchen wurde gezeigt, dass Corticosteroide die Fertilität beeinträchtigen (siehe «Präklinische Daten»).

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Die Wirkung von Corticosteroiden auf die Fahrtüchtigkeit oder das Bedienen von Maschinen wurde nicht untersucht. Unerwünschte Wirkungen wie Schwindel, Schwindelgefühl, Sehstörungen und Müdigkeit können unter einer Behandlung mit Corticosteroiden auftreten. Betroffene Patienten sollten kein Fahrzeug führen und keine Maschinen bedienen.

Unerwünschte Wirkungen

Nachfolgend sind zunächst die unerwünschten Wirkungen aufgeführt, welche typisch sind für systemisch verabreichte Corticosteroide und auch unter Depo-Medrol Lidocaine auftreten können. Im darauffolgenden Abschnitt sind dann die unerwünschten Wirkungen beschrieben, welche unter der Anwendung von Lidocain beobachtet wurden. Über die kombinierte Anwendung von Methylprednisolon und Lidocain liegen keine spezifischen Daten vor.

Die unerwünschten Wirkungen sind nach Organklassen und, wo möglich, nach Häufigkeit aufgeführt, unter Berücksichtigung folgender Definitionen: sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100, <1/10), gelegentlich (≥1/1'000, <1/100), selten (≥1/10'000, <1/1'000), sehr selten (<1/10'000), nicht bekannt (Häufigkeit kann auf der Basis der vorliegenden Daten nicht abgeschätzt werden).

Methylprednisolon

Die unerwünschten Wirkungen von Methylprednisolon sind von Dosis und Behandlungsdauer sowie von Alter, Geschlecht und Grundkrankheit des Patienten abhängig.

Infektionen und parasitäre Erkrankungen

Häufig: Infektionen.

Nicht bekannt: opportunistische Infektionen.

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Nicht bekannt: Leukozytose.

Erkrankungen des Immunsystems

Nicht bekannt: Überempfindlichkeitsreaktionen (inklusive anaphylaktoider oder anaphylaktischer Reaktionen wie z.B. Angioödem oder Kreislaufkollaps), abgeschwächte Reaktionen auf Hauttests.

Endokrine Erkrankungen

Häufig: Cushing-Syndrom.

Nicht bekannt: Hypopituitarismus, Steroid-Absetz-Syndrom, Auslösung einer Phäochromozytom-Krise bei Patienten mit vorbestehendem (auch latentem) Phäochromzytom.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Häufig: Natrium- und Flüssigkeitsretention, Hypokaliämie.

Nicht bekannt: Appetitzunahme (welche zu Gewichtszunahme führen kann), verminderte Glucosetoleranz, Dyslipidämie, metabolische Azidose, negative Stickstoffbilanz infolge Eiweisskatabolismus, hypokaliämische Alkalose, Lipomatose.

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: affektive Störungen wie depressive oder euphorische Stimmung, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, abnormes Verhalten.

Nicht bekannt: Affektlabilität, Ängstlichkeit, mentale Störungen, Verwirrtheitzustände, Persönlichkeitsveränderungen, psychische Abhängigkeit, psychotische Störungen (wie Manie, Wahnvorstellung, Halluzination, Schizophrenie oder deren Verschlechterung), Suizidgedanken.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Schlaflosigkeit.

Nicht bekannt: Kopfschmerzen, Schwindel, Amnesie, kognitive Störungen, erhöhter intrakranieller Druck (mit Papillenödem [benigne intrakranielle Hypertonie]), Krampfanfall, epidurale Lipomatose.

Augenerkrankungen

Häufig: Katarakt, Glaukom.

Nicht bekannt: Erhöhter intraokulärer Druck, Exophthalmus, Chorioretinopathie, vereinzelte Fälle von Blindheit nach intraläsionaler Applikation im Bereich des Gesichtes und des Kopfes.

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths

Nicht bekannt: Vertigo.

Herzerkrankungen

Nicht bekannt: Herzinsuffizienz bei prädisponierten Patienten, Arrhythmien.

Gefässerkrankungen

Häufig: Hypertonie.

Nicht bekannt: Hypotonie, thromboembolische Ereignisse.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Nicht bekannt: Singultus.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Peptische Ulcera (mit möglicher Ulkus-Perforation oder Blutung).

Nicht bekannt: Bauchschmerzen, abdominelles Spannungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Dyspepsie, Ösophagitis (einschliesslich ulzerative Ösophagitis), gastrointestinale Blutungen, Pankreatitis (auch bei Kindern), Darmperforation, Peritonitis.

Leber- und Gallenerkrankungen

Nicht bekannt: Erhöhung von Transaminasen und/oder alkalischer Phosphatase.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Häufig: Hautatrophie, Akne, Ekchymosen.

Nicht bekannt: Erythem, Hautausschlag, Hyperhidrose, Pruritus, Striae, Pigmentierungsstörungen, Hirsutismus, Petechien, Urtikaria, sterile Abszesse.

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Häufig: Muskelschwäche, Osteoporose.

Nicht bekannt: Arthralgie, Myalgie, Myopathie, Muskelatrophie, neuropathische Arthropathie, Sehnenriss (insbesondere der Achillessehne), Wirbelkompressionsfrakturen, pathologische Frakturen, Osteonekrose, Aufflammen einer Gelenkentzündung nach intrasynovialer Applikation («Post-Injection Flare»).

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Nicht bekannt: Blutharnstoff erhöht.

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

Nicht bekannt: Menstruationsstörungen, Potenzstörungen.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Häufig: Periphere Ödeme, Wundheilungsstörungen.

Nicht bekannt: Reaktionen an der Injektionsstelle (wie Erythem, Pruritus, Ausschlag oder Urtikaria), Infektionen an der Injektionsstelle, Müdigkeit, Unwohlsein.

Pädiatrie

Das Sicherheitsprofil von Methylprednisolon bei Kindern und Jugendlichen entspricht im Wesentlichen jenem bei Erwachsenen. Darüber hinaus wurden bei Kindern folgende unerwünschte Wirkungen beobachtet:

Endokrine Erkrankungen

Häufig: Wachstumsretardierung.

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, abnormes Verhalten.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Schlaflosigkeit.

Lidocain

Erkrankungen des Immunsystems

Selten: anaphylaktische Reaktionen.

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: Nervosität, Ängstlichkeit, Euphorie, Verwirrtheit.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Schwindel, Parästhesien, Schläfrigkeit, Berührungsempfindlichkeit, Tremor, Dysarthrie, Konvulsionen, Bewusstseinsverlust.

Selten: Neuropathie.

Augenerkrankungen

Häufig: Verschwommensehen, Doppelbilder.

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths

Häufig: Tinnitus.

Gelegentlich: Hyperakusis.

Herzerkrankungen

Häufig: Bradykardie, Hypotonie, Hypertonie.

Selten: Arrhythmien, kardiovaskulärer Kollaps, Herzstillstand.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Häufig: Atemdepression, Atemstillstand.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Übelkeit, Erbrechen.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Nicht bekannt: kutane Läsionen, Urtikaria.

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Häufig: Muskelzuckungen.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Häufig: Ödeme, Kälte- und/oder Hitzegefühl.

Überdosierung

Methylprednisolon

Berichte über eine akute Toxizität nach Überdosierung mit Corticosteroiden sind selten, ein klinisches Syndrom einer akuten Überdosierung ist nicht bekannt. Im Fall einer Überdosierung ist kein spezifisches Antidot verfügbar. Die Therapie ist supportiv und symptomatisch. Methylprednisolon ist dialysierbar.

Lidocain

Die toxischen Reaktionen bei Überdosierung von Lidocain betreffen hauptsächlich das Zentralnervensystem und das kardiovaskuläre System. Dabei verläuft die zentralnervöse Toxizität progredient, d.h. der Schweregrad der Symptome nimmt kontinuierlich zu.

Bei versehentlicher intravaskulärer Injektion treten die nachfolgend genannten Symptome unmittelbar (d.h. innerhalb von 1-3 Minuten) auf, im Falle einer Überdosierung hingegen erst mit einer Verzögerung von 20-30 Minuten.

Frühsymptome einer Überdosierung sind: Gähnen, Parästhesien (v.a. zirkumoral), Benommenheit, Unruhe, Schwindelgefühl, Tinnitus, Hypakusis, Sehstörungen, Dysarthrie und Ataxie sowie Übelkeit und Erbrechen. Bei mittelschweren Intoxikationen können zudem Muskelzuckungen bzw. Muskelspasmen und nachfolgend generalisierte Krampfanfälle auftreten, unter Umständen gefolgt von Bewusstlosigkeit, Atemdepression und Koma.

In schwerwiegenden Fällen kommt es ausserdem (meist erst nach Auftreten zentralnervöser Symptome) zu Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System. Symptome sind Blutdruckabfall, Bradykardie und Arrhythmien. Bei sehr schweren Intoxikationen kann es zu einem kompletten AV-Block und zum Herz-Kreislauf-Stillstand kommen.

Bei Anzeichen einer akuten systemischen Toxizität sollte die Injektion sofort abgebrochen werden. Es gibt kein spezifisches Antidot, die Behandlung der Überdosierung erfolgt symptomatisch. Im Falle eines Herz-Kreislauf-Stillstandes ist eine rasche kardiopulmonale Reanimation angezeigt, einschliesslich Behandlung der Azidose.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: H02BX01

Depo-Medrol Lidocaine ist eine sterile wässrige Suspension, die als Wirkstoffe Methyl­pred­niso­lon­ace­tat und Lidocain (Lokalanästhetikum) enthält. Methylprednisolon­acetat besitzt dieselben qualitativen Eigenschaften wie Methylprednisolon bei einer verlängerten Wirksamkeit. Diese wird durch die geringere Löslichkeit und den verzögerten Metabolismus des Moleküls bedingt. Die therapeutische Wirksamkeit hält noch lange nach dem Abfall der Plasmaspiegel unter die Nachweisgrenze an.

Methylprednisolon

Methylprednisolonacetat hat antiinflammatorische und immunsuppressive Wirkungen mit geringen mineralcorticoiden Eigenschaften. Die Wirkung von Methylprednisolon beruht wie bei allen Glukocorticoiden auf der Anregung der Synthese spezifischer Proteine in der Zelle. Diese sind biologisch aktiv und für die eigentlichen systemischen Wirkungen verantwortlich. Aufgrund des Wirkmechanismus setzt die Wirkung auch bei parenteraler Verabreichung verzögert ein.

Die Dauer der antiinflammatorische Wirkung der Glucocorticoide entspricht etwa der Dauer der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Depression.

Die entzündungshemmende Wirkung von 4 mg Methylprednisolon entspricht jener von 5 mg Prednisolon, 4 mg Triamcinolon, 0.6 mg Betamethason oder 0.75 mg Dexamethason.

Lidocain

Lidocain ist ein Lokalanästhetikum vom Anilid-Typ mit einem schnellen Wirkungseintritt und einer mittleren Wirkungsdauer, es blockiert reversibel die Nervenleitung nahe der Injektionsstelle. Die lokalanästhetische Wirkung setzt wenige Minuten nach einer Injektion von Depo-Medrol Lidocaine ein und hält 45 bis 60 Minuten lang an.

Pharmakokinetik

Es existieren keine pharmakokinetischen Daten für die intraartikuläre Injektion von Depo-Medrol Lidocaine. Nachfolgend werden die pharmakokinetischen Daten der beiden Einzelsubstanzen beschrieben.

Methylprednisolonacetat

Methylprednisolonacetat wird in vivo rasch zum freien Methylprednisolon hydrolysiert.

Absorption

Serumspitzenwerte (C_max) von Methylprednisolon von ca. 160 ng/ml werden nach intraartikulärer Verabreichung von 80 mg Methylprednisolonacetat innerhalb von 4–8 Stunden erreicht.

Nach intraartikulärer Verabreichung diffundiert Methylprednisolonacetat während ca. 7 Tagen aus dem Gelenk in das Blut.

Distribution

Methylprednisolon wird weitgehend in die Gewebe verteilt. Das Verteilungsvolumen liegt bei ungefähr 1.4 l/kg. Methylprednisolon wird zu etwa 77% an Plasmaproteine gebunden.

Methylprednisolon passiert sowohl die Blut-Hirn- als auch die Plazentaschranke und tritt in die Muttermilch über.

Metabolismus

Der Metabolismus von Methylprednisolon in der Leber verläuft qualitativ ähnlich wie bei Cortisol. Die Hauptmetaboliten sind 20α-Hydroxymethylprednisolon und 20β-Hydroxy-6α-methylprednisolon.

Elimination

Die totale Clearance von Methylprednisolon liegt bei 5-6 ml/min/kg, die mittlere Eliminationshalbwertszeit beträgt 1.8-5.2 Stunden.Die Plasmahalbwertszeiten von Steroiden sind in der Regel im Vergleich zur biologischen Halbwertszeit kurz (die scheinbare Halbwertszeit nach i.m. Verabreichung von 40 mg Methylprednisolonacetat beträgt 70 Stunden). Die Metaboliten werden im Urin als Glukuronide, Sulfate und nicht konjugierte Verbindungen ausgeschieden. Minimale Methylprednisolon-Mengen werden auch über die Faeces ausgeschieden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Pädiatrie: Bei Neugeborenen ist die Plasmaclearance niedriger als bei Kindern und Erwachsenen.

Niereninsuffizienz: Bei Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung notwendig. Methylprednisolon ist dialysierbar.

Leberinsuffizienz: Bei schwerer Leberinsuffizienz ist die Metabolisierung von Methylprednisolon verzögert, sodass erwünschte und unerwünschte Wirkungen verstärkt sein können.

Hypoalbuminämie/Hyperbilirubinämie: Es können unerwünscht hohe Konzentrationen an nicht proteingebundenem Methylprednisolon auftreten.

Lidocain

Zur Pharmakokinetik von Lidocain nach intrabursaler oder intrazystischer Applikation liegen keine Daten vor.

Absorption

Lidocain wird schnell resorbiert, wobei die Absorptionsrate abhängig ist von der Vaskularisierung des Injektionsortes.

Nach intraartikulärer Bolus-Injektion von Lidocain lag die C_max – je nach verwendeter Dosierung – zwischen 0.63 und 2.18 µg/ml. Dabei wurden die maximalen systemischen Konzentrationen nach 0.5-2 Stunden erreicht.

Distribution

Die Plasmaproteinbindung von Lidocain ist konzentrationsabhängig. Die Bindung vermindert sich mit steigender Konzentration. Bei Konzentrationen von 1 bis 5 µg/ml liegen 60 bis 80% des Lidocains proteingebunden vor. Das Verteilungsvolumen im Steady State beträgt 91 Liter.

Lidocain passiert die Plazentaschranke. Die Gesamtkonzentrationen beim Feten sind jedoch niedriger als bei der Mutter, da die Plasmaproteinbindung beim Feten geringer ist als bei der Mutter.

Lidocain tritt in geringen Mengen in die Muttermilch über.

Metabolismus

Lidocain wird hauptsächlich in der Leber metabolisiert, unter Beteiligung mehrerer CYP450-Enzyme (z.B. CYP3A4 und CYP1A2). Die Hauptmetaboliten von Lidocain sind Monoethylglycinxylidid, Glycinexylidid, 2,6-Dimethylanilin und 4-Hydroxy-2,6-Dimethylanilin. Monoethylglycinxylidid und Glycinexylidid sind pharmakologisch aktiv, ihre Aktivität ist jedoch schwächer als jene der Muttersubstanz.

Elimination

Lidocain wird überwiegend renal eliminiert, wobei sich etwa 73% der applizierten Dosis als 4-Hydroxy-2,6-Dimethylanilin-Metabolit im Urin finden. Nur 3% des Lidocains werden unverändert über die Nieren ausgeschieden.

Die Plasma-Clearance von Lidocain nach Verabreichung einer intravenösen Bolus-Injektion beträgt 9 bis 10 ml/min/kg.

Nach intravenöser Bolus-Injektion von Lidocain betrug die Eliminationshalbwertszeit 1,5 bis 2 Stunden, jene der aktiven Metaboliten bis zu 10 Stunden. Bei längerfristiger Gabe ist eine Akkumulation von Glycinexylidid möglich.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Pädiatrische Population: Die Eliminationshalbwertszeit bei Neugeborenen beträgt annähernd das Doppelte (3.2 Stunden) der Eliminationszeit bei Erwachsenen.

Leberfunktionsstörungen: Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen war nach intravenöser Verabreichung die Halbwertszeit von Lidocain etwa 3-fach erhöht.

Nierenfunktionsstörungen: Leichte bis mittelschwere Nierenfunktionsstörungen (Clcr 30 bis 60 ml/min) beeinträchtigen die Pharmakokinetik von Lidocain nicht, können jedoch die Akkumulation des Glycinexylidid-Metaboliten verstärken. Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Clcr <30 ml/min) war die Clearance von Lidocain um ca. die Hälfte reduziert und die Halbwertszeit in etwa verdoppelt.

Lidocain ist dialysierbar.

Präklinische Daten

Methylprednisolon

Auf der Basis konventioneller Studien zur Sicherheitspharmakologie und zur Toxizität nach wiederholter Gabe wurden keine unerwarteten Risiken identifiziert. Die Toxizitäten, die in Studien mit wiederholter Gabe beobachtet wurden, entsprachen jenen, die bei kontinuierlicher Exposition gegenüber exogenen Nebennierenrindensteroiden zu erwarten sind. Methylprednisolon zeigte keine Hinweise auf ein sensibilisierendes Potenzial im Test an Meerschweinchen.

Kanzerogenität

Mit Methylprednisolon wurden keine Studien zur Kanzerogenität bei Nagetieren durchgeführt. Die Ergebnisse von Tests mit verwandten Glucocorticoiden auf Kanzerogenität bei Ratten fielen unterschiedlich aus. Veröffentlichte Daten weisen darauf hin, dass Budesonid, Prednisolon und Triamcinolonacetonid die Inzidenz von hepatozellulären Adenomen und Karzinomen nach oraler Verabreichung über das Trinkwasser bei männlichen Ratten erhöhen können, wobei die Dosen unter den typischen klinischen Dosen lagen (berechnet auf der Basis von mg/m²).

Mutagenität

Mit Methylprednisolon wurden keine Studien zur Genotoxizität durchgeführt.

Methylprednisolonsulfonat, welches eine ähnliche Struktur aufweist wie Methylprednisolon, zeigte bis 2000 µg/Platte keine Mutagenität auf Salmonella typhimurium mit oder ohne metabolischer Aktivierung. Methylprednisolonsulfonat war auch in einem Genmutationsassay an Ovarienzellen von chinesischen Hamstern in einer Konzentration bis 10000 µg/ml nicht mutagen.

Methylprednisolon suleptanat induzierte keine ausserplanmässige DNA-Synthese in primären Rattenhepatozyten bei einer Konzentration bis 1000 µg/ml.

Darüber hinaus weist eine Überprüfung von publizierten Daten darauf hin, dass Prednisolonfarnesylat (PNF), welches in seiner Struktur Mehylprednisolon ähnelt, in Salmonella typhimurium und Escherichia coli-Stämmen bis 5000 µg/Platte mit oder ohne metabolischer Aktivierung nicht mutagen war. Bei einer Fibroblastenzelllinie von chinesischen Hamstern bewirkte PNF bei der höchsten getesteten Konzentration von 1500 µg/ml einen leichten Anstieg der Inzidenz von strukturellen Chromosomenaberrationen nach metabolischer Aktivierung.

Reproduktionstoxizität

Bei Verabreichung von Corticosteroiden an Ratten wurde eine verminderte Fertilität beobachtet. Nach subkutaner Behandlung von männlichen Ratten während 6 Wochen mit Corticosteron in Dosen von 10 und 20 mg/kg/Tag wurden verkleinerte Kopulationspfropfen beobachtet, was ein Nebeneffekt des geringeren zusätzlichen Organgewichts sein kann. In unbehandelten Weibchen war nach Kopulation mit behandelten Männchen die Anzahl der Implantationsstellen und der lebenden Foeten reduziert. Die fertilitätsmindernde Potenz der einzelnen Corticosteroide ist sehr unterschiedlich, weshalb eine quantitative Risikoabschätzung für Methylprednisolon nicht möglich ist.

Die Verabreichung von Corticosteroiden in humanäquivalenten Dosen hat sich bei vielen Tierspezies als teratogen erwiesen. In entsprechenden Studien wurde gezeigt, dass Glucocorticoide wie Methylprednisolon die Inzidenz von Fehlbildungen (Gaumenspalten, Fehlbildungen des Skeletts, Anenzephalie, ventrikuläre Defekte, Spina bifida), embryofötaler Letalität (z.B. Zunahme von Resorptionen) sowie intrauterine Wachstumsverzögerungen erhöhen.

Lidocain

Es liegen zahlreiche Untersuchungen an unterschiedlichen Tierarten zur akuten Toxizität von Lidocain vor. Anzeichen einer Toxizität waren ZNS-Symptome. Dazu zählten auch Krampfanfälle mit tödlichem Ausgang. Die beim Menschen ermittelte toxische (kardiovaskuläre oder zentralnervöse Symptome, Krämpfe) Plasmakonzentration von Lidocain wird mit 5 Mikrogramm/ml bis >10 Mikrogramm/ml Blutplasma angegeben.

Kanzerogenität, Mutagenität

Lidocain zeigte in Mutagenitätsstudien weder genotoxisches noch kanzerogenes Potenzial. Dagegen gibt es aus in vitro-Studien Hinweise darauf, dass der Metabolit 2,6-Xylidin mutagene Eigenschaften besitzt. Darüber hinaus zeigte 2,6-Xylidin in einer Kanzerogenitätsstudie an Ratten über 2 Jahre ein tumorigenes Potenzial (Tumoren vor allem in der Nasenhöhle). Zwar ist die Relevanz für den Menschen nicht hinreichend sicher auszuschliessen. Allerdings ist Depo-Medrol Lidocaine nur zur Kurzzeitbehandlung vorgesehen.

Reproduktionstoxizität

In einer Studie an männlichen und weiblichen Ratten erhielten diese täglich oral 30 mg/kg Lidocain über 8 Monate. Bis zum Absetzen der Nachkommen wurden keinerlei Hinweise auf Reproduktionstoxizität gefunden.

Methylprednisolon mit Lidocain

Kanzerogenität, Mutagenität

Mit der Kombination aus Methylprednisolon und Lidocain wurden keine Studien zur Genotoxizität oder Kanzerogenität durchgeführt. Angaben zur entsprechenden Toxizität der Einzelstoffe finden sich in den obigen Absätzen dieser Rubrik.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Zur Vermeidung von eventuellen physikalischen Inkompatibilitäten sollte Depo-Medrol Lidocaine nicht mit anderen Injektionslösungen verdünnt oder gemischt werden.

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

Bei Raumtemperatur (15–25 °C) und ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Die Injektionslösung sollte vor der Verabreichung visuell auf das Vorhandensein von Partikeln oder Verfärbungen geprüft werden.

Die sterile Suspension von Depo-Medrol Lidocaine ist nicht zur Mehrfachdosierung geeignet. Nach Entnahme der benötigten Dosis muss die restliche Suspension vernichtet werden.

Lokale Injektion bei chronischer Polyarthritis und Arthrosen

Für eine intraartikuläre Injektion nicht geeignet sind anatomisch schwer erreichbare Gelenke wie die im Bereich der Wirbelsäule und sakroiliakal gelegenen.

Für die intraartikuläre Injektion sind die folgenden Gelenke geeignet: Knie, Sprunggelenk, Handgelenk, Ellbogen, Schulter, Hüfte und Interphalangealgelenke. Bei der Injektion in das Hüftgelenk muss darauf geachtet werden, dass keine grossen Blutgefässe getroffen werden.

Die Gelenkanatomie soll vor jeder intraartikulären Injektion untersucht werden. Zur Erreichung der vollen antiinflammatorischen Wirkung muss die Injektion in den Synovialspalt erfolgen. Die Kautelen aseptischer Injektionstechnik sind zu beachten. Eine sterile Injektionsnadel (Kaliber 20–24 Gauge) auf einer leeren Spritze wird rasch in den Synovialspalt eingeführt, dabei ist eine Lokalanästhesie empfehlenswert. Zur Verifizierung werden ein paar Tropfen Synovialflüssigkeit aspiriert. Bei jedem Gelenk soll an jener Stelle injiziert werden, wo der Synovialspalt nahe der Oberfläche liegt und am wenigsten grosse Gefässe und Nerven aufweist. Während die Kanüle am Injektionsort verbleibt, wird die Aspirationsspritze durch eine zweite Spritze mit der gewünschten Menge Depo-Medrol Lidocaine ersetzt. Zur Kontrolle, dass sich die Kanüle noch immer im Synovialspalt befindet, wird der Spritzenkolben ein wenig zurückgezogen, um Synovialflüssigkeit zu aspirieren. Nach der Injektion wird das Gelenk einige Male sanft bewegt, um eine Vermischung der Suspension mit der Gelenkflüssigkeit zu bewirken.

In instabile Gelenke soll nicht injiziert werden. Die wiederholte intraartikuläre Injektion kann in einigen Fällen zu instabilen Gelenken führen. Wenn notwendig, soll das Gelenk mittels Röntgenbild auf allfällige Veränderungen untersucht werden.

Nach einer intraartikulären Corticosteroid-Therapie soll das Gelenk auch nach einer symptomatischen Verbesserung nicht überbelastet werden. Eine Überbelastung könnte das Gelenk schädigen und den Nutzen einer Steroidinjektion mehr als aufheben.

Ein Behandlungsmisserfolg resultiert oftmals aus einer unsachgemässen Injektionstechnik, indem der Gelenkspalt verfehlt wurde. Die Injektion ins umliegende Gewebe zeigt geringen oder keinen Nutzen. Falls Aspiration von Gelenkflüssigkeit das Erreichen des Gelenkspaltes bewiesen hat und ein Behandlungserfolg dennoch ausbleibt, führen auch wiederholte Injektionen kaum zu therapeutischen Erfolgen.

Bursitis

Nach Desinfektion des Injektionsortes wird eine 1%ige Procain-HCl-Lösung infiltriert. Eine sterile Nadel vom Kaliber 20–24 Gauge auf einer leeren Spritze wird in die Bursa eingebracht und die Flüssigkeit aspiriert. Während die Kanüle am Injektionsort verbleibt, wird die Aspirationsspritze durch eine zweite Spritze mit der gewünschten Menge Depo-Medrol Lidocaine ersetzt. Nach der Injektion wird die Nadel entfernt und ein kleiner Verband angelegt.

Ganglion, Tendinitis, Epikondylitis

Bei der Behandlung von Tendinitis oder Tendosynovitis darf die Injektion von Corticosteroid-Suspensionen keinesfalls in die Sehne selbst erfolgen. Die Sehne kann nach Ausstrecken gut ertastet werden. Bei Epikondylitis wird die Suspension an den Ort der stärksten Empfindlichkeit infiltriert. Bei Ganglia von Sehnenscheiden wird die Suspension direkt in die Zyste injiziert. Oftmals bewirkt eine einzelne Injektion eine merkliche Verminderung der Grösse des zystischen Tumors und kann ihn zum Verschwinden bringen.

Die üblichen Kautelen steriler Injektionstechnik sind selbstverständlich bei jeder Injektion zu beachten.

Zulassungsnummer

38546 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Pfizer AG, Zürich

Stand der Information

Januar 2019.

LLD V014

Composition

Principes actifs: Methylprednisoloni acetas, Lidocaini hydrochloridum.

Excipients: Macrogolum 3350, Natrii chloridum, Conserv.: Alcohol benzylicus (8.7 mg/ml), N-Myristyl-gamma-picolinii chloridum (0.19 mg/ml); Aqua ad iniectabilia.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

1 ml de suspension stérile contient 40 mg d'acétate de méthylprednisolone et 10 mg de chlorhydrate de lidocaïne.

Indications/Possibilités d’emploi

Administration intrasynoviale, péri-articulaire et intrabursique ainsi qu'infiltration des tissus mous (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Traitement complémentaire de courte durée (lors d'une poussée aiguë ou d'une exacerbation) dans les cas suivants:

• arthroses post-traumatiques;
• synovite arthrosique;
• polyarthrite chronique évolutive;
• bursite aiguë et subaiguë;
• épicondylite;
• ténosynovite aiguë non spécifique;
• arthropathie goutteuse aiguë.

Depo-Medrol Lidocaïne peut en outre déployer une action favorable dans le traitement des tumeurs kystiques d'une aponévrose ou d'un tendon (kyste synovial).

Posologie/Mode d’emploi

La corticothérapie complète généralement une thérapie de base sans toutefois pouvoir la remplacer. La posologie doit être adaptée en fonction de la gravité de l'atteinte et de la réponse du patient au traitement. Pour réduire les effets indésirables, le dosage sera diminué dès que l'état du malade le permet et le passage à un traitement par un glucocorticoïde par voie orale sera instauré. Si le traitement a déjà duré quelques jours, la dose sera réduite progressivement.

Injections locales lors de polyarthrite chronique évolutive et d'arthroses

La dose administrée par voie intra-articulaire varie d'un cas à l'autre suivant la dimension de l'articulation traitée et la gravité de l'affection. Lors d'une administration chronique, les injections seront répétées à intervalles d'une à cinq semaines ou davantage suivant l'amélioration obtenue par la première injection. Les doses proposées dans le tableau ci-dessous ont une valeur indicative:

Bursite, kyste synovial, tendinite, épicondylite

Dans le traitement de diverses affections des tendons et des bourses, la dose préconisée varie entre 4 et 30 mg. Dans les cas chroniques ou récidivants, des injections répétées peuvent s'avérer nécessaires.

Instructions spéciales pour le dosage

Pédiatrie

Ne pas dépasser une dose maximale de 5 mg/kg de lidocaïne chez les enfants jusqu'à l'âge de 12 ans.

Dans le traitement de l'enfant en bas âge ou de l'enfant, des doses de stéroïdes plus faibles sont généralement utilisées. La posologie dépendra plus de la sévérité de l'affection que de l'âge, du poids corporel ou de la surface corporelle.

En raison de la teneur en alcool benzylique, Depo-Medrol Lidocaïne est contre-indiqué chez les prématurés ainsi que chez les nouveau-nés de faible poids de naissance.

Patients âgés

Chez les patients âgés, le risque d'ostéoporose ainsi que de rétention liquidienne (éventuellement accompagnée d'hypertension consécutive) est potentiellement élevé en cas de corticothérapie prolongée. Pour cette raison, les patients âgés doivent être traités avec prudence.

Insuffisance rénale

En cas d'insuffisance rénale légère et modérée, aucune adaptation posologique n'est nécessaire. En cas d'insuffisance rénale sévère, Depo-Medrol Lidocaïne doit être utilisé avec une prudence particulière. Chez les patients sous hémodialyse, aucune adaptation posologique n'est nécessaire.

Insuffisance hépatique, hypothyroïdie

Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique grave ou d'hypothyroïdie, le métabolisme de la méthylprednisolone est ralenti et son effet peut s'en trouver renforcé. La pharmacocinétique de la lidocaïne est aussi influencée par les troubles de la fonction hépatique. Il peut donc être nécessaire d'adapter la dose en conséquence.

Contre-indications

Administration intrathécale, intranasale, intraoculaire ou épidurale.

Administration intraveineuse.

Infections fongiques systémiques.

Troubles sévères de la conduction.

Insuffisance cardiaque décompensée aiguë.

Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients (voir «Composition»).

Hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux de type anilide.

L'administration de vaccins vivants ou de vaccins vivants atténués est contre-indiquée chez les patients qui reçoivent des corticostéroïdes à doses immunosuppressives.

Depo-Medrol Lidocaïne est contre-indiqué chez les prématurés puisqu'il contient de l'alcool benzylique en agent conservateur (voir «Mises en garde et précautions»).

Mises en garde et précautions

Depo-Medrol Lidocaïne contient un anésthésique local (lidocaïne). Les médecins qui utilisent de tels anesthésiques locaux doivent disposer d'une expérience suffisance et connaître le diagnostic, les effets indésirables potentiels du traitement (y compris la toxicité systémique) et les complications. Le matériel nécessaire et les médicaments requis pour une réanimation doivent être très rapidement disponibles à proximité immédiate.

Depo-Medrol Lidocaïne ne doit pas être administré selon un procédé différent de celui décrit sous «Indications». Il est donc indispensable que Depo-Medrol Lidocaïne soit administré selon les techniques d'administration adéquates dans les sites d'application désirés.

En cas d'administration intrathécale ou épidurale de méthylprednisolone, des effets indésirables particulièrement sévères ont été rapportés tels qu'arachnoïdite, méningite, paraparésie/paraplégie, convulsion, troubles de la sensibilité, céphalées, troubles vésicaux ainsi que troubles digestifs fonctionnels. L'administration intrathécale ou épidurale est donc contre-indiquée (voir «Contre-indications»).

Il convient d'appliquer de prendre les mesures adaptées afin d'éviter une injection intravasculaire.

En présence d'infections aigües, ne pas administrer en intrasynovial, intrabursique, ou dans les tendons.

Les complications d'une corticothérapie dépendent de la dose et de la durée du traitement. Il faut donc évaluer de cas en cas les avantages et les inconvénients en ce qui concerne la dose et la durée du traitement.

Il a été rapporté que des patients ont développé un syndrome de Kaposi sous traitement corticostéroïde. Chez certains de ces patients, le sarcome a complètement disparu après l'arrêt du traitement corticostéroïde.

Réactions d'hypersensibilité

Des réactions d'hypersensibilité (allant jusqu'au choc anaphylactique) peuvent être provoquées tant par la méthylprednisolone ou la lidocaïne que par un des autres excipients de Depo-Medrol Lidocaïne.

L'alcool benzylique, l'agent conservateur contenu dans Depo-Medrol Lidocaïne peut provoquer des réactions d'hypersensibilité. Chez les prématurés (ainsi que chez les nouveau-nés de petit poids de naissance), l'alcool benzylique peut également provoquer un syndrome toxique grave («Gasping Syndrome») (voir «Contre-indications»). Le risque de toxicité dépend de la quantité administrée et de la capacité hépatique et rénale de détoxification. Les nouveau-nés prématurés et les nouveau-nés en insuffisance pondérale peuvent être exposés à un risque plus élevé de toxicité.

Bien que la concentration d'alcool benzylique soit plus faible lors de l'application de doses thérapeutiques de Depo-Medrol Lidocaïne que celles mises en relation avec le «Gasping Syndrome», la quantité minimale d'alcool benzylique à partir de laquelle la toxicité entre en jeu n'est pas connue. Il est possible que des patients recevant des doses élevées développent une toxicité. En cas d'utilisation de médicaments contenant de l'alcool benzylique, il faut prendre en compte la somme des quantités d'alcool benzylique quotidienne provenant de toutes les sources.

Des réactions allergiques telles que réactions cutanées, des angiœdèmes et/ou réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes peuvent se produire dans de rares cas à la suite de la prise de corticostéroïdes. On prendra donc les précautions de rigueur avant l'administration, surtout chez les patients notoirement allergiques aux médicaments.

Effets endocriniens

Des doses pharmacologiques de corticostéroïdes administrées de manière prolongée peuvent induire une suppression hypothalamo-hypophysaire-surrénale (insuffisance corticosurrénale secondaire). L'importance et la durée d'une insuffisance corticosurrénale varient d'un patient à l'autre et dépendent de la dose, de la fréquence, de l'heure du jour de l'administration et de la durée du traitement par glucocorticoïdes.

En cas de charges exceptionnelles (par ex. pathologies graves, opérations lourdes, traumatismes sévères, etc.) chez les patients sous traitement de durée prolongée par des corticostéroïdes, il faut augmenter la dose de corticostéroïdes d'action rapide juste avant, pendant et après la situation de stress.

En cas d'arrêt brutal des glucocorticoïdes, une insuffisance corticosurrénale peut apparaître (dans certains cas d'issue fatale). Pour cette raison, les stéroïdes ne doivent pas être arrêtés brutalement, mais la dose diminuée graduellement.

Une insuffisance corticosurrénale relative peut encore persister des mois après l'arrêt du traitement. Si une situation de charge particulière apparaît pendant cette période (par ex. pathologies graves, opérations lourdes), l'hormonothérapie doit être reprise. La sécrétion des minéralocorticoïdes pouvant aussi être limitée, il faut administrer de manière concomitante une supplémentation en sel et/ou un minéralocorticoïde.

Un «syndrome d'arrêt des stéroïdes» paraissant indépendant d'une insuffisance corticosurrénale peut également survenir en cas d'arrêt brutal des glucocorticoïdes. Ce syndrome comporte des symptômes tels que: anorexie, nausée, vomissements, léthargie, céphalées, fièvre, douleurs articulaires, desquamation cutanée, myalgie, perte de poids et/ou hypotension.

L'effet des glucocorticoïdes exogènes est plus prononcé chez les patients hypothyroïdiens.

Des crises de phéochromocytome ont été décrites après l'administration systémique de corticostéroïdes, dans certains cas d'issue fatale. Les corticoïdes ne doivent donc être administrés à des patients présentant un phéochromocytome connu ou suspecté qu'après évaluation correspondante du rapport risque/bénéfice.

En cas d'apparition de potentiels symptômes d'une crise de phéochromocytome chez un patient sous traitement par Depo-Medrol tels que défaillance cardiaque, tachycardie, céphalées, douleurs abdominales et/ou thoraciques, il faut penser à la possibilité d'un phéochromocytome inconnu jusqu'alors.

Les glucocorticoïdes pouvant provoquer ou aggraver un syndrome de Cushing, les glucocorticoïdes doivent être évités chez les patients présentant une maladie de Cushing.

Effets immunosuppresseurs/sensibilité accrue aux infections

Les corticoïdes peuvent masquer les signes d'une infection débutante ou activer des infections latentes (y compris des infections parasitaires) et de nouvelles infections peuvent apparaître sous corticothérapie. Enfin, les corticoïdes peuvent diminuer la résistance de l'organisme aux germes infectieux et rendre plus difficile la localisation d'une infection. De telles infections peuvent être légères ou sévères et parfois conduire au décès. Le taux de complications infectieuses augmente avec les doses de corticostéroïdes. En cas de maladies infectieuses graves, il convient d'assurer une protection antibiotique ou chimiothérapeutique adéquate.

La varicelle et la rougeole apparaissant pendant un traitement systémique par des corticostéroïdes peuvent évoluer vers une forme grave et surtout chez l'enfant, à issue fatale. La varicelle requiert un traitement immédiat par ex. par aciclovir i.v. Chez les patients à risque, une prophylaxie par l'aciclovir ou une immunoprophylaxie passive par immunoglobuline varicelle-zona est indiquée.

Les patients qui reçoivent des corticostéroïdes ne doivent pas être vaccinés contre la variole.

On n'administrera Depo-Medrol Lidocaïne à un patient tuberculeux que durant la phase fulgurante la plus active de la maladie ou en présence d'une tuberculose miliaire, et cela toujours en l'associant à un tuberculostatique approprié. Les patients présentant une tuberculose latente ou une réaction tuberculinique doivent être étroitement surveillés vu le risque de réactivation de la maladie. Dans une corticothérapie à long terme, une chimioprophylaxie doit être prescrite à ces patients.

Effets sur le cœur/la circulation

Les corticostéroïdes systémiques doivent être administrés avec prudence aux patients présentant une insuffisance cardiaque et uniquement en cas de nécessité absolue.

Chez les patients présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires préexistants qui reçoivent des doses élevées sur une période prolongée, des effets indésirables des glucocorticoïdes tels que l'hypertension ou la dyslipidémie peuvent encore augmenter le risque d'événements cardio-vasculaires. Pour cette raison, les corticostéroïdes doivent être introduits uniquement avec prudence chez ces patients ainsi que chez les patients présentant un infarctus myocardique récent. Si nécessaire, il faut prêter une attention particulière à une modification du risque et/ou procéder à une surveillance cardiaque supplémentaire.

Les corticostéroïdes doivent être administrés avec prudence chez les patients hypertendus.

Effets sur le psychisme

Une corticothérapie peut engendrer des troubles psychiques potentiellement graves sous forme d'euphorie, d'insomnie, des altérations de l'humeur et de la personnalité, d'états dépressifs graves, voire même d'une psychose manifeste. On a également observé sous corticoïde une aggravation de l'instabilité émotionnelle ou de la tendance psychotique préexistantes.

Les symptômes apparaissent le plus fréquemment dans les jours ou les semaines qui suivent le début du traitement. La plupart des réactions disparaissent lors de la réduction de la dose ou l'arrêt, toutefois, un traitement spécifique peut être nécessaire. Des effets indésirables psychiatriques ont aussi été rapportés après l'arrêt des corticoïdes. Les patients et leurs proches doivent être invités à contacter le médecin en cas d'apparition de symptômes psychiatriques sous traitement de même que, pendant ou après l'arrêt/la diminution progressive, en particulier lorsqu'une humeur dépressive ou des intentions suicidaires sont suspectées.

Effets sur le système nerveux

Les corticostéroïdes doivent être administrés uniquement avec prudence chez les patients épileptiques.

Effets hépatobiliaires

Des affections hépatobiliaires qui peuvent être réversibles à l'arrêt du traitement ont été signalées. En conséquence, une surveillance adéquate s'impose.

Effets musculosquelettiques

En principe, les corticostéroïdes ne devraient être introduits qu'avec prudence chez les patients présentant une myasthénie grave.

Dans un contexte d'utilisation de doses élevées de corticostéroïdes, des myopathies aiguës ont été observées, survenant le plus fréquemment chez des patients porteurs de troubles de la transmission neuromusculaire (par ex. myasthénie grave) ou chez des patients recevant un traitement concomitant par des médicaments bloquant la transmission neuromusculaire. De telles myopathies aiguës se généralisent, peuvent atteindre les yeux et la musculature respiratoire et entraîner une tétraparésie. Les taux de créatine kinase peuvent augmenter. L'obtention d'une amélioration ou d'une guérison clinique après l'arrêt de la corticothérapie peut prendre des semaines, voire des années.

L'utilisation prolongée de corticostéroïdes peut entraîner une ostéoporose, en particulier chez les patients en gériatrie ou les femmes post-ménopausées.

Effets oculaires

Chez les patients porteurs d'une infection herpétique de l'œil, les corticostéroïdes doivent être employés avec la plus grande prudence et seulement si la surface cornéenne est intacte, vu le risque de perforation de la cornée.

Les effets indésirables potentiels observés lors de l'administration prolongée de corticoïdes sont l'exophtalmie, la cataracte (en particulier chez l'enfant) et l'élévation de la pression intraoculaire. Cette dernière peut provoquer un glaucome manifeste avec atteinte du nerf optique. Pour cette raison, un examen périodique chez l'ophtalmologue doit être envisagé.

Corticostéroïdes en cas de sclérodermie

Chez les patients atteints de sclérodermie systémique, une incidence plus élevée de crise rénale aiguë a été observée lors de l'utilisation de corticostéroïdes. Il s'agit d'une complication potentiellement mortelle qui s'accompagne notamment d'une hypertension maligne et d'une protéinurie. Les corticostéroïdes ne peuvent donc être utilisés qu'avec prudence chez les patients souffrant de sclérodermie.

Réactions locales

Bien que les cristaux de corticostéroïdes déposés dans le derme suppriment les réactions inflammatoires, leur présence peut provoquer la désintégration d'éléments cellulaires et des modifications biochimiques dans la substance fondamentale du tissu conjonctif. Les rares modifications cutanées et/ou sous-cutanées qui en résultent peuvent former un creux au point d'injection. La sévérité de ce syndrome dépend de la dose de corticostéroïde injectée. La régénération est habituellement complète après quelques mois ou une fois tous les cristaux de stéroïdes absorbés.

Afin de réduire la fréquence de l'atrophie dermique et sous-dermique, il faut prendre soin à ne pas dépasser les doses recommandées. Dans la mesure du possible, il est préférable de faire plusieurs petites injections dans la lésion. En cas d'injections intrasynoviales et intramusculaires, il faut éviter de faire une injection intradermique ou de provoquer une fuite dans le derme.

Autres affections dans lesquelles les corticoïdes ne doivent être utilisés qu'avec une prudence particulière

• Ulcères peptiques actifs ou latents: les glucocorticoïdes peuvent masquer les symptômes d'ulcères peptiques, de telle sorte qu'ils peuvent évoluer vers une perforation largement asymptomatique ou des hémorragies gastro-intestinales aiguës. Le risque d'ulcère peptique est augmenté en cas d'association de corticostéroïdes et d'AINS.
• Pancréatite: des dosages élevés de corticostéroïdes peuvent provoquer une pancréatite aigüe.
• Métabolisme du glucose: les corticostéroïdes peuvent élever la glycémie, aggraver un diabète préexistant et, en cas de traitement prolongé, augmenter le risque de diabète.
• Équilibre hydro-électrolytique: les corticostéroïdes peuvent provoquer une rétention hydrosodée ainsi qu'une augmentation de l'excrétion potassique, en particulier à doses moyennes et élevées. Une restriction sodée et une substitution en potassium peuvent éventuellement être nécessaires.
• Reins: Chez les patients souffrant d'une insuffisance rénale, les corticostéroïdes doivent être utilisés avec prudence.
• Traitement concomitant par des anti-inflammatoires non stéroïdiens: l'acide acétylsalicylique et les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être administrés uniquement avec prudence avec les corticoïdes. En cas d'hypothrombinémie, la prudence est particulièrement recommandée lors de la prise simultanée d'acide acétylsalicylique.
• Autres affections: la prudence est aussi recommandée en cas d'abcès ou d'autres inflammations purulentes, de colite ulcéreuse non spécifique (en particulier en cas de perforation imminente), de diverticulite, d'anastomoses intestinales récentes, de cirrhose hépatique, de tendance aux thromboses ou de migraine à l'anamnèse.

Interactions

L'administration concomitante de Depo-Medrol Lidocaïne et d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 devrait être évitée (voir «Interactions»).

Utilisation en pédiatrie

Depo-Medrol Lidocaïne renferme de l'alcool benzylique comme agent conservateur, aussi devrait-on s'abstenir d'administrer le médicament aux nouveau-nés (voir «Effets indésirables»). Il ne doit pas être administré aux prématurés (voir «Contre-indications»).

Chez les enfants et les adolescents traités par des glucocorticoïdes sur une durée prolongée, la croissance et le développement peuvent être inhibés. Un tel traitement est donc subordonné à une indication extrêmement stricte.

Sous corticothérapie prolongée, il existe un risque particulier d'élévation de la pression intracrânienne chez les enfants.

Les mesures de précaution suivantes concernent l'administration parentérale de corticostéroïdes en particulier:

Il faut absolument utiliser une technique aseptique pour éviter les infections et la contamination.

Éviter les injections locales dans des articulations déjà infectées.

Il faut procéder à un examen approprié du liquide articulaire pour exclure un éventuel processus septique.

Un accroissement marqué des douleurs accompagné de tuméfactions locales, une plus grande restriction de la mobilité de l'articulation, de la fièvre ainsi qu'un malaise généralisé peuvent indiquer une arthrite septique. Si une infection est constatée, il faut entreprendre un traitement antimicrobien approprié.

Éviter les injections dans les articulations instables. Des injections intra-articulaires répétées peuvent provoquer des instabilités articulaires. Dans des cas isolés, on recommandera des radiographies pour la découverte prématurée d'éventuels dommages articulaires.

En cas d'amélioration symptomatique après un traitement stéroïde intra-articulaire, une sollicitation excessive de l'articulation devra être soigneusement évitée. Dans le cas contraire, un nouveau dommage de l'articulation apparaitrait, qui réduirait à néant l'effet du traitement stéroïde.

Les injections intrasynoviales peuvent avoir un effet systémique en plus de leur effet local.

L'administration intramusculaire de Depo-Medrol Lidocaïne n'apporte aucun bénéfice thérapeutique supplémentaire. Si l'on souhaite un effet systémique persistant avec des corticostéroïdes administrés par voie parentérale, il faut utiliser une préparation sans adjonction d'anesthésique local.

Mesures de précaution concernant la lidocaïne

Le risque d'effets indésirables sévères avec les anesthésiques locaux comme la lidocaïne est élevé dans les situations suivantes:

Patients âgés.

Patients en mauvais état général.

Bloc AV (les anesthésiques locaux pouvant provoquer un retard de conduction).

Affections hépatiques sévères.

Insuffisance rénale sévère.

L'utilisation de Depo-Medrol Lidocaïne doit avoir lieu avec une prudence particulière dans ces cas.

Les patients qui sont traités par des antiarrythmiques de classe III (amiodarone p.ex.), doivent être surveillés et un ECG doit être considéré, car les effets cardiaques peuvent être cumulatifs.

Les injections de solutions contenant de la lidocaïne dans la région de la tête et du cou, si elles ont lieu par mégarde par voie intra-artérielle, peuvent déjà à faible dose provoquer des symptômes du SNC.

Interactions

Méthylprednisolone

Interactions pharmacocinétiques

Influence d'autres médicaments sur la pharmacocinétique de la méthylprednisolone

La méthylprednisolone est principalement métabolisée par l'enzyme CYP3A4 du CYP450. Les interactions avec cet enzyme peuvent donc influencer l'efficacité et/ou les effets indésirables de la méthylprednisolone.

Inhibiteurs enzymatiques: Les corticostéroïdes sont métabolisés par le CYP3A4. L’administration concomitante d’inhibiteurs modérés à forts du CYP3A4 (par ex. inhibiteurs de la protéase (comme le ritonavir), antifongiques azolés (comme le kétoconazole, l’itraconazole), macrolides, (comme la clarithromycine), produits contenant du cobicistat, diltiazem, isoniazide, vérapamil) peut provoquer une exposition accrue aux corticostéroïdes et ainsi augmenter le risque d’effets indésirables des corticostéroïdes systémiques. Le bénéfice d’une administration concomitante doit être rigoureusement évalué par rapport au risque potentiel d’effets des corticostéroïdes systémiques et, le cas échéant, les effets secondaires des corticostéroïdes systémiques doivent être surveillés chez les patients. Une réduction de la dose de méthylprednisolone peut être nécessaire afin d’éviter une toxicité des stéroïdes. Le jus de pamplemousse est aussi un inhibiteur du CYP3A4.

Les hormones sexuelles (p.ex. éthinylestradiol, noréthistérone) peuvent également influencer la clearance des glucocorticoïdes. Les œstrogènes en particulier peuvent renforcer l'efficacité des corticostéroïdes. Aux doses thérapeutiques de ces hormones (p.ex. dans les contraceptifs hormonaux), une inhibition cliniquement significative des enzymes du CYP par les hormones sexuelles est toutefois improbable.

Inducteurs enzymatiques: en cas d'administration concomitante d'inducteurs du CYP3A4 (par ex. barbituriques, carbamazépine, phénytoïne, primidone, rifampicine ainsi que préparations contenant du millepertuis [Hypericum perforatum]), la métabolisation de la méthylprednisolone est accélérée et l'efficacité peut donc en être réduite. Pour cette raison, une augmentation de la dose de méthylprednisolone peut être nécessaire.

Substrats du CYP3A4: de même, lors de l'administration concomitante d'autres substrats du CYP3A4 (p.ex. benzodiazépines, cyclophosphamide, tacrolimus, aprépitant, fosaprépitant, diltiazem), la clearance hépatique de la méthylprednisolone peut être influencée, et une adaptation posologique nécessaire.

En cas de prise simultanée de méthylprednisolone et de ciclosporine, le métabolisme est inhibé de part et d'autre. Pour cette raison, les effets indésirables des deux substances peuvent être renforcés. Un nombre accru de convulsions a surtout été observé en cas de prise simultanée de méthylprednisolone et de ciclosporine.

Influence de la méthylprednisolone sur la pharmacocinétique d'autres médicaments

Les glucocorticoïdes peuvent aussi bien induire qu'inhiber le CYP3A4 et donc augmenter ou diminuer les concentrations plasmatiques d'autres substrats du CYP3A4 tels qu'aprépitant, fosaprépitant, éthinylestradiol, noréthistérone, inhibiteurs de protéases (tels qu'amprénavir, indinavir, lopinavir, ritonavir et saquinavir).

La clearance et le taux d'acétylation de l'isoniazide peuvent être augmentés par la méthylprednisolone.

En cas d'administration prolongée à des doses élevées, les glucocorticoïdes peuvent accélérer l'élimination des salicylés et donc réduire leur efficacité. À l'inverse, la réduction de la dose de corticostéroïdes peut renforcer la toxicité des salicylés.

L'acide acétylsalicylique doit être administré uniquement avec prudence avec des corticostéroïdes chez les patients présentant une hypothrombinémie.

Interactions pharmacodynamiques

AINS: en cas de prise concomitante de corticostéroïdes et d'AINS, l'incidence d'ulcères et d'hémorragies dans le tractus gastro-intestinal peut être augmentée.

Immunosuppresseurs: la méthylprednisolone agit de manière synergique avec d'autres immunosuppresseurs tels que le méthotrexate. Pour cette raison, en cas de prise concomitante de tels immunosuppresseurs, une dose inférieure de corticostéroïdes suffit.

Inhibiteurs de l'aromatase: un traitement prolongé par des glucocorticoïdes peut renforcer une suppression surrénale induite par l'aminoglutéthimide.

Anticholinergiques: l'atropine et d'autres anticholinergiques peuvent augmenter une pression oculaire déjà élevée par l'action de la méthylprednisolone.

Sympathomimétiques: les corticostéroïdes augmentent l'efficacité ainsi que la toxicité des sympathicomimétiques tels que le salbutamol.

Bloquants neuromusculaires: les corticostéroïdes peuvent influencer l'efficacité des bloquants neuromusculaires non dépolarisants tels que le vécuronium. Un antagonisme du bloc neuromusculaire et, lors de l'utilisation concomitante à des doses élevées, des myopathies aiguës ont été rapportés (voir «Mises en garde et précautions»).

Inhibiteurs de la choline estérase: les corticostéroïdes peuvent réduire l'efficacité des inhibiteurs de la choline estérase en cas de myasthénie grave. L'utilisation simultanée de méthylprednisolone et d'inhibiteurs de la choline estérase tels que la néostigmine ou la pyridostigmine peut déclencher une crise de myasthénie.

Anticoagulants: l'effet de l'héparine ou des anticoagulants oraux peut être accentué ou, au contraire, atténué. Pour cette raison, il convient de contrôler la coagulation sanguine et d'ajuster la dose des anticoagulants le cas échéant.

Glucosides cardiaques: la toxicité des glucosides digitaliques est potentialisée par la prise concomitante de corticostéroïdes.

Antidiabétiques: la glycémie doit être surveillée chez les diabétiques en raison de l'effet diabétogène des glucocorticoïdes. Adapter le cas échéant la posologie antidiabétique.

Antihypertenseurs: l'effet antihypertenseur est en partie affaibli par l'effet minéralocorticoïde des corticoïdes, ce qui risque d'entraîner des hausses de la tension artérielle.

Médicaments influençant l'équilibre potassique: en cas d'administration concomitante de corticostéroïdes avec des médicaments qui augmentent l'excrétion potassique (par ex. furosémide, hydrochlorothiazide, amphotéricine B, béta-sympathicomimétiques ou dérivés de la xanthine), il existe un risque accru d'hypokaliémie. Pour cette raison, la kaliémie doit être surveillée chez ces patients.

Médicaments à usage psychiatrique: l'efficacité des anxiolytiques et antipsychotiques peut être affaiblie. La posologie de ces substances doit être ajustée le cas échéant.

Cytostatiques: l'efficacité de la cyclophosphamide peut être affaiblie.

Vaccins: l'action immunosuppressive des corticostéroïdes peut augmenter la toxicité des vaccins à germes vivants tels que ceux contre la poliomyélite, la tuberculose (BCG) et les oreillons, la rougeole et la rubéole. Des infections virales disséminées peuvent apparaître.

Lorsqu'il s'agit de vaccins à virus inactivés, la réponse à la vaccination peut être affaiblie.

Lidocaïne

Interactions pharmacocinétiques

La lidocaïne est un substrat des enzymes CAP1A2 et CYP3A4 du CYP450. Pour cette raison, le métabolisme de la lidocaïne peut être inhibé en cas de prise simultanée d'inhibiteurs du CYP (p.ex. itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycine, érythromycine, cimétidine) et renforcé par la prise simultanée d'inducteurs enzymatiques (p.ex. barbituriques, carbamazépine, phénytoïne, primidone, rifampicine).

Interactions pharmacodynamiques

En cas d'administration simultanée de substances dont la structure est apparentée aux anesthésiques locaux de type amide (p.ex. antiarrythmiques tels que méxilétine ou tocaïnide) les effets toxiques systémiques peuvent s'additionner. Depo-Medrol Lidocaïne doit donc être administré avec une prudence particulière chez les patients qui sont traités avec de tels médicaments.

L'efficacité des myorelaxants peut être renforcée par la lidocaïne.

Il est recommandé de consulter également l'information professionnelle des médicaments administrés simultanément.

Grossesse/Allaitement

Grossesse

Les études chez l'animal ont mis en évidence des effets indésirables pour le foetus (voir «Données précliniques»). On ne dispose pas d'études contrôlées chez l'être humain et à ce jour, aucun effet exercé par les corticostéroïdes sur le déroulement de l'accouchement n'est connu. Des études rétrospectives de suivi de 17 femmes, ayant reçu des doses variées de différents glucocorticoïdes au cours de 34 grossesses n'ont donné aucun indice en faveur d'effets tératogènes du médicament.

Tant la méthylprednisolone que la lidocaïne franchissent la barrière placentaire. L'alcool benzylique peut également la traverser (pour connaître les effets indésirables possibles de l'excipient, voir «Mises en garde et précautions»).

C'est pourquoi Depo-Medrol Lidocaïne ne doit être administré pendant la grossesse qu'en cas de nécessité manifeste.

Une étude rétrospective a démontré une incidence accrue de faible poids de naissance chez les nouveau-nés dont les mères avaient reçu des corticostéroïdes. Chez l'homme, le risque d'insuffisance pondérale à la naissance semble dépendre de la dose et peut être réduit par l'administration de plus faibles doses de corticostéroïdes. Une cataracte a été par ailleurs observée chez les nouveau-nés dont la mère avait reçu un traitement prolongé par des corticostéroïdes.

Les nouveau-nés dont les mères ont reçu des doses de stéroïdes assez importantes pendant la grossesse, devraient être soigneusement surveillés par rapport aux signes éventuels d'une insuffisance corticosurrénale; un traitement de substitution dégressif est nécessaire le cas échéant.

L'utilisation d'anésthésiques locaux tels que la lidocaïne pendant la naissance peut provoquer des effets indésirables chez les mères et/ou chez l'enfant à naître (bradycardies).

Allaitement

Puisque la méthylprednisolone et la lidocaïne diffusent dans le lait maternel avec le risque d'atteinte, entre autres, de la fonction corticosurrénale et de la croissance du nourrisson, il ne faut pas utiliser Depo-Medrol Lidocaïne pendant l'allaitement.

Fertilité

Les expérimentations animales ont démontré que les corticostéroïdes affectaient la fertilité (voir «Données précliniques»).

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

L'effet des corticostéroïdes sur l'aptitude à la conduite ou l'utilisation des machines n'a pas été étudié. Des effets indésirables tels que vertige, sensation vertigineuse, troubles visuels et fatigue peuvent apparaitre sous traitement corticostéroïde. Les patients concernés ne doivent pas conduire ou utiliser des machines.

Effets indésirables

Les effets secondaires énumérés ci-après s'appliquent typiquement aux corticostéroïdes à utilisation systémique et, par conséquent, peuvent aussi apparaître sous traitement par Depo-Medrol Lidocaïne. Dans le paragraphe suivant figurent les effets indésirables observés lors de l'utilisation de lidocaïne. Il n'existe aucune donnée spécifique concernant l'utilisation concomitante de méthylprednisolone et de lidocaïne.

Les effets indésirables sont listés selon les classes d'organes et leur fréquence d'apparition lorsque c'est possible, selon les définitions suivantes: très fréquents (≥1/10), fréquents ≥1/100 à <1/10), occasionnels (≥1/1'000 à <1/100), rares (≥1/10'000 à <1/1'000), très rares (<1/10'000), inconnus (la fréquence ne peut pas être déterminée sur la base des données disponibles).

Méthylprednisolone

Les effets indésirables de la méthylprednisolone dépendent de la dose et de la durée du traitement ainsi que de l'âge, du sexe et de la maladie de fond du patient.

Infections et infestations

Fréquent: infections.

Inconnus: infections opportunistes.

Affections hématologiques et du système lymphatique

Inconnus: leucocytose.

Affections du système immunitaire

Inconnus: réactions d’hypersensibilité (y compris réactions d’anaphylaxie ou anaphylctoïdes tels qu’angiœdème, ou collapsus circulatoire), atténuation des réactions aux tests cutanés.

Affections endocriniennes

Fréquent: syndrome de Cushing.

Inconnus: hypopituitarisme, syndrome de sevrage des stéroïdes, déclanchement d’une crise de phéochromocytome chez des patients présentant un phéochromocytome préexistant (ou latent).

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Fréquent: rétention hydrosodée, hypokaliémie.

Inconnus: augmentation de l’appétit (pouvant provoquer une prise de poids), diminution de la tolérance au glucose, dyslipidémie, acidose métabolique, bilan azoté négatif consécutif au catabolisme protéique, alcalose hypokaliémique, lipomatose.

Affections psychiatriques

Fréquent: troubles affectifs tels qu’humeur dépressive ou euphorique, variations d’humeur, irritabilité, comportement anormal.

Inconnus: labilité affective, anxiété, troubles mentaux, états confusionnels, modification de la personnalité, dépendance psychique, troubles psychotiques (tels que manie, obsession, hallucinations, schizophrénie ou aggravation de celle-ci), idées suicidaires.

Affections du système nerveux

Fréquent: insomnie.

Inconnus: céphalées, vertige, insomnie, amnésie, troubles cognitifs, élévation de la pression intracrânienne (avec œdème papillaire [hypertension intracrânienne bénigne]), convulsions, lipomatose épidurale.

Affections oculaires

Fréquent: cataracte, glaucome.

Inconnus: hausse de la pression intraoculaire, exophtalmie, choriorétinopathie, cas isolés de cécité après application intralésionnelle dans la région du visage et de la tête.

Affections de l’oreille et du labyrinthe

Inconnus: vertige.

Affections cardiaques

Inconnus: insuffisance cardiaque chez les patients prédisposés, arythmies.

Affections vasculaires

Fréquent: hypertension.

Inconnus: hypotension, événements thrombo-emboliques.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Inconnus: hoquet.

Affections gastro-intestinales

Fréquent: ulcère peptique (éventuellement perforation d’ulcère et hémorragie).

Inconnus: douleurs abdominales, sensation de tension abdominale, nausée, vomissements, diarrhée, dyspepsie, œsophagite (y compris œsophagite ulcérative), hémorragies gastro-intestinales, pancréatite (également chez l’enfant), perforation intestinale, péritonite.

Affections hépato-biliaires

Inconnus: élévation des transaminases et/ou de la phosphatase alcaline.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquent: atrophie cutanée, acné, ecchymoses.

Inconnus: érythème, éruption cutanée, hyperhidrose, prurit, stries, troubles de la pigmentation, hirsutisme, pétéchies, urticaire, abcès stériles.

Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif

Fréquent: faiblesse musculaire, ostéoporose.

Inconnus: arthralgie, myalgie, myopathie, atrophie musculaire, arthropathie neuropathique, rupture tendineuse (en particulier du tendon d’Achille), fractures par compression vertébrale, fractures pathologiques, ostéonécrose, exacerbation d’une inflammation articulaire après administration intrasynoviale («Post-Injection Flare»).

Affections du rein et des voies urinaires:

Inconnus: urée sanguine augmentée.

Affections des organes de reproduction et du sein

Inconnus: troubles menstruels, impuissance.

Troubles généraux et anomalies au site d’administration

Fréquent: œdème périphérique, troubles de la cicatrisation.

Inconnus: réactions au site d’injection (telles qu’érythème, prurit, éruption et urticaire), infections au site d'injection, fatigue, sensation de malaise.

Pédiatrie

Le profil de sécurité d’emploi de la méthylprednisolone chez les enfants et les adolescents correspond pour l’essentiel à celui des adultes. Les effets indésirables suivants ont en outre été observés chez les enfants:

Affections endocriniennes

Fréquent: retard de croissance.

Affections psychiatriques

Fréquent: modifications de l’humeur, irritabilité, comportement anormal.

Affections du système nerveux

Fréquent: insomnie.

Lidocaïne

Affections du système immunitaire

Rare: réactions anaphylactiques.

Affections psychiatriques

Fréquent: nervosité, anxiété, euphorie, confusion.

Affections du système nerveux

Fréquent: vertige, paresthésies, somnolence, sensibilité au toucher, tremblements, dysarthrie, convulsions, perte de conscience.

Rare: neuropathies.

Affections oculaires

Fréquent: vision trouble, vision double.

Affections de l’oreille et du labyrinthe

Fréquent: acouphène.

Occasionnel: hyperacousie.

Affections cardiaques

Fréquent: bradycardie, hypotension, hypertension.

Rare: arythmies, collapsus circulatoire, arrêt cardiaque.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquent: dépression respiratoire, arrêt respiratoire.

Affections gastro-intestinales

Fréquent: nausée, vomissements.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Inconnus: lésions cutanées, urticaire.

Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif

Fréquent: secousses musculaires.

Troubles généraux et anomalies au site d’administration

Fréquent: œdème, sensation de chaleur et/ou sensation de froid.

Surdosage

Méthylprednisolone

Les rapports de toxicité aigüe après surdosage de corticostéroïdes sont rares, aucun syndrome clinique de surdosage aigu n'est connu. En cas de surdosage, on ne dispose d'aucun antidote. On appliquera un traitement symptomatique et de soutien. La méthylprednisolone est dialysable.

Lidocaïne

Les réactions toxiques en cas de surdosage de lidocaïne touchent principalement le système nerveux central et le système cardiovasculaire. La toxicité au niveau du système nerveux central est évolutive, c'est-à-dire que le niveau de gravité des symptômes augmente continuellement.

En cas d'injection intravasculaire accidentelle, l'apparition de ces symptômes est immédiate (dans les 1 à 3 minutes); en cas de surdosage par contre ils n'apparaissent que 20 à 30 minutes après.

Les premiers symptômes d'un surdosage sont: baillements, paresthésies (avant tout péri-orales), torpeur, agitation, sensation de malaise, acouphènes, hyperacousie, troubles visuels, dysarthrie et ataxie, ainsi que nausées et vomissements. En cas d'intoxications de gravité moyenne, des secousses ou spasmes musculaires, suivis de convulsions généralisées, peuvent survenir. Elles sont parfois suivies d'une perte de conscience, d'une dépression respiratoire et d'un coma. Dans les cas graves, généralement après l'apparition de symptômes du système nerveux central, le système cardiovasculaire peut être également touché. Les symptômes sont alors les suivants: chute de tension artérielle, bradycardie et arythmies. Les intoxications très graves peuvent entraîner un bloc AV complet et un arrêt cardiovasculaire.

En cas de signes de toxicité systémique aiguë, l'injection doit immédiatement être interrompue. Il n'existe aucun antidote spécifique, le traitement du surdosage est symptomatique. En cas d'arrêt cardiovasculaire, une réanimation cardiopulmonaire rapide est indiquée, avec un traitement de l'acidose.

Propriétés/Effets

Code ATC: H02BX01

Depo-Medrol Lidocaïne est une suspension aqueuse stérile contenant les principes actifs acétate de méthylprednisolone et la lidocaïne (anesthésique local). L'acétate de méthylprednisolone partage les propriétés de la méthylprednisolone, il s'en distingue cependant par une efficacité de plus longue durée. Ce phénomène est dû à une solubilité plus faible et à un métabolisme ralenti. L'efficacité thérapeutique persiste encore longtemps après la diminution du taux plasmatique en-dessous des limites détectables.

Méthylprednisolone

L'acétate de méthylprednisolone possède des propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives ainsi qu'un faible effet minéralocorticoïde. L'action de la méthylprednisolone, à l'instar de tous les glucocorticoïdes, repose sur une stimulation de la synthèse de protéines cellulaires spécifiques. Ces dernières sont biologiquement actives et responsables de l'effet systémique. A cause de son mécanisme d'action, l'effet est également retardé après une administration parentérale.

La durée de l'effet anti-inflammatoire des glucocorticoïdes correspond à peu près à celle de la dépression hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalienne.

L'effet anti-inflammatoire de 4 mg de méthylprednisolone correspond à celui de 5 mg de prednisolone, 4 mg de triamcinolone, 0.6 mg de bétaméthasone ou 0.75 mg de dexaméthasone.

Lidocaïne

La lidocaïne est un anesthésique local de type anilide présentant une entrée en action rapide et une durée d'action moyenne, qui bloque de manière réversible la conduction nerveuse à proximité du site d'injection. L'effet anesthésique local débute quelques minutes après l'injection de Depo-Medrol Lidocaïne et se maintient pendant 45-60 minutes.

Pharmacocinétique

Aucune donnée pharmacocinétique n'est disponible pour l'injection intra-articulaire de Depo-Medrol Lidocaïne. Les données pharmacocinétiques de chacune des deux substances sont décrites ci-dessous.

Acétate de méthylprednisolone

In vivo, l'acétate de méthylprednisolone est rapidement hydrolysé en méthylprednisolone libre.

Absorption

Des pics plasmatiques (C_max) d'environ 160 ng/ml de méthylprednisolone sont atteintes en environ 4–8 heures après l'administration intra-articulaire de 80 mg d'acétate de méthylprednisolone.

Après administration intra-articulaire, l'acétate de méthylprednisolone diffuse pendant environ 7 jours de l'articulation dans le sang.

Distribution

La méthylprednisolone se distribue largement dans les tissus. Le volume de distribution est d'environ 1.4 l/kg. La méthylprednisolone est liée aux protéines plasmatiques à raison de 77% environ.

La méthylprednisolone traverse les barrières hémato-encéphalique et placentaire et passe dans le lait maternel.

Métabolisme

Le métabolisme de la méthylprednisolone dans le foie s'effectue de façon semblable à celui du cortisol. Ses métabolites principaux sont la 20α-hydroxy-méthylprednisolone et la 20β-hydroxy-6α-méthylprednisolone.

Elimination

La clearance totale de la méthylprednisolone est de 5-6 ml/min/kg, la demi-vie d'élimination moyenne de la méthylprednisolone est de 1.8-5.2 heures. Les demi-vies plasmatiques des corticoïdes sont en règle générale courtes par rapport aux demi-vies biologiques (la demi-vie visible après administration i.m. de 40 mg d'acétate de méthylprednisolone est de 70 heures). L'élimination des métabolites s'effectue principalement par les reins sous forme de glucuronides, de sulfates et de composés non conjugués. Des quantités minimes de méthylprednisolone sont éliminées par les fèces.

Cinétique pour certains groupes de patients

Pédiatrie: chez les nouveau-nés, la clearance plasmatique est inférieure à celle des enfants et des adultes.

Insuffisance rénale: aucune adaptation posologique n'est nécessaire en cas d'insuffisance rénale, la méthylprednisolone est dialysable.

Insuffisance hépatique: en cas d'insuffisance hépatique sévère, la métabolisation de la méthylprednisolone est ralentie de telle sorte que les effets attendus et indésirables peuvent être renforcés.

Hypoalbuminémie/hyperalbuminémie: des concentrations élevées et donc indésirables de méthylprednisolone non liée aux protéines peuvent apparaître.

Lidocaïne

Il n'existe aucune donnée concernant la pharmacocinétique de la lidocaïne après une administration intrabursique ou intrakystique.

Absorption

La lidocaïne est rapidement absorbée, et le taux d'absorption dépend de la vascularisation du site d'injection.

Après injection intra-articulaire d'un bolus de lidocaïne, la C_max se situait entre 0.63 et 2.18 µg/ml, selon le dosage utilisé. Les concentrations systémiques maximales étaient ainsi atteintes entre 0.5 et 2 heures.

Distribution

La liaison aux protéines plasmatiques de la lidocaïne varie selon la concentration. La liaison diminue à mesure que la concentration augmente. À des concentrations de 1 à 5 µg/ml, 60 à 80% de la lidocaïne se lient aux protéines. Le volume de distribution à l'état d'équilibre est de 91 litres.

La lidocaïne passe la barrière placentaire. La concentration totale chez le fœtus est toutefois inférieure à celle de la mère, car la liaison aux protéines plasmatiques chez le fœtus est inférieure. La lidocaïne passe en faible quantité dans le lait maternel.

Métabolisme

La lidocaïne est essentiellement métabolisée dans le foie, par l'effet de plusieurs enzymes du CYP450 (p.ex. CYP3A4 et CYP1A2). Les principaux métabolites de la lidocaïne sont le mono-éthyl-glycine-xylidide, le glycine-xylidide, la 2,6-diméthylaniline et la 4-hydroxy-2,6-diméthylaniline. Le mono-éthyl-glycine-xylidide et le glycine-xylidide sont pharmacologiquement actifs, mais leur activité est plus faible que celle de la substance mère.

Elimination

La lidocaïne est essentiellement éliminée par voie rénale, environ 73% de la dose administrée étant excrétés dans l'urine sous forme de métabolite 4-hydroxy-2,6-diméthylaniline. Seuls 3% de la lidocaïne sont excrétés par les reins sous forme inchangée.

La clairance plasmatique de la lidocaïne après injection intraveineuse en bolus se situe entre 9 et 10 ml/min/kg. Après l'injection intraveineuse d'un bolus de lidocaïne, la demi-vie d'élimination est de 1.5-2 heures, et de 10 heures maximum pour chacun des métabolites actifs. En cas d'administration sur une plus longue durée, une accumulation de glycine-xylidide est possible.

Cinétique pour certains groupes de patients

Pédiatrie: chez les nouveau-nés, la demi-vie d'élimination correspond approximativement au double (3.2 heures) de la demi-vie d'élimination de l'adulte.

Troubles de la fonction hépatique: chez les patients atteints de troubles de la fonction hépatique, la demi-vie de la lidocaïne était approximativement triplée après une injection intraveineuse.

Troubles de la fonction rénale: des troubles légers à modérés de la fonction rénale (Clcr de 30 à 60 ml/min) n'affectent pas la pharmacocinétique de la lidocaïne, mais peuvent exacerber l'accumulation des métabolites glycine-xylidide. En cas de troubles graves de la fonction rénale (Clcr <30 ml/min), la clairance de la lidocaïne était environ réduite de moitié et sa demi-vie était doublée.

Données précliniques

Méthylprednisolone

Sur la base des études cliniques conventionnelles concernant la sécurité d’emploi pharmacologique et la toxicité après administration de doses répétées, aucun risque inattendu n’a été identifié.

Les toxicités observées lors des études à doses répétées correspondaient à celles attendues lors de l’exposition en continu aux corticostéroïdes exogènes. La méthylprednisolone n’a montré aucun indice de potentiel de sensibilisation au cours de test sur les cochons d’Inde.

Cancérogénicité

Aucune étude de cancérogénicité de la méthylprednisolone n’a été conduite chez des rongeurs. Des tests de cancérogénicité menés sur des glucocorticoïdes apparentés chez le rat ont donné des résultats variés. Les données publiées indiquent que le budésonide, la prednisolone et l’acétonide de triamcinolone peuvent augmenter l’incidence des adénomes et des carcinomes hépatocellulaires après administration par voie orale dans de l’eau potable à des rats mâles, les doses étant inférieures aux doses cliniques typiques (calculées sur la base de mg/m²).

Mutagénicité

Aucune étude n’a été conduite sur la génotoxicité de la méthylprednisolone.

Le sulfonate de méthylprednisolone, dont la structure est similaire à celle de la méthylprednisolone, n’a pas montré de mutagénicité sur Salmonella typhimurium jusqu’à 2000 µg/plaque avec ou sans activation métabolique. Le sulfonate de méthylprednisolone n’a pas été mutagène lors d’un test de mutation génique sur des cellules ovariennes de hamster chinois à des concentrations jusqu’à 10000 µg/ml.

Le suleptanate de méthylprednisolone n’a pas induit de synthèse non programmée de l’ADN dans des hépatocytes primaires de rat à une concentration allant jusqu’à 1000 µg/ml.

En outre, un examen des données publiées suggère que le farnésylate de prednisolone (PNF), qui est similaire par sa structure à la méthylprednisolone, n’a pas été mutagène dans des souches de Salmonella typhimurium et d’Escherichia coli jusqu'à 5000 µg/plaque avec ou sans activation métabolique. Dans une lignée cellulaire de fibroblastes de hamsters chinois, le PNF à la concentration la plus élevée testée de 1500 µg/ml a montré une légère augmentation de l’incidence des aberrations chromosomiques structurelles après activation métabolique.

Toxicité de la reproduction

Lors de l'administration de corticostéroïdes à des rats, une réduction de la fertilité a été observée. Après un traitement sous-cutané de rats mâles pendant 6 semaines par corticostérone à des doses de 10 et 20 mg/kg/jour, une réduction du bouchon copulatoire a été observée, ce qui peut être un effet secondaire du moindre poids supplémentaire de l’organe. Après copulation avec des mâles traités, les femelles non traitées présentaient une baisse du nombre de sites d'implantation et de fœtus vivants. L'effet délétère pour la fertilité des différents corticostéroïdes est très variable, ce qui empêche une évaluation quantitative du risque lié à la méthylprednisolone.

L’administration de doses de corticostéroïdes équivalentes aux doses humaines s’est révélée tératogène chez de nombreuses espèces animales. Dans les études correspondantes, il a été démontré que les glucocorticoïdes comme la méthylprednisolone augmentent l’incidence des malformations (fente palatine, malformations squelettiques, anencéphalie, défauts ventriculaires, spina bifida), de la mortalité embryofœtale (par ex. augmentation des résorptions) ainsi que des retards de croissance intra-utérins.

Lidocaïne

Il existe de nombreuses études sur différentes espèces animales sur la toxicité aiguë de la lidocaïne. Les signes de toxicité étaient des symptômes du SNC. S’y ajoutaient aussi des convulsions à issue fatale. Les concentrations plasmatiques estimées toxiques chez l’homme (symptômes cardiovasculaires ou du SNC, convulsions) de la lidocaïne se situent entre 5 microgrammes/ml et >10 microgrammes/ml de plasma.

Cancérogénicité, mutagénicité

Dans les études de mutagénicité, la lidocaïne n’a démontré ni potentiel génotoxique, ni cancérigène. Par contre, il existe aussi des indices provenant d’études in vitro, que le métabolite 2,6-xylidine possède des propriétés mutagènes. De même, le 2,6-xylidine a montré un potentiel tumorigène dans une étude de cancérogénicité chez le rat durant 2 ans (tumeurs principalement de la cavité nasale). La pertinence pour l’homme est toutefois insuffisante pour pouvoir conclure de manière certaine. Depo-Medrol Lidocaïne est toutefois uniquement prévu pour un traitement de courte durée.

Toxicité de la reproduction

Au cours d’une étude, des rats mâles et femelles ont reçu 30 mg/kg de lidocaïne par jour par voie orale pendant 8 mois. Jusqu’au sevrage des descendants, aucun signe de toxicité de la reproduction n’a été trouvé.

Méthylprednisolone avec lidocaïne

Cancérogénicité, mutagénicité

Aucune étude de génotoxicité ou de cancérogénicité n’a été menée en cas d‘association de méthylprednisolone et de lidocaïne. Les données des toxicités correspondantes à chacune des substances isolément se trouvent dans les paragraphes ci-dessus.

Remarques particulières

Incompatibilités

Pour éviter une apparition éventuelle d'incompatibilités physiques, Depo-Medrol Lidocaïne ne devrait être ni dilué ni mélangé avec d'autres solutions injectables.

Stabilité

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.

Remarques concernant le stockage

Conserver à température ambiante (15-25 °C) et hors de la portée des enfants.

Remarques concernant la manipulation

Un contrôle visuel de la solution injectable recherchant la présence de particules étrangères ou de colorations sera effectué avant d'administrer un médicament par voie parentérale.

La suspension stérile de Depo-Medrol Lidocaïne n'est pas destinée à l'administration répétée. Après le prélèvement de la dose nécessaire, le reste de la suspension doit être détruit.

Injections locales lors de polyarthrite chronique évolutive et d'arthroses

En raison de leur localisation anatomique difficile, les articulations se trouvant au niveau du rachis et dans la région sacro-iliaque ne se prêtent pas à une injection intra-articulaire.

Les articulations suivantes se prêtent bien à l'injection intra-articulaire: genou, articulation tibiotarsienne, poignet, coude, épaule, hanche et articulations interphalangiennes. Lorsque l'injection doit être pratiquée dans la hanche, il faut veiller à ce qu'aucun vaisseau sanguin important ne soit lésé.

Avant toute injection intra-articulaire, examiner l'anatomie de l'articulation. Pour obtenir l'effet anti-inflammatoire maximal, administrer l'injection dans la gaine tendineuse. Respecter les mesures de précaution à prendre lors d'une méthode d'injection aseptique. Introduire rapidement une aiguille à injection stérile (d'un calibre de 20-24 gauges) montée sur une seringue vide dans la gaine tendineuse, de préférence sous anesthésie locale. Pour vérifier la position de l'aiguille, aspirer quelques gouttes de liquide synovial. Au niveau de chaque articulation, administrer l'injection à chaque endroit où la gaine tendineuse se trouve près de la surface et où elle présente le moins de vaisseaux et de nerfs importants. Laisser la canule au site de l'injection et remplacer la seringue d'aspiration par une autre seringue contenant la quantité requise de Depo-Medrol Lidocaïne. Pour s'assurer que la canule se trouve encore dans la gaine tendineuse, retirer légèrement le piston de la seringue, afin d'aspirer le liquide synovial. Après l'injection, bouger légèrement à plusieurs reprises l'articulation traitée, afin que la suspension soit bien mélangée avec le liquide synovial.

Ne pas injecter dans des articulations instables. Des injections intra-articulaires répétées peuvent parfois conduire à des articulations instables. Si nécessaire, l'articulation sera examinée par radiographie afin de détecter d'éventuelles modifications.

Après un traitement intra-articulaire par un corticostéroïde, l'articulation ne doit pas être surchargée, même après une amélioration des symptômes. Une surcharge pourrait endommager l'articulation et faire bien plus que supprimer le bénéfice d'une injection de stéroïdes.

Un échec thérapeutique est souvent la conséquence d'une technique d'injection mal appropriée, l'injection n'ayant pas atteint la gaine tendineuse. L'utilité de l'injection pratiquée dans les tissus environnants est minime ou nulle. Si l'aspiration du liquide synovial a prouvé que la gaine tendineuse avait été atteinte et que le succès thérapeutique fait pourtant défaut la répétition des injections n'aboutira guère à un succès thérapeutique.

Bursite

Désinfecter le site de l'injection et infiltrer ensuite une solution de chlorhydrate de procaïne à 1%. Introduire l'aiguille stérile d'un calibre de 20-24 gauges montée sur une seringue vide dans la bourse et aspirer le liquide. Laisser la canule au site de l'injection et remplacer la seringue d'aspiration par une autre seringue contenant la quantité requise de Depo-Medrol Lidocaïne. Retirer l'aiguille après l'injection et mettre un petit pansement.

Kyste synovial, tendinite, épicondylite

Dans le traitement de la tendinite ou de la ténosynovite, l'injection de corticostéroïdes en suspension ne devra en aucun cas être pratiquée dans le tendon lui-même. Après une extension, le tendon peut facilement être palpé. En cas d'épicondylite, la suspension sera infiltrée dans l'endroit le plus sensible. Lors de kystes des gaines tendineuses, la suspension sera injectée directement dans le kyste. Il arrive fréquemment qu'une seule injection entraîne une diminution remarquable de la tumeur kystique, voire même qu'elle aboutisse à sa disparition totale.

Les mesures de précaution habituellement prises lors d'une technique d'injection aseptique doivent être bien évidemment respectées lors de chaque injection.

Numéro d’autorisation

38546 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

Pfizer AG, Zürich

Mise à jour de l’information

Janvier 2019.

LLD V014