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Diuretika, kaliuretische - Arzneimittel mit Süssholzextrakt

Glycyrrhizin bzw. die daraus freigesetzte Glycyrrhetinsäure aus der Süssholzwurzel hemmt dosisabhängig die 11beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase und damit den Abbau von Cortisol zu Cortison. Cortisol hat eine relativ starke mineralokortikoide Wirkung und steigert so die Ausscheidung von Kalium und die Reabsorption von Natrium: Hypokaliämie und Blutdruckanstieg sind die Folgen.

Verstärkte Kaliumverluste möglich - Gefahr der Hypokaliämie

Die Einnahme von Süssholz-Zubereitungen über wenige Tage bis Wochen kann Kaliumverluste hervorrufen, die die Wirkungen der kaliuretischen Diuretika verstärken. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche und -krämpfe, Hyporeflexie, Herzklopfen, Obstipation und typische EKG-Veränderungen.

Während der Behandlung mit kaliuretischen Diuretika sollen Süssholzwurzel-haltige-Präparate (meist Husten- oder Magenpräparate) durch geeignete Alternativen ohne Süssholzwurzel ersetzt werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Chloralhydrat - Furosemid

Der Mechanismus ist nicht bekannt. Eine Konkurrenz um die Plasmaproteinbindung wurde als Ursache vermutet.

Hitzegefühl, Schweissausbruch, Unruhe, Übelkeit, Blutdruckanstieg, Tachykardie

In Einzelfällen kann es nach intravenöser Gabe von Furosemid innerhalb von 24 Stunden nach Einnahme von Chloralhydrat zu Hitzegefühl, Schwitzen, Unruhe, Übelkeit, Blutdruckanstieg und Tachykardie kommen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Furosemid, auch peroral, und Chloralhydrat ist zu vermeiden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Antihypertensiva - Pseudoephedrin

Pseudoephedrin ist ein potentes Alpha- und Beta-Sympathomimetikum. Man geht davon aus, dass Pseudoephedrin die Wirkung der Antihypertensiva antagonisieren könnte. Eine kleine klinische Studie bei Patienten mit kontrollierter Hypertonie hat jedoch keine signifikante Wirkung auf dem systolischen oder diastolischen Blutdruck gezeigt.

Verminderte Wirksamkeit der Antihypertensiva möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin könnte die Wirksamkeit der Antihypertensiva beeinträchtigen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Antihypertensiva und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Vorinostat - Stoffe, die hypokaliämisch wirken können

Vorinostat kann Hypokaliämien verursachen, die häufig eine Anpassung der Dosierung erforderlich gemacht haben. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird daher eine Addierung der hypokaliämischen Wirkungen erwartet.

Erhöhtes Risiko von Hypokaliämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen kann sich das Risiko einer Hypokaliämie erhöhen.

Eine  gleichzeitige Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Andernfalls sollen die Kaliämie und, falls erforderlich, das EKG engmaschig kontrolliert werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Aminoglykosid-Antibiotika - Schleifendiuretika

Wahrscheinlich wirken die beiden Wirkstoffgruppen additiv oto- bzw. nephrotoxisch. Furosemid erhöhte überdies die Plasmakonzentrationen einiger Aminoglykoside. Bei enteraler oder lokaler Anwendung werden Aminoglykosid-Antibiotika nur in geringem Mass absorbiert; systemische Effekte wurden in Einzelfällen auch nach Inhalation, bei grossflächiger Anwendung auf geschädigter Haut, auf Schleimhaut und bei Anwendung von Implantaten beschrieben, so dass eine Wechselwirkung auch bei diesen Darreichungsformen nicht auszuschliessen ist.

Verstärkte Nephrotoxizität und Ototoxizität

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Aminoglykosid-Antibiotika und Schleifendiuretika können vermehrt oder verstärkt nephrotoxische und ototoxische Wirkungen auftreten. Reversible, aber auch irreversible Hörstörungen, die bei hohen Tönen beginnen, sowie Gleichgewichtsstörungen können vorkommen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Aminoglykosid-Antibiotika und Schleifendiuretika ist nach Möglichkeit zu vermeiden. Werden sie dennoch gleichzeitig eingesetzt, sollen die Hör- und Gleichgewichtsfunktionen sowie die Nierenfunktion sorgfältig überwacht werden. Besondere Vorsicht ist bei hochdosierter, parenteraler Gabe beider Arzneistoffe geboten.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Digitalis-Glykoside - Diuretika, kaliuretische

Thiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung. Im Verlauf einer Dauertherapie ohne gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika tritt bei bis zu 40 % der Patienten eine Hypokaliämie (Kaliumserumkonzentration <3,5 mmol/l) auf. Die hemmende Wirkung der Herzglykoside auf die Membran-ATPase wird durch eine verminderte Kaliumkonzentration in der Myokardzelle verstärkt. Ausserdem wird unter Diuretika vermehrt Magnesium ausgeschieden, was die Toxizität der Herzglykoside ebenfalls verstärken kann. In einer Studie war das Risiko einer Digoxin-Intoxikation auf das Dreifache erhöht, wenn die Patienten gleichzeitig ein Diuretikum erhielten. Die gleichzeitige Behandlung mit weiteren hypokaliämisch wirkenden Arzneistoffen (Glukokortikoide, Beta-Sympathomimetika, Laxantien, i.v.-Penicilline, Insulin, Theophyllin) erhöht das Risiko von Hypokaliämien ebenso wie Erbrechen und Diarrhoe, renale Kaliumverluste sowie kaliumarme Ernährung.

Verstärkte Wirkung der Herzglykoside - Gefahr von Herzrhythmusstörungen

Im Verlauf einer gleichzeitigen Behandlung mit Herzglykosiden und kaliuretischen Diuretika kann eine verstärkte Herzglykosid-Wirkung auftreten, wenn eine Hypokaliämie eintritt. Unter diesen Umständen können Herzrhythmusstörungen und weitere Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen) auftreten.

Ist eine Kombinationstherapie erforderlich, soll - wie auch bei alleiniger Herzglykosid-Behandlung - die Kalium-Serumkonzentration sehr sorgfältig überwacht und bei Bedarf durch Kaliumsupplemente auf hochnormale Werte (ca. 4,5-5,0 mmol/l) gebracht werden; schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration sind aber zu vermeiden. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum, einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-Antagonisten sowie bei kaliumreicher Ernährung (Trockenobst, Nüsse, Bananen, Aprikosen, Zitrusfrüchte) treten Hypokaliämien signifikant seltener auf; dennoch muss auch in diesen Fällen damit gerechnet werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Lithiumsalze - Diuretika

Erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen werden dadurch erklärt, dass Lithium praktisch vollständig glomerulär filtriert und zu 80 % parallel zu Natrium aus dem proximalen Tubulus reabsorbiert wird. Bei Therapie mit Diuretika wird Natrium vermehrt ausgeschieden. Dadurch steigt kompensatorisch die Natriumreabsorption, was auch eine erhöhte Lithiumreabsorption zur Folge hat.

Verstärkte Lithium-Toxizität

Die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen oder kaliumretinierenden Diuretika kann die Wirkungen von Lithium innerhalb einiger Tage, manchmal auch nach einem längeren Zeitraum, verstärken. Lithium-Intoxikationssymptome wie Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus und Tremor können auftreten. Schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen. Bei Polyurie durch Lithium können Diuretika einen paradoxen antidiuretischen Effekt haben.

Die gleichzeitige Behandlung mit Lithium und Diuretika ist zu vermeiden, wenn die Lithium-Serumkonzentrationen nicht sehr engmaschig überwacht werden können; die Lithium-Dosierung muss nach Bedarf angepasst werden. Patienten, die mit Lithium therapiert werden, sollen ohnehin über die Symptome einer Lithium-Intoxikation gut informiert werden, damit bereits bei den ersten Anzeichen die Lithium-Dosis reduziert wird. Auf ausreichende Kochsalz-Zufuhr ist zu achten.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Diuretika, kaliuretische - Antiphlogistika, nicht steroidale

Unter nicht-steroidalen Antiphlogistika steigt der periphere Gefässwiderstand. Dies könnte auf einer verminderten Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine oder einer erhöhten Ansprechbarkeit der Gefässwände auf vasokonstriktorische Reize beruhen. Darüber hinaus könnte die natriumretinierende Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika eine Rolle spielen. An der Wirkung von Schleifendiuretika ist die Freisetzung von renalen Prostaglandinen (Vasodilatatation, Elektrolyttransport) beteiligt, die durch nicht-steroidale Antiphlogistika gehemmt wird.

Verminderte diuretische und antihypertensive Wirkung

Die blutdrucksenkenden und die diuretischen Effekte der kaliuretischen Diuretika können durch nicht-steroidale Antiphlogistika abgeschwächt werden. Der mittlere arterielle Blutdruck steigt in der Regel um weniger als 5-10 mmHg. Ein Blutdruckanstieg um 5 mmHg bedeutet für den Patienten auf längere Sicht ein erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko. Bei Patienten mit Hypovolämie oder Dehydratation kann die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika akutes Nierenversagen und akute Verschlechterung einer Herzinsuffizienz auslösen.

Wenn gleichzeitig über länger als 2 Wochen mit Antiphlogistika und kaliuretischen Diuretika behandelt wird, sind Blutdruck sowie Herz- und Nierenfunktion - besonders bei Patienten mit Risikofaktoren - sorgfältig zu überwachen; das Diuretikum ist nach Bedarf höher zu dosieren. Auf die Entwicklung einer Hypovolämie oder einer Dehydratation ist besonders zu achten. Der Wechsel auf ein Analgetikum aus einer anderen Gruppe (z. B. Opioid-Analgetika) soll erwogen werden; ein Wechsel auf andere Antihypertonika verspricht wenig Erfolg, da nicht-steroidale Antiphlogistika auch deren Wirkung abschwächen können. Bei kurzfristiger Antiphlogistika-Gabe (1-2 Wochen) ist eine mässige Blutdruckerhöhung bei Patienten ohne Risikofaktoren in der Regel nicht relevant.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Platin-Komplexe - Schleifendiuretika

Dosisabhängige, additive Effekte werden vermutet. In einer Studie zeigte Furosemid, 20 mg/m2, keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Cisplatin, 80 mg/m2.

Verstärkte Nephro- und Ototoxizität möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Cisplatin oder Carboplatin und Schleifendiuretika können Häufigkeit und Schwere von Hör- und Nierenschäden (Tubulusschädigung) zunehmen. In einer Studie entwickelten 19% der Patienten, die Cisplatin und Furosemid erhielten, eine Nephrotoxizität.

Die Hersteller der Platinderivate empfehlen zur Induktion einer Diurese Mannitol bei ordnungsgemässer Hydratation und normaler Nierenfunktion. Eine forcierte Diurese darf auf keinen Fall mit Schleifendiuretika durchgeführt werden. Allerdings zeigen zwei klinische Studien keine Überlegenheit von Mannitol zur Diurese bei einer Cisplatin-Therapie im Vergleich zu Furosemid. Nach Angaben der Hersteller der Schleifendiuretika dürfen Schleifendiuretika zur forcierten Diurese bei einer Cisplatin-Behandlung nur in niedriger Dosis (z. B. Furosemid: 40 mg) bei normaler Nierenfunktion und positiver Flüssigkeitsbilanz eingesetzt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Glykopeptid-Antibiotika - Schleifendiuretika

Additive nephro- und ototoxische Effekte.

Verstärkte Oto- und Nephrotoxizität möglich

Bei gleichzeitiger oder rasch aufeinander folgender Behandlung mit Glykopeptid-Antibiotika und Schleifendiuretika wird erwartet, dass Nephro- und Ototoxizität häufiger oder verstärkt auftreten. In einer Meta-Analyse erhöhte Furosemid das Risiko für eine Nierenfehlfunktion unter Vancomycin um das 2,56-Fache.

Bei gleichzeitiger oder rasch aufeinanderfolgender Behandlung mit Glykopeptid-Antibiotika und Schleifendiuretika sollen die Nieren- und Hörfunktion sorgfältig überwacht werden. Auch bei oraler Applikation von Vancomycin können trotz sehr niedriger Absorptionsrate unter ungünstigen Umständen (Darmentzündung, stark eingeschränkte Nierenfunktion) ausnahmsweise klinisch bedeutsame Plasmakonzentrationen sowie ototoxische und nephrotoxische Effekte auftreten.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Amphotericin B (parenteral) - Diuretika, kaliuretische

Amphotericin B verursacht häufig Tubulusschäden und kann dadurch bei bis zur Hälfte der Patienten eine Hypokaliämie hervorrufen; bei liposomalem Amphotericin B ist dies aber deutlich seltener. Auch Thiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung, was eine Hypokaliämie auslösen kann. Die Effekte können sich addieren.

Erhöhtes Risiko von Hypokaliämien, Nephrotoxizität

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amphotericin B (parenteral) und kaliuretischen Diuretika werden verstärkte Kaliumverluste und eine verstärkte Nephrotoxizität erwartet.

Bei Patienten, die Amphotericin B parenteral erhalten, müssen ohnehin die Nierenfunktion und die Serumelektrolyte regelmässig kontrolliert werden, besonders Kalium und Magnesium. Wenn die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen Diuretika erforderlich wird, ist dies besonders wichtig.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Furosemid - Paritaprevir

Möglicherweise hemmen Paritaprevir, Ombitasvir und Dasabuvir die Glucuronidierung von Furosemid durch UGT1A1 und so auch seine Clearance. Die Bioverfügbarkeit von Furosemid, 20 mg, wurde bei gleichzeitiger Anwendung von Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir (Viekirax(R)) und Dasabuvir im Schnitt um 8 %, die maximale Plasmakonzentration um etwa 42 % erhöht.

Verstärkte Furosemid-Wirkungen möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Paritaprevir/Ombitasvir/Ritonavir und/oder Dasabuvir kann die Wirkungen des Schleifendiuretikums Furosemid möglicherweise verstärken.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Furosemid empfiehlt der Hersteller von Paritaprevir/Ombitasvir/Ritonavir, die Patienten auf klinische Effekte zu überwachen und bei Bedarf die Furosemid-Dosis um bis zu 50 % zu senken. Die gilt auch für die Kombination mit Dasabuvir.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Diuretika - Carboxamid-Derivate

Es handelt sich um additive Effekte. Bei den Carboxamid-Derivaten treten Hyponatriämien häufig und meist in den ersten Monaten der Behandlung auf. Die Häufigkeit steigt mit zunehmender Dosierung. Diuretika können durch vermehrte Natriumaussscheidung zu einer Hyponatriämie führen.

Erhöhtes Risiko einer Hyponatriämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Carboxamid-Derivaten (Carbamazepin, Eslicarbazepin, Oxcarbazepin) und Diuretika ist das Risiko für eine chronische Hyponatriämie (normal: 135-150 mmol/l) erhöht. Diese kann ohne oder mit klinische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Ödemen, Übelkeit, Verwirrtheit und in schweren Fällen Krampfanfällen auftreten.

Vor einer gleichzeitigen Behandlung mit Carboxamid-Derivaten und Diuretika soll die Serum-Natrium-Konzentration bestimmt werden. Danach soll die Serum-Natrium-Konzentration etwa alle 2-4 Wochen oder entsprechend der klinischen Notwendigkeit bestimmt werden, d.h. wenn während der Behandlung klinische Zeichen einer Hyponatriämie auftreten.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Furosemid - Phenytoin

Der Mechanismus der pharmakokinetischen Wechselwirkung ist nicht geklärt. In einer experimentellen Studie mit 5 Probanden verringerte Phenytoin, 3 mal täglich 100 mg über 10 Tage, die maximale Plasmakonzentration von Furosemid auf die Hälfte. Bei 30 Patienten, die 200-400 mg Phenytoin täglich einnahmen (und ausserdem Phenobarbital), trat die maximale Diurese nach 20-40 mg Furosemid mit 1-2-stündiger Verspätung ein und war um ca. 30-50 % reduziert.

Verminderte Wirksamkeit von Furosemid

Die gleichzeitige Behandlung mit Phenytoin kann die Wirksamkeit von Furosemid beeinträchtigen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Phenytoin und Furosemid soll auf ausreichende Diurese geachtet und die Furosemid-Dosierung nach Bedarf erhöht werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Immunglobuline, polyvalente - Schleifendiuretika

Es handelt sich um additive Effekte, da sowohl Schleifendiuretika als auch höhere Dosen von polyvalenten Immunglobulinen die Blutviskosität erhöhen können. Dieses Risiko ist direkt nach der Infusion von Immunglobulinen am höchsten. Durch Umverteilung in den interstitiellen Raum verringert sich innerhalb von 3 bis 5 Tagen die im Blut befindliche IgG-Menge und die Blutviskosität normalisiert sich.

Erhöhtes Risiko für Blutviskosität-assoziierte Nebenwirkungen

Bei gleichzeitiger Anwendung von polyvalenten Immunglobulinen und Schleifendiuretika besteht nach Herstellerangaben ein erhöhtes Risiko für Blutviskosität-assoziierte Nebenwirkungen, wie thromboembolische Komplikationen oder vorübergehende Minderdurchblutungen (z. B. aseptische Meningitis).

Die gleichzeitige Anwendung von polyvalenten Immunglobulinen und Schleifendiuretika soll vermieden werden. Falls die gleichzeitige Anwendung nicht zu vermeiden ist, sollen die Immunglobuline mit einer möglichst langsamen Infusionsgeschwindigkeit und bei hoher Dosis (z. B. 1-2 g/kg KG) über mehrere Tage verabreicht werden. Auf die Nierenfunktion und eine mögliche Dehydratation soll geachtet werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Azol-Antimykotika - Diuretika

Azol-Antimykotika können  Elektrolytstörungen (einschliesslich Hypokaliämie) verursachen, wahrscheinlich indem sie mit der Aldosteron-Biosynthese interferieren. Die Diuretika können ebenfalls zu einer Hypokaliämie führen. Es wird daher erwartet, dass diese Wirkungen additiv sind.

Erhöhtes Risiko für Elektrolytstörungen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika und Diuretika kann es zu klinisch relevanten Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie) kommen. 

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika und Diuretika sollen die Elektrolyte, insbesondere Kalium, kontrolliert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

ACE-Hemmer - Diuretika, kaliuretische

Bei Patienten mit Natrium- und/oder Volumenmangel, z. B. durch Diuretika-Therapie, wird der Blutdruck hauptsächlich über das Renin-Angiotensin-System reguliert - die Plasmarenin-Aktivität ist erhöht. Wird unter diesen Umständen ein ACE-Hemmer gegeben, so unterbricht er dieses Regulationssystem, die Angiotensin- und Aldosteron-Bildung werden gehemmt und der Blutdruck fällt stark ab. Nierenfunktionsstörungen beruhen wahrscheinlich auf einer starken Blutdrucksenkung mit verstärkten Natriumverlusten.

Initial starker Blutdruckabfall möglich

Bei Patienten unter Behandlung mit kaliuretischen Diuretika können zu Beginn einer ACE-Hemmer-Therapie in Einzelfällen ein starker Blutdruckabfall mit Benommenheit und Schwindel sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion auftreten.

Vor Beginn der ACE-Hemmer-Behandlung soll ein bestehender Natrium- und/oder Volumenmangel ausgeglichen werden. Ein vorübergehendes Absetzen 2-3 Tage vor Beginn der ACE-Hemmer-Therapie oder eine Dosisreduktion von kaliuretischen Diuretika soll erwogen werden. Falls dies nicht möglich ist, soll die ACE-Hemmer-Therapie mit halbierter Dosis eingeleitet werden. In den ersten Stunden nach Behandlungsbeginn soll der Blutdruck sorgfältig beobachtet werden. Dem Patienten soll empfohlen werden, sich hinzulegen, wenn eine symptomatische Hypotonie mit Schwindel oder Ohnmacht auftritt. Die Nierenfunktion und das Serumkalium sollen überwacht werden; bei Bedarf soll das Absetzen der Medikamente erwogen werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Diuretika, kaliuretische - Laxantien

Der gewohnheitsmässige Dauergebrauch (Missbrauch) von Laxantien kann zu einer ausgeprägten Hypokaliämie führen. Ebenso treten im Verlauf einer Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika ohne gleichzeitige Gabe von kaliumsparenden Diuretika bei ca. 35-50 % der Patienten Kaliummangelzustände auf.

Verstärkte Kaliumverluste bei Laxantienmissbrauch

Bei gleichzeitiger Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika und Laxantien ist die Gefahr einer Hypokaliämie im Verlauf der Behandlung erhöht. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche und -krämpfe, Hyporeflexie, Herzklopfen, Obstipation und typische EKG-Veränderungen.

Abführmittel sollen möglichst kurzfristig angewandt werden. Ihr Dauergebrauch führt zu Kaliumverlusten, die ihrerseits die Obstipation verstärken. Dies wiederum gibt Anlass zu vermehrtem Laxantiengebrauch. Deshalb sollen Laxantien möglichst gemieden und statt dessen Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Flohsamen, indische Flohsamen) verwendet werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Risperidon - Furosemid

Eine Erklärung für diese Beobachtung gibt es nicht. Weder ein pathophysiologischer Mechanismus noch ein einheitliches Muster der Todesursachen konnten festgestellt werden.

Erhöhte Mortalität bei älteren Patienten mit Demenz

Eine erhöhte Mortalität bei älteren Patienten mit Demenz wurde in zwei von vier klinischen Studien beobachtet: Die Mortalität betrug unter der Kombination 7,3 % (mittleres Alter 89 Jahre), unter Risperidon alleine 3,1 % (mittleres Alter 84 Jahre) bzw. 4,1 % (mittleres Alter 80 Jahre) unter Furosemid alleine. Es zeigte sich keine erhöhte Mortalität bei Patienten, die andere Diuretika erhalten hatten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Risperidon und Furosemid von ältereren Patienten, die an Demenz erkrankt sind, ist Vorsicht angezeigt. Risiken und Nutzen der gleichzeitigen Behandlung sind sorgfältig abzuwägen. Bei Patienten, die andere Diuretika erhalten hatten, war die Mortalität nicht erhöht. Dehydratation war ein allgemeiner Risikofaktor für die Mortalität und soll daher sorgfältig vermieden werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Angiotensin-II-Antagonisten - Diuretika, kaliuretische

Bei Patienten mit Natrium- und/oder Volumenmangel, z. B. durch Diuretika-Therapie, wird der Blutdruck hauptsächlich über das Renin-Angiotensin-System reguliert - die Plasmarenin-Aktivität ist erhöht. Wird unter diesen Umständen ein Angiotensin-Antagonist gegeben, so unterbricht er dieses Regulationssystem, die Angiotensin-Wirkung wird gehemmt und der Blutdruck fällt stark ab.

Initial starker Blutdruckabfall möglich

Bei Patienten, die nach längerer Behandlung mit kaliuretischen Diuretika erstmals einen Angiotensin-Antagonisten (Sartan) erhalten, kann in Einzelfällen der sogenannte First-dose-Effekt mit starkem Blutdruckabfall, Benommenheit und Schwindel auftreten.

Um einen First-dose-Effekt zu verhindern, soll vor Beginn der Behandlung mit Angiotensin-Antagonisten ein bestehender Natrium- und/oder Volumenmangel ausgeglichen werden. Ein vorübergehendes Absetzen oder eine Dosisreduktion von kaliuretischen Diuretika soll erwogen werden. In den ersten Stunden nach Behandlungsbeginn soll der Blutdruck sorgfältig beobachtet werden. Dem Patienten soll empfohlen werden, sich hinzulegen, wenn eine symptomatische Hypotonie mit Schwindel oder Ohnmacht auftritt.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Protonenpumpenblocker - Diuretika

Additive Effekte: Schwere Hypomagnesiämien traten bei Patienten auf, die für mindestens 3 Monate, meist aber für mindestens 1 Jahr mit Protonenpumpenblockern behandelt wurden. Dies könnte mit einer verminderten Magnesium-Absorption zusammenhängen. Auch Diuretika können Hypomagnesiämien hervorrufen bzw. hemmen die kompensatorisch erhöhte Rückresorption von Magnesium. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Protonenpumpenblockern und Diuretika ist das Risiko für eine Hypomagnesiämie erhöht.

Erhöhtes Risiko einer Hypomagnesiämie

Bei gleichzeitiger, mehrmonatiger Behandlung mit Protonenpumpenblockern und Diuretika ist das Risiko von schweren Hypomagnesiämien offenbar erhöht. Diese können mit Erschöpfungszuständen, Tetanie, Delirium, Krämpfen, Schwindel und ventrikulären Arrhythmien verbunden sein.

Verschreibungsfreie Varianten der Protonenpumpenblocker sind von der Wechselwirkung nicht betroffen, wenn sie bestimmungsgemäss in niedriger Dosierung über maximal 14 Tage eingenommen werden. Bei Patienten, die über mehrere Monate sowohl Protonenpumpenblocker als auch Diuretika erhalten, sollen die Magnesiumkonzentrationen im Plasma überwacht werden. Als alternativer Säureblocker kommt Ranitidin in Frage; Magnesiumsupplemente können unter weiterer Überwachung eingenommen werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Cephalosporine - Schleifendiuretika

Der genaue Mechanismus ist nicht geklärt: Schleifendiuretika wie Furosemid scheinen die glomeruläre Filtration dieser renal ausgeschiedenen Cephalosporine zu hemmen. Dadurch können hohe bis toxische Plasmakonzentrationen entstehen, die Nierenschädigungen begünstigen. Bei den heute verfügbaren Cephalosporinen sind allerdings nephrotoxische Effekte sehr selten.

Verstärkte Nephrotoxizität der betroffenen Cephalosporine

Schleifendiuretika und nephrotoxische Cephalosporine (Cefixim, Cefoperazon, Cefotaxim, Cefepim, Cefadroxil, Cefamandol, Cefazolin, Cefpodoxim, Ceftazidim) können die Nierenfunktion verstärkt beeinträchtigen.

Die heute verfügbaren Cephalosporine mit sehr geringer Nephrotoxizität können unter Überwachung der Nierenfunktion zusammen mit Schleifendiuretika eingesetzt werden. Das überwiegend biliär ausgeschiedene Ceftriaxon ist von dieser Interaktion nicht betroffen. Für Cefalexin, Ceftolozan, Cefuroxim, Cefaclor, Ceftarolin, Ceftibuten und Ceftobiprol ist keine Interaktion zu erwarten.

Vorsichtshalber überwachen

Diuretika, kaliuretische - Gluko- bzw. Mineralokortikoide

Mineralokortikoide und Glukokortikoide mit starker Mineralokortikoid-artiger Wirkung, vor allem Hydrocortison, bewirken eine Natrium- und Wasserretention sowie eine vermehrte Kaliumausscheidung. Thiazid-und Schleifendiuretika erhöhen ebenfalls die Kaliumausscheidung. Die Effekte können sich addieren, wodurch sich die Gefahr einer Hypokaliämie erhöht. In einer Studie trat bei etwa 25 % der Patienten, die nur ein kaliuretisches Diuretikum erhielten, eine Hypokaliämie (<3,5 mmol/l) auf. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum waren es 15 %. Bei gleichzeitiger oraler oder parenteraler Behandlung mit Prednison betrug die Häufigkeit etwa 30 %.

Verstärkter Kaliumverlust - erhöhte Gefahr einer Hypokaliämie

Bei gleichzeitiger Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika und Gluko- bzw. Mineralokortikoiden ist die Gefahr einer Hypokaliämie im Verlauf der Behandlung erhöht. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden und kaliuretischen Diuretika soll die Kalium-Serumkonzentration sorgfältig überwacht und bei Bedarf Kalium substituiert werden. Bei Kombinationen mit kaliumsparenden Diuretika (Spironolacton, Amilorid, Triamteren) ist das Risiko einer Hypokaliämie geringer. Die Wechselwirkung ist vor allem bei hochdosierter, systemischer Langzeitanwendung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden zu erwarten. Bei inhalativer, nasaler und intraartikulärer Anwendung ist sie nicht ganz auszuschliessen. Bei Anwendung auf der Haut und am Auge ist sie unwahrscheinlich.

Vorsichtshalber überwachen

Muskelrelaxantien, stabilisierende - Schleifendiuretika

Der Mechanismus ist nicht geklärt. Pharmakokinetische Effekte wie verminderte Clearance könnten ebenso eine Rolle spielen wie direkte Effekte der Schleifendiuretika auf die Muskelkontraktion.

Verstärkte neuromuskuläre Blockade

Die gleichzeitige Behandlung mit Schleifendiuretika kann die Wirkung der Muskelrelaxantien vom Curare-Typ verstärken und/oder verlängern.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit stabilisierenden Muskelrelaxantien und Schleifendiuretika soll mit einer verstärkten und/oder verlängerten Muskelrelaxation gerechnet werden. Besonders ist auf die Atmung zu achten, die sich auch nach der Extubation wieder verschlechtern kann.

Vorsichtshalber überwachen

Schleifendiuretika - Aliskiren

Es handelt sich offenbar um einen nicht näher bekannten pharmakokinetischen Mechanismus: Aliskiren reduzierte die Bioverfügbarkeit von Furosemid im Schnitt um 28 %. Auch die Bioverfügbarkeit von Torasemid könnte durch Aliskiren verringert werden.

Verminderte Wirksamkeit von Furosemid möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Aliskiren kann möglicherweise die Wirksamkeit von Furosemid bzw. Torasemid beeinträchtigen.

Patienten, die mit Aliskiren behandelt werden, sollen bei Einleitung oder Anpassung einer Therapie mit Furosemid, Torasemid oder Aliskiren auf ausreichende Wirksamkeit von Furosemid oder Torasemid überwacht werden.

Vorsichtshalber überwachen

Diuretika, kaliuretische - Beta-Sympathomimetika

Sowohl Beta-Sympathomimetika als auch Diuretika rufen dosisabhängig Kaliumverluste hervor, so dass sich ihre Effekte addieren können.

Erhöhte Inzidenz von Hypokaliämien

Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika kann die Inzidenz von Hypokaliämien erhöhen. Symptome der Hypokaliämie (Serumkonzentration <3,5 mmol/l) sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika sollen die Kalium-Serumkonzentrationen besonders sorgfältig kontrolliert werden. Besondere Vorsicht ist bei schwerem Asthma angezeigt, weil eine Hypoxie die Effekte einer Hypokaliämie auf den Herzrhythmus verstärken kann.

Vorsichtshalber überwachen

Diuretika - SGLT2-Hemmer

Additive diuretische Effekte: SGLT-2-Hemmer steigern die Diurese und senken den Blutdruck. So wurden in klinischen Studien mit Canagliflozin unter der 300-mg-Dosis vermehrt Nebenwirkungen mit Bezug auf einen Volumenmangel gesehen. Sie traten am häufigsten in den ersten drei Monaten auf. In mehreren Studien wurden keine klinisch-relevanten pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Diuretika und SGLT-2-Inhibitoren gefunden.

Verstärkte Diurese: Dehydrierung und Blutdruckabfall möglich

In mehreren Studien verstärkten SGLT-2-Inhibitoren den diuretischen Effekt von Thiazid- und Schleifendiuretika und erhöhten somit das Risiko für eine Dehydrierung (Volumenmangel) und eine Hypotonie mit Schwindel und Blutdruckabfällen.

Unter der Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren sollen bei Patienten mit dem Risiko für Volumenmangel Elektrolyte und Blutdruck sorgfältig überwacht werden. Entwickelt sich ein Volumenmangel, soll der SGLT-2-Inhibitor abgesetzt werden, bis der Volumenmangel korrigiert ist. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (OAT3) - Leflunomid, Teriflunomid

Vermutlich hemmen Leflunomid und Teriflunomid das Transportprotein OAT3 und damit den Efflux der betroffenen Substrate: Wiederholte Gaben von Teriflunomid erhöhten die mittlere Bioverfügbarkeit von Cefaclor ca. 1,54-fach.

Verstärkte Wirkungen der OAT3-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Leflunomid bzw. Teriflunomid kann möglicherweise die Wirkungen von OAT3-Substraten (Baricitinib, Benzylpenicillin, Cefaclor, Cimetidin, Ciprofloxacin, Furosemid, Indometacin, Ketoprofen, Zidovudin) verstärken.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Leflunomid oder Teriflunomid und Substraten von OAT3 wird Vorsicht empfohlen.

Vorsichtshalber überwachen

Theophyllin und -Derivate - Schleifendiuretika

Ein genauer Mechanismus ist nicht bekannt. Beide Wirkstoffe wirken hypokaliämisch. In einer Studie beeinflusste die zweimalige Gabe von Furosemid (20 mg) nicht die Steady-state-Konzentration von Theophyllin, während in einer anderen Studie eine Gabe von 40 mg Furosemid als Bolusinjektion die Theophyllin-Plasmakonzentration im Schnitt um ca 2,9 myg/ml erhöhte. In einem weiteren Fallbericht wird hingegen von verringerten Theophyllin-Konzentrationen durch Furosemid-Gabe berichtet.

Verstärkte Wirkungen von Theophyllin nicht auszuschliessen, erhöhtes Hypokaliämie-Risiko

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Furosemid oder Torasemid sind verstärkte Theophyllin-Wirkungen nicht ganz auszuschliessen. Dabei können vermehrt unerwünschte Wirkungen von Theophyllin auftreten, wie Tachykardie, Arrhythmien, Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Unruhe, Tremor, Schwindel, Schlaflosigkeit, gesteigerte Diurese, Magen-Darm-Beschwerden sowie erhöhte Krampfneigung.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Furosemid bzw. Torasemid empfiehlt es sich, die Theophyllin-Plasmakonzentrationen und die Kaliumserumkonzentrationen zu überwachen.

Vorsichtshalber überwachen

Schleifendiuretika - Probenecid

Probenecid hemmt vermutlich den Transport der Schleifendiuretika auf die luminale Seite des Tubulus und beeinträchtigt so deren natriuretische Wirkung.

Verminderte Wirksamkeit der Schleifendiuretika möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Probenecid kann die Wirksamkeit der Schleifendiuretika beeinträchtigen.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Probenecid nötig, soll die Wirksamkeit von Schleifendiuretika sorgfältig überwacht werden, um die Dosierung bei Bedarf zu erhöhen.

Vorsichtshalber überwachen

Ciclosporin - Diuretika

Vermutlich handelt es sich um additive Effekte. Nierenfunktionsstörungen und Hyperurikämie sind sehr häufige bzw. häufige unerwünschte Wirkungen von Ciclosporin; Nierenfunktionsstörungen begünstigen eine Hyperurikämie. Auch Diuretika können Harnsäurespiegel erhöhen.

Erhöhtes Risiko für Nephrotoxizität und Hyperurikämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ciclosporin und Diuretika scheint das Risiko für Nephrotoxizität und Hyperurikämie bzw. Gicht erhöht zu sein.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin und Diuretika erforderlich, dann sollen Nierenfunktion und Harnsäurespiegel besonders sorgfältig überwacht werden.

Vorsichtshalber überwachen

Antidepressiva - Diuretika

Antidepressiva können infolge einer inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) eine Hyponatriämie hervorrufen. Fälle von Natrium-Serumkonzentrationen unter 110 mmol/l wurden berichtet. In einer grossangelegten Kohortenstudie waren vor allem Serotonin-Reuptake-Hemmer (besonders Citalopram), aber auch trizyklische Antidepressiva mit einer Hyponatriämie assoziiert, während Mianserin kein erhöhtes Risiko aufzeigte. Diuretika können ebenfalls Natriumverluste und auch Kaliumverluste bewirken und zu einer Hyponatriämie oder Hypokaliämie führen, die das Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes) additiv mit den Antidepressiva erhöht.

Erhöhtes Risiko für Hyponatriämien und ventrikuläre Arrhythmien

Die gleichzeitige Behandlung mit Antidepressiva und Diuretika kann im Verlauf der Behandlung das Risiko für eine Wasserintoxikation bzw. eine Hyponatriämie mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Verwirrtheit, Schwäche und in schweren Fällen Krampfanfällen erhöhen. Des Weiteren begünstigt eine durch Diuretika ausgelöste Hypokaliämie das Auftreten von ventrikuläre Arrhythmien (Torsade de pointes) durch Antidepressiva. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten.

Antidepressiva und Diuretika sollen mit Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden. Die Kalium und Natrium-Serumkonzentrationen sollen im Verlauf der gleichzeitigen Behandlung häufiger gemessen werden. Wird eine Hyponatriämie festgestellt, soll zunächst die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt werden (Trinken nur bei Durst, Überwachung des Körpergewichts); wenn möglich sollen die auslösenden Arzneimittel abgesetzt werden. Weitergehende therapeutische Massnahmen können nötig werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko informiert werden und bei Schwindel, Benommenheit, Palpitationen und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.

Vorsichtshalber überwachen

Allopurinol - Furosemid

Der Mechanismus ist nicht geklärt. Bei 10 Patienten unter Allopurinol erhöhte eine Einzeldosis von 40 mg Furosemid die Harnsäurespiegel um ca. 13 % und damit über den Grenzwert von 6 mg/dl; die Plasmakonzentrationen des wirksamen Hauptmetaboliten Oxypurinol stiegen dabei ebenfalls um ca. 13 % an.

Verminderte harnsäuresenkende Wirkung von Allopurinol

Die gleichzeitige Behandlung mit Furosemid kann die harnsäuresenkenden Wirkungen von Allopurinol beeinträchtigen.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Furosemid nötig, soll sorgfältig auf eine ausreichende Harnsäuresenkung geachtet und bei Bedarf die Allopurinol-Dosis erhöht werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate von Transportproteinen - Encorafenib

Basierend auf In-vitro-Studien kann Encorafenib möglicherweise die renalen Transporter OCT2, OAT1, OAT3 und die hepatischen Transporter OATP1B1 und OATP1B3 hemmen. Zusätzlich kann Encorafenib P-Glycoprotein im Darm und BCRP hemmen.

Verstärkte Wirkungen der betroffenen Arzneistoffe möglich

Die Behandlung mit Encorafenib kann möglicherweise die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die Substrate folgender Transportproteine sind: P-Glycoprotein, BCRP, OATP1B1, OATP1B3, OAT1, OAT3, OCT2. Unerwünschte Wirkungen könnten vermehrt bzw. verstärkt auftreten.

Encorafenib und die sensitiven Substrate der genannten Transporter sollen nur mit Vorsicht und unter Beobachtung der unerwünschten Wirkungen eingesetzt werden.

Vorsichtshalber überwachen

Kaliumsalze - Diuretika, kaliumretinierende

Die kaliumretinierenden Diuretika Amilorid und Triamteren steigern aktiv die Natrium-, Chlorid- und Hydrogencarbonat-Ausscheidung durch eine direkte Hemmung der Natriumpumpe und hemmen dadurch die Kaliumsekretion. Die Aldosteron-Antagonisten Spironolacton und Eplerenon steigern die Natrium- und Chlorid-Ausscheidung durch Hemmung der Natrium-Reabsorption und senken dadurch die Kaliumausscheidung. Durch zusätzliche Kaliumgaben wird die Kalium-Serumkonzentration weiter erhöht.

Erhöhte Hyperkaliämie-Gefahr

Die gleichzeitige Behandlung mit Kaliumsalzen und kaliumretinierenden Diuretika kann eine Hyperkaliämie verursachen: Parästhesien, Muskelschwäche, Konfusion, Bradykardie, Herzrhythmusstörungen mit den charakteristischen EKG-Veränderungen und Herzstillstand können auftreten. Eine Hyperkaliämie kann sich recht schnell entwickeln.

Während der Behandlung mit kaliumretinierenden Diuretika ist die Gabe von Kalium möglichst zu vermeiden, selbst wenn zusätzlich kaliuretische Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika) gegeben werden. Bei Infusionslösungen ist darauf zu achten, dass sie nicht mehr als 6 mmol/l Kalium enthalten. Von der Wechselwirkung betroffen sind auch Arzneimittel zur Behandlung der Urolithiasis, da diese meist Kaliumcitrate enthalten.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Mitotan - Spironolacton, Kaliumcanrenoat

Der Mechanismus ist nicht bekannt, steht aber möglicherweise mit dem Mechanismus der therapeutischen Wirkungen von Mitotan in Zusammenhang: Mitotan beeinträchtigt den Stoffwechsel der Nebennierenrindenhormone.

Verminderte Wirksamkeit von Mitotan

Aus einem Fallbericht wird geschlossen, dass Spironolacton die Wirksamkeit von Mitotan stark beeinträchtigen kann.

Spironolacton ist während einer Mitotan-Behandlung vorsichtshalber kontraindiziert. Inwieweit diese Wechselwirkung auch bei Kaliumcanrenoat auftritt, ist nicht bekannt. Wegen der engen strukturellen Verwandtschaft mit Spironolacton ist aber vorsichtshalber davon auszugehen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Clozapin - Agranulozytose-induzierende Stoffe

Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.

Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).

Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren. Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Lithiumsalze - Diuretika

Erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen werden dadurch erklärt, dass Lithium praktisch vollständig glomerulär filtriert und zu 80 % parallel zu Natrium aus dem proximalen Tubulus reabsorbiert wird. Bei Therapie mit Diuretika wird Natrium vermehrt ausgeschieden. Dadurch steigt kompensatorisch die Natriumreabsorption, was auch eine erhöhte Lithiumreabsorption zur Folge hat.

Verstärkte Lithium-Toxizität

Die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen oder kaliumretinierenden Diuretika kann die Wirkungen von Lithium innerhalb einiger Tage, manchmal auch nach einem längeren Zeitraum, verstärken. Lithium-Intoxikationssymptome wie Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus und Tremor können auftreten. Schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen. Bei Polyurie durch Lithium können Diuretika einen paradoxen antidiuretischen Effekt haben.

Die gleichzeitige Behandlung mit Lithium und Diuretika ist zu vermeiden, wenn die Lithium-Serumkonzentrationen nicht sehr engmaschig überwacht werden können; die Lithium-Dosierung muss nach Bedarf angepasst werden. Patienten, die mit Lithium therapiert werden, sollen ohnehin über die Symptome einer Lithium-Intoxikation gut informiert werden, damit bereits bei den ersten Anzeichen die Lithium-Dosis reduziert wird. Auf ausreichende Kochsalz-Zufuhr ist zu achten.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Calcineurin-Inhibitoren - Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können

Additiver Effekt: Hyperkaliämien kommen bei alleiniger Behandlung mit Ciclosporin, Tacrolimus, ACE-Hemmern und Angiotensin-Antagonisten gelegentlich, das heisst bei bis zu 1% der Patienten vor. Heparinoide hemmen die adrenale Sekretion von Aldosteron und können so ebenfalls, allerdings selten (0,01-0,1 %), eine Hyperkaliämie hervorrufen.

Erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren hyperkaliämisch wirkenden Stoffen wie Ciclosporin bzw. Tacrolimus und ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Heparinoiden oder kaliumsparenden Diuretika steigt das Risiko einer Hyperkaliämie. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen. In einigen Einzelfällen wurde ein akutes Nierenversagen auf die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin und einem ACE-Hemmer zurückgeführt.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin bzw. Tacrolimus und den genannten hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen nötig, so ist das Serum-Kalium besonders sorgfältig zu überwachen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - Trimethoprim

Es liegt ein additiver Effekt vor: Trimethoprim, ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren und Heparinoide erhöhen die Serum-Kaliumkonzentration. Nur gelegentlich kommt es bei alleiniger Behandlung zu einer Hyperkaliämie. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim und einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-Antagonisten war das Risiko, wegen einer Hyperkaliämie hospitalisiert zu werden, fast auf das Siebenfache erhöht.

Erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol und hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, kaliumretinierenden Diuretika oder Heparinoiden ist das Risiko einer Hyperkaliämie erhöht. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie, EKG-Veränderungen. Das Risiko steigt mit der Dauer der Behandlung.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol, besonders in hohen Dosen zur Behandlung der Pneumocystis-jiroveci-Infektion, und einem ACE-Hemmer, einem Angiotensin-Antagonisten, einem kaliumretinierenden Diuretikum, einem Renin-Inhibitor oder einem Heparinoid soll die Serum-Kaliumkonzentration besonders sorgfältig kontrolliert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Digoxin und -Derivate - Aldosteron-Antagonisten

Aldosteron-Antagonisten hemmen die renale Elimination (tubuläre Sekretion) von Digoxin. Spironolacton erhöhte die AUC von Digoxin in individuell sehr unterschiedlichem Ausmass, meist in der Grössenordnung von etwa 25 %; Eplerenon erhöhte die AUC von Digoxin um ca. 16 %. Bei länger dauernder Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten kann eine Hyperkaliämie auftreten, die das Myokard für die Digoxin-Wirkungen desensibilisiert, so dass die positiv inotrope Wirkung vermindert wird und Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen begünstigt werden.

Verstärkte Wirkungen von Digoxin möglich

Aldosteron-Antagonisten (Eplerenon, Kalium canrenoat, Spironolacton) können die Wirkungen von Digoxin innerhalb einiger Tage verstärken. Symptome einer Herzglykosid-Überdosierung wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Farbensehen (Gelbsehen) und Gesichtsfeldausfälle können auftreten. Länger dauernde Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten kann die positiv inotrope Wirkung von Digoxin vermindern und Herzrhythmusstörungen begünstigen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem Aldosteron-Antagonisten sollen die Patienten sorgfältig auf Überdosierungssymptome beobachtet bzw. die Digoxin-Plasmakonzentrationen kontrolliert und bei Bedarf die Dosierung von Digoxin angepasst werden. Dies gilt besonders, wenn Digoxin am oberen Limit des therapeutischen Bereichs dosiert wird. Während einer Behandlung mit Herzglykosiden sollen die Serum-Elektrolyte regelmässig kontrolliert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - Heparinoide

Additiver Effekt: Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, nicht-steroidale Antiphlogistika, kaliumretinierende Diuretika und Heparinoide erhöhen die Serum-Kaliumkonzentration. Hyperkaliämien kommen bei alleiniger Behandlung mit Blockern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems gelegentlich, das heisst bei 0,1-1% der Patienten vor. Heparinoide hemmen die adrenale Sekretion von Aldosteron und können so ebenfalls, allerdings selten (0,01-0,1 %), eine Hyperkaliämie hervorrufen.

Erhöhtes Risiko von Hyperkaliämien

Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren hyperkaliämisch wirkenden Stoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, kaliumretinierenden Diuretika, nicht-steroidalen Antiphlogistika und Heparinoiden steigt das Risiko einer Hyperkaliämie. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Blocker, nicht-steroidalen Antiphlogistika, kaliumretinierenden Diuretika und parenteralen Heparinoiden über mehr als 3-5 Tage erforderlich, ist das Serum-Kalium besonders sorgfältig zu überwachen. Ggf. sind Massnahmen zur Verringerung des Serum-Kaliums zu ergreifen (Verringerung der Kalium-Zufuhr, Absetzen von hyperkaliämisch wirkenden Arzneimitteln).

Überwachung bzw. Anpassung nötig

ACE-Hemmer - Spironolacton

Es handelt sich um eine additive kaliumretinierende Wirkung der beteiligten Arzneistoffe: ACE-Hemmer reduzieren über die Angiotensin-Hemmung auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dadurch kommt es ebenso wie durch den Aldosteronantagonisten Spironolacton zu einer Kaliumretention.

Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko

Bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und Spironolacton kann eine schwere Hyperkaliämie auftreten. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen. In Einzelfällen kam es bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und Spironolacton zu Herzstillstand mit Todesfolge.

Nicht empfohlen wird die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern, wenn Spironolacton zur Behandlung des Hyperaldosteronismus angewandt wird. Wenn die gleichzeitige Behandlung - z. B. auf Grund einer Herzinsuffizienz (NYHA Klasse II-IV, Off-label-use für Spironolacton) oder nachgewiesenen Hypokaliämie - angezeigt ist, soll sie mit Vorsicht und unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums erfolgen. Werden ACE-Hemmer zusammen mit Spironolacton bei Herzinsuffizienz angewendet, ist eine Kontrolle des Kalium- und Kreatininspiegels eine Woche nach Beginn der Therapie oder nach Dosiserhöhung notwendig; danach wird empfohlen, die Werte in regelmässigen Abständen wie monatlich in den ersten drei Monaten, dann viermal jährlich für ein Jahr und später halbjährlich zu kontrollieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Angiotensin-II-Antagonisten - Spironolacton

Es handelt sich um eine additive kaliumretinierende Wirkung der beteiligten Arzneistoffe: Angiotensin-Antagonisten reduzieren über die Angiotensin-Hemmung auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dadurch kommt es ebenso wie durch den Aldosteronantagonisten Spironolacton zu einer Kaliumretention.

Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Angiotensin-Antagonisten und Spironolacton kann eine schwere Hyperkaliämie auftreten. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.

Nicht empfohlen wird die gleichzeitige Behandlung mit Angiotensin-Antagonisten, wenn Spironolacton zur Behandlung des Hyperaldosteronismus angewandt wird. Wenn die gleichzeitige Behandlung - z. B. auf Grund einer schweren Herzinsuffizienz (NYHA Klasse II-IV, Off-label-use für Spironolacton) oder einer nachgewiesenen Hypokaliämie - angezeigt ist, soll sie mit Vorsicht und unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums erfolgen. Werden Angiotensin-Antagonisten zusammen mit Spironolacton bei schwerer Herzinsuffizienz angewendet, ist eine Kontrolle des Kalium- und Kreatininspiegels eine Woche nach Beginn der Therapie oder nach Dosiserhöhung notwendig; danach wird empfohlen, die Werte in regelmässigen Abständen wie monatlich in den ersten drei Monaten, dann viermal jährlich für ein Jahr und später halbjährlich zu kontrollieren. Bei einem Serum-Kalium über 5 mmol/l oder einer Kreatininserumkonzentration über 4 mg/dl ist die Therapie abzubrechen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Diuretika, kaliumretinierende - Antiphlogistika, nicht steroidale

Der Mechanismus ist unsicher. Die alleinige Gabe von Triamteren vermindert die Nierendurchblutung mit kompensatorischem Anstieg von Prostacyclin. Nicht-steroidale Antiphlogistika hemmen die renale Synthese von Prostaglandinen, vor allem von Prostacyclin. Dieses bewirkt durch Vasodilatation eine verstärkte Durchblutung des Nierenmarks. Wird dieser Mechanismus durch nicht-steroidale Antiphlogistika gehemmt, kann es zum Blutdruckanstieg, Hyperkaliämie und Nierenfunktionseinschränkungen kommen.

Hyperkaliämie und Nierenversagen möglich

Die Dauerbehandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika kann die diuretischen und blutdrucksenkenden Wirkungen der kaliumsparenden Diuretika abschwächen. Ausserdem erhöht die gleichzeitige Behandlung das Risiko von Hyperkaliämien und Nierenfunktionseinschränkungen. Die Inzidenz von akutem Nierenversagen scheint erhöht zu sein.

Vor einer gleichzeitigen Dauerbehandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika und kaliumsparenden Diuretika soll die Nierenfunktion untersucht und ein ausgeglichener Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sicher gestellt werden. Die Kalium-Serumkonzentration, die Nierenfunktion und der Blutdruck sollen - besonders bei Patienten mit Risikofaktoren - überwacht werden. Bei gelegentlicher Einnahme von Analgetika sowie bei antiaggregatorisch wirkenden ASS-Dosen bei Patienten ohne Riskofaktoren ist keine Wechselwirkung zu befürchten.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - Drospirenon

Ein additiver hyperkaliämischer Effekt wird angenommen, denn Drospirenon hat Aldosteron-antagonistische Eigenschaften. In der Regel ist kein Anstieg des Serumkaliums zu erwarten; die gleichzeitige Behandlung postmenopausaler Frauen mit Drospirenon und Indometacin über 5 Tage erhöhte das Serumkalium nicht. In einer klinischen Studie stiegen aber bei einigen Frauen mit leichter bzw. mittelschwerer Nierenfunktionseinschränkung unter kaliumretinierenden Arzneimitteln und Drospirenon die Kalium-Serumkonzentrationen leicht, aber nicht signifikant an.

Möglicherweise erhöhte Kalium-Serumkonzentrationen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit hormonalen Kontrazeptiva bzw. Hormonersatzpräparaten, die das Gestagen Drospirenon enthalten, und hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, nicht-steroidalen Antiphlogistika, Heparinoide oder kaliumretinierenden Diuretika ist ein Anstieg der Kalium-Serumkonzentration nicht auszuschliessen, wenn gleichzeitig eine Niereninsuffizienz vorliegt.

Bei Frauen mit Niereninsuffizienz, die Drospirenon-haltige und regelmässig weitere hyperkaliämisch wirkende Arzneimittel erhalten, sollen im ersten Behandlungszyklus die Serumkaliumwerte kontrolliert und bei Bedarf geeignete Massnahmen ergriffen werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Renin-Inhibitoren - Diuretika, kaliumretinierende

Additive kaliumretinierende Wirkungen der beteiligten Arzneistoffe: Renin-Inhibitoren reduzieren über eine Senkung der Angiotensin-Spiegel auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dies begünstigt ebenso wie die Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten (Eplerenon, Spironolacton) die Kaliumretention. Amilorid und Triamteren hemmen die Natriumpumpe, wodurch die Natrium-, Chlorid- und Bicarbonat-Ausscheidung steigt und die Kalium-Ausscheidung abnimmt. Hyperkaliämien treten häufig auch bei alleiniger Behandlung mit Aliskiren bzw. kaliumretinierenden Diuretika auf.

Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko

Die gleichzeitige Behandlung mit dem Renin-Inhibitor Aliskiren und kaliumretinierenden Diuretika (Amilorid, Eplerenon, Kalium canrenoat, Spironolacton, Triamteren) begünstigt die Kaliumretention und kann eine Hyperkaliämie hervorrufen. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.

Wenn ausnahmsweise die gleichzeitige Behandlung mit Renin-Inhibitoren und kaliumretinierenden Diuretika für nötig gehalten wird, soll die Kalium-Serumkonzentration kontrolliert und auf Zeichen einer Hyperkaliämie besonders geachtet werden. Dies gilt auch dann, wenn zusätzlich kaliuretische Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika) gegeben werden; in diesen Fällen sind aber auch Hypokaliämien möglich.

Vorsichtshalber überwachen