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Kaliumsalze - Diuretika, kaliumretinierende

Die kaliumretinierenden Diuretika Amilorid und Triamteren steigern aktiv die Natrium-, Chlorid- und Hydrogencarbonat-Ausscheidung durch eine direkte Hemmung der Natriumpumpe und hemmen dadurch die Kaliumsekretion. Die Aldosteron-Antagonisten Spironolacton und Eplerenon steigern die Natrium- und Chlorid-Ausscheidung durch Hemmung der Natrium-Reabsorption und senken dadurch die Kaliumausscheidung. Durch zusätzliche Kaliumgaben wird die Kalium-Serumkonzentration weiter erhöht.

Erhöhte Hyperkaliämie-Gefahr

Die gleichzeitige Behandlung mit Kaliumsalzen und kaliumretinierenden Diuretika kann eine Hyperkaliämie verursachen: Parästhesien, Muskelschwäche, Konfusion, Bradykardie, Herzrhythmusstörungen mit den charakteristischen EKG-Veränderungen und Herzstillstand können auftreten. Eine Hyperkaliämie kann sich recht schnell entwickeln.

Während der Behandlung mit kaliumretinierenden Diuretika ist die Gabe von Kalium möglichst zu vermeiden, selbst wenn zusätzlich kaliuretische Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika) gegeben werden. Bei Infusionslösungen ist darauf zu achten, dass sie nicht mehr als 6 mmol/l Kalium enthalten. Von der Wechselwirkung betroffen sind auch Arzneimittel zur Behandlung der Urolithiasis, da diese meist Kaliumcitrate enthalten.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Mitotan - Spironolacton, Kaliumcanrenoat

Der Mechanismus ist nicht bekannt, steht aber möglicherweise mit dem Mechanismus der therapeutischen Wirkungen von Mitotan in Zusammenhang: Mitotan beeinträchtigt den Stoffwechsel der Nebennierenrindenhormone.

Verminderte Wirksamkeit von Mitotan

Aus einem Fallbericht wird geschlossen, dass Spironolacton die Wirksamkeit von Mitotan stark beeinträchtigen kann.

Spironolacton ist während einer Mitotan-Behandlung vorsichtshalber kontraindiziert. Inwieweit diese Wechselwirkung auch bei Kaliumcanrenoat auftritt, ist nicht bekannt. Wegen der engen strukturellen Verwandtschaft mit Spironolacton ist aber vorsichtshalber davon auszugehen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Clozapin - Agranulozytose-induzierende Stoffe

Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.

Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).

Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren. Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Lithiumsalze - Diuretika

Erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen werden dadurch erklärt, dass Lithium praktisch vollständig glomerulär filtriert und zu 80 % parallel zu Natrium aus dem proximalen Tubulus reabsorbiert wird. Bei Therapie mit Diuretika wird Natrium vermehrt ausgeschieden. Dadurch steigt kompensatorisch die Natriumreabsorption, was auch eine erhöhte Lithiumreabsorption zur Folge hat.

Verstärkte Lithium-Toxizität

Die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen oder kaliumretinierenden Diuretika kann die Wirkungen von Lithium innerhalb einiger Tage, manchmal auch nach einem längeren Zeitraum, verstärken. Lithium-Intoxikationssymptome wie Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus und Tremor können auftreten. Schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen. Bei Polyurie durch Lithium können Diuretika einen paradoxen antidiuretischen Effekt haben.

Die gleichzeitige Behandlung mit Lithium und Diuretika ist zu vermeiden, wenn die Lithium-Serumkonzentrationen nicht sehr engmaschig überwacht werden können; die Lithium-Dosierung muss nach Bedarf angepasst werden. Patienten, die mit Lithium therapiert werden, sollen ohnehin über die Symptome einer Lithium-Intoxikation gut informiert werden, damit bereits bei den ersten Anzeichen die Lithium-Dosis reduziert wird. Auf ausreichende Kochsalz-Zufuhr ist zu achten.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Calcineurin-Inhibitoren - Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können

Additiver Effekt: Hyperkaliämien kommen bei alleiniger Behandlung mit Ciclosporin, Tacrolimus, ACE-Hemmern und Angiotensin-Antagonisten gelegentlich, das heisst bei bis zu 1% der Patienten vor. Heparinoide hemmen die adrenale Sekretion von Aldosteron und können so ebenfalls, allerdings selten (0,01-0,1 %), eine Hyperkaliämie hervorrufen.

Erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren hyperkaliämisch wirkenden Stoffen wie Ciclosporin bzw. Tacrolimus und ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Heparinoiden oder kaliumsparenden Diuretika steigt das Risiko einer Hyperkaliämie. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen. In einigen Einzelfällen wurde ein akutes Nierenversagen auf die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin und einem ACE-Hemmer zurückgeführt.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin bzw. Tacrolimus und den genannten hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen nötig, so ist das Serum-Kalium besonders sorgfältig zu überwachen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - Trimethoprim

Es liegt ein additiver Effekt vor: Trimethoprim, ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren und Heparinoide erhöhen die Serum-Kaliumkonzentration. Nur gelegentlich kommt es bei alleiniger Behandlung zu einer Hyperkaliämie. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim und einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-Antagonisten war das Risiko, wegen einer Hyperkaliämie hospitalisiert zu werden, fast auf das Siebenfache erhöht.

Erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol und hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, kaliumretinierenden Diuretika oder Heparinoiden ist das Risiko einer Hyperkaliämie erhöht. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie, EKG-Veränderungen. Das Risiko steigt mit der Dauer der Behandlung.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol, besonders in hohen Dosen zur Behandlung der Pneumocystis-jiroveci-Infektion, und einem ACE-Hemmer, einem Angiotensin-Antagonisten, einem kaliumretinierenden Diuretikum, einem Renin-Inhibitor oder einem Heparinoid soll die Serum-Kaliumkonzentration besonders sorgfältig kontrolliert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Digoxin und -Derivate - Aldosteron-Antagonisten

Aldosteron-Antagonisten hemmen die renale Elimination (tubuläre Sekretion) von Digoxin. Spironolacton erhöhte die AUC von Digoxin in individuell sehr unterschiedlichem Ausmass, meist in der Grössenordnung von etwa 25 %; Eplerenon erhöhte die AUC von Digoxin um ca. 16 %. Bei länger dauernder Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten kann eine Hyperkaliämie auftreten, die das Myokard für die Digoxin-Wirkungen desensibilisiert, so dass die positiv inotrope Wirkung vermindert wird und Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen begünstigt werden.

Verstärkte Wirkungen von Digoxin möglich

Aldosteron-Antagonisten (Eplerenon, Kalium canrenoat, Spironolacton) können die Wirkungen von Digoxin innerhalb einiger Tage verstärken. Symptome einer Herzglykosid-Überdosierung wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Farbensehen (Gelbsehen) und Gesichtsfeldausfälle können auftreten. Länger dauernde Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten kann die positiv inotrope Wirkung von Digoxin vermindern und Herzrhythmusstörungen begünstigen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem Aldosteron-Antagonisten sollen die Patienten sorgfältig auf Überdosierungssymptome beobachtet bzw. die Digoxin-Plasmakonzentrationen kontrolliert und bei Bedarf die Dosierung von Digoxin angepasst werden. Dies gilt besonders, wenn Digoxin am oberen Limit des therapeutischen Bereichs dosiert wird. Während einer Behandlung mit Herzglykosiden sollen die Serum-Elektrolyte regelmässig kontrolliert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - Heparinoide

Additiver Effekt: Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, nicht-steroidale Antiphlogistika, kaliumretinierende Diuretika und Heparinoide erhöhen die Serum-Kaliumkonzentration. Hyperkaliämien kommen bei alleiniger Behandlung mit Blockern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems gelegentlich, das heisst bei 0,1-1% der Patienten vor. Heparinoide hemmen die adrenale Sekretion von Aldosteron und können so ebenfalls, allerdings selten (0,01-0,1 %), eine Hyperkaliämie hervorrufen.

Erhöhtes Risiko von Hyperkaliämien

Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren hyperkaliämisch wirkenden Stoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, kaliumretinierenden Diuretika, nicht-steroidalen Antiphlogistika und Heparinoiden steigt das Risiko einer Hyperkaliämie. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Blocker, nicht-steroidalen Antiphlogistika, kaliumretinierenden Diuretika und parenteralen Heparinoiden über mehr als 3-5 Tage erforderlich, ist das Serum-Kalium besonders sorgfältig zu überwachen. Ggf. sind Massnahmen zur Verringerung des Serum-Kaliums zu ergreifen (Verringerung der Kalium-Zufuhr, Absetzen von hyperkaliämisch wirkenden Arzneimitteln).

Überwachung bzw. Anpassung nötig

ACE-Hemmer - Spironolacton

Es handelt sich um eine additive kaliumretinierende Wirkung der beteiligten Arzneistoffe: ACE-Hemmer reduzieren über die Angiotensin-Hemmung auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dadurch kommt es ebenso wie durch den Aldosteronantagonisten Spironolacton zu einer Kaliumretention.

Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko

Bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und Spironolacton kann eine schwere Hyperkaliämie auftreten. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen. In Einzelfällen kam es bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und Spironolacton zu Herzstillstand mit Todesfolge.

Nicht empfohlen wird die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern, wenn Spironolacton zur Behandlung des Hyperaldosteronismus angewandt wird. Wenn die gleichzeitige Behandlung - z. B. auf Grund einer Herzinsuffizienz (NYHA Klasse II-IV, Off-label-use für Spironolacton) oder nachgewiesenen Hypokaliämie - angezeigt ist, soll sie mit Vorsicht und unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums erfolgen. Werden ACE-Hemmer zusammen mit Spironolacton bei Herzinsuffizienz angewendet, ist eine Kontrolle des Kalium- und Kreatininspiegels eine Woche nach Beginn der Therapie oder nach Dosiserhöhung notwendig; danach wird empfohlen, die Werte in regelmässigen Abständen wie monatlich in den ersten drei Monaten, dann viermal jährlich für ein Jahr und später halbjährlich zu kontrollieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Angiotensin-II-Antagonisten - Spironolacton

Es handelt sich um eine additive kaliumretinierende Wirkung der beteiligten Arzneistoffe: Angiotensin-Antagonisten reduzieren über die Angiotensin-Hemmung auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dadurch kommt es ebenso wie durch den Aldosteronantagonisten Spironolacton zu einer Kaliumretention.

Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Angiotensin-Antagonisten und Spironolacton kann eine schwere Hyperkaliämie auftreten. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.

Nicht empfohlen wird die gleichzeitige Behandlung mit Angiotensin-Antagonisten, wenn Spironolacton zur Behandlung des Hyperaldosteronismus angewandt wird. Wenn die gleichzeitige Behandlung - z. B. auf Grund einer schweren Herzinsuffizienz (NYHA Klasse II-IV, Off-label-use für Spironolacton) oder einer nachgewiesenen Hypokaliämie - angezeigt ist, soll sie mit Vorsicht und unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums erfolgen. Werden Angiotensin-Antagonisten zusammen mit Spironolacton bei schwerer Herzinsuffizienz angewendet, ist eine Kontrolle des Kalium- und Kreatininspiegels eine Woche nach Beginn der Therapie oder nach Dosiserhöhung notwendig; danach wird empfohlen, die Werte in regelmässigen Abständen wie monatlich in den ersten drei Monaten, dann viermal jährlich für ein Jahr und später halbjährlich zu kontrollieren. Bei einem Serum-Kalium über 5 mmol/l oder einer Kreatininserumkonzentration über 4 mg/dl ist die Therapie abzubrechen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Diuretika, kaliumretinierende - Antiphlogistika, nicht steroidale

Der Mechanismus ist unsicher. Die alleinige Gabe von Triamteren vermindert die Nierendurchblutung mit kompensatorischem Anstieg von Prostacyclin. Nicht-steroidale Antiphlogistika hemmen die renale Synthese von Prostaglandinen, vor allem von Prostacyclin. Dieses bewirkt durch Vasodilatation eine verstärkte Durchblutung des Nierenmarks. Wird dieser Mechanismus durch nicht-steroidale Antiphlogistika gehemmt, kann es zum Blutdruckanstieg, Hyperkaliämie und Nierenfunktionseinschränkungen kommen.

Hyperkaliämie und Nierenversagen möglich

Die Dauerbehandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika kann die diuretischen und blutdrucksenkenden Wirkungen der kaliumsparenden Diuretika abschwächen. Ausserdem erhöht die gleichzeitige Behandlung das Risiko von Hyperkaliämien und Nierenfunktionseinschränkungen. Die Inzidenz von akutem Nierenversagen scheint erhöht zu sein.

Vor einer gleichzeitigen Dauerbehandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika und kaliumsparenden Diuretika soll die Nierenfunktion untersucht und ein ausgeglichener Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sicher gestellt werden. Die Kalium-Serumkonzentration, die Nierenfunktion und der Blutdruck sollen - besonders bei Patienten mit Risikofaktoren - überwacht werden. Bei gelegentlicher Einnahme von Analgetika sowie bei antiaggregatorisch wirkenden ASS-Dosen bei Patienten ohne Riskofaktoren ist keine Wechselwirkung zu befürchten.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - Drospirenon

Ein additiver hyperkaliämischer Effekt wird angenommen, denn Drospirenon hat Aldosteron-antagonistische Eigenschaften. In der Regel ist kein Anstieg des Serumkaliums zu erwarten; die gleichzeitige Behandlung postmenopausaler Frauen mit Drospirenon und Indometacin über 5 Tage erhöhte das Serumkalium nicht. In einer klinischen Studie stiegen aber bei einigen Frauen mit leichter bzw. mittelschwerer Nierenfunktionseinschränkung unter kaliumretinierenden Arzneimitteln und Drospirenon die Kalium-Serumkonzentrationen leicht, aber nicht signifikant an.

Möglicherweise erhöhte Kalium-Serumkonzentrationen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit hormonalen Kontrazeptiva bzw. Hormonersatzpräparaten, die das Gestagen Drospirenon enthalten, und hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, nicht-steroidalen Antiphlogistika, Heparinoide oder kaliumretinierenden Diuretika ist ein Anstieg der Kalium-Serumkonzentration nicht auszuschliessen, wenn gleichzeitig eine Niereninsuffizienz vorliegt.

Bei Frauen mit Niereninsuffizienz, die Drospirenon-haltige und regelmässig weitere hyperkaliämisch wirkende Arzneimittel erhalten, sollen im ersten Behandlungszyklus die Serumkaliumwerte kontrolliert und bei Bedarf geeignete Massnahmen ergriffen werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Renin-Inhibitoren - Diuretika, kaliumretinierende

Additive kaliumretinierende Wirkungen der beteiligten Arzneistoffe: Renin-Inhibitoren reduzieren über eine Senkung der Angiotensin-Spiegel auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dies begünstigt ebenso wie die Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten (Eplerenon, Spironolacton) die Kaliumretention. Amilorid und Triamteren hemmen die Natriumpumpe, wodurch die Natrium-, Chlorid- und Bicarbonat-Ausscheidung steigt und die Kalium-Ausscheidung abnimmt. Hyperkaliämien treten häufig auch bei alleiniger Behandlung mit Aliskiren bzw. kaliumretinierenden Diuretika auf.

Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko

Die gleichzeitige Behandlung mit dem Renin-Inhibitor Aliskiren und kaliumretinierenden Diuretika (Amilorid, Eplerenon, Kalium canrenoat, Spironolacton, Triamteren) begünstigt die Kaliumretention und kann eine Hyperkaliämie hervorrufen. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.

Wenn ausnahmsweise die gleichzeitige Behandlung mit Renin-Inhibitoren und kaliumretinierenden Diuretika für nötig gehalten wird, soll die Kalium-Serumkonzentration kontrolliert und auf Zeichen einer Hyperkaliämie besonders geachtet werden. Dies gilt auch dann, wenn zusätzlich kaliuretische Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika) gegeben werden; in diesen Fällen sind aber auch Hypokaliämien möglich.

Vorsichtshalber überwachen