Ketalar Injektionslösung 200mg/20ml 5 Durchstechflaschen 20ml buy online

Zusammensetzung

Wirkstoffe

Ketalar 10 mg/ml

Ketaminum ut Ketamini hydrochloridum.

Ketalar 50 mg/ml

Ketaminum ut Ketamini hydrochloridum.

Hilfsstoffe

Ketalar 10 mg/ml

Natrii chloridum; Conserv.: Benzethonii chloridum 0.1 mg/ml, Aqua ad iniectabilia.

Ketalar 50 mg/ml

Conserv.: Benzethonii chloridum 0.1 mg/ml, Aqua ad iniectabilia.

Darreichungsform und Wirkstoffmenge pro Einheit

Injektionslösung 10 mg/ml und 50 mg/ml (i.v., i.m.).

Ketalar 10 mg/ml

Durchstechflaschen (200 mg/20 ml): 1 ml Injektionslösung enthält: Ketaminum 10 mg ut Ketamini hydrochloridum.

Ketalar 50 mg/ml

Durchstechflaschen (500 mg/10 ml): 1 ml Injektionslösung enthält: Ketaminum 50 mg ut Ketamini hydrochloridum.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Ketalar eignet sich

1. Als Monoanästhetikum vorwiegend für kurzdauernde diagnostische und therapeutische Eingriffe im Kindesalter und für spezielle Situationen im Erwachsenenalter. Durch die Verabreichung zusätzlicher Dosen kann die Anästhesie verlängert werden. Falls erforderlich kann Ketalar mit einem Muskelrelaxans unter Beachtung der für diese Mittel notwendigen Beatmungsvorschriften kombiniert werden.
2. Zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose. Die mit Ketalar eingeleitete Narkose kann mit allen gebräuchlichen Allgemeinanästhetika oder einer Ketalar-Tropf-Anästhesie mit Relaxierung und Beatmung fortgeführt werden.
3. Zur Kombination mit anderen in der Anästhesie verwendeten Mitteln, z.B. mit Benzodiazepinen, u.U. in reduzierter Dosierung. Auch die Kombination mit jeder Art von Regionalanästhesie ist möglich.

Spezifische Indikationen, bei denen Ketamin, sowohl als Monoanästhetikum wie auch in Kombinationen, eingesetzt wurde, sind:

Besonders schmerzhafte Eingriffe, wie unter anderem Débridement und Verbandswechsel bei Verbrennungen und Hauttransplantationen und andere Eingriffe der kleinen Chirurgie.

Neurodiagnostische Eingriffe wie Pneumoenzephalographie, Ventrikulographie, Myelographie und Lumbalpunktionen. Diagnostische und endoskopische Eingriffe wie Bronchoskopie und Ösophagoskopie, Zystoskopie, Kolosigmoidoskopie und Biopsien. Diagnostische und operative Eingriffe in der Ophthalmologie (gelegentlich tritt Bulbusunruhe auf, siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Eingriffe in der Zahn-, Mund- und Kieferchirurgie.

Diagnostische und operative Eingriffe in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), Phimosen-Operationen sowie Eingriffe an Anus und Rektum.

Extraperitoneale Eingriffe in der Gynäkologie.

In der Geburtshilfe, auch zu geburtshilflichen Eingriffen und zur Einleitung der Anästhesie beim Kaiserschnitt. Orthopädische Eingriffe und Manipulationen wie Osteosynthesen, Schenkelhalsnagelungen, Anlegen von Gipsschalen und Gipsverbänden. Unter Berücksichtigung der spezifischen Herz-Kreislaufverhältnisse bei Anwendung von Ketalar zur Anästhesie bei hypotonen, alten und Risikopatienten sowie zur Einleitung der Anästhesie im Schock (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Herzkatheterismus und Angiokardiographie.

Eingriffe an Patienten, bei denen die intramuskuläre Applikation bevorzugt wird, z.B. bei Kleinkindern.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung

Präoperative Vorbereitung

Im Allgemeinen ist die übliche sechsstündige Nahrungskarenz einzuhalten, vor allem auch im Hinblick auf die u.U. notwendige zusätzliche Verabreichung eines anderen Anästhetikums oder eines Muskelrelaxans. Im Notfall kann Ketalar auch an nicht mit Sicherheit nüchterne Patienten verabreicht werden. Die unter Ketalar erhaltenen Reflexe bieten einen gewissen Schutz gegen die Aspirationsgefahr.

Die Verabreichung von Atropin, Scopolamin oder anderen sekrethemmenden Substanzen soll in gewohnter Weise durchgeführt werden.

Eine vorausgehende Behandlung mit adrenerg wirkenden Substanzen ist vorher abzusetzen.

Die Anwendung von Droperidol (0.1 mg/kg i.m.) oder Diazepam (0.1 mg/kg i.m.) hat sich zur Reduzierung von möglichen Aufwachreaktionen als günstig erwiesen.

Dosierungsempfehlungen

Wie bei jedem Allgemeinanästhetikum variiert die individuelle Reaktion auf Ketalar in Abhängigkeit von einer Reihe von Faktoren wie der Dosis, dem Injektionsweg und dem Körpergewicht des Patienten. Die Dosierung kann demnach nicht streng fixiert werden; sie soll vielmehr individuell den Bedürfnissen jedes einzelnen Patienten angepasst werden.

Die angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Ketamin-Base.

Intravenöse Anwendung

Initialdosis: 0.7 bis 2 mg/kg Körpergewicht.

Für eine chirurgische Anästhesie von 5-10 Minuten Dauer werden erfahrungsgemäss im Durchschnitt 1-2 mg/kg Körpergewicht benötigt. Es empfiehlt sich, die Injektionslösung langsam, innerhalb eines Zeitraumes von 60 Sekunden, zu injizieren (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Nach der intravenösen Injektion ist der Patient mit einer von der Kreislaufzeit abhängigen Latenz von ca. 30 Sekunden operationsbereit.

Bei Risikopatienten, sehr alten Patienten und Patienten im Schock kann die Einleitungsdosis bei 0.5 mg/kg Körpergewicht liegen.

Geburtshilfe: In der Geburtshilfe werden bei vaginaler Entbindung oder zur Einleitung der Anästhesie beim Kaiserschnitt intravenöse Dosen von 0.2-1.0 mg/kg empfohlen (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).

Angaben zur Aufrechterhaltung der anästhetischen Wirkung von Ketamin bei Gebärenden fehlen jedoch; entsprechende Dosierungsempfehlungen können daher nicht abgegeben werden.

Wegen des sehr raschen Wirkungseintritts soll die intravenöse Verabreichung am entspannt gelagerten Patienten erfolgen.

Intramuskuläre Anwendung

Initialdosis: 4-8 mg/kg Körpergewicht. Die chirurgische Toleranz wird nach wenigen Minuten erreicht und erstreckt sich erfahrungsgemäss über 12-25 Minuten.

Wird die Initialdosis auf mehrere intramuskuläre Depots verteilt, muss die Dosierung reduziert werden (3-5 mg/kg).

Wie bei jeder Allgemeinanästhesie sollte das Einleitungsstadium besonders sorgfältig überwacht werden.

Geburtshilfe: Angaben zur intramuskulären Anwendung bei Gebärenden liegen nicht vor; entsprechende Dosierungsempfehlungen können daher nicht abgegeben werden. Die verfügbaren pharmakokinetischen Daten werden unter «Pharmakokinetik, Distribution» aufgeführt.

Verlängerung der Anästhesie

Zur Verlängerung der Ketalar-Anästhesie kann sowohl intravenös als auch intramuskulär je nach Bedarf die halbe oder volle Dosis nachinjiziert werden. Das Auftreten von Nystagmus oder Abwehrreaktionen auf Reizung sowie Lautäusserungen sprechen für eine flachwerdende Anästhesie, die gegebenenfalls eine Nachinjektion erfordert.

Während der Anästhesie können unwillkürliche Bewegungen der Extremitäten auftreten. Diese Bewegungen dürfen nicht als Zeichen einer zu flachen Anästhesie gedeutet werden und erfordern keine Nachinjektion.

Die Fortführung der intravenösen Ketamin-Narkose ist auch als Tropfinfusion möglich. Hierzu werden im Allgemeinen 500 mg Ketamin in 500 ml Glucose- oder Kochsalzlösung gegeben und mit einer Erhaltungsdosis von 20-60 Tropfen/Minute infundiert. Die erforderliche Gesamtdosierung liegt zwischen 2-6 mg/kg/Stunde, je nachdem, ob mit reinem Sauerstoff, z.B. bei einem Risikopatienten, beatmet wird (etwa 6 mg/kg/Stunde) oder eine Ergänzung mit Lachgas/Sauerstoff oder Diazepam erfolgt (2-4 mg/kg/Stunde).

Bei Tropfinfusionsnarkose mit Ketamin kann auch zur Einleitung anstatt mit einer i.v. Bolusinjektion bereits mit einer Infusionslösung in rascher Tropfenfolge (80-100 Tropfen/Min.) begonnen werden.

Reduziert man die Dosierung der Tropfinfusion erheblich (0.2-0.5 mg/kg/Stunde) wird schon eine ausgeprägte Analgesie bei nur leichter Schläfrigkeit erzielt.

Toleranzentwicklung

Nach wiederholter Anwendung von Ketamin in kurzen Zeitabständen kann sich, vor allem bei Kindern, eine akute Toleranz entwickeln. Die erwünschte anästhetische Wirkung kann bei diesen Patienten durch entsprechende Erhöhung der Ketamindosis erreicht werden.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Kinder und Jugendliche

Die Dosierung von Ketamin wurde bei Kindern und Jugendlichen bisher nicht adäquat untersucht. Aufgrund der begrenzten Informationen sowie der Erfahrungen wird Ketamin bei Kindern und Jugendlichen (wie bei Erwachsenen) nach Körpergewicht dosiert.

Bei Kindern unter 3 Monaten darf Ketamin wegen potentieller respiratorischer Komplikationen nicht angewendet werden.

Kontraindikationen

• Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff Ketamin oder einem der Hilfsstoffe gemäss «Zusammensetzung»;
• schlecht eingestellte oder nicht behandelte arterielle Hypertonie (systolischer/diastolischer Blutdruck über 180/100 mm Hg in Ruhe);
• Patienten, bei denen eine Blutdrucksteigerung eine erhebliche Gefährdung bedeutet (z.B. vorangegangener zerebrovaskulärer Insult);
• Präeklampsie und Eklampsie;
• nicht oder ungenügend behandelte Hyperthyreose.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Ketalar gehört - wie jedes Allgemeinanästhetikum - nur in die Hand eines mit der Allgemeinanästhesie vertrauten Arztes, da eine sorgfältige Überwachung der Atmung erforderlich ist. Wie bei jeder Allgemeinnarkose wird vorausgesetzt, dass eine zur Wiederbelebung notwendige Ausrüstung zur Verfügung steht.

Die intravenöse Injektion soll langsam, während 60 Sekunden, erfolgen. Zu rasche Injektion oder zu hohe Dosen können zu Atemdepression und Apnoe (mechanische Beatmung kann erforderlich sein!) sowie zu stärkerem Blutdruckanstieg führen.

Besondere Vorsicht ist geboten bei:

• Instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt in den letzten sechs Monaten;
• gesteigertem Hirndruck ausser unter adäquater Beatmung;
• Glaukom und perforierenden Augenverletzungen.

Eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion während chirurgischer Eingriffe ist bei Patienten mit Hypertonie oder kardialer Dekompensation erforderlich.

Da unter Ketamin eine Steigerung des Liquordruckes beobachtet wurde, sollte Ketalar bei Patienten mit einem präanästhetisch erhöhten Liquordruck mit besonderer Vorsicht angewendet werden.

Da die pharyngealen Reflexe im Allgemeinen erhalten sind, sollte ohne zusätzliche Verwendung von Muskelrelaxantien eine mechanische Reizung des Pharynx vermieden werden, wenn Ketamin als Monoanästhetikum verwendet wird. Bei Eingriffen an Pharynx und Larynx und Bronchialbaum kann daher insbesondere eine Muskelrelaxation mit entsprechender Beatmung erforderlich sein.

Bei chirurgischen Eingriffen, die viszerale Schmerzen einbeziehen, kann die zusätzliche Verabreichung einer anderen analgetischen Substanz angezeigt sein.

Bei geburtshilflichen Eingriffen wie Wendungen, die eine volle Entspannung der Uterusmuskulatur erfordern, sollte Ketamin nicht als Monoanästhetikum gegeben werden.

Bei diagnostischen und operativen Eingriffen in der Ophthalmologie hat sich die zusätzliche Verabreichung einer Lokalanästhesie, die z.B. bei Strabismusoperationen subkonjunktival, äquatorial und im Muskelbereich, bei intraokulären Eingriffen retrobulbär verabreicht wird, bewährt.

Bei Alkoholintoxikation ist bei der Anwendung von Ketamin Vorsicht geboten. Barbiturate und Opiate können in Kombination mit Ketamin die Erholungsphase verlängern.

Während der Aufwachphase kann es bei Monoanästhesie zu einer postoperativen, transienten Desorientierung bzw. – vor allem bei jüngeren Erwachsenen - zu lebhaften Träumen kommen. Aufwachreaktionen können reduziert werden, wenn während der Erholungsphase Ansprechen und Berühren des Patienten weitgehend vermieden werden. Die Registrierung vitaler Funktionen kann nötigenfalls in gewohnter Weise durchgeführt werden.

Bei Patienten mit bekannten schweren Angina-pectoris-Anfällen in der Anamnese ist, wie auch für andere Anästhetika, bei der Anwendung von Ketamin Vorsicht geboten.

Beim Einsatz von Ketamin bei Schockpatienten sind selbstverständlich die Grundprinzipien der Schocktherapie (Volumenauffüllung, O₂-Zufuhr) zu beachten. In schwersten Schockzuständen mit kaum oder überhaupt nicht messbarem Blutdruck ist, wie mit jedem anderen Anästhetikum, besondere Vorsicht geboten.

Um eine Hypersalivation zu verhindern, soll immer eine sekretionshemmende Substanz wie Atropin verabreicht werden.

Langzeitanwendung

Bei Langzeitanwendung von Ketalar, insbesondere in Verbindung mit einem Missbrauch von Ketamin, wurde über Fälle von Zystitis, einschliesslich hämorrhagischer Zystitis, akuter Nierenschädigung, Hydronephrose und Uretererkrankung berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Diese unerwünschten Wirkungen entwickeln sich bei Patienten mit einer Ketamin-Langzeitbehandlung innerhalb eines Zeitraums von 1 Monat bis zu mehreren Jahren.

Bei Anwendung über einen längeren Zeitraum (>3 Tage) wurde bei Patienten Hepatotoxizität beobachtet.

Missbrauch und Abhängigkeit

Es gibt Berichte über einen Missbrauch von Ketamin. Gemäss diesen kann Ketamin beispielsweise folgende Symptome verursachen: Halluzinationen, Dysphorie, Angstzustände, Schlaflosigkeit, Orientierungslosigkeit und sogenannte «Flashbacks». Ausserdem wurde über Fälle von Zystitis, einschliesslich hämorrhagischer Zystitis, akuter Nierenschädigung, Hydronephrose und Uretererkrankung (siehe «Unerwünschte Wirkungen») sowie über Hepatotoxizität berichtet. Menschen mit Arzneimittelmissbrauch und -abhängigkeit in der Anamnese können eine Ketaminabhängigkeit und –gewöhnung entwickeln. Aus diesen Gründen sollte Ketamin mit Vorsicht verschrieben und verabreicht werden.

Pädiatrische Neurotoxizität

In veröffentlichten tierexperimentellen Studien führt die mehr als dreistündige Verabreichung von Anästhetika und Sedativa, die die NMDA-Rezeptoren blockieren und/oder die Aktivität von GABA verstärken, nachweislich zu einer gesteigerten neuronalen Apoptose im sich entwickelnden Gehirn und zu kognitiven Langzeitdefiziten. Die klinische Bedeutung dieses Befunds ist unklar. Gestützt auf artenübergreifende Vergleiche geht man allerdings davon aus, dass das vulnerable Zeitfenster für diese Veränderungen mit Expositionen im dritten Trimenon und über die ersten Lebensmonate hinweg korreliert, sich jedoch beim Menschen auch etwa bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres erstrecken kann (siehe unter «Schwangerschaft, Stillzeit» und «Präklinische Daten»).

Anästhetika und Sedativa sind ein notwendiger Bestandteil der Versorgung von Kindern, welche Operationen oder andere medizinische Verfahren oder Tests, die nicht aufgeschoben werden können, benötigen. Dabei hat sich keine bestimmte Medikamentierung als sicherer gegenüber anderen erwiesen. Bei Entscheiden hinsichtlich des Zeitpunkts der Durchführung von gewählten Verfahren mit erforderlicher Anästhesie ist der Nutzen des Verfahrens gegen die potentiellen Risiken abzuwägen.

Interaktionen

Die gleichzeitige Anwendung von Ketamin mit halogenierten Anästhetika kann die Eliminationshalbwertszeit von Ketamin verlängern sowie die Erholungsphase verzögern. Besonders bei hoher Dosierung oder schneller Verabreichung zusammen mit halogenierten Anästhetika kann das Risiko für Bradykardie, Blutdruckabfall oder verminderte Herzleistung erhöht sein.

Die anästhetische Wirkung von Halothan wird durch Gabe von Ketamin verstärkt, so dass niedrigere Dosierungen ausreichend sein können.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Ketamin und Halothan kann sich das Risiko erhöhen, durch die zusätzliche Gabe von Epinephrin Herzrhythmusstörungen auszulösen.

Bei Einsatz von Ketamin im Rahmen von Anästhetikakombinationen sind die Nebenwirkungen, vor allem diejenigen psychotomimetischer Art, deutlich geringer ausgeprägt.

Wird Ketamin gleichzeitig mit anderen ZNS-dämpfenden Arzneimitteln und Wirkstoffen angewendet (z.B., Ethanol, Phenothiazinen, sedierenden H1-Blockern oder Skelett-Muskelrelaxantien), kann dies die ZNS Sedierung potenzieren und/oder das Risiko für eine Atemdepression erhöhen. Bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen Anxiolytika, Sedativa und Hypnotika können daher verminderte Dosen von Ketamin erforderlich sein.

Insbesondere bei Kombination mit Benzodiazepinen oder Neuroleptika, kommt es zu einer Verlängerung der Wirkungsdauer von Ketamin. So ist beispielsweise bekannt, dass Diazepam die Halbwertszeit von Ketamin erhöht und dessen pharmakodynamische Wirkung verlängert. Es können deshalb Dosisanpassungen notwendig sein.

Es wurde gemeldet, dass Ketamin den hypnotischen Effekt von Thiopental antagonisiert.

Die Wirkung nichtdepolarisierender aber auch depolarisierender Muskelrelaxantien kann verlängert sein.

Die gleichzeitige Verabreichung von Antihypertensiva und Ketamin erhöht das Risiko für einen Blutdruckabfall.

Die gleichzeitige Einnahme von Schilddrüsenhormonen, direkt und indirekt wirkenden Sympathomimetika sowie Vasopressin kann die sympathomimetischen Wirkungen von Ketamin verstärken und zum Auftreten einer arteriellen Hypertonie und einer Tachykardie führen.

Eine gleichzeitige Anwendung mit Ergometrin (in der Schweiz nicht zugelassen) kann zu erhöhtem Blutdruck führen.

Bei gleichzeitiger Gabe von Ketamin und Theo- bzw. Aminophyllin kann es zu einer Senkung der Krampfschwelle kommen.

Pharmakokinetische Interaktionen

Arzneimittel, welche die CYP3A4 Enzymaktivität inhibieren, reduzieren in der Regel die Leberclearance. Dies führt zu erhöhter Plasmakonzentration von CYP3A4 Substraten wie Ketamin. Gleichzeitige Anwendung von Ketamin mit Arzneimitteln, welche CYP3A4-Enzyme hemmen, kann daher eine Reduktion der Ketamindosierung nötig machen.

Arzneimittel, welche die CYP3A4 Enzymaktivität induzieren, erhöhen in der Regel die Leberclearance. Dies führt zu einer Abnahme der Plasmakonzentration von CYP3A4 Substraten wie Ketamin. Gleichzeitige Anwendung von Ketamin mit Arzneimitteln, welche CYP3A4-Enzyme induzieren, kann eine Erhöhung der Ketamindosierung nötig machen.

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft

Ketalar ist unzureichend auf reproduktionstoxische Eigenschaften geprüft und man verfügt über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen.

Weiterhin haben publizierte tierexperimentelle Studien gezeigt, dass die mehr als dreistündige Verabreichung von Anästhetika und Sedativa zu Neurotoxizität im sich entwickelnden Gehirn der Nachkommen führen kann (siehe unter «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Die klinische Bedeutung dieses Befunds ist unklar (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Präklinische Daten»).

Ketamin ist plazentagängig und findet sich rasch im Plasma des Fetus wieder.

Bei Neugeborenen, die während der Entbindung maternalen intravenösen Ketamindosen von ≥1.5 mg/kg ausgesetzt werden, muss mit Atemdepression und niedrigen Apgar-Scores gerechnet werden, die eine Neugeborenen-Reanimation notwendig machen.

Bei intravenösen Dosen über 2 mg/kg wurden deutliche Anstiege des maternalen Blutdrucks sowie des Uterustonus beobachtet.

Angaben zur intramuskulären Anwendung sowie zur Aufrechterhaltung der anästhetischen Wirkung bei Gebärenden liegen nicht vor; entsprechende Dosierungsempfehlungen können daher nicht abgegeben werden. Die verfügbaren pharmakokinetischen Daten werden unter «Pharmakokinetik, Distribution» aufgeführt.

Ketalar sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn es ist klar notwendig.

Stillzeit

Zu der Frage des Übertritts von Ketamin in die Muttermilch liegen keine Unterlagen vor. Ketalar soll daher in der Stillzeit nicht angewendet werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Ketalar hat einen ausgeprägten Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit oder die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen.

Speziell in Situationen, bei welchen eine frühe Entlassung möglich ist, sollte die Wirkungsdauer von Ketamin und anderen Arzneimitteln, die während einer Anästhesie angewendet werden, berücksichtigt werden. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie während 24 h nach einer Anästhesie oder länger (abhängig von der Ketamin-Dosis und den anderen angewendeten Arzneimitteln) auf das Führen eines Autos, das Bedienen einer gefährlichen Maschine oder das Unternehmen von gefährlichen Tätigkeiten verzichten sollten.

Wird Ketalar an ambulante Patienten verabreicht, muss eine postnarkotische klinische Überwachung gewährleistet sein und der Zeitpunkt der Entlassung in Begleitung eines verantwortlichen Erwachsenen jeweils vom behandelnden Arzt bestimmt werden.

Unerwünschte Wirkungen

Die im Folgenden angeführten Beobachtungen erklären sich zum Teil aus der Wirkungsweise von Ketamin.

Ein gewöhnlich beobachteter charakteristischer Ketamin-Effekt ist der temporäre Anstieg der Pulsfrequenz und des Blutdrucks. Die Blutdrucksteigerung mit gleichbleibender Amplitude setzt kurz nach der Injektion ein, erreicht nach wenigen Minuten ihren Höhepunkt und kehrt nach 15 Minuten gewöhnlich zu präanästhetischen Werten zurück. Bei den klinischen Untersuchungen betrug der mittlere Blutdruckanstieg 20 bis 25% der präanästhetischen Werte. Je nach dem Zustand des Patienten kann dieser Blutdruckanstieg günstig wirken oder u.U. unerwünscht sein. Bei Patienten, bei welchen aufgrund ihres Zustandes ein Blutdruckabfall vermieden werden soll, erwies sich nach bisher vorliegenden klinischen Erfahrungen der stabile oder unter Ketamin leicht erhöhte Blutdruck als vorteilhaft.

Muss die kardiostimulatorische Ketamin-Wirkung vermieden werden, hat sich die Prämedikation von 0.2-0.25 mg/kg Diazepam i.v. als günstig erwiesen.

Nachfolgend werden für Ketalar die unerwünschten Wirkungen nach Organsystem und Häufigkeit aufgeführt, welche in klinischen Studien und/oder während der Marktüberwachung beobachtet wurden. Definition der Häufigkeitskategorien: häufig ≥1/100 und <1/10, gelegentlich ≥1/1000 und <1/100, selten ≥1/10'000 und <1/1000, nicht bekannt: Häufigkeit kann nicht genau angegeben werden, da auf Spontanmeldungen aus der Post-Marketing-Surveillance beruhend.

Erkrankungen des Immunsystems

Selten: Anaphylaktische Reaktion.

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: Aufwachreaktionen wie Halluzinationen, lebhafte Träume, Albträume, Verwirrung, motorische Unruhe, auffälliges Verhalten, Agitation.

Gelegentlich: Angstzustände.

Selten: Delirium, Flashback, Dysphorie, Schlaflosigkeit, Desorientierung.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Nystagmus, tonische und klonische Bewegungen, erhöhter Muskeltonus, intrakranieller Druckanstieg (ausser unter adäquater Beatmung).

Gelegentlich: Schwindel.

Augenerkrankungen

Häufig: Diplopie, Sehstörungen.

Nicht bekannt: Zunahme des intraokularen Drucks.

Herzerkrankungen

Häufig: Tachykardie, Hypertonie.

Gelegentlich: Arrhythmie, Bradykardie.

Gefässerkrankungen

Gelegentlich: Hypotension.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Häufig: Steigerung der Atemfrequenz.

Gelegentlich: Laryngospasmus (oder andere Formen von Atemwegsverengungen), Atemdepression.

Selten: Apnoe.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Nausea, Erbrechen.

Gelegentlich: Anorexie, Hypersalivation.

Leber- und Gallenerkrankungen

Nicht bekannt: Arzneimittelinduzierte Leberschädigung (längere Anwendung oder Arzneimittelmissbrauch).

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Häufig: Erythem, morbilliformes Exanthem.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Nicht bekannt: Akute Nierenschädigung*, Hydronephrose*, Uretererkrankung*^, **, hämorrhagische Zystitis*, Zystitis*.

^* Bei Langzeitanwendung (1 Monat bis mehrere Jahre), v.a. in Verbindung mit Ketamin-Missbrauch.

^** Uretererkrankung: Harnleiterpolypen, Harnleiterentzündung, Harnleiterstenose und Harnleiterobstruktion.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Gelegentlich: Lokale Schmerzempfindlichkeit, Rötung der Injektionsstelle.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Bei hohen Dosen und schneller i.v.-Injektion ist mit einem Atemstillstand zu rechnen, der durch assistierte Beatmung bis zum Wiedereinsetzen einer adäquaten Spontanatmung überbrückt werden muss.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code

N01AX03

Wirkungsmechanismus

Die dissoziative Anästhesie soll durch eine funktionelle Entkopplung des thalamoneocorticalen vom limbischen System entstehen.

Ketamin zeigt bei sub-anästhetischen Dosen eine analgetische Wirkung, die wahrscheinlich auf eine Interaktion mit dem biogenen Amin- und dem endogenen Opiat-System zurückzuführen ist.

Ketamin hat bei Tieren und beim Menschen antikonvulsive Eigenschaften. Das Arzneimittel wirkt auf die cerebralen Neurotransmitter, interagiert mit muskarinisch cholinergen Rezeptoren und mit cerebraler Acetylcholinesterease.

Pharmakodynamik

Ketalar ist ein intravenös und intramuskulär injizierbares Allgemeinanästhetikum mit starker analgetischer Wirkung.

Ketamin, der Wirkstoff von Ketalar, bewirkt eine sogenannte dissoziative Anästhesie. Die analgetische Wirkung tritt bereits bei subdissoziativen Dosen auf und überdauert die Anästhesie. Die sedativen und hypnotischen Eigenschaften von Ketamin sind dagegen weit weniger ausgeprägt. Am Rückenmark und an peripheren Nerven zeigt Ketamin einen deutlichen lokalanästhetischen Effekt.

Der Muskeltonus ist unter Ketalar-Anästhesie erhalten oder gesteigert, so dass die Schutzreflexe im Allgemeinen nicht beeinträchtigt werden. Die Krampfschwelle wird nicht gesenkt. Unter Spontanatmung tritt eine Erhöhung des intrakraniellen Druckes ein, die bei adäquater Beatmung ausbleibt.

Aufgrund einer sympathikotonen Wirkung führt Ketamin zu einem Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz, wodurch auch der myokardiale Sauerstoffverbrauch bei gleichzeitig gesteigerter Koronardurchblutung zunimmt. Am Herzen selbst zeigt Ketamin eine negativ inotrope und antiarrhythmische Wirkung. Der periphere Widerstand ändert sich aufgrund gegensätzlicher Einflüsse kaum.

Nach Ketamingabe wird eine mässige Hyperventilation beobachtet ohne wesentliche Beeinträchtigung der Blutgase. An der Bronchialmuskulatur übt Ketamin einen relaxierenden Effekt aus.

Klinische Wirksamkeit

Ketalar (Ketamin Hydrochlorid) wurde in 105 Studien bei über 12'000 operativen und diagnostischen Eingriffen an über 10'000 Patienten untersucht. Ketalar wurde in diesen Studien als Monoanästhetikum, als Narkoseeinleitung bei der Anwendung von anderen Allgemeinanästhetika oder zur Ergänzung von schwach wirksamen Anästhetika verabreicht.

1. Debridement, schmerzhaftes Verbinden und Hauttransplantation bei Verbrennungspatienten sowie andere oberflächliche chirurgische Eingriffe.
2. Neurodiagnostische Eingriffe wie Pneumoenzephalogram, Ventrikulogram, Myelogram und Lumbalpunktion.
3. Diagnostische und chirurgische Eingriffe an den Augen, am Ohr, der Nase und Mund, einschliesslich Zahnextraktion.
4. Diagnostische und chirurgische Eingriffe am Pharynx, Larynx oder den Bronchien.

Vorsicht: Muskelrelaxantien mit geeigneter Überwachung der Atmung können notwendig sein (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

5. Sigmoidoskopie, kleinere Eingriffe am Anus, am Rektum und Circumzision.
6. Extraperitoneale Eingriffe in der Gynäkologie, wie Dilatation und Curettage.
7. Orthopädische Eingriffe wie unblutige Reposition, Manipulation, Femoralverband, Amputation und Biopsie.
8. Bei Patienten mit tiefem Risiko Anästhetikum mit Herabsetzung der Vitalfunktionen.
9. Bei Eingriffen mit bevorzugt intramuskulärer Verabreichung.
10. Bei Eingriffen mit kardialen Kathetern.

Pharmakokinetik

Absorption

Ketamin ist nach i.m. Applikation zu 93% bioverfügbar. Die Dauer der anästhetischen Wirkung wird nach einmaliger Bolusgabe durch die Verteilungshalbwertszeit von 5.5-18 Minuten bestimmt.

Distribution

Ketamin tritt leicht in die Plazenta über und verteilt sich schnell in stark durchblutetem Gewebe (z.B. Herz, Lunge und Gehirn), gefolgt von Muskelgewebe, sowie peripherem und Fettgewebe.

Nach i.v. Bolusgabe von 2.5 mg/kg beträgt die Distributionsphase von Ketamin beim Menschen ca. 45 Minuten, mit einer Halbwertszeit von 10-15 Minuten; dies entspricht einer anästhetischen Wirkdauer von etwa 20 Minuten.

Maximale Ketamin Plasmaspiegel erreichen bei Erwachsenen und Kindern ca. 1.8-2.0 µg/ml 5 Minuten nach i.v. Bolusgabe von 2 mg/kg, und ca. 1.7-2.2 µg/ml 15 Minuten nach i.m. Injektion von 6 mg/kg.

Bei Gebärenden, die eine i.m. Dosis von 250 mg (ca. 4.2 mg/kg) erhalten hatten, lag die Ketamin Plazenta-Transferrate von der Mutter-Arterie in die Umbilikalvene zum Geburtszeitpunkt bei 47% (1.72 vs. 0.75 µg/ml). Bei diesen Gebärenden betrug die durchschnittliche Geburtszeit 12 Minuten, gemessen vom Zeitpunkt der Ketamin Injektion bis zur Vaginalgeburt.

Metabolismus

Ketamin wird rasch in der Leber metabolisiert Die N-Demethylierung von Ketamin zu Norketamin erfolgt hauptsächlich über CYP3A4; in geringerem Masse auch über CYP2B6 und CYP2C9. Sowohl Ketamin als auch seine Metaboliten werden hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden.

Ketamin wird zu etwa 47% an Plasmaprotein gebunden. Die Substanz ist gut plazenta- und liquorgängig.

Elimination

Die terminale Eliminationshalbwertszeit liegt zwischen 79 Minuten (nach kontinuierlicher Infusion) und 186 Minuten (nach niedrigdosierter i.v. Gabe), für den Metaboliten Norketamin wurden 240 Minuten gemessen.

Die Pharmakokinetik ändert sich bei Dauerinfusionsbehandlung nicht wesentlich.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Kinder und Jugendliche

Die Absorption nach intramuskulärer Ketamin-Verabreichung scheint bei Kindern schneller zu erfolgen als bei Erwachsenen. Die Serumkonzentrationen von Norketamin (aktiver Metabolit) waren bei Kindern ebenfalls höher.

Trotz der rascheren Absorption nach intramuskulärer Injektion bei Kindern waren die Plasma-Halbwertszeit, die Clearance und das Verteilungsvolumen (im Verhältnis zum Körpergewicht) zwischen Erwachsenen und Kindern nicht signifikant unterschiedlich.

Präklinische Daten

Langzeittoxizität (bzw. Toxizität bei wiederholter Verabreichung)

Untersuchungen zur Toxizität nach wiederholter Anwendung (3–6 Wochen) wurden an Ratte, Kaninchen, Hund und Affe durchgeführt. Nach wiederholter Verabreichung (7 Tage) an Mäusen bzw. Ratten (i.p.) entwickelte sich eine signifikante Toleranz in Bezug auf den analgetischen Effekt.

Mutagenität

Ketaminhydrochlorid wurde nur unzureichend bezüglich mutagener Wirkung untersucht. Bisherige Testergebnisse erbringen keine relevanten Hinweise auf eine mutagene Wirkung, sie basieren jedoch auf einer mangelhaften Methode.

Karzinogenität

Tierexperimentelle Untersuchungen zur Kanzerogenität von Ketaminhydrochlorid liegen nicht vor. Ein kanzerogenes Potenzial von Ketamin kann daher nicht ausreichend beurteilt werden.

Reproduktionstoxizität

Veröffentlichte fetale Rhesus-Makaken-Studien zeigten, dass die Verabreichung von Anästhetika (Isofluran) und von Medikamenten zur Sedierung (Propofol, Ketamin), welche die NMDA-Rezeptoren blockieren und/oder die GABA-Aktivität verstärken, neuronale und oligodendrozytische Apoptose im sich entwickelnden Gehirn der Nachkommen erhöhen. Die klinische Bedeutung dieser nichtklinischen Befunde ist unklar. Studien in juvenilen Tieren lassen vermuten, dass Neuroapoptose mit langfristigen kognitiven Defiziten korreliert.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Barbiturate und Ketalar dürfen nicht aus der gleichen Spritze injiziert werden, da sie chemisch unverträglich sind und ein Präzipitat bilden.

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Haltbarkeit nach Anbruch

Zur einmaligen Anwendung. Aus mikrobiologischen Gründen ist das Arzneimittel nach Anbruch sofort zu verwenden. Nicht verbrauchte Restmengen sind zu entsorgen.

Besondere Lagerungshinweise

Nicht über 25 °C lagern. Nicht einfrieren.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Parenteral angewandte Arzneimittel sollten vor der Anwendung visuell auf Partikelverunreinigungen und Verfärbungen geprüft werden. Nur klare und farblose Lösung verwenden.

Zulassungsnummer

35073 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Pfizer AG, Zürich.

Stand der Information

Februar 2020.

LLD V016

Composizione

Principi attivi

Ketalar 10 mg/ml

Ketaminum ut Ketamini hydrochloridum.

Ketalar 50 mg/ml

Ketaminum ut Ketamini hydrochloridum.

Sostanze ausiliarie

Ketalar 10 mg/ml

Natrii chloridum; Conserv.: Benzethonii chloridum 0.1 mg/ml, Aqua ad iniectabilia.

Ketalar 50 mg/ml

Conserv.: Benzethonii chloridum 0.1 mg/ml, Aqua ad iniectabilia.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Soluzione iniettabile 10 mg/ml e 50 mg/ml (e.v., i.m.).

Ketalar 10 mg/ml

Flaconcini (200 mg/20 ml): 1 ml di soluzione iniettabile contiene: ketaminum 10 mg ut ketamini hydrochloridum.

Ketalar 50 mg/ml

Flaconcini (500 mg/10 ml): 1 ml di soluzione iniettabile contiene: ketaminum 50 mg ut ketamini hydrochloridum.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Ketalar è indicato

1. Come unico anestetico, principalmente per manovre diagnostiche e terapeutiche di breve durata in età pediatrica e per situazioni particolari in età adulta. L'anestesia può essere prolungata con la somministrazione di dosi supplementari. Se necessario, Ketalar può essere combinato con un miorilassante, in considerazione dei requisiti di ventilazione previsti per questi medicamenti.
2. Per indurre e mantenere l'anestesia. L'anestesia indotta con Ketalar può essere proseguita con tutti i comuni anestetici generali oppure con l'infusione continua di Ketalar con rilassamento e ventilazione assistita.
3. In combinazione con altri anestetici, ad es. con le benzodiazepine, se del caso a dosi ridotte. È anche possibile la combinazione con qualsiasi tipo di anestesia regionale.

Indicazioni specifiche in cui la ketamina è stata utilizzata, sia come unico anestetico, sia in combinazione sono:

Manovre particolarmente dolorose, quali lo sbrigliamento e il cambio delle medicazioni per ustioni e trapianti cutanei, nonché altri interventi chirurgici minori.

Manovre neurodiagnostiche, quali pneumoencefalogrammi, ventricologrammi, mielogrammi e punture lombari. Procedure diagnostiche ed endoscopiche, quali broncoscopia ed esofagoscopia, cistoscopia, sigmoidoscopia e biopsie. Procedure diagnostiche e operatorie in oftalmologia (occasionalmente si osservano movimenti involontari degli occhi, cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Interventi di chirurgia dentale, orale e maxillofacciale.

Procedure diagnostiche e operatorie in otorinolaringoiatria (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»), interventi di fimosi e interventi all'ano e al retto.

Interventi extraperitoneali in ginecologia.

In ostetricia, anche in ambito di procedure ostetriche e per l'induzione dell'anestesia nel taglio cesareo. Interventi ortopedici e manipolazioni, quali osteosintesi, inchiodamento del collo femorale, applicazione di stecche o bendaggi in gesso. Tenendo conto degli effetti specifici sulla circolazione durante l'utilizzo di Ketalar, per l'anestesia nei pazienti ipotesi, anziani e a rischio, nonché per l'induzione dell'anestesia nel paziente in shock (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). Cateterismo cardiaco e angiocardiografia.

Interventi in pazienti per cui è preferibile la somministrazione intramuscolare, ad es. negli infanti.

Posologia/Impiego

Posologia abituale

Preparazione preoperatoria

In generale, è necessario osservare il consueto digiuno di sei ore, soprattutto in considerazione dell'eventuale necessità della somministrazione aggiuntiva di un altro anestetico o miorilassante. In caso di emergenza, Ketalar può essere somministrato anche a pazienti di cui non è possibile accertare con sicurezza lo stato di digiuno. La conservazione dei riflessi con Ketalar offre una certa protezione contro il rischio di aspirazione.

La somministrazione di atropina, scopolamina o altre sostanze antisecretorie deve avvenire come di consueto.

L'eventuale trattamento precedente con sostanze adrenergiche deve essere sospeso prima dell'anestesia.

L'uso di droperidolo (0.1 mg/kg i.m.) o di diazepam (0.1 mg/kg i.m.) si è dimostrato efficace nel ridurre le possibili reazioni da risveglio.

Raccomandazioni posologiche

Come per tutti gli anestetici generali, la reazione individuale a Ketalar varia in base a una serie di fattori quali la dose, la via di iniezione e il peso corporeo del paziente. La posologia non può essere pertanto fissata in modo rigoroso, bensì adattata alle esigenze del singolo paziente.

Le posologie indicate si riferiscono alla chetamina.

Somministrazione endovenosa

Dose iniziale: 0.7-2 mg/kg di peso corporeo.

L'esperienza ha dimostrato che un'anestesia chirurgica di 5-10 minuti richiede in media 1-2 mg/kg di peso corporeo. Si raccomanda di iniettare la soluzione iniettabile lentamente, nell'arco di 60 secondi (cfr. anche «Avvertenze e misure precauzionali»). Dopo l'iniezione endovenosa, il paziente è pronto per l'intervento con una latenza di circa 30 secondi in base al tempo di circolazione del sangue.

Nei pazienti a rischio, molto anziani o in stato di shock, la dose di induzione è di circa 0.5 mg/kg/di peso corporeo.

Ostetricia: in ostetricia, in caso di parto vaginale o per l'induzione dell'anestesia nel taglio cesareo, si raccomandano dosi endovenose di 0.2-1.0 mg/kg (cfr. «Gravidanza, allattamento»).

Tuttavia, non sono disponibili dati sul mantenimento dell'effetto anestetico della ketamina nelle partorienti, per cui non è possibile formulare delle raccomandazioni posologiche per queste pazienti.

A causa della rapida insorgenza dell'effetto, la somministrazione endovenosa deve avvenire su un paziente in posizione rilassata.

Somministrazione intramuscolare

Dose iniziale: 4-8 mg/kg di peso corporeo. La tolleranza chirurgica si raggiunge dopo pochi minuti e l'esperienza dimostra che questa si protrae per 12-25 minuti.

Se la dose iniziale è ripartita in più sedi intramuscolari, è necessario ridurre la posologia (3-5 mg/kg).

Come per qualsiasi anestesia generale, la fase di induzione deve essere monitorata con particolare attenzione.

Ostetricia: non sono disponibili informazioni sulla somministrazione intramuscolare nelle partorienti; pertanto, non è possibile fornire raccomandazioni posologiche per tali pazienti. I dati farmacocinetici disponibili sono riportati nel paragrafo «Farmacocinetica, Distribuzione».

Prolungamento dell'anestesia

Al fine di prolungare l'anestesia indotta da Ketalar è possibile iniettare nuovamente mezza dose o una dose intera per via endovenosa o intramuscolare, a seconda delle necessità. L'insorgenza di nistagmo o di reazioni di difesa agli stimoli, così come l'emissione di suoni, indicano che l'effetto anestetico sta scomparendo e che potrebbe essere necessaria una nuova iniezione.

È possibile che durante l'anestesia si verifichino dei movimenti involontari degli arti. Tali movimenti non devono essere interpretati come un segno di un'anestesia incompleta e non richiedono una nuova iniezione.

L'anestesia endovenosa con ketamina può essere proseguita anche sotto forma di infusione continua. A tal fine, vengono generalmente aggiunti 500 mg di ketamina a 500 ml di soluzione di glucosio o salina, proseguendo con l'infusione di una dose di mantenimento di 20-60 gocce/minuto. La posologia totale necessaria è compresa tra 2-6 mg/kg/ora, a seconda che la ventilazione avvenga con ossigeno puro, ad esempio in un paziente a rischio (circa 6 mg/kg/ora), o che si utilizzi un'integrazione con protossido di azoto/ossigeno o diazepam (2-4 mg/kg/ora).

In caso di somministrazione di ketamina per infusione continua, l'induzione dell'anestesia può essere effettuata fin da subito con la somministrazione di un'infusione rapida (80-100 gocce/min) invece di un bolo endovenoso.

Se si riduce significativamente la posologia della fleboclisi (0.2-0.5 mg/kg/ora), si ottiene un'analgesia comunque pronunciata con una sonnolenza solo lieve.

Sviluppo di tolleranza

Dopo l'uso ripetuto di ketamina a intervalli brevi è possibile che si sviluppi una tolleranza acuta, soprattutto nei bambini. In tali pazienti, l'effetto anestetico desiderato può essere ottenuto mediante un corrispondente aumento della dose di ketamina.

Istruzioni posologiche speciali

Bambini e adolescenti

La posologia di ketamina nei bambini e negli adolescenti finora non è stata adeguatamente esaminata. A causa delle informazioni limitate e delle esperienze disponibili, la posologia della ketamina nei bambini e negli adolescenti viene stabilita in base al peso corporeo (come negli adulti).

La ketamina non deve essere usata nei bambini al di sotto dei 3 mesi di età a causa di potenziali complicazioni respiratorie.

Controindicazioni

• Ipersensibilità al principio attivo ketamina o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie secondo la «Composizione»;
• ipertensione arteriosa scarsamente controllata o non trattata (pressione arteriosa sistolica/diastolica superiore a 180/100 mmHg a riposo);
• pazienti in cui un aumento della pressione arteriosa rappresenta un rischio significativo (ad es. precedente accidente cerebrovascolare);
• preeclampsia ed eclampsia;
• ipertiroidismo non trattato o trattato in modo insufficiente.

Avvertenze e misure precauzionali

Come ogni anestetico generale, Ketalar deve essere usato solo da un medico esperto con esperienza in anestesia generale, poiché è necessario un attento monitoraggio della respirazione. Come per qualsiasi anestesia generale, è indispensabile che sia disponibile l'attrezzatura necessaria per un'eventuale rianimazione.

L'iniezione endovenosa deve essere eseguita lentamente, nell'arco di 60 secondi. Un'iniezione troppo rapida o dosi troppo elevate possono causare depressione respiratoria e apnea (può essere necessaria ventilazione meccanica!), nonché un aumento più marcato della pressione arteriosa.

Si raccomanda particolare cautela in caso di:

• angina pectoris instabile o infarto miocardico nei sei mesi precedenti;
• aumento della pressione endocranica, tranne che con un'adeguata ventilazione;
• glaucoma e lesioni oculari perforanti.

È necessario un monitoraggio continuo della funzione cardiaca durante gli interventi chirurgici nei pazienti con ipertensione o scompenso cardiaco.

Poiché con la somministrazione di ketamina è stato osservato un aumento della pressione del LCS, Ketalar deve essere usato con particolare cautela nei pazienti con pressione del LCS aumentata prima dell'anestesia.

Dal momento che i riflessi faringei sono generalmente conservati, la stimolazione meccanica del faringe dovrebbe essere evitata senza l'uso aggiuntivo di miorilassanti nei casi in cui la ketamina viene usata come unico anestetico. Durante gli interventi al faringe, al laringe e all'albero bronchiale può quindi essere necessario in particolare un rilassamento muscolare con un'adeguata ventilazione.

Negli interventi chirurgici che comportano dolore viscerale può essere indicata la somministrazione aggiuntiva di un altro analgesico.

La ketamina non deve essere usata come unico anestetico in procedure ostetriche che richiedono un completo rilassamento della muscolatura uterina, come le manovre di versione.

Nelle procedure diagnostiche e chirurgiche in oftalmologia, si è dimostrata utile la somministrazione aggiuntiva di un anestetico locale, ad esempio per via subcongiuntivale, equatoriale o intramuscolare negli interventi di strabismo o retrobulbare negli interventi intraoculari.

La ketamina deve essere usata con cautela in caso di intossicazione da alcool. La somministrazione di barbiturici o oppiacei in combinazione con la ketamina può prolungare la fase di recupero.

Se usato in monoanestesia, durante la fase di risveglio possono verificarsi uno stato di disorientamento postoperatorio transitorio oppure, soprattutto nei giovani adulti, sogni vividi. La frequenza delle reazioni da risveglio può essere diminuita evitando di parlare o toccare il paziente durante la fase di recupero. La registrazione delle funzioni vitali, se necessaria, può essere effettuata come di consueto.

Come con altri anestetici, si raccomanda cautela nella somministrazione di ketamina nei pazienti con anamnesi nota di gravi attacchi di angina pectoris.

Quando la ketamina viene utilizzata in pazienti in stato di shock, devono naturalmente essere osservati i principi di base della terapia dello shock (correzione dell'ipovolemia, somministrazione di O₂). Negli stati di shock più gravi, quando è molto difficile se non impossibile misurare la pressione arteriosa, si raccomanda particolare cautela, come con qualsiasi altro anestetico.

È sempre necessario usare sostanze antisecretorie come l'atropina per prevenire l'ipersecrezione salivare.

Utilizzo a lungo termine

In caso di utilizzo a lungo termine di Ketalar, in particolare in associazione a un abuso di ketamina, sono stati riportati casi di cistite, inclusa cistite emorragica, danno renale acuto, idronefrosi e patologia dell'uretere (cfr. «Effetti indesiderati»). Tali effetti indesiderati si sviluppano in pazienti in trattamento a lungo termine con ketamina entro un periodo compreso tra 1 mese e diversi anni.

In caso di somministrazione prolungata (>3 giorni), è stata osservata epatotossicità.

Abuso e dipendenza

Sono stati segnalati casi di abuso di ketamina. In base a tali segnalazioni, la ketamina può causare ad esempio i seguenti sintomi: allucinazioni, disforia, stati di ansia, insonnia, disorientamento e i cosiddetti «flashback». Sono stati inoltre riportati casi di cistite, inclusa cistite emorragica, danno renale acuto, idronefrosi e patologia dell'uretere (cfr. «Effetti indesiderati») nonché epatotossicità. I soggetti con un'anamnesi di abuso e di dipendenza da medicamenti possono sviluppare dipendenza e assuefazione da ketamina. La ketamina deve essere pertanto prescritta e somministrata con cautela.

Neurotossicità pediatrica

In alcuni studi sugli animali che sono stati oggetto di pubblicazione, è stato dimostrato che la somministrazione prolungata per oltre tre ore di anestetici e sedativi che bloccano i recettori NMDA e/o rafforzano l'attività del GABA conduce ad un aumento dell'apoptosi neuronale nel cervello in via di sviluppo e a deficit cognitivi a lungo termine. La rilevanza clinica di questa evidenza non è chiara. In ogni caso, sulla base di confronti tra specie diverse, si presume che la finestra temporale di vulnerabilità per il verificarsi di tali alterazioni sia correlata alle esposizioni nel terzo trimestre di gestazione e nei primi mesi di vita, ma, nell'uomo, possa estendersi anche fino verso la fine del terzo anno di vita (cfr. «Gravidanza, allattamento» e «Dati preclinici»).

Gli anestetici e i sedativi rappresentano una parte necessaria della cura dei bambini che hanno necessità di sottoporsi a interventi chirurgici o ad altre procedure o esami medici che non possono essere posticipati. In tal senso, nessun medicamento in particolare ha dimostrato di essere più sicuro di altri. In sede di decisione su quando eseguire una determinata procedura con la necessaria anestesia, i benefici della procedura stessa devono essere valutati rispetto ai potenziali rischi.

Interazioni

La somministrazione concomitante di ketamina e anestetici alogenati può prolungare l'emivita di eliminazione della ketamina e ritardare la fase di recupero. Soprattutto a dosi elevate o in caso di somministrazione rapida insieme ad anestetici alogenati, può aumentare il rischio di bradicardia, abbassamento della pressione arteriosa o diminuzione della gittata cardiaca.

La somministrazione di ketamina potenzia l'effetto anestetico dell'alotano, del quale possono quindi essere sufficienti dosi più basse.

L'uso concomitante di ketamina e alotano può aumentare il rischio che una somministrazione supplementare di epinefrina possa causare aritmie cardiache.

Gli effetti collaterali della ketamina, specialmente quelli di natura psicotomimetica, sono molto meno pronunciati quando la ketamina viene somministrata in combinazione con altri anestetici.

La somministrazione concomitante di ketamina con altri medicamenti e sostanze che sopprimono il SNC (ad es. etanolo, fenotiazine, antagonisti dei recettori H1 sedativi o rilassanti dei muscoli scheletrici) può potenziare la sedazione del SNC e/o aumentare il rischio di depressione respiratoria. Pertanto, in caso di somministrazione concomitante con altri ansiolitici, sedativi e ipnotici possono essere necessarie dosi ridotte di ketamina.

In particolare la combinazione con benzodiazepine o neurolettici prolunga la durata dell'effetto della ketamina. È noto, ad esempio, che il diazepam aumenta l'emivita della ketamina e ne prolunga l'effetto farmacodinamico. Potrebbero quindi essere necessari aggiustamenti della dose.

È stato segnalato che la ketamina antagonizza l'effetto ipnotico del tiopentale.

L'effetto dei miorilassanti non depolarizzanti, ma anche di quelli depolarizzanti, può essere prolungato.

La somministrazione concomitante di antipertensivi e ketamina aumenta il rischio di abbassamento della pressione arteriosa.

La somministrazione concomitante di ormoni tiroidei, simpaticomimetici diretti e indiretti e vasopressina può aumentare gli effetti simpaticomimetici della ketamina e portare all'insorgenza di ipertensione arteriosa e tachicardia.

La somministrazione concomitante con ergometrina (non omologata in Svizzera) può provocare un aumento della pressione arteriosa.

La somministrazione concomitante di ketamina e teofillina o aminofillina può abbassare la soglia convulsiva.

Interazioni farmacocinetiche

I medicamenti che inibiscono l'attività enzimatica del CYP3A4 generalmente riducono la clearance epatica. Questo porta ad un aumento della concentrazione plasmatica di substrati del CYP3A4 come la ketamina. La somministrazione concomitante di ketamina con medicamenti che inibiscono l'enzima CYP3A4 può quindi rendere necessaria una riduzione della posologia di ketamina.

I medicamenti che inducono l'attività enzimatica del CYP3A4 generalmente aumentano la clearance epatica. Questo porta ad una diminuzione della concentrazione plasmatica di substrati del CYP3A4 come la ketamina. La somministrazione concomitante di ketamina con medicamenti che inducono l'enzima CYP3A4 può quindi rendere necessario un aumento della posologia di ketamina.

Gravidanza/Allattamento

Gravidanza

Ketalar non è stato sufficientemente testato per quanto riguarda l'esistenza di una tossicità per la riproduzione e non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza.

Inoltre, sono stati pubblicati alcuni studi su animali in cui è stato dimostrato che la somministrazione prolungata per oltre tre ore di anestetici e sedativi può causare neurotossicità nel cervello in via di sviluppo della prole (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). La rilevanza clinica di questa evidenza non è chiara (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» e «Dati preclinici»).

La ketamina attraversa la barriera placentare e passa rapidamente nel plasma fetale.

I neonati esposti a dosi di ketamina ≥1.5 mg/kg somministrate per via endovenosa alla madre durante il parto possono manifestare depressione respiratoria e indici di Apgar bassi, rendendo necessaria la rianimazione neonatale.

A dosi superiori a 2 mg/kg somministrate per via endovenosa, sono stati osservati aumenti significativi della pressione arteriosa e del tono uterino nella madre.

Non sono disponibili dati sulla somministrazione intramuscolare o sul mantenimento dell'effetto anestetico nelle partorienti, per cui non è possibile formulare delle raccomandazioni posologiche per queste pazienti. I dati farmacocinetici disponibili sono elencati nel paragrafo «Farmacocinetica; distribuzione».

Ketalar non deve essere utilizzato durante la gravidanza, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.

Allattamento

Non sono disponibili dati per quanto riguarda l'eventuale passaggio della ketamina nel latte materno. Per questo motivo, Ketalar non deve essere usato durante l'allattamento.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

Ketalar ha un effetto marcato sulla capacità di condurre veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.

Soprattutto in situazioni in cui è possibile una dimissione anticipata del paziente deve essere presa in considerazione la durata dell'effetto della ketamina e degli altri medicamenti somministrati durante l'anestesia. I pazienti devono essere avvertiti di astenersi dalla guida, dall'impiego di macchine pericolose e dallo svolgimento di attività pericolose per 24 ore o più dopo l'anestesia (a seconda della dose di ketamina e degli altri medicamenti somministrati).

Se Ketalar viene somministrato in regime ambulatoriale, deve essere garantito il monitoraggio clinico post-anestesia del paziente, che potrà essere dimesso accompagnato da un adulto responsabile solo quando autorizzato dal medico curante.

Effetti indesiderati

Le osservazioni riportate di seguito sono in parte spiegate dal meccanismo d'azione della ketamina.

Un effetto caratteristico comunemente osservato è l'aumento temporaneo della frequenza del polso e della pressione arteriosa. L'aumento della pressione arteriosa con ampiezza costante avviene poco dopo l'iniezione, raggiunge il suo picco dopo pochi minuti e ritorna generalmente ai valori preanestetici dopo 15 minuti. Negli studi clinici, l'aumento medio della pressione arteriosa era pari al 20-25% dei valori preanestetici. A seconda delle condizioni del paziente, tale aumento della pressione arteriosa può essere benefico o indesiderato. Le esperienze cliniche ad oggi disponibili hanno dimostrato che una pressione arteriosa stabile o leggermente elevata sotto ketamina si è dimostrata essere un vantaggio nei pazienti in cui è necessario evitare un calo della pressione arteriosa a causa delle loro condizioni.

Nei casi in cui debba essere evitato l'effetto cardiostimolante della ketamina, si è dimostrata benefica la premedicazione con 0.2-0.25 mg/kg di diazepam e.v.

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati di Ketalar che sono stati osservati negli studi clinici e/o durante il periodo di sorveglianza post-commercializzazione, elencati secondo la classificazione sistemica organica e in ordine di frequenza. Definizione delle categorie di frequenza: comune ≥1/100 e <1/10, non comune ≥1/1'000 e <1/100, raro ≥1/10'000 e <1/1'000, non noto: la frequenza non può essere indicata con esattezza perché si basa su segnalazioni spontanee raccolte nel periodo di sorveglianza post-marketing.

Disturbi del sistema immunitario

Raro: reazione anafilattica.

Disturbi psichiatrici

Comune: reazioni da risveglio come allucinazioni, sogni vividi, incubi, confusione, irrequietezza motoria, comportamento anomalo, agitazione.

Non comune: stati di ansia.

Raro: delirium, flashback, disforia, insonnia, disorientamento.

Patologie del sistema nervoso

Comune: nistagmo, movimenti tonici e clonici, ipertonia, pressione endocranica aumentata (tranne che con un'adeguata ventilazione).

Non comune: stordimento mentale.

Patologie dell'occhio

Comune: diplopia, disturbi della vista.

Non noto: aumento della pressione intraoculare.

Patologie cardiache

Comune: tachicardia, ipertensione.

Non comune: aritmia, bradicardia.

Patologie vascolari

Non comune: ipotensione.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune: aumento della frequenza respiratoria.

Non comune: laringospasmo (o altre forme di costrizione delle vie aeree), depressione respiratoria.

Raro: apnea.

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea, vomito.

Non comune: anoressia, ipersecrezione salivare.

Patologie epatobiliari

Non noto: danni epatici indotti da medicamenti (uso prolungato o abuso di medicamenti).

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: eritema, esantema morbilliforme.

Patologie renali e urinarie

Non noto: danno renale acuto*, idronefrosi*, patologia dell'uretere*^,**, cistite emorragica*, cistite*.

^* In caso di utilizzo a lungo termine (da 1 mese a diversi anni), soprattutto in associazione ad abuso di ketamina.

^** Patologia dell'uretere: polipi dell'uretere, ureterite, stenosi ureterale e ostruzione ureterale.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Non comune: dolorabilità locale, arrossamento del sito di iniezione.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

In caso di dosi elevate e rapida iniezione e.v. è possibile un arresto respiratorio, che deve essere gestito mediante ventilazione assistita fino alla ripresa di un'adeguata respirazione spontanea.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

N01AX03

Meccanismo d'azione

Si ritiene che l'anestesia dissociativa sia il risultato di un disaccoppiamento funzionale del sistema talamo-corticale e del sistema limbico.

La ketamina ha un effetto analgesico a dosi subanestetiche, probabilmente dovuto all'interazione con il sistema delle amine biogene e con quello oppiaceo endogeno.

La ketamina ha proprietà anticonvulsivanti negli animali e nell'uomo. Il medicamento agisce sui neurotrasmettitori cerebrali, e interagisce con i recettori muscarinici colinergici e con l'acetilcolinesterasi cerebrale.

Farmacodinamica

Ketalar è un anestetico generale iniettabile per via endovenosa e intramuscolare con un forte effetto analgesico.

La ketamina, il principio attivo di Ketalar, provoca una cosiddetta anestesia dissociativa. L'effetto analgesico subentra già a dosi subdissociative e supera la durata dell'anestesia. Al contrario, le proprietà sedative e ipnotiche della ketamina sono molto meno pronunciate. La ketamina mostra un chiaro effetto anestetico locale a livello del midollo spinale e dei nervi periferici.

Il tono muscolare viene mantenuto o aumentato durante l'anestesia con Ketalar, tant'è che i riflessi protettivi non risultano generalmente influenzati. La soglia convulsiva non viene abbassata. Nella respirazione spontanea, si verifica un aumento della pressione endocranica, che non si presenta con un'adeguata ventilazione.

Grazie al suo effetto simpatico, la ketamina porta ad un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, aumentando anche il consumo di ossigeno del miocardio e contemporaneamente la perfusione coronarica. Sul cuore stesso, la ketamina ha un effetto negativo inotropo e antiaritmico. La resistenza periferica non cambia quasi mai a causa di questi effetti opposti.

Dopo la somministrazione di ketamina, si osserva una moderata iperventilazione, senza significative alterazioni dei gas ematici. La ketamina ha un effetto rilassante sui muscoli bronchiali.

Efficacia clinica

Ketalar (ketamina cloridrato) è stato studiato in 105 studi in oltre 12'000 procedure chirurgiche e diagnostiche su oltre 10'000 pazienti. In tali studi, Ketalar è stato somministrato come unico anestetico, per l'induzione dell'anestesia in caso di utilizzo di altri anestetici generali o come supplemento agli anestetici a bassa potenza.

1. Sbrigliamento, medicazioni dolorose e trapianti cutanei in pazienti con ustioni e altre interventi chirurgici superficiali.
2. Manovre neurodiagnostiche, quali pneumoencefalogrammi, ventricologrammi, mielogrammi e punture lombari.
3. Procedure diagnostiche e chirurgiche su occhi, orecchie, naso e bocca, comprese le estrazioni dentarie.
4. Procedure diagnostiche e chirurgiche su faringe, laringe o bronchi.

Attenzione: potrebbe essere necessari miorilassanti con un adeguato monitoraggio della respirazione (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

5. Sigmoidoscopia, piccoli interventi sull'ano e sul retto e circoncisione.
6. Procedure extraperitoneali in ginecologia, come dilatazione e raschiamento.
7. Procedure ortopediche come riduzione esangue, manipolazione, bendaggio femorale, amputazione e biopsia.
8. Anestesia con indebolimento delle funzioni vitali, in pazienti a basso rischio.
9. Procedure per le quali è preferibile la somministrazione intramuscolare.
10. Procedure con cateteri cardiaci.

Farmacocinetica

Assorbimento

La biodisponibilità della ketamina dopo somministrazione i.m. è del 93%. La durata dell'effetto anestetico è determinata dell'emivita di distribuzione di 5.5-18 minuti dopo una singola dose in bolo.

Distribuzione

La ketamina passa facilmente nella placenta e si diffonde rapidamente in tessuti altamente vascolarizzati (ad es. cuore, polmoni e cervello), seguiti dai tessuti muscolari, periferici e adiposi.

Dopo la somministrazione e.v. di un bolo di 2.5 mg/kg, la fase di distribuzione della ketamina nell'uomo è di circa 45 minuti, con un'emivita di 10-15 minuti; ciò corrisponde ad una durata dell'azione anestetica di circa 20 minuti.

I livelli plasmatici massimi di ketamina negli adulti e nei bambini raggiungono circa 1.8-2.0 µg/ml 5 minuti dopo la somministrazione e.v. di un bolo di 2 mg/kg e circa 1.7-2.2 µg/ml 15 minuti dopo l'iniezione i.m. di 6 mg/kg.

Nelle partorienti che avevano ricevuto una dose i.m. di 250 mg (circa 4.2 mg/kg), il tasso di trasferimento placentare della ketamina dall'arteria materna alla vena ombelicale al momento del parto era del 47% (1.72 vs. 0.75 µg/ml). In queste donne, la durata media del parto, misurata tra il tempo di iniezione di ketamina e il parto vaginale, è stata di 12 minuti.

Metabolismo

La ketamina viene rapidamente metabolizzata nel fegato. La N-dimetilazione da ketamina a norketamina avviene principalmente attraverso il CYP3A4 e, in misura minore, attraverso il CYP2B6 e il CYP2C9. Sia la ketamina sia i suoi metaboliti sono escreti principalmente attraverso i reni.

La ketamina si lega alle proteine plasmatiche per circa il 47%. La sostanza passa facilmente nella placenta e nel liquido cerebrospinale.

Eliminazione

L'emivita di eliminazione terminale è compresa tra 79 minuti (dopo infusione continua) e 186 minuti (dopo la somministrazione e.v. a basso dosaggio), mentre per il metabolita norketamina sono stati misurati 240 minuti.

La farmacocinetica non cambia in modo significativo nel trattamento con infusione continua.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Bambini e adolescenti

L'assorbimento dopo somministrazione intramuscolare di ketamina sembra avvenire più velocemente nei bambini che negli adulti. Anche le concentrazioni sieriche di norketamina (metabolita attivo) erano più elevate nei bambini.

Nonostante l'assorbimento più rapido dopo iniezione intramuscolare nei bambini, l'emivita plasmatica, la clearance e il volume di distribuzione (in rapporto al peso corporeo) non erano significativamente diversi tra adulti e bambini.

Dati preclinici

Tossicità cronica (o tossicità per somministrazione ripetuta)

Sono stati condotti degli studi sulla tossicità dopo somministrazione ripetuta (3-6 settimane) su ratti, conigli, cani e scimmie. Dopo somministrazione ripetuta (7 giorni) a topi o ratti (i.p.) si è sviluppata una significativa tolleranza all'effetto analgesico.

Mutagenicità

Il cloridrato di ketamina non è stato esaminato in misura sufficiente per quanto riguarda i possibili effetti mutageni. I risultati dei test condotti finora non forniscono prove rilevanti di un effetto mutageno, tuttavia si basano su un metodo inadeguato.

Cancerogenicità

Non sono disponibili studi sugli animali sulla possibile cancerogenicità del cloridrato di ketamina. Pertanto, il potenziale cancerogeno della ketamina non può essere adeguatamente valutato.

Tossicità per la riproduzione

Studi condotti sul feto di macaco rhesus, e che sono stati oggetto di pubblicazione, hanno dimostrato che la somministrazione di anestetici (isoflurano) e sedativi (propofol, ketamina) che bloccano i recettori NMDA e/o rafforzano l'attività del GABA conduce ad un aumento dell'apoptosi neuronale e oligodendrocitica nel cervello in via di sviluppo della prole. La rilevanza clinica di questa evidenza non clinica non è chiara. Studi condotti su animali giovani suggeriscono che la neuroapoptosi è correlata a deficit cognitivi a lungo termine.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Barbiturici e Ketalar non devono essere iniettati dalla stessa siringa in quanto sono chimicamente incompatibili e formano un precipitato.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura:

Monouso. Per ragioni microbiologiche, il medicamento deve essere utilizzato immediatamente dopo l'apertura. L'eventuale quantità residua non utilizzata deve essere eliminata.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Non conservare a temperatura superiore ai 25 °C. Non congelare.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

I medicamenti per uso parenterale devono essere ispezionati visivamente prima dell'uso per l'eventuale presenza di particelle e scolorimento. Utilizzare solo soluzioni limpide e incolori.

Numero dell'omologazione

35073 (Swissmedic).

Titolare dell’omologazione

Pfizer AG, Zürich.

Stato dell'informazione

Febbraio 2020.

LLD V016

Composition

Principes actifs

Ketalar 10 mg/ml

Ketaminum ut Ketamini hydrochloridum.

Ketalar 50 mg/ml

Ketaminum ut Ketamini hydrochloridum.

Excipients

Ketalar 10 mg/ml

Natrii chloridum; Conserv.: Benzethonii chloridum 0.1 mg/ml, Aqua ad iniectabilia.

Ketalar 50 mg/ml

Conserv.: Benzethonii chloridum 0.1 mg/ml, Aqua ad iniectabilia.

Forme pharmaceutique et quantité de principe actif par unité

Solution injectable 10 mg/ml et 50 mg/ml (i.v., i.m.).

Ketalar 10 mg/ml

Flacons (200 mg/20 ml): 1 ml de solution injectable contient: ketaminum 10 mg ut ketamini hydrochloridum.

Ketalar 50 mg/ml

Flacons (500 mg/10 ml): 1 ml de solution injectable contient: ketaminum 50 mg ut ketamini hydrochloridum.

Indications/Possibilités d’emploi

Ketalar peut être utilisé

1. Comme agent anesthésique unique, surtout lors d'interventions diagnostiques et thérapeutiques de courte durée chez l'enfant et dans des situations particulières chez l'adulte. L'administration de doses supplémentaires permet de prolonger l'anesthésie. Au besoin, Ketalar peut être associé à un myorelaxant, ce qui nécessite presque toujours une ventilation assistée.
2. Pour l'induction et le maintien d'une anesthésie générale. L'anesthésie induite par Ketalar peut être poursuivie au moyen de n'importe quel anesthésique général usuel ou par perfusion continue de Ketalar sous myorelaxation et ventilation assistée.
3. Pour l'association à d'autres médicaments utilisés en anesthésie, p.ex. les benzodiazépines, le cas échéant à posologie réduite. Il est également possible de combiner Ketalar avec n'importe quel type d'anesthésie régionale.

Les indications spécifiques dans lesquelles la kétamine peut être utilisée, aussi bien en monoanesthésie qu'en association, sont les suivantes:

Interventions particulièrement douloureuses, telles que le débridement et le changement de pansement en cas de brûlures ou de greffes cutanées, ainsi que lors d'autres opérations de petite chirurgie.

Interventions neurodiagnostiques, p.ex. encéphalographie gazeuse, ventriculographie, myélographie et ponctions lombaires. Interventions diagnostiques et endoscopiques telles que bronchoscopie et œsophagoscopie, cystoscopie, sigmoïdoscopie et biopsies. Interventions diagnostiques et opératoires en ophtalmologie (on observe parfois des mouvements oculaires involontaires, voir «Mises en garde et précautions»).

Interventions odontostomatologiques.

Interventions diagnostiques et chirurgicales en oto-rhino-laryngologie (voir «Mises en garde et précautions»). Opérations du phimosis et interventions sur l'anus et le rectum.

Interventions extrapéritonéales en gynécologie.

Interventions obstétricales et induction de l'anesthésie en prévision d'une césarienne. Interventions orthopédiques et manipulations telles que l'ostéosynthèse, l'enclouage du col du fémur, l'application d'attelles ou de bandages plâtrés. Compte tenu de ses effets particuliers sur la circulation, Ketalar peut être utilisé pour l'anesthésie chez les patients hypotendus, âgés ou à risque ainsi que pour l'induction de l'anesthésie dans l'état de choc (voir «Mises en garde et précautions»). Cathétérisme cardiaque et angiocardiographie.

Interventions sur des patients chez lesquels l'administration intramusculaire est jugée préférable, p.ex. chez l'enfant en bas âge.

Posologie/Mode d’emploi

Posologie usuelle

Dispositions préopératoires

En général, il faut observer le jeûne habituel de six heures, surtout en prévision de l'adjonction, parfois indispensable, d'un autre anesthésique ou d'un myorelaxant. En cas d'urgence, Ketalar peut aussi être administré à des patients dont l'état à jeun n'est pas certain. La conservation des réflexes lors d'une anesthésie au Ketalar offre une certaine protection contre le risque d'aspiration.

L'administration d'atropine, de scopolamine ou d'autres antisécrétoires doit être effectuée comme d'habitude.

Toute médication adrénergique doit être suspendue avant l'anesthésie au Ketalar.

Le dropéridol (0.1 mg/kg i.m.) ou le diazépam (0.1 mg/kg i.m.) permettent d'atténuer les réactions pouvant survenir au réveil.

Recommandations pour la posologie

Comme pour tous les anesthésiques généraux, la réponse individuelle au Ketalar varie en fonction d'une série de facteurs tels que la dose, la voie d'injection et le poids du patient. Par conséquent, la posologie ne peut être fixée rigoureusement et doit être adaptée aux besoins de chaque patient.

Les posologies indiquées se rapportent à la kétamine-base.

Injection intraveineuse

Dose initiale: 0.7 à 2 mg/kg de poids corporel.

L'expérience a montré qu'une anesthésie chirurgicale de 5-10 minutes requiert en moyenne 1-2 mg/kg. La solution doit être injectée lentement, en 60 secondes (voir «Mises en garde et précautions»). Le patient sera prêt pour l'opération environ 30 secondes après l'injection, cette latence étant fonction du temps circulatoire.

Chez les patients à risque, très âgés ou en état de choc, la dose d'induction est de l'ordre de 0.5 mg/kg.

Obstétrique: en obstétrique, en cas d'accouchement par voie vaginale ou pour l'induction de l'anesthésie en prévision d'une césarienne, des doses intraveineuses de 0.2-1.0 mg/kg sont recommandées (voir «Grossesse, Allaitement»).

Toutefois, nous ne disposons pas de données sur le maintien de l'effet anesthésiant de la kétamine chez les parturientes; il est donc impossible d'émettre des recommandations posologiques pour ces patientes.

En raison de l'apparition très rapide de l'effet après l'administration i.v. du produit, le patient doit être couché en position détendue lors de l'injection.

Injection intramusculaire

Dose initiale: 4-8 mg/kg de poids corporel. L'expérience montre que cette dose permet d'obtenir en quelques minutes une anesthésie chirurgicale d'une durée de 12-25 minutes.

Si la dose initiale est répartie sur plusieurs sites intramusculaires, il faut réduire la posologie à 3-5 mg/kg.

Comme lors de toute anesthésie générale, il importe d'être particulièrement vigilant pendant la phase d'induction.

Obstétrique: il n'existe aucune donnée sur l'utilisation intramusculaire chez des parturientes; il est donc impossible d'émettre des recommandations posologiques pour ces patientes. Les données pharmacocinétiques disponibles figurent sous «Pharmacocinétique, Distribution».

Prolongation de l'anesthésie

Pour prolonger l'anesthésie au Ketalar, il convient de réinjecter une dose comprise entre la moitié et la totalité de la dose nécessaire pour l'induction, par voie intraveineuse ou intramusculaire, en fonction des besoins. L'apparition d'un nystagmus ou de réactions de défense (mouvements en réponse à des stimuli) ainsi que l'émission de sons indiquent que l'effet anesthésique s'estompe et qu'il faut injecter une nouvelle dose.

Des mouvements involontaires des extrémités peuvent se produire durant l'anesthésie, mais ils ne doivent pas être interprétés comme le signe d'une anesthésie incomplète et n'exigent pas de réinjection.

Après induction i.v., l'anesthésie peut être maintenue par l'administration de kétamine en perfusion continue. Pour ce faire, on dilue en général 500 mg de kétamine dans 500 ml de soluté glucosé ou de sérum physiologique puis on perfuse la solution ainsi obtenue à la dose d'entretien de 20-60 gouttes/minute. La dose totale requise est de 2-6 mg/kg/h; elle sera d'environ 6 mg/kg/h si on utilise de l'oxygène pur pour assurer la ventilation, p.ex. chez un patient à risque, ou de 2-4 mg/kg/h en cas d'administration complémentaire d'un mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène ou de diazépam.

Lors d'une administration de kétamine en perfusion continue, l'induction de l'anesthésie peut être effectuée au moyen d'une perfusion rapide (80-100 gouttes/min) au lieu d'un bolus intraveineux.

Si l'on règle la perfusion à une posologie considérablement réduite (0.2-0.5 mg/kg/h), on obtient une analgésie prononcée et seulement une légère somnolence.

Développement d'une tolérance

Lors de l'administration répétée de kétamine sur une courte période, une tolérance aiguë peut survenir, notamment chez des enfants en bas âge; une augmentation appropriée de la dose de kétamine permet d'obtenir l'effet anesthésique souhaité chez ces patients.

Instructions posologiques particulières

Enfants et adolescents

À ce jour, la posologie de la kétamine n'a pas été suffisamment étudiée chez l'enfant et l'adolescent. En raison d'informations limitées et de l'expérience, la posologie de la kétamine chez l'enfant et l'adolescent (tout comme chez l'adulte) est déterminée en fonction du poids corporel.

La kétamine ne doit pas être utilisée chez les enfants de moins de 3 mois en raison de complications respiratoires potentielles.

Contre-indications

• Hypersensibilité au principe actif, la kétamine, ou à l'un des excipients (voir «Composition»);
• hypertension artérielle mal contrôlée ou non traitée (>180/100 mm Hg au repos);
• patients chez lesquels une élévation tensionnelle représente un réel danger (p.ex. lors d'antécédents d'accident vasculaire cérébral);
• prééclampsie et éclampsie;
• hyperthyroïdie non traitée ou insuffisamment traitée.

Mises en garde et précautions

Comme tous les anesthésiques généraux, Ketalar ne doit être utilisé que par un médecin rompu aux techniques d'anesthésie générale et disposant d'un matériel de réanimation, car l'emploi de ce médicament nécessite une surveillance attentive de la respiration.

L'injection intraveineuse doit se faire lentement, sur une durée de 60 secondes. Une injection trop rapide ou des doses trop élevées peuvent provoquer une dépression respiratoire et une apnée (une assistance ventilatoire peut être nécessaire !) ainsi que de plus fortes élévations tensionnelles.

Une prudence particulière est de mise dans les cas suivants:

• angor instable ou infarctus du myocarde au cours des six derniers mois;
• hypertension intracrânienne, à moins que le patient soit sous assistance respiratoire adéquate;
• glaucome et lésions oculaires perforantes.

Chez les patients présentant une hypertension ou une décompensation cardiaque, la fonction cardiaque doit faire l'objet d'une surveillance permanente lors d'interventions chirurgicales.

La prudence particulière s'impose en cas d'hypertension intracrânienne pré-existante, car Ketalar peut augmenter la pression du liquide céphalo-rachidien.

Les réflexes pharyngés étant généralement conservés lors de l'emploi du Ketalar en monoanesthésie, toute stimulation mécanique du pharynx nécessite l'administration supplémentaire de myorelaxants. Par conséquent, une myorelaxation et une assistance ventilatoire appropriée sont particulièrement indiquées lors d'interventions sur le pharynx, le larynx et l'arbre bronchique.

En cas de chirurgie viscérale, une analgésie complémentaire peut être indiquée.

La kétamine ne devrait pas être utilisée en monoanesthésie lors d'interventions obstétricales, p.ex. versions, nécessitant une relaxation complète de la musculature utérine.

Lors d'interventions diagnostiques et opératoires en ophtalmologie, l'administration additionnelle d'un anesthésique local s'est révélée utile, p.ex. par voie sous-conjonctivale, équatoriale ou intramusculaire lors d'opérations d'un strabisme, ou par voie rétrobulbaire lors d'interventions intraoculaires.

En cas d'intoxication par l'alcool, la kétamine doit être utilisée avec précaution. L'administration concomitante de barbituriques ou d'opiacés peut prolonger la phase de récupération.

En cas d'utilisation en mono-anesthésie, un état de désorientation transitoire et, en particulier chez les adultes jeunes, une vive activité onirique peuvent survenir pendant la phase de réveil. Il est possible d'atténuer ce type de réaction en évitant de parler au patient ou de le toucher pendant la phase de récupération. Au besoin, on peut procéder comme d'habitude à l'enregistrement des fonctions vitales.

Comme c'est le cas pour d'autres anesthésiques, la kétamine doit être utilisée avec prudence chez les patients ayant des antécédents de crises angineuses sévères.

Lors de l'administration de kétamine à des patients en état de choc, il faut bien sûr appliquer les mesures thérapeutiques qui s'imposent en cas de choc (correction de l'hypovolémie, administration d'oxygène). Dans les états de choc extrêmement graves, lorsqu'il est très difficile, voire impossible de mesurer la tension artérielle, une grande prudence est de rigueur comme sous tout autre anesthésique.

Un antisécrétoire tel que l'atropine doit toujours être administré pour prévenir une hypersalivation.

Administration prolongée

Lors d'une administration prolongée de Ketalar, en particulier en rapport avec un abus de kétamine, des cas de cystite, y compris de cystite hémorragique, de lésions rénales aiguës, d'hydronéphrose et de trouble urétéral ont été rapportés (voir «Effets indésirables»). Ces effets indésirables se développent chez des patients recevant un traitement prolongé par la kétamine sur une période de 1 mois à plusieurs années.

En cas d'administration prolongée (>3 jours), une hépatotoxicité a été observée.

Abus et dépendance

Il existe des rapports faisant état d'un abus de kétamine, selon lesquels la kétamine peut occasionner p.ex. les symptômes suivants: hallucinations, dysphorie, états d'angoisse, insomnie, désorientation et «retours en arrière» (flash-backs). En outre, des cas de cystite, y compris de cystite hémorragique, de lésions rénales aiguës, d'hydronéphrose et de trouble urétéral (voir «Effets indésirables»), ainsi qu'une hépatotoxicité ont été rapportés. Les sujets présentant des antécédents d'abus et de dépendance aux médicaments, peuvent développer une dépendance et une accoutumance à la kétamine. Pour ces raisons, la kétamine devrait être prescrite et administrée avec prudence.

Neurotoxicité pédiatrique

Dans des études publiées d'expérimentation animale, il est démontré que l'administration pendant plus de trois heures d'anesthésiques et de sédatifs qui bloquent les récepteurs NMDA et/ou potentialisent l'activité de GABA entraîne une augmentation de l'apoptose neuronale dans le cerveau en développement et des déficits cognitifs à long terme. La signification clinique de cette observation n'est pas claire. Sur la base de comparaisons supra-spécifiques, on admet toutefois que la fenêtre temporelle vulnérable pour ces modifications présente une corrélation avec des expositions pendant le troisième trimestre et pendant les premiers mois de vie, mais peut aussi s'étendre, chez l'être humain, jusqu'à la fin de la troisième année de vie environ (voir «Grossesse, Allaitement» et «Données précliniques»).

Les anesthésiques et les sédatifs constituent un élément nécessaire de la prise en charge des enfants qui doivent subir des opérations ou d'autres procédures ou tests médicaux ne pouvant être reportés. Dans ce cadre, aucun médicament spécifique ne s'est révélé plus sûr que les autres. Pour choisir le moment auquel la procédure prévue nécessitant une anesthésie est réalisée, le médecin doit évaluer le bénéfice de la procédure par rapport aux risques potentiels.

Interactions

L'utilisation concomitante de kétamine et d'anesthésiques halogénés peut prolonger la demi-vie d'élimination de la kétamine et retarder la phase de récupération. Le risque de bradycardie, d'abaissement tensionnel ou de débit cardiaque diminué peut être accru en particulier en cas de forte dose ou d'administration rapide associée à des anesthésiques halogénés.

L'administration de kétamine renforce l'effet anesthésique de l'halothane, pour lequel des doses inférieures peuvent par conséquent être suffisantes.

L'utilisation simultanée de kétamine et d'halothane peut augmenter le risque que l'administration complémentaire d'épinéphrine déclenche des troubles du rythme cardiaque.

Les effets indésirables de la kétamine, surtout ceux de nature psychotomimétique, sont nettement moins prononcés lorsqu'elle est utilisée dans le cadre d'une association d'anesthésiques.

L'administration concomitante de kétamine et de médicaments et substances inhibant le SNC (p.ex. l'éthanol, les phénothiazines, les H1-bloquants sédatifs ou les relaxants des muscles squelettiques) peut potentialiser la sédation du SNC et/ou augmenter le risque de dépression respiratoire. Des doses réduites de kétamine peuvent donc être nécessaires en cas d'utilisation simultanée avec d'autres anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques.

En particulier l'association avec les benzodiazépines ou les neuroleptiques prolonge l'effet de la kétamine. On sait par exemple que le diazépam augmente la demi-vie de la kétamine et prolonge son effet pharmacodynamique. Des adaptations posologiques peuvent donc être nécessaires.

Il a été rapporté que la kétamine antagonise l'effet hypnotique du thiopental.

La kétamine peut prolonger l'effet des myorelaxants non dépolarisants, mais également dépolarisants.

L'administration concomitante d'antihypertenseurs et de kétamine augmente le risque d'abaissement tensionnel.

L'administration simultanée d'hormones thyroïdiennes, de sympathicomimétiques à action directe ou indirecte et de vasopressine peut renforcer les effets sympathomimétiques de la kétamine et entraîner une hypertension artérielle et une tachycardie.

L'utilisation concomitante d'ergométrine (non autorisée en Suisse) peut entraîner une hypertension artérielle.

L'administration concomitante de kétamine et de théophylline ou d'aminophylline peut entraîner une baisse du seuil convulsif.

Interactions pharmacocinétiques

Les médicaments qui inhibent l'activité enzymatique du CYP3A4 réduisent en général la clairance hépatique. Cela mène à une élévation de la concentration plasmatique des substrats du CYP3A4 tels que la kétamine. Une réduction de la dose de kétamine peut donc être nécessaire en cas d'utilisation simultanée de kétamine et de médicaments inhibant l'enzyme CYP3A4.

Les médicaments qui induisent l'activité enzymatique du CYP3A4 augmentent en général la clairance hépatique. Cela mène à une diminution de la concentration plasmatique des substrats de CYP3A4 tels que la kétamine. Une augmentation de la dose de kétamine peut être nécessaire en cas d'utilisation simultanée de kétamine et de médicaments induisant l'enzyme CYP3A4.

Grossesse/Allaitement

Grossesse

Ketalar n'a pas fait l'objet d'études suffisantes quant à la toxicité de reproduction et on ne dispose pas d'études contrôlées chez la femme enceinte.

En outre, des études publiées d'expérimentation animale ont montré que l'administration pendant plus de trois heures d'anesthésiques et de sédatifs peut entraîner une neurotoxicité dans le cerveau en développement de la descendance (voir «Mises en garde et précautions»). La signification clinique de cette observation n'est pas claire (voir «Mises en garde et précautions» et «Données précliniques»).

La kétamine franchit rapidement la barrière placentaire et passe dans le plasma du fœtus.

Chez les nouveau-nés exposés à des doses de kétamine ≥1.5 mg/kg administrées par voie intraveineuse à la mère pendant l'accouchement, il faut compter avec une dépression respiratoire et des scores d'Apgar bas, pouvant nécessiter une réanimation néonatale.

A des doses intraveineuses supérieures à 2 mg/kg, des élévations notables de la pression artérielle maternelle ainsi que du tonus utérin ont été observées.

Il n'existe aucune donnée sur l'utilisation intramusculaire ni sur le maintien de l'effet anesthésiant chez des parturientes; il est donc impossible d'émettre des recommandations posologiques pour ces patientes. Les données pharmacocinétiques disponibles figurent sous «Pharmacocinétique, Distribution».

Ketalar ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, sauf nécessité avérée.

Allaitement

On ignore si la kétamine passe dans le lait maternel. Par conséquent, Ketalar ne doit pas être utilisé en période d'allaitement.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Ketalar a une influence importante sur l'aptitude à la conduite ou l'utilisation de machines.

En particulier dans les situations où le patient peut sortir plus tôt que prévu, il conviendra de tenir compte de la durée d'effet de la kétamine et des autres médicaments administrés durant une anesthésie. Les patients doivent être rendus attentifs au fait qu'ils devraient renoncer pendant 24 h après une anesthésie, voire plus longtemps (selon la dose de kétamine et des autres médicaments utilisés) à conduire une voiture, à se servir d'un appareil dangereux ou à entreprendre des activités dangereuses.

Si Ketalar est administré en ambulatoire, le patient devra faire l'objet d'une surveillance post-anesthésique et ne pourra rentrer chez lui, accompagné d'un adulte responsable, que lorsque le médecin traitant l'y autorisera.

Effets indésirables

Les observations décrites ci-dessous s'expliquent en partie par le mode d'action de la kétamine.

L'augmentation transitoire de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle est un effet caractéristique habituellement observé de la kétamine. L'élévation tensionnelle (à pression différentielle constante) se produit juste après l'injection, atteint son maximum en quelques minutes et retourne généralement aux valeurs préanesthésiques au bout de 15 minutes. Lors des essais cliniques, la TA a augmenté en moyenne de 20 à 25% par rapport aux valeurs préanesthésiques. Selon l'état du patient, cette élévation tensionnelle peut avoir un retentissement favorable ou indésirable. Les études cliniques actuellement disponibles ont montré que chez les patients pour lesquels un abaissement tensionnel doit être évité autant que possible en raison de leur état, le maintien d'une TA stable ou légèrement augmentée par la kétamine représentait un avantage.

Si l'effet cardiostimulateur de la kétamine doit être évité, une prémédication par du diazépam en intraveineuse à la dose de 0.2-0.25 mg/kg donne de bons résultats.

Les effets indésirables de Ketalar sont mentionnés ci-après par système d'organes et par fréquence, tels qu'ils ont été observés dans les études cliniques et/ou pendant la surveillance post-marketing. Définitions des catégories de fréquence: fréquent ≥1/100 et <1/10, occasionnel ≥1/1000 et <1/100, rare ≥1/10'000 et <1/1000, fréquence inconnue: la fréquence ne peut pas être estimée exactement, car fondée sur les rapports spontanés des études post-marketing.

Affections du système immunitaire

Rare: réaction anaphylactique.

Affections psychiatriques

Fréquent: réactions de réveil telles qu'hallucinations, rêves vivaces, cauchemars, confusion mentale, agitation motrice, modification du comportement, agitation.

Occasionnel: anxiété.

Rare: delirium, flashback, dysphorie, insomnie, désorientation.

Affections du système nerveux

Fréquent: nystagmus, mouvements tonico-cloniques, élévation du tonus musculaire, hausse de la tension intracrânienne (sauf assistance ventilatoire adéquate).

Occasionnel: vertige.

Affections oculaires

Fréquent: diplopie, troubles visuels.

Inconnu: hausse de la pression intra-oculaire.

Affections cardiaques

Fréquent: tachycardie, hypertension.

Occasionnel: arythmie, bradycardie.

Affections vasculaires

Occasionnel: hypotension.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquent: élévation de la fréquence respiratoire.

Occasionnel: laryngospasme (ou autres formes de constriction des voies respiratoires), dépression respiratoire.

Rare: apnée.

Affections gastro-intestinales

Fréquent: nausée, vomissement.

Occasionnel: anorexie, hypersalivation.

Affections hépatobiliaires

Inconnu: lésion hépatique médicamenteuse (utilisation prolongée ou abus médicamenteux).

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquent: érythème, érythème morbiliforme.

Affections du rein et des voies urinaires

Inconnu: lésions rénales aiguës*, hydronéphrose*, trouble urétéral*^,**, cystite hémorragique*, cystite*.

* En cas d'utilisation à long terme (1 mois à plusieurs années), surtout en rapport avec un abus de kétamine.

** Trouble urétéral: polypes urétéraux, urétérite, sténose urétérale et obstruction urétérique.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Occasionnel: sensibilité douloureuse locale, rougeur au site d'injection.

L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Surdosage

Le surdosage et l'injection i.v. rapide peuvent provoquer un arrêt respiratoire qui nécessite une assistance ventilatoire jusqu'à la reprise d'une respiration spontanée suffisante.

Propriétés/Effets

Code ATC

N01AX03

Mécanisme d'action

L'anesthésie dissociative résulte, pense-t-on, d'un découplage fonctionnel du système thalamo-néocortical et du système limbique.

A des doses subanesthésiques, la kétamine montre un effet analgésique probablement dû à une interaction entre le système de régulation des amines biogènes et celui des opioïdes endogènes.

La kétamine a des propriétés anticonvulsivantes chez l'animal et chez l'être humain. Le médicament agit sur les neurotransmetteurs cérébraux et interagit avec des récepteurs muscariniques cholinergiques et avec l'acétylcholinestérase cérébrale.

Pharmacodynamique

Ketalar est un anesthésique général pour administration intraveineuse ou intramusculaire possédant un effet analgésique puissant.

La kétamine, principe actif de Ketalar, produit ce que l'on appelle une anesthésie dissociative. L'effet analgésique se manifeste déjà à des doses subanesthésiques et dure plus longtemps que l'anesthésie. Les propriétés sédatives et hypnotiques de la kétamine sont en revanche moins prononcées. La kétamine exerce un effet anesthésique local très net au niveau de la moelle épinière et des nerfs périphériques.

Durant l'anesthésie induite par Ketalar, le tonus musculaire est maintenu ou même augmenté et les réflexes de protection sont généralement conservés. Le seuil convulsif n'est pas abaissé. En respiration spontanée, la pression intracrânienne augmente, ce qui n'est pas le cas lorsque la ventilation est adéquate.

Par un effet sympathicotonique, la kétamine entraîne une élévation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, ce qui se traduit par une augmentation à la fois de la consommation myocardique d'oxygène et du débit coronarien. Au niveau du cœur lui-même, la kétamine exerce des effets inotropes négatifs et antiarythmiques. Du fait de ces effets opposés, la résistance périphérique n'est guère influencée.

Après administration, la kétamine entraîne une hyperventilation modérée, sans incidence notable sur les gaz sanguins. Elle exerce une action relaxante sur la musculature bronchique.

Efficacité clinique

Ketalar (chlorhydrate de kétamine) a été examiné dans le cadre de 105 études totalisant plus de 12'000 interventions chirurgicales et diagnostiques chez plus de 10'000 patients. Dans ces études, Ketalar a été administré en vue d'une monoanesthésie, pour l'induction de la narcose lors de l'utilisation d'autres anesthésiques généraux ou en complément d'anesthésiques de faible puissance.

1. Débridement, pansement douloureux et greffes de la peau chez des patients brûlés et autres interventions chirurgicales superficielles.
2. Interventions neurodiagnostiques, p.ex. encéphalographie gazeuse, ventriculographie, myélographie et ponctions lombaires.
3. Interventions diagnostiques et chirurgicales au niveau des yeux, des oreilles, du nez ou de la bouche, y compris extractions dentaires.
4. Interventions diagnostiques et chirurgicales au niveau du pharynx, du larynx ou des bronches.

Prudence: l'administration de myorelaxants peut être nécessaire, moyennant une surveillance adéquate de la respiration (voir «Mises en garde et précautions»).

5. Sigmoïdoscopie, interventions anales ou rectales mineures, circoncision.
6. Interventions extrapéritonéales en gynécologie, p.ex. dilatation ou curetage.
7. Interventions orthopédiques telles que reposition sanglante, manipulation, bandage fémoral, amputation et biopsie.
8. Anesthésie avec affaiblissement des fonctions vitales, chez les patients à faible risque.
9. Interventions privilégiant l'administration intramusculaire.
10. Interventions par cathétérisme cardiaque.

Pharmacocinétique

Absorption

La biodisponibilité de la kétamine administrée par voie intramusculaire est de 93%. Après administration d'une dose unique en bolus, la durée de l'effet anesthésiant est fonction de la demi-vie de distribution, qui est de 5.5 à 18 minutes.

Distribution

La kétamine traverse facilement la barrière placentaire et se distribue rapidement dans les tissus fortement vascularisés (tels que le cœur, les poumons et le cerveau), puis les tissus musculaires, ainsi que les tissus périphériques et adipeux.

Après un bolus i.v. de 2.5 mg/kg, la phase de distribution de la kétamine est d'environ 45 minutes chez l'homme, avec une demi-vie de 10-15 minutes; cela correspond à un effet anesthésiant d'environ 20 minutes.

Les concentrations plasmatiques maximales de kétamine chez l'adulte et l'enfant s'élèvent à environ 1.8-2.0 µg/ml 5 minutes après un bolus i.v. de 2 mg/kg, et à environ 1.7-2.2 µg/ml 15 minutes après une injection i.m. de 6 mg/kg.

Chez les parturientes ayant reçu une dose i.m. de 250 mg (environ 4.2 mg/kg), le taux de transfert placentaire de la kétamine, de l'artère maternelle à la veine ombilicale, au moment de la naissance était de 47% (1.72 vs. 0.75 µg/ml). Chez ces parturientes, la durée moyenne de l'accouchement, mesurée entre l'heure de l'injection de la kétamine et l'accouchement vaginal, était de 12 minutes.

Métabolisme

La kétamine est rapidement métabolisée dans le foie. La N-déméthylation de la kétamine en norkétamine est principalement assurée par le CYP3A4, et en moindre partie également par le CYP2B6 et le CYP2C9. La kétamine et ses métabolites sont éliminés principalement par voie rénale.

La liaison aux protéines plasmatiques est de 47%. La kétamine passe facilement dans le placenta et le LCR.

Élimination

La demi-vie d'élimination terminale de la kétamine est comprise entre 79 min (après perfusion continue) et 186 min (après injection i.v. d'une faible dose); celle de son métabolite, la norkétamine, est de 240 minutes.

La pharmacocinétique ne se modifie pas notablement pendant une perfusion continue.

Cinétique pour certains groupes de patients

Enfants et adolescents

L'absorption de la kétamine après administration intramusculaire semble être plus rapide chez l'enfant que chez l'adulte. Les concentrations sériques de la norkétamine (métabolite actif) étaient également plus élevées chez les enfants.

En dépit de l'absorption plus rapide après injection intramusculaire chez l'enfant, la demi-vie plasmatique, la clairance et le volume de distribution (par rapport au poids corporel) mesurés chez les enfants ne différaient pas significativement par rapport aux adultes.

Données précliniques

Toxicité à long terme (ou toxicité en cas d'administration répétée)

Des études de toxicité après administration répétée (3-6 semaines) ont été menées sur des rats, des lapins, des chiens et des singes. Après administration i.p. répétée (pendant 7 jours) à des souris ou des rats, les animaux ont développé une tolérance significative à l'effet analgésique.

Mutagénicité

L'effet mutagène du chlorhydrate de kétamine a été insuffisamment étudié. Les tests faits à ce jour n'ont pas donné de résultats indicatifs d'un effet mutagène, mais ils sont basés sur une méthode entachée d'insuffisances.

Carcinogénicité

Il n'existe pas d'études animales sur un éventuel pouvoir cancérogène du chlorhydrate de kétamine, de sorte qu'il n'est pas possible de l'évaluer.

Toxicité sur la reproduction

Des études publiées menées sur des fœtus de macaques rhésus ont montré que l'administration d'anesthésiques (isoflurane) et de médicaments entraînant une sédation (propofol, kétamine) qui bloquent les récepteurs NMDA et/ou potentialisent l'activité de GABA augmente l'apoptose de neurones et d'oligodendrocytes dans le cerveau en développement de la descendance. La signification clinique de ces résultats non cliniques n'est pas claire. Des études menées chez des animaux juvéniles laissent supposer qu'il existe une corrélation entre la neuro-apoptose et des déficits cognitifs à long terme.

Remarques particulières

Incompatibilités

En raison d'une incompatibilité chimique (formation d'un précipité), ne pas associer barbituriques et Ketalar dans la même seringue.

Stabilité

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.

Stabilité après ouverture

Pour une utilisation unique. D'un point de vue microbiologique, le médicament doit être utilisé immédiatement après ouverture. Les restes de solution non utilisés doivent être éliminés.

Remarques particulières concernant le stockage

Ne pas conserver au-dessus de 25 °C. Ne pas congeler.

Tenir hors de portée des enfants.

Remarques concernant la manipulation

Avant d'administrer un médicament par voie parentérale, il convient de s'assurer visuellement de l'absence de particules et de décoloration. N'injecter que des solutions claires et limpides.

Numéro d’autorisation

35073 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

Pfizer AG, Zürich.

Mise à jour de l’information

Février 2020.

LLD V016